Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Часть 3.

Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов, 2008 Окончание. Начало статьи в ОНСПВ № 1 и № 2 за 2009 г.

Специфические проблемы

Беременность

Распространенность ТЭЛА в период беременности составляет 0,3–1 случай на 1 тыс. родов. В развитых странах ТЭЛА является основной причиной материнской смерти, связанной с беременностью. Риск развития ТЭЛА в послеродовой период особенно высок после кесарева сечения. Клинических особенностей развития ТЭЛА при беременности нет. Наиболее частой жалобой беременной женщины при ТЭЛА является удушье. Если нет внезапного начала или симптом изолированный, его следует оценивать с осторожностью. Значение РаО2 во время беременности остается нормальным. Для его определения забор артериальной крови следует проводить в положении стоя, так как в третьем триместре в положении сидя этот показатель будет ниже.

Диагностика ТЭЛА во время беременности. При подозрении на развитие ТЭЛА у беременной проведение диагностических мероприятий связано с негативным влиянием на плод ионизирующего излучения. К тому же назначение антикоагулянтной терапии может плохо сказаться на здоровье женщины и состоянии плода. Поэтому необходимо разработать точную методику установления диагноза.

Уровень D-димера в плазме во время беременности повышен физиологически. Согласно данным исследования у 50% женщин на 20-й неделе беременности уровень D-димера оставался в пределах нормы. При подозрении на развитие ТЭЛА у беременных нормальный уровень D-димера имеет такую же прогностическую ценность, как и у остальных людей. Даже при низкой вероятности отрицательного результата его необходимо измерять, чтобы не прибегать к рентгенографии. После получения положительного результата анализа следует провести ультрасонографию нижних конечностей. Если с помощью ультрасонографии диагноз подтвердить не удается, ищут другие возможности для этого.

Допустимая доза радиации для плода составляет 50 mSv (50 000 µGv). Согласно последним данным доза радиации, полученная при КТ грудной клетки, ниже, чем при проведении сцинтиграфии легких в первом и втором триместрах, хотя она и дает неплохие результаты при диагностике ТЭЛА (75% беременных женщин). Ретроспективные исследования показали благоприятный исход при отсутствии лечения у беременных женщин на основании отрицательного результата сцинтиграфии легких. Величина дозы облучения на молочную железу при сцинтиграфии легких такая же, как и при КТ грудной клетки. Проведение вентиляционной фазы не дает достаточно информации для того, чтобы оправдать дополнительное облучение. Пациенткам, которым не проводилась сцинтиграфия легких, следует выполнить КТ грудной клетки, поскольку ангиография легочной артерии дает большую дозу облучения (2,2–3,7 mSv).

Лечение при ТЭЛА в период беременности. Лечебные мероприятия включают в себя введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. Ни тот ни другой препарат не проходит через гематоплацентарный барьер (ГПБ) и не накапливается в грудном молоке в значительном количестве. Данные ряда исследований показывают, что использование низкомолекулярного гепарина при беременности является безопасным, его необходимо назначать из расчета на массу тела. При измерении уровня антифактора Ха следует учитывать избыток массы тела при беременности и наличие заболеваний почек. Гепарин следует применять в течение всей беременности. Поскольку данные об использовании фондапаринукса при беременности отсутствуют, его назначать не рекомендуется. Антагонисты витамина К проникают через ГПБ и обладают эмбриопатическим действием в первом триместре беременности. При назначении их в третьем триместре может возникнуть кровотечение у плода в неонатальный период, а также отслойка плаценты. Применение варфарина во время беременности (в любом триместре) связано с появлением у плода патологии нервной системы. Несмотря на то что некоторые эксперты рекомендуют использовать варфарин во время второго триместра беременности, как и при наличии искусственного клапана сердца, этого следует избегать. Ведение родов требует особого внимания. За 12 часов до проведения эпидуральной анестезии необходимо отменить введение низкомолекулярного гепарина и продолжить его через 12–24 часов после удаления эпидурального катетера. Во время родов должны тесно сотрудничать акушер, анестезиолог и неонатолог.

После родов гепарин можно заменить антагонистами витамина К. Антикоагулянтную терапию следует продолжать в течение 3 месяцев после родов. Антагонисты витамина К можно назначать при кормлении грудью.

Опубликованы данные о назначении тромболитических препаратов 36 беременным женщинам, показанием к чему у трети из них послужило развитие массивной формы ТЭЛА. Наиболее часто при этом использовали стрептокиназу, которая не проникает через плаценту. Частота кровотечений у матерей составила 8% (обычно из половых путей). Данный риск не считается значительным по сравнению с уровнем смертности при массивной форме ТЭЛА при назначении только гепарина. Тромболитическую терапию во время родов можно проводить только в очень тяжелых случаях и при отсутствии возможности выполнения эмболэктомии. Показания для установки венозных фильтров такие же, как и у обычных пациентов.

В заключение подчеркнем, что беременным женщинам с подозрением на развитие ТЭЛА следует установить точный диагноз, потому что может потребоваться назначение курса гепарина. Все диагностические методы исследования (в том числе и КТ-сканирование) можно применять без значительного риска для плода. При подтверждении диагноза ТЭЛА рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина. Не следует использовать антагонисты витамина К во время первого и третьего триместров, а во втором триместре их нужно назначать с осторожностью.

Антикоагулянтную терапию необходимо продолжать в течение 3 месяцев после родов.

Онкологические заболевания

Связь между ТЭЛА и раком хорошо описана. При проведении когортных и клинических исследований ученые предположили, что у пациентов с идиопатической или неспровоцированной ТЭЛА приблизительно в 10% случаев в течение 5–10 лет может развиться рак.

Риск тромбоза у больных с онкологической патологией в 4 раза выше, чем в общей популяции, и он повышается в 6–7 раз при проведении химиотерапии. Применение некоторых противоопухолевых препаратов и средств поддерживающей терапии связано с повышением риска тромбоэмболических событий. Гормональные и химиотерапевтические препараты у больных раком работают как синергисты в развитии тромбоза. Использование антиангиогенных средств, таких как талидомид, также связано с развитием тромбоза.

У пациентов с онкологическими заболеваниями при проведении антикоагулянтной терапии тромбоэмболические осложнения и массивные кровотечения развиваются чаще, чем у лиц без злокачественных опухолей. Риск коррелирует с распространенностью рака.

Целесообразность проведения разных диагностических исследований (ультразвукового, эндоскопии пищевого канала, КТ, магнитно-резонансной томографии) у больных раком и идиопатической ТЭЛА является спорной. Большинство авторов считают, что интенсивное исследование следует осуществлять только при сильном подозрении на развитие рака после тщательного клинического обследования, сбора анамнеза и применения стандартных лабораторных и инструментальных методов (рентгенография).

Повышение свертываемости крови, часто встречаемое у больных раком, не только является фактором риска тромбоза, но может также влиять на прогрессирование опухоли и метастазирование. Гепарин и другие антикоагулянты обладают противоопухолевым эффектом, о чем свидетельствуют данные рандомизированных исследований.

Было опубликовано несколько статей об эффективности низкомолекулярного гепарина относительно производных кумарина. В исследовании СLОТ (рандомизированное исследование по сравнению эффективности низкомолекулярного гепарина и пероральных антикоагулянтов в предотвращении рецидивов венозной тромбоэмболии у больных раком) использование дальтепарина было связано с увеличением выживаемости пациентов с большими опухолями, у которых не наблюдался процесс метастазирования во время острого тромбоэмболического события. В исследовании FAMOUS увеличение выживаемости отмечалось только в группе больных с благоприятным прогнозом, а не в группе пациентов с отягощенным раковым процессом. Результаты данных исследований демонстрируют безопасность назначения низкомолекулярного гепарина при раке, дает основание предполагать, что гепарин более безопасен, чем антагонисты витамина К. Пациентам с ТЭЛА и раком низкомолекулярный гепарин следует назначать в течение 3–6 месяцев. После этого низкомолекулярный гепарин или антагонисты витамина К необходимо применять до тех пор, пока раковый процесс будет находиться в активной стадии.

Таким образом, онкологические заболевания являются предрасполагающими факторами развития венозной тромбоэмболии. Не рекомендуется проводить углубленное исследование в целях обнаружения онкологического процесса у пациентов с идиопатической ТЭЛА. Больным раком с подтвержденным диагнозом ТЭЛА следует назначать низкомолекулярный гепарин в течение 3–6 месяцев, а затем до тех пор, пока раковый процесс будет находиться в активной стадии.

Тромб в правых отделах сердца

При проведении ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА в правых отделах сердца довольно часто выявляется тромб. У таких больных системное кровяное давление ниже, часто встречается гипотензия, увеличена частота сердечных сокращений и чаще развивается гипокинез правого желудочка, чем у других пациентов. Это объясняет распространенность случаев наличия тромба в правых отделах сердца среди пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии (7–18%). Распространенность случаев тромба в правых отделах сердца среди неотобранных пациентов с ТЭЛА выше 4%, поэтому клинически стабильным пациентам не следует проводить эхокардиографическое исследование.

У пациентов с ТЭЛА наличие тромба в правых отделах сердца (особенно если он подвижный), миграция его в легкие из периферических вен связаны с повышением уровня ранней смертности. Является ли тромб в правых отделах сердца независимым фактором риска смерти — неизвестно. Полученные данные указывают, что тромб в правых отделах сердца следует рассматривать как угрожающее жизни состояние, которое связано с высокой степенью риска развития повторной ТЭЛА. Если не проводить должного лечения, уровень смертности при подвижном тромбе в правых отделах сердца достигает 80–100%. Стратегия лечения таких больных четко не определена. В регистре ICOPER проводилось тромболитическое лечение, однако уровень смертности в течении первых 14 дней составил 20%. Отличные результаты такой терапии зафиксированы в последних исследованиях, где при проведении 16 пациентам тромболитической терапии 50, 75 и 100% тромбов в правых отелах сердца исчезли через 2, 12 и 24 часа соответственно после проведения тромболизиса. В течение первых 30 дней пациенты выжили, хотя исчезновение тромбоза произошло в результате эмболии в малом круге кровообращения, а не за счет лизиса in situ. Это обстоятельство не позволяет оценить уровень выживаемости при проведении тромболизиса по сравнению с таковым среди пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство.

Применение только гепарина может быть недостаточным у больных в таком состоянии. Хирургическая и катетерная эмболэктомия могут использоваться как альтернативные методы лечения, однако этот вопрос изучен недостаточно. Хирургическая эмболэктомия является методом выбора в случаях наличия тромба в правых отделах сердца при переходе его через открытое овальное окно.

Независимо от выбранного метода лечение необходимо проводить немедленно. При обнаружении подвижного тромба в правых отделах сердца на ЭхоКГ дальнейших диагностических исследований проводить не нужно.

Итак, наличие мигрирующего из периферических сосудов тромба в правых отделах сердца связано со значительным риском развития ранней смерти у пациентов с острой формой ТЭЛА. В таких случаях необходимо проведение немедленного лечения. В связи с отсутствием данных контролируемых исследований оптимальный метод лечения окончательно не определен. Наиболее эффективными являются тромболизис и эмболэктомия.

Тромбоцитопения на фоне приема гепарина

Данное состояние является серьезным осложнением антикоагулянтной терапии. Иммунноопосредованная тромбоцитопения относится ко 2-му типу. При этом типе иммуноглобулин G направлен против тромбоцитарного фактора комплекса гепарин-4. Тромбоцитопения возникает на 5–14-й день после введения гепарина или раньше — в случаях передозировки. Парадоксально, но, несмотря на быстрое снижение количества тромбоцитов, наблюдается склонность к возникновению венозной или артериальной тромбоэмболии.

Некоторые факторы могут влиять на частоту развития тромбоцитопении. К ним относятся: тип гепарина (нефракционированный гепарин > низкомолекулярный гепарин > фондапаринукс), лечение (хирургическое > терапевтическое) и пол (женский > мужской). Распространенность тромбоцитопении составляет 1–3% у пациентов, которые получают нефракционированный гепарин, и 1% — у больных, которым назначен низкомолекулярный гепарин. Последний мета-анализ не подтвердил снижение частоты тромбоцитопении среди пациентов с венозной тромбоэмболией, которым вводили низкомолекулярный гепарин. Тромбоцитопения 2-го типа возникает в 2% случаев после проведения хирургического вмешательства на сердце или грудной клетке с применением кардиопульмонального шунтирования.

Развитие тромбоцитопении 2-го типа следует подозревать у всех пациентов с количеством тромбоцитов менее 100 тыс./мм³ или снижением его на 50% по сравнению с начальным уровнем. Диагноз тромбоцитопении 2-го типа должен быть подтвержден с помощью специфических иммунологических анализов.

Если есть подозрение на развитие тромбоцитопении 2-го типа, введение гепарина следует прекратить и при необходимости дальнейшего проведения антикоагулянтной терапии — вводить другой препарат, пока количество тромбоцитов не восстановится до уровня выше 100 тыс./мм³. Эффективными средствами лечения тромбоцитопении являются прямые ингибиторы тромбина, такие как лепирудин и аргатробан. В острой стадии заболевания назначение пероральных антикоагулянтов противопоказано, однако может использоваться длительная антикоагулянтная терапия.

При приеме фондапаринукса случаев тромбоцитопении зафиксировано не было, однако есть упоминание о его использовании в лечении тромбоцитопении 2-го типа.

В заключение можно констатировать, что тромбоцитопения является угрожающим жизни иммунологическим осложнением антикоагулянтной терапии. Необходимо контролировать количество тромбоцитов у пациентов, получающих гепарин, для раннего выявления тромбоцитопении. Лечение данного состояния заключается в прекращении введения гепарина и назначении альтернативной антикоагулянтной терапии.

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ) является редким осложнением ТЭЛА. У пациентов с ХТЛГ первичный эмбол через определенный промежуток времени замещается фиброзной тканью, которая затем инкапсулируется в интиме или медии легочных сосудов. Эмбол может находиться в сегментарных или субсегментарных ветвях легочной артерии. Может возникнуть частичная реканализация или полная окклюзия поврежденных сосудов.

Хроническая обструкция легочных сосудов приводит к прогрессирующему возрастанию их сопротивления, что чревато развитием недостаточности правого отдела сердца. Начальная стадия данного заболевания протекает бессимптомно, может сопровождаться диспноэ и гипоксемией. В более поздних стадиях у пациентов проявляются признаки отягощенной недостаточности правых отделов сердца.

ХТЛГ следует подозревать у всех больных с легочной гипертензией. Диагностическая стратегия основана на проведении ЭхоКГ, сцинтиграфии легких, КТ, катетеризации правого отдела сердца и ангиографии легочной артерии. Лечение направлено на устранение недостаточности правого отдела сердца и снижение сопротивления легочных сосудов. Предварительные данные показывают, что гемодинамика и функциональное состояние улучшаются при назначении аналогов простациклина, антагонистов рецепторов эндотелина и ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Эффективность любого вида терапии зависит от морфологического субстрата в легочной артерии. Кандидатами для проведения длительного медикаментозного лечения являются неоперабельные больные и пациенты, у которых оперативное вмешательство не принесло положительных результатов.

Впервые тромбэндартерэктомия была проведена в 1957 году и в настоящее время является стандартным методом лечения при ХТЛГ. Критерии отбора больных для проведения тромбэндартерэктомии указаны в руководствах Американской коллегии торакальных хирургов. К ним относятся: симптомы 3-го и 4-го функциональных классов Нью-Йоркской ассоциации сердца; сопротивление в легочных сосудах до операции более 300 дин/см^-5 в секунду; доступный для хирургического удаления тромб в основном стволе легочной артерии, в сегментарных и лобарных ветвях; отсутствие сопутствующей патологии.

Хирургическое удаление обтурирующего материала требует проведения истинной эндартерэктомии. Поэтому данная операция выполняется при кардиопульмональном шунтировании в условиях глубокой гипотермии с полным отключением кровотока для обеспечения адекватной видимости. Основные легочные артерии должны быть рассечены, что поможет определить уровень проведения правой эндартерэктомии. Затем с помощью специальных диссекторов хирург достигает сегментарных, лобарных и субсегментарных ветвей.

В настоящее время отсутствует классификация ХТЛГ. В зависимости от локализации и типа повреждений, обнаруженных во время хирургического вмешательства, пациенты могут быть разделены на 4 группы. Первая группа характеризуется наличием свежего тромба в долевой ветви легочной артерии; вторая — утолщением и фиброзом интимы в проксимальном отделе сегментарных ветвей; третья — поражением только дистального отдела сегментарных ветвей; четвертая — поражением на уровне артериол без видимых проявлений тромбоэмболического заболевания.

Уровень послеоперационной смертности зависит от тяжести заболевания. У пациентов с сопротивлением легочных сосудов до операции менее 900 дин/см^-5 в секунду он составил 4%, у больных с сопротивлением легочных сосудов до операции менее 1200 дин/см^-5 в секунду — 20%. Результаты тромбэндартерэктомии оценены как превосходные, уровень выживаемости в течение первых 3 лет — 80%. Хотя последние данные указывают на развитие ХТЛГ у 3,8% пациентов с ТЭЛА (в течение 2 лет), никаких рекомендаций по ее выявлению у больных, перенесших ТЭЛА, нет.

Таким образом, ХТЛГ — это тяжелое, но редкое осложнение ТЭЛА. Легочная эндартерэтомия является методом лечения первой очереди. Согласно данным клинических исследований применение медикаментозной терапии для улучшения циркуляции в малом круге кровообращения не дало желаемых результатов.

Нетромботическая эмболия легочной артерии

Септическая эмболия. Септическая эмболия в малом круге кровообращения в клинике встречается довольно редко. Образование септических эмболов связано с наличием эндокардита трехстворчатого клапана, который возникает при наркомании у пациентов с инфицированными катетерами и пейсмейкерами, у больных с периферическим септическим тромбофлебитом или лиц с трансплантированными органами.

Чаще всего больные поступают с жалобами на жар, кашель и кровохарканье. Назначение антибиотиков может дать желаемый результат, но источник эмболов следует удалить хирургическим путем.

Внутрисосудистые инородные тела. К внутрисосудистым инородным телам, которые могут эмболизировать легочные артерии, относятся: поломанные катетеры, венозные фильтры, стенты. Большинство инородных тел найдено в легочных артериях, остальные — в правых отделах сердца и в полой вене. Проведение внутрисосудистого удаления обычно бывает успешным.

Жировая эмболия. Синдром жировой эмболии проявляется дыхательными, гематологическими, неврологическими и кожными симптомами, а также признаками, связанными с травмой и другими хирургическими или терапевтическими состояниями. Распространенность этого клинического синдрома низкая — менее 1%. Эмболия костным мозгом бывает вследствие переломов длинных костей. Проявления могут развиться молниеносно: легочная и системная эмболия, недостаточность правого отдела сердца и сердечно-сосудистый коллапс. Однако чаще всего клиническая картина разворачивается постепенно — через 12–36 часов после повреждения появляются гипоксемия, неврологические симптомы, жар и петехиальная сыпь. Жировая эмболия возникает и вследствие других причин: липосакции, введения пропофола, у пациентов с жировой дистрофией печени.
Патогенез синдрома жировой эмболии еще до конца не выяснен. Лечение неспецифическое.

Воздушная эмболия. Воздушная эмболия возникает вследствие попадания воздуха (или экзогенных газов) из операционной раны в сосудистое русло, вследствие чего возникают системные нарушения. Заболеваемость и смертность вследствие воздушной эмболии зависят от объема попавшего воздуха и степени аккумуляции. Для взрослого смертельный объем воздуха составляет 200–300 мл, или 3–5 мл/кг при введении со скоростью 100 мл/с.

Основным проявлением воздушной эмболии является обструкция выхода из правого желудочка или обструкция легочных артериол смесью воздушных пузырьков и нитей фибрина, которые формируются в сердце. В результате возникают сердечно-сосудистая дисфункция и недостаточность. Основной целью лечения является предотвращение дальнейшего поступления воздуха, снижение объема полученного воздуха и гемодинамическая поддержка.

Пациентов с подозрением на воздушную эмболию следует поставить в левую латеральную локтевую позицию с опущенной головой. Во время операции большие пузырьки воздуха можно удалить с помощью аспирационной иглы.

В некоторых случаях возможно проведение гипербарической терапии, особенно у больных с эмболией мозговых артерий.

Эмболия околоплодными водами. Эмболия околоплодными водами — это редкое, но очень тяжелое осложнение беременности, встречается в одном случае на 8000– 80 000 беременностей. Уровень материнской смертности и смертности плода — 80 и 40% соответственно. Это состояние может проявляться дисфункцией органов от средней степени до коагулопатии, сердечно-сосудистого коллапса и смерти.

Эмболия околоплодными водами возникает, когда амниотическая жидкость попадает в кровоток через небольшие трещины в маточных венах во время физиологических родов. Внезапно появляются диспноэ, цианоз и шоковое состояние, которые затем переходят в сердечно-легочной коллапс и отек легких. Патофизиология эмболии околоплодными водами многофакторная и до конца не исследована. Диагноз устанавливается методом исключения, терапия поддерживающая.

Эмболия тальком. Такие вещества, как тальк, крахмал и целлюлоза, используются в производстве лекарственных препаратов. Некоторые из этих препаратов, предназначенных для перорального применения (амфитамины, метилфенидат, гидроморфин и декстропропоксифен), наркоманы крошат, растворяют и вводят внутривенно. Маленькие их частицы попадают в легочные сосуды, вызывают тромбоз и формирование внутрисосудистой гранулемы.

Эмболия опухолевыми клетками. В 26% случаев при вскрытии умерших от рака встречается эмболия опухолевыми клетками, очень редко это состояние диагностируется при жизни. Рентгенологически картина напоминает пневмонию, туберкулез или интерстициональные заболевания легких. Наиболее часто в эмболах обнаруживают клетки карциномы предстательной, молочной, поджелудочной желез и гепатомы. К сожалению, вопросы лечения данного заболевания не разрабатывались, так как чаще всего диагноз устанавливают посмертно. Есть данные об успешных результатах химиотерапии.

Редкие случаи. К редким случаям нетромботической эмболии относятся: хлопковая эмболия, эмболия йодированным маслом, цементная эмболия. При этих эмболиях возникают разнообразные симптомы.

На основании изложенного можно заключить, что при нетромботической эмболии нет определенной клинической картины. Эмболия может быть вызвана разными веществами и проявляется широким спектром клинических симптомов, поэтому трудно установить диагноз. Гемодинамические нарушения при нетромботической эмболии характеризуются средней степенью тяжести (кроме жировой и воздушной эмболии). Лечение — поддерживающее, зависит от вида эмболии и тяжести течения.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org