Неблагопрятные исходы при комплексном использовании клопидогреля и ингибиторов протонной помпы на фоне острого коронарного синдрома

При проведении антитромбоцитарной терапии клопидогрелем в целях профилактики желудочно-кишечных кровотечений параллельно назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП). Недавно возникли подозрения, что ИПП уменьшают эффект клопидогреля, направленный на ингибирование скопления тромбоцитов. Кроме того, зарегестрированы случаи неблагоприятных исходов имплантации стента после применения указанной комбинации лекарств.

В ветеранских госпиталях проведено исследование по оценке распространенности применения клопидогреля в комплексе с ИПП после стационарного лечения по поводу острого коронарного синдрома (ОКС) и сравнению показателей летальности вследствие всех причин и повторных госпитализаций в связи с ОКС (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) между группами пациентов, принимавших данную комбинацию препаратов, и лиц, в терапию которых она не была включена.

Проанализированы истории болезни 8205 пациентов с ОКС из 127 ветеранских госпиталей, которые получали клопидогрель в период с 1октября 2003 по 31 января 2006 года.

Из указанного числа больных, принимавших клопидогрель после выписки, 63,9% пациентов (n=5244) ИПП были назначены во время лечения в стационаре либо после него, либо во время обоих периодов, 36,1% (n=2961) пациентов принимали клопидогрель без ИПП. Смертельные исходы или повторная госпитализация по поводу ОКС имели место в 20,8% (n=615) случаев среди больных, принимавших клопидогрель без ИПП, и в 29,8% (n=1561) случаев комбинированного приема препаратов. Как показал многомерный анализ, использование клопидогреля с ИПП было связано с более высоким риском летального исхода или повторной госпитализации по поводу ОКС, чем лечение без ИПП (скорректированный относительный риск [СОР] 1,25; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,11–1,41). Для пациентов, принимавших клопидогрель в комбинации с ИПП после лечения в стационаре, независимо от времени его назначения (n=5244), периоды комплексного приема препаратов (в отличие от периодов использования клопидогреля без ИПП) были связаны с более высоким риском летального исхода или повторной госпитализации по поводу ОКС (СОР 1,27; 95% ДИ 1,10–1,46). Проведенный анализ вторичных результатов показал более высокий риск госпитализации по поводу рецидива ОКС (14,6 и 6,9% соответственно; СОР 1,86; 95% ДИ 1,57–2,20) и необходимости выполнения повторной реваскуляризации (15,5 и 11,9%; СОР 0,91; 95% ДИ 0,80–1,05) при комплексном приеме препаратов в отличие от приема клопидогреля без ИПП, а также большие уровни летальности от всех причин (19,9 и 16,6%; СОР 0,91; 95% ДИ 0,80–1,05). В результате дополнительного исследования типа «случай — контроль» обнаружена связь между использованием клопидогреля с ИПП и повышенным риском неблагоприятных исходов (СОР 1,32; 95% ДИ 1,14–1,54). У пациентов, не принимавших клопидогрель после стационарного лечения (n=6450), использование только ИПП не было связано с летальным исходом или повторной госпитализацией по поводу ОКС (СОР 0,98; 95% ДИ
0,85–1,13).

Таким образом, по итогам этого исследования можно заключить, что комплексное использование клопидогреля с ИПП после повторной госпитализации по поводу ОКС, в отличие от применения клопидогриля без ИПП, связано с высоким риском неблагоприятных исходов. Обнаруженные закономерности этого исследования вместе с данными других аналогичных испытаний дают основание предполагать, что совместное использование клопидогреля и ИПП может снизить преимущества клопидогреля перед другими препаратами, назначаемыми после ОКС. Для подтверждения полученных результатов и проспективной оценки сердечно-сосудистых клинических исходов запланированы другие исследования.

Исходя из результатов данного исследования, можно предположить, что ИПП целесообразнее использовать при данной патологии не рутинно для профилактики, а строго по показаниям.

Ho P.V., Maddox T.M., Wang L. et all. Risk of adverse outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following acute coronary syndrome.
JAMA, 2009; 301(9): 937–944