Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Часть 2.

Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов, 2008

Окончание. Начало в журнале ОНСПВ №1 2009

Прогностическая оценка

Клиническая оценка состояния гемодинамики

Гипотензия и шоковое состояние. Недавно была пересмотрена прогностическая значимость шока и гипотензии при ТЭЛА. Большинство данных получено из обзорных исследований ICOPER и MAPPET (прогноз и лечение эмболии легочной артерии). По результатам исследования ICOPER уровень смертности в течение первых 90 дней составил 52,4% (95% ДИ 43,3–62,1%) у больных с систолическим артериальным давлением (САД) менее 90 мм рт. ст. по сравнению с 14,7% (95% ДИ 13,3–16,2%) у пациентов с нормальным давлением. Согласно данным исследования MAPPET системная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст. или снижение САД на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут) связано со значительно меньшим риском смерти по сравнению с шоковым состоянием (внутригоспитальная смертность 15,2 против 24,5% соответственно). Однако уровень смертности по-прежнему остается высоким, что оправдывает классифицирование больных на категории с высоким (требующих агрессивного лечения) и низким уровнем риска.

У пациентов с ТЭЛА могут возникнуть синкопальное состояние и сердечный приступ. В большинстве случаев данное событие развивается при постоянной системной гипотензии и шоке, которые являются признаками высокого риска. У больных, которые сразу же приходят в себя и их САД стабилизируется, оценивание степени риска должно основываться на данных анамнеза. Следует принимать во внимание степень дисфункции правого желудочка и наличие эмболии вследствие флотирующего тромба в правых отделах сердца или в проксимальном отделе вен нижних конечностей.

Таким образом, шок и гипотензия являются главными признаками высокого риска ранней смерти при развитии острой ТЭЛА.

Показатели дисфункции правого желудочка

Эхокардиография. У 25% пациентов с ТЭЛА при проведении ЭхоКГ можно обнаружить некоторые изменения. Согласно мета-анализу риск смерти при ТЭЛА в 2 раза выше у пациентов с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка. В 2 из 7 исследований проводилась оценка риска у пациентов с нормальным АД и ТЭЛА. У данных пациентов чувствительность к дисфункции правого желудочка составляет 56–61% и при этом увеличивается уровень ранней смертности, связанной с ТЭЛА. Очень важно отметить, что у пациентов с нормальными показателями ЭхоКГ был хороший исход лечения, и уровень внутригоспитальной смертности, связанной с ТЭЛА, составил менее 1% в большинстве исследований.

К сожалению, эхокардиографические признаки дисфункции правого желудочка, а именно дилатация правого желудочка, гипокинез, увеличение соотношения диаметров левого и правого желудочков и увеличение скорости выброса при регургитации трехстворчатого клапана, в разных исследованиях не одинаковы. Так как не существует универсального определения дисфункции правого желудочка, только полностью нормальный результат ЭхоКГ можно расценивать как показатель низкого уровня риска развития ТЭЛА. Это очень важно, потому что в некоторых исследованиях наличие эхокардиографических признаков перегрузки давлением правого желудочка (повышение пикового градиента недостаточности трехстворчатого клапана и уменьшение времени ускорения кровотока в правом желудочке) считают достаточным для того, чтобы классифицировать больного в группу пациентов с дисфункцией правого желудочка. Также с помощью ЭхоКГ можно определить два специфических показателя, каждый из которых удваивает риск развития ТЭЛА, — шунт справа налево через открытое овальное окно и наличие тромба в правых отделах сердца.

Компьютерная томография. Контрастная несинхронизированная с ЭКГ спиральная КТ используется как ангиография легочной артерии. Она позволяет оценить соотношение размеров правого и левого желудочков, но не дает четкой информации о функции правого желудочка. При проведении КТ с одним датчиком определение длины малой оси правого и левого желудочков требует измерения относительной поперечной плоскости грудной клетки. Соотношение правый желудочек/левый желудочек (ПЖ/ЛЖ)>1 было обнаружено у 58% пациентов из 120 больных в стабильном состоянии с подтвержденным диагнозом ТЭЛА, по отношению к уровню смертности в течение первых 30 дней положительная прогностическая ценность составила 10% (95% ДИ 2,9–17,4%). Комбинация соотношения ПЖ/ЛЖ >1 и индекса обструкции сосудов (данные КТ) >40% увеличивает положительную прогностическую ценность для уровня смертности в течение первых 30 дней до 18,8%. Прогностическая ценность соотношения ПЖ/ЛЖ <1 для благоприятного исхода составила 100% (95% ДИ 94,3–100%).

В двух испытаниях обследования проводились с помощью КТ с 16 датчиками. Согласно полученным данным соотношение ПЖ/ЛЖ составило >0,9 (изображение 4 камер, несинхронизированное с ЭКГ), что оказалось несколько больше, чем измеренные оси у пациентов с ТЭЛА с плохим прогнозом. В другом исследовании с участием 431 пациента соотношение ПЖ/ЛЖ составило >0,9 у 64% больных с ТЭЛА, отрицательная прогностическая ценность и положительная прогностическая ценность по отношению к уровню смертности в течение первых 30 дней составили 92 и 15,6% соответственно. Риск смерти в течение первых 30 дней при соотношении ПЖ/ЛЖ >0,9 составил 5,17 (95% ДИ 1,63–16,35; р=0,005) после учета таких факторов риска, как пневмония, рак, ХОЗЛ и пожилой возраст.

После того как во внимание были приняты результаты исследований на небольших группах пациентов, большинство ученых пришло к выводу, что КТ помогает провести стратификацию риска у больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА. Наибольшая ценность данного метода — это выявление пациентов с низким уровнем риска (в связи с отсутствием дилатации правого желудочка). Другие индексы, которые можно определить при проведении КТ (форма межжелудочковой перегородки, размеры легочной артерии, индекс обструкции сосудов), не имеют такой прогностической ценности.

Мозговой натрийуретический пептид. Дисфункция желудочка связана с увеличением растяжения миокарда, что ведет к увеличению секреции натрийуретического пептида (BNP). Существует предположение, что при острой ТЭЛА уровень BNP или N-терминального про-натрийуретического пептида (NT-proBNP) отображает тяжесть ее течения и тяжесть гемодинамической декомпенсации. Последние исследования показали, что содержание BNP и NT-proBNP можно использовать как дополнительные прогностические показатели.

Хотя повышенное содержание BNP и NT-proBNP связано с худшим прогнозом, положительная прогностическая ценность данного исследования очень низкая (12–26%). С другой стороны, низкое содержание BNP и NT-proBNP используется как показатель хорошего прогноза для показателей ранней смертности и осложненного течения (отрицательная прогностическая ценность 94–100%).

Другие показатели дисфункции правого желудочка. Расширение яремной вены у пациентов с ТЭЛА можно расценивать как показатель дисфункции правого желудочка, если нет признаков тампонады сердца или опухоли средостения. Другие клинические признаки, такие как шум при регургитации в правое предсердие и ритм галопа, более субъективны и поэтому менее показательны. Изменения на ЭКГ, указывающие на нарушение в правом желудочке, инверсию зубца Т в отведениях V1–V4, зубец QR в отведении V1, классическую модель S1Q3T3 и признаки полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса можно использовать для диагностики дисфункции правого желудочка, однако у этих показателей ограниченная чувствительность. Катетеризация правых отделов сердца позволяет непосредственно оценить давление при наполнении правого желудочка и объем сердечного выброса, однако не рекомендуется использовать данный метод для стратификации риска при остром течении ТЭЛА.

Таким образом, нарушение работы правого желудочка связано с увеличением риска ранней смерти при остром течении ТЭЛА. Возможность прогностической оценки признаков нарушения работы правого желудочка ограничена в связи с отсутствием универсальных критериев (в некоторых исследованиях они расцениваются как изолированные показатели гипертензии в легочной артерии).

Маркеры поражения миокарда

Сердечные тропонины. При вскрытии у пациентов, которые скончались в связи с массивной ТЭЛА, был обнаружен трансмуральный инфаркт миокарда при интактных венечных артериях. Согласно данным нескольких исследований у больных с ТЭЛА зафиксировано повышение уровня сердечных тропонинов, что связано с ухудшением прогноза. Источником этих маркеров не всегда был миокард правого желудочка.

В более ранних исследованиях положительный результат анализа на тропонин Т (>0,1 нг/мл) был зафиксирован у 0–35 и 50% пациентов с немассивной, субмассивной и массивной формами ТЭЛА соответственно. Повышение содержания тропонина Т было связано с увеличением уровня внутригоспитальной смертности до 44% по сравнению с 3% среди пациентов с отрицательным результатом данного анализа (относительный риск (ОР) 15,2; 95% ДИ 1,2–190,4). В другом исследовании повышение уровней тропонина Т и тропонина I было связаны с уровнем внутригоспитальной смертности и развитием осложнений. Увеличение внутригоспитальной смертности зафиксировано также среди больных ТЭЛА с нормальным АД при граничном содержании тропонина Т 0,01 нг/мл (ОР 21,0; 95% ДИ 1,2–389,0). Через 6–12 часов после поступления в стационар следует проводить повторное определение уровня сердечных тропонинов, так как первоначальный отрицательный результат может измениться. При анализе данных, полученных при проведении большого терапевтического исследования 458 пациентов с субмассивной формой ТЭЛА, у 13,5% из них обнаружено повышение уровня тропонина I (>0,5 нг/мл), который измерялся в течение 24 часов после поступления.

Увеличение содержания сердечных тропонинов было связано с повышением риска смерти в течение первых трех месяцев в 3,5 раза (95% ДИ 1–11,9). Повышение уровня тропонина I до 23 мг/л (что соответствует развитию инфаркта миокарда) было зафиксировано у 3,5% пациентов (95% ДИ 2–5,6). В большинстве исследований положительной и отрицательной прогностической ценности повышенное содержания сердечных тропонинов в отношении ранней смертности, связанной с ТЭЛА, составляющей 12–44%, имеет очень высокую отрицательную прогностическую ценность (99–100%). Последний мета-анализ данных показал, что увеличение содержания сердечных тропонинов в крови в подгруппе пациентов со стабильной гемодинамикой связано с повышением уровня смертности (ОР 5,9; 95% ДИ 2,7–12,9).

Новые маркеры повреждения миокарда. Есть данные о прогностической ценности других биомаркеров повреждения миокарда для пациентов с острым течением ТЭЛА. Миокардиальный белок, связывающий жирные кислоты, является более ранним, чем тропонин или миоглобин, маркером повреждения миокарда. Его определение используется для стратификации риска при развитии ТЭЛА. Содержание миокардиального белка, связывающего жирные кислоты, >6 нг/мл имеет положительную и отрицательную прогностическую ценность в отношении ранней смерти — 23–37 и 96–100% соответственно.

Комбинация маркеров повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка. Одновременное определение содержания тропонина и NT-proBNP помогает более четко стратифицировать риск у пациентов с нормальным АД с подозрением на развитие ТЭЛА. Уровень смертности в первые 40 дней в группе больных с повышенным уровнем сердечных тропонинов и NT-proBNP составил 30%; у пациентов с изолированным повышением NT-proBNP — 3,7%. Низкий уровень содержания этих маркеров является показателем хорошего прогноза.

Еще одной диагностической стратегией является комбинация определения уровня сердечных тропонинов и проведения ЭхоКГ. В одном из исследований содержание тропонина I >0,1 нг/л и соотношение ПЖ/ЛЖ >0,9 было связано с увеличением уровня смертности в первые 30 дней до 38%. Отсутствие признаков повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка гарантировало благоприятный прогноз.

К сожалению, современные данные не позволяют определить граничное содержание маркеров, которые можно было бы использовать для принятия решений в отношении дальнейшей стратегии. В настоящее время проводится большое рандомизированное исследование по оценке преимуществ проведения тромболизиса у пациентов с нормальным АД, эхокардиографическими признаками нарушения работы правого желудочка и повышенным содержанием сердечных тропонинов.

Таким образом, повреждение миокарда у пациентов с ТЭЛА можно обнаружить с помощью определения содержания уровня сердечных тропонинов Т и I. Положительные результаты данных анализов связаны со средним риском ранней смерти при остром течении ТЭЛА. Прогностическая оценка признаков повреждения миокарда ограничена в связи с отсутствием универсальных критериев. Одновременное определение новых маркеров повреждения миокарда и маркеров нарушения работы правого желудочка может помочь в стратификации риска для пациентов с острым течением ТЭЛА.

Дополнительные маркеры риска

Стандартные клинические лабораторные исследования. При проведении стандартных клинических исследований несколько показателей имеют прогностическую ценность для пациентов с ТЭЛА. Некоторые из них больше связаны с ранее наблюдаемыми у отдельных больных состояниями и сопутствующими заболеваниями, чем с тяжестью течения ТЭЛА. Например, в исследовании ICOPER возраст более 70 лет, наличие онкологических заболеваний, застойной сердечной недостаточности и ХОЗЛ расценивались как прогностические факторы. Было изучено несколько других данных стандартных клинических исследований и предложены шкалы риска на основании этих показателей. Некоторые шкалы используются для выявления пациентов с низким уровнем риска, являющихся кандидатами на раннюю выписку и амбулаторное лечение, другие шкалы используются для выявления пациентов с высоким риском, которым необходимо проведение интенсивной терапии.

Женевская прогностическая шкала — это восьмибалльная система, в которой учитывается 6 показателей неблагоприятного исхода: наличие рака, гипотензии (100 мм рт. ст.) — 2 балла каждый; наличие сердечной недостаточности, предшествующего тромбоза глубоких вен, артериальной гипоксемии (РаО₂<8кРа), доказанного с помощью ультразвукового исследования тромбоза глубоких вен — 1 балл каждый показатель. Мужской пол, тахикардия, гипотермия, нарушение сознания и низкая сатурация являются также клиническими прогностическими показателями и используются в клинической модели для оценки риска. В этой шкале риска используются 11 клинических показателей для распределения пациентов на 5 степеней риска по отношению к уровню смертности в течение первых 30 дней (начиная с самой низкой степени и заканчивая самой высокой) (табл. 9).

Повышение уровня сывороточного креатинина также имеет прогностическую ценность у пациентов с острым течением ТЭЛА. В другом исследовании уровень D-димера менее 1500 нг/л имел 99% отрицательную прогностическую ценность в отношении уровня смертности в течение первых 3 месяцев.

Таким образом, для прогнозирования при острой форме ТЭЛА можно использовать большое количество данных стандартных клинических исследований. Для окончательной стратификации риска следует принимать во внимание предшествующие факторы риска.

Стратегия проведения прогностической оценки

Прогностическая оценка необходима не только для установления диагноза, но и для стратификации риска и принятия решения относительно проводимой терапии. Стратификация риска осуществляется поэтапно: она начинается с клинической оценки гемодинамического состояния и продолжается с помощью лабораторных исследований.

Высокий риск развития ТЭЛА устанавливается при наличии шока или постоянной артериальной гипотензии (САД<90 мм рт. ст., снижение АД>40 мм рт. ст. за 15 минут; если она не вызвана аритмией, гиповолемией или сепсисом) и является угрожающим жизни состоянием, которое требует назначения специфического лечения.

У пациентов с нормальным АД и маловероятным развитием ТЭЛА при наличии маркеров повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка устанавливают среднюю степень риска. Обнаружение маркеров повреждения миокарда и нарушения работы правого желудочка значительно увеличивает риск.

У пациентов со стабильной гемодинамикой, без признаков нарушения работы правого желудочка и повреждения миокарда устанавливают низкий уровень риска.

Результаты стандартных лабораторных и клинических исследований также имеют прогностическое значение и могут использоваться в шкале риска (табл. 9). Такая шкала, в которой учитываются сопутствующие и предшествующие заболевания, может быть полезной для принятия решений о ранней выписке больного и амбулаторном лечении.

Анатомическое расположение и размеры тромба можно определить с помощью КТ-ангиографии (шкала Миллера и Волша), спиральной КТ (индекс обструкции) или сцинтиграфии легких. Однако оценка анатомического расположения тромба для стратификации риска используется реже, чем оценка функциональных изменений.

Ее не рекомендуется использовать для прогностических целей.

Таким образом, оценка гемодинамического статуса, признаков нарушения работы правого желудочка и повреждения миокарда, принятие во внимание дополнительных факторов риска используются для оптимальной стратификации риска.

Лечение

Респираторная и гемодинамическая поддержка

Острая недостаточность правого желудочка со слабым сердечным выбросом является одной из главных причин смерти больных с ТЭЛА. Следовательно, пациентам с ТЭЛА и недостаточностью правого желудочка следует назначать поддерживающее лечение.

Согласно данным экспериментальных исследований агрессивное увеличение объема жидкости может ухудшить работу правого желудочка вследствие механического его перерастяжения и снижения сократительной способности. С другой стороны, в сообщении о небольшом клиническом испытании говорится о том, что после инфузии 500 мл декстрана пациентам с нормальным АД при острой форме ТЭЛА и низком сердечном индексе последний повысился с 1,6 до 2,0 л/мин. Следовательно, инфузия умеренного количества жидкости может обусловить увеличение сердечного индекса у пациентов с острой формой ТЭЛА, низким сердечным выбросом и нормальным АД.

Изопротеренол — инотропный препарат, который вызывает дилатацию легочных артерий и одновременное расширение периферических сосудов. Вызванная гипотензия может привести к ухудшению перфузии правого желудочка и ишемии. Норэпинефрин благодаря своему прямому положительному инотропному эффекту улучшает перфузию венечных артерий путем стимуляции периферических α-адренорецепторов и повышает АД. К сожалению, нет данных о действии норэпинефрина у больных с ТЭЛА. Также следует ограничить назначение данного препарата пациентам с гипотензией. По данным малых исследований в отделении интенсивной терапии пациентам с ТЭЛА назначают добутамин, который увеличивает объем сердечного выброса, транспорт кислорода и оксигенацию тканей при постоянном значении РО2. В другом исследовании у 10 больных с ТЭЛА, низким сердечным индексом и нормальным АД при внутривенном введении добутамина отмечалось увеличение сердечного индекса на 35% без значительного изменения ЧСС, системного АД и давления в легочных артериях. Таким образом, добутамин или дофамин можно назначать пациентам с ТЭЛА, низким сердечным индексом и нормальным АД. Однако повышение сердечного индекса сверх физиологических значений может ухудшить вентиляционную диссоциацию путем перераспределения кровотока из закупоренных сосудов в открытые. Эпинефрин обладает свойствами норэпинефрина и добутамина, кроме вазодилатирующего эффекта последнего препарата. Его можно применять у пациентов с ТЭЛА, находящихся в шоковом состоянии.

Вазодилататоры снижают давление и сопротивление в легочных сосудах в эксперименте у животных и в меньшей степени — у больных с ТЭЛА. Единственным недостатком данных препаратов является их недостаточная специфичность в отношении легочных сосудов при внутривенном введении. Чтобы нивелировать данное ограничение, следует вводить вазодилататоры ингаляционным путем. Согласно результатам небольших клинических исследований ингаляционное введение оксида азота может улучшить состояние гемодинамики и газообмен при ТЭЛА. Есть сведения об использовании простациклина (в ингаляционной форме) для устранения легочной гипертензии, вторичной по отношению к ТЭЛА.

Получены предварительные данные о том, что левосимендан восстанавливает работу правого желудочка и легочной артерии при острой форме ТЭЛА путем расширения легочной артерии и увеличения сократительной способности правого желудочка.

Возрастает интерес к использованию антагонистов эндотелиновых рецепторов и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 при ТЭЛА. В экспериментальных исследованиях показано, что антагонисты рецепторов эндотелина влияют на тяжесть легочной гипертензии, вызванной массивной ТЭЛА, и что введение силденафила также влияет на давление в легочной артерии.

При ТЭЛА часто встречаются гипоксемия и гипокапния, степень которых зависит от тяжести состояния. Открытое овальное окно может усиливать степень гипоксии за счет шунта слева направо. Гипоксемию устраняют путем подачи кислорода через маску, и только в редких случаях проводят механическую вентиляцию легких. Потребление кислорода можно уменьшить, снизив жар и возбуждение; если процесс дыхания неэффективен, следует прибегнуть к механической вентиляции, однако необходимо ограничить ее влияние на гемодинамику. В частности, положительное внутригрудное давление может обусловить снижение венозного возврата и усиление недостаточности правого желудочка у пациентов с массивной ТЭЛА. Поэтому вентиляцию с положительным давлением на выдохе нужно проводить с осторожностью. Для поддержания положительного давления на выдохе на уровне 30 см вод. ст. следует вводить малые объемы воздушной смеси (приблизительно 6 мл/кг массы тела).

Таким образом, респираторная и гемодинамическая поддержка необходима пациентам в шоковом состоянии или с гипотензией при подозрении на развитие ТЭЛА.

Тромболизис

Данные рандомизированных исследований показали, что проведение тромболитической терапии быстро устраняет обструкции и благоприятно влияет на гемодинамику. Ранее в малых исследованиях через 72 часа после введения стрептокиназы наблюдали повышение сердечного индекса на 80% и снижение давления в легочной артерии на 40%. При проведении мультицентрового исследования в Италии по изучению активатора плазминогена (rt-PA) на нескольких ангиограммах отмечалось снижение обструкции сосудов на 12% при введении 100 мг rt-PA (в течение 2 часов) по сравнению с введением гепарина. Под влиянием rt-PA снижалось среднее давление в легочной артерии на 30% и повышался сердечный индекс на 15%. В одном из самых больших исследований с применением тромболизиса данные ЭхоКГ продемонстрировали значительное уменьшение размера правого желудочка в конце диастолы через 3 часа после введения rt-PA.

При изучении влияния урокиназы и стрептокиназы на течение ТЭЛА в исследовании USPET была доказана равноценность действия этих тромболитических препаратов, если они введены в течение 12–24 часов. Последние рандомизированные исследования показали, что введение 100 мг rt-PA в течение 2 часов значительно быстрее улучшает гемодинамику и ангиографическую картину по сравнению с действием урокиназы, которую вводят в период между 12 и 24 часами из расчета 4400 МЕ/кг в час, однако после инфузии результаты не отличались. Точно так же введение rt-PA в течение 2 часов значительно лучше влияет на состояние пациента, чем введение стрептокиназы в течение 12 часов (100 тыс. МЕ/ч), однако не отмечалось никакой разницы при введении стрептокиназы в течение 2 часов. В двух исследованиях сравнивалось действие 100 мг rt-PA при введении его в течение 2 часов и в течение 15 минут в дозе 0,6 мг/кг. Наблюдались незначительные расхождения в результатах, и частота кровотечений была немного выше в первом случае. Эффект при прямом местном введении rt-PA с помощью катетера в легочную артерию (уменьшенная доза) значительно не отличался от такового при системном внутривенном введении. Такой способ не рекомендуется применять, так как он повышает риск кровотечения в месте прокола.

Утвержденные курсы введения стрептокиназы, урокиназы и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена
Стрептокиназа — 250 тыс. ЕД в качестве нагрузочной дозы в течение 30 минут с последующим введением ее со скоростью 100 тыс. ЕД/ч в течение 12–24 часов.
Режим быстрого введения: 1,5 млн ЕД в течение 2 часов.
Урокиназа — 4400 ЕД/кг в качестве нагрузочной дозы в течение 10 минут с последующим введением 4400 ЕД/кг в час в течение 12–24 часов.
Режим быстрого введения: 3 млн ЕД в течение 2 часов.
Рекомбинантный человеческий активатор плазминогена тканевого типа — 100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза — 50 мг).

Улучшение состояния гемодинамики было достигнуто при двойном болюсном введении ретеплазы — 2 инъекции (10 ЕД) в течение 30 минут. Предварительные неконтролируемые данные указывают на эффективность и безопасность введения тенектеплазы при острой ТЭЛА. Не следует применять гепарин одновременно с урокиназой или стрептокиназой, но возможно одновременное введение его с альтеплазой.

Согласно полученным клиническим данным и данным ЭхоКГ, в течение первых 36 часов приблизительно 92% пациентов чувствительны к проведению тромболизиса. Наиболее явный эффект наблюдается при начале лечения в течение 48 часов с момента проявления симптомов, однако можно проводить тромболизис пациентам, у которых наличие симптомов отмечалось в течение 6–14 дней.

При проведении тромболизиса следует учитывать, что препарат действует быстро, однако только на протяжении нескольких дней. Через неделю не обнаруживается значительной разницы в степени обструкции сосудов и нарушения работы правого желудочка у пациентов, получавших гепарин, и у больных, которым вводили тромболитические препараты.

При проведении тромболитической терапии нужно помнить о высоком риске развития кровотечений, особенно если есть предрасполагающие факторы и сопутствующие заболевания. Данные рандомизированных исследований показывают повышение частоты развития массивных кровотечений на 13% и внутричерепных — на 1,8%. В последних исследованиях случаи опасных для жизни кровотечений наблюдались редко. Уровень кровотечений при проведении тромболизиса значительно ниже, если для диагностики ТЭЛА используются неинвазивные методы (за последние 10 лет их применяют все чаще).

Итак, тромболитическая терапия является методом лечения первой линии при высоком риске летального исхода у больных с кардиогенным шоком и постоянной артериальной гипотензией. Стандартное использование тромболитических препаратов у пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА не рекомендуется. Возможно проведение данного вида лечения у пациентов со средним риском развития ТЭЛА с учетом всех состояний, которые повышают риск развития кровотечения. Не следует назначать тромболитическую терапию в случаях низкой степени риска.

Эмболэктомия

Первая успешная эмболэктомия была проведена в 1924 году. В течение долгого времени эту ургентную операцию выполняли очень редко, хотя и существовали некоторые данные о ее безопасности и эффективности. В настоящее время в некоторых медицинских центрах для лечения ТЭЛА стали привлекать кардиохирургов.

Традиционно эмболэктомию проводят пациентам с ТЭЛА, которые нуждаются в сердечно-легочной реанимации; при наличии противопоказаний к тромболизису, неадекватной реакции на тромболизис; больным с открытым овальным окном и внутрисердечным тромбом.

При помощи портативного аппарата искусственного кровообращения и катетеризации бедренной артерии в критических ситуациях можно обеспечить циркуляцию и оксигенацию крови, а также установить окончательный диагноз. В некоторых случаях эмболэктомию выполняли у пациентов с ТЭЛА и нарушением работы правого желудочка без постоянной гипотензии или шокового состояния.

В медицинских центрах, где оказывают стандартную кардиохирургическую помощь, эмболэктомия считается простой операцией. После анестезии и срединной стернотомии устанавливают кардиопульмональный шунт. При наличии внутрисердечного тромба или открытого овального окна пережимать аорту не следует, необходимо избегать остановки сердца. После рассечения легочного ствола и дополнительной артериотомии правой легочной артерии тромбы можно удалить с помощью тупых инструментов. До восстановления нормальной работы правого желудочка могут потребоваться продолжительное кардиопульмональное шунтирование и постепенное отключение механической вентиляции. Одной из проблем послеоперационного периода может быть кровотечение вследствие проведения предоперационного тромболизиса, который, однако, не является противопоказанием к эмболэктомии. Остается невыясненным вопрос относительно установки фильтра в нижнюю полую вену.

В прошлом после эмболэктомии наблюдалась высокая ранняя смертность. При расширении спектра показаний к ее проведению у пациентов с нарушением работы правого желудочка и отсутствием острого шокового состояния уровень ранней смертности снизился и составляет 6–8%.

Если эпизод острой ТЭЛА сопровождается длительным диспноэ и тяжелой легочной гипертензией, речь, скорее всего, может идти о хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. Таким пациентам не следует проводить эмболэктомию, им выполняют эндартерэктомию в специальных медицинских центрах.

Можно заключить, что благодаря современной хирургической технике эмболэктомия стала доступным методом лечения пациентов с высоким риском летального исхода и с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса.

Чрескожная катетерная эмболэктомия и фрагментация

Чрескожное вмешательство для открытия частично закрытого легочного ствола или основных ветвей легочной артерии в некоторых критических ситуациях у пациентов с ТЭЛА может спасти положение. Несмотря на то что информация о данной технике ограничена, ее можно использовать как альтернативу тромболизиса при наличии абсолютных противопоказаний к нему, как дополнительный метод лечения, если тромболизис не улучшил гемодинамику, или как альтернативу хирургическому лечению, если невозможно осуществить немедленный доступ.

Всасывающий эмболэктомический катетер Гринфилда был создан в 1969 году. Он остается единственным прибором, одобренным Американским советом по медицинскому оборудованию, медикаментам и т.д. Для фрагментации и дисперсии тромба применяют специальные сердечные катетеры или специально сконструированные катетеры с ротационными или режущими приборами. При использовании данных приборов отмечаются положительные результаты, однако клинические исследования данного метода лечения не проводились.

Некоторые приборы вводятся в легочные артерии с помощью катетера диаметром 6–11 F, что требует определенной ловкости, особенно если правая основная легочная артерия закрыта. Не следует использовать катетеры для фрагментации тромба в мелких ветвях легочных артерий, так как возможно их повреждение и перфорация.

Изменение гемодинамики после успешно проведенной фрагментации тромба является опасным симптомом. Манипуляцию следует сразу же прекратить, несмотря на данные ангиографии. Значительное изменение кровотока в легочных артериях на ангиограмме может выглядеть как малые отклонения.

К осложнениям чрескожных манипуляций относятся: повреждения в месте прокола (бедренной вены), перфорация структур сердца, тампонада и аллергическая реакция на контрастное вещество. Кровоток в подвздошной и полой венах можно оценить с помощью ангиографии, обструкция оставшимся тромбом встречается редко.

Итак, катетерную эмболэктомию и фрагментацию тромба в проксимальных отделах легочной артерии можно использовать как альтернативный метод лечения при абсолютных противопоказаниях к проведению тромболизиса.

Первичная антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия занимает значительное место в лечении больных с ТЭЛА. Необходимость в немедленном ее проведении у данной категории пациентов основана на результатах исследования, которое было выполнено в 1960 году. Оно продемонстрировало преимущества использования нефракционированного гепарина. Целью первичной антикоагулянтной терапии является предотвращение смертельного исхода и развития рецидивов, а также контроль частоты случаев кровотечения.

Быстрый антикоагулянтный эффект достигается при внутривенном введении нефракционированного гепарина, подкожном введении низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса.

После парентерального введения антикоагулянтов необходимо назначить антагонисты витамина К перорально. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали действие антагонистов витамина К в комбинации с гепарином и одних антагонистов витамина К. При применении только антагонистов витамина К увеличилась частота случаев повторного развития венозной тромбоэмболии. После внутривенной инфузии нефракционированного гепарина в дозе 80 ЕД/кг для ее фиксирования следует болюсно ввести 18 ЕД/кг гепарина. Доза нефракционированного гепарина регулируется по значению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое в норме составляет 1,5–2,5 секунды (табл. 10). АЧТВ следует измерять через 4–6 часов после болюсного введения препарата, через 3 часа после каждой коррекции дозы и при достижении терапевтического эффекта при 1 введении в день.

Нужно отметить, что АЧТВ не является идеальным маркером степени антикоагуляционного действия гепарина. Поэтому нет необходимости повышать скорость инфузии до 1667 ЕД/ч, что соответствует 40 тыс. ЕД/день, если уровень антифактора Ха составляет 0,35 МЕ/мл, даже если АЧТВ ниже терапевтического значения.

Низкомолекулярный гепарин следует с осторожностью назначать пациентам с почечной недостаточностью. В этом случае его доза должна коррелировать с уровнем антифактора Ха. При острой почечной недостаточности показано внутривенное введение нефракционированного гепарина (клиренс креатинина < 30 мл/мин), так как он не выводится почками. У больных с высоким риском развития кровотечения при внутривенном введении нефракционированного гепарина его антикоагуляционное действие можно быстро прекратить путем отмены. Во всех остальных случаях острой ТЭЛА нефракционированный гепарин можно заменить низкомолекулярным (подкожное введение с контролем показателей).

В некоторых исследованиях сравнивались эффективность и безопасность подкожного введения низкомолекулярного и нефракционированного гепарина. В мета-анализ был включен 1951 пациент с симптоматической ТЭЛА низкой степени риска, бессимптомной ТЭЛА на фоне симптоматического течения тромбоза глубоких вен. После окончания курса лечения (5–14 дней) оказалось, что низкомолекулярный гепарин так же эффективен (частота повторных венозных тромбоэмболий — отношение шансов [ОШ] 0,63; 95% ДИ 0,33–1,18) и так же безопасен, как и нефракционированный гепарин (ОШ 0,67; 95% ДИ 0,36–1,27). Уровень смертности был одинаковым в обеих группах (ОШ 1,2; 95% ДИ 0,59–2,45).

В таблице 11 указаны низкомолекулярные гепарины, одобренные для применения при острой форме ТЭЛА. Другие низкомолекулярные гепарины используются при тромбозе глубоких вен и иногда — при острой форме ТЭЛА. Нельзя рекомендовать назначение низкомолекулярного гепарина больным с ТЭЛА высокой степени риска и нестабильной гемодинамикой, так как эта группа пациентов не принимала участия в рандомизированных исследованиях безопасности и эффективности данных препаратов. Активность антифактора Ха измерять постоянно не обязательно, если пациент получает низкомолекулярный гепарин, однако ее следует учитывать у больных с острой почечной недостаточностью и у беременных. Измерения проводят через 4 часа после утреннего введения препарата, когда уровень антифактора Ха наиболее высокий. При введении низкомолекулярного гепарина дважды в день уровень антифактора Ха должен составлять 0,6–1 МЕ/мл, при однократном введении — 1–2 МЕ/мл.

При назначении нефракционированного или низкомолекулярного гепарина следует постоянно контролировать количество тромбоцитов в связи с риском развития спровоцированной гепарином тромбоцитопении.

Фондапаринукс (селективный ингибитор Ха-фактора), введенный подкожно, является достойной альтернативой низкомолекулярному гепарину. Так как время полураспада фондапаринукса составляет 15–20 часов, его можно назначать один раз в день. При проведении открытого исследования с участием 2213 пациентов с острой формой ТЭЛА и без нее, которым была показана тромболитическая терапия, при назначении фондапаринукса частота повторной венозной тромбоэмболии (3,8 против 5% в первые 3 месяца) и частота массивных кровотечений (1,3 против 1,1%) были аналогичны таковым при внутривенном введении нефракционированного гепарина. В связи с тем, что не было зафиксировано ни одного случая тромбоцитопении, спровоцированной фондапаринуксом, сделано заключение, что контролировать количество тромбоцитов необязательно. Введение фондапаринукса противопоказано при острой почечной недостаточности с клиренсом креатинина < 20 мл/мин.

Антикоагуляционная терапия с помощью нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и фондапаринукса должна проводиться в течение 5 дней. Данные двух рандомизированных исследований показали, что эффективность нефракционированного гепарина, вводимого 5–7 дней, аналогична эффективности нефракционированного гепарина, применяемого в течение 10–14 дней (при условии, что после этого проводится адекватная длительная антикоагуляционная терапия). Антагонисты витамина К необходимо назначать как можно раньше, предпочтительнее в один день с началом первичной антикоагуляционной терапии. Парентеральное введение антикоагулянтов следует прекратить, если международное нормализованное отношение (МНО) равно 2,0–3,0 в течение 2 дней. При использовании антагониста витамина К совместно с варфарином начальная доза должна составлять 5–7,5 мг. По данным двух исследований, в которых участвовали госпитализированные пациенты, варфарин в дозе 5 мг вызывает менее выраженное антикоагуляционное действие, чем в дозе 10 мг. Также эти исследования показали, что стартовая доза варфарина для пациентов моложе 60 лет составляет 10 мг, а для лиц более пожилого возраста и госпитализированных больных — 5 мг. Следует регулировать дозу гепарина для поддержания значения МНО на уровне 2,5.

Точных данных, свидетельствующих о пользе иммобилизации для пациентов с ТЭЛА, пока нет. Доказана целесообразность иммобилизации больных с тромбозом глубоких вен. В ходе последних исследований ученые обнаружили, что частота развития новых тромбоэмболий (согласно данным сцинтиграфии легких) при ранней выписке и компрессионном воздействии на нижнюю конечность была такой же, как и при иммобилизации пациента. В Кокрановском обзоре, в котором были собраны данные всех последних исследований, указано, что использование компрессионных чулок значительно снижает частоту и распространенность посттромботического синдрома у больных с тромбозом глубоких проксимальных вен через 2 года после эпизода (OШ 0,3; 95% ДИ 0,2–0,5).

В последних испытаниях возможность амбулаторного лечения ТЭЛА не была рассмотрена из-за отсутствия соответствующих пациентов. Такой подход можно предложить пациентам с ТЭЛА с низкой степенью риска.

При первичном лечении венозной тромбоэмболии быстродействующие пероральные антикоагулянты могут заменить парентеральное введение антикоагулянтов. В настоящее время проводятся клинические исследования новых пероральных антикоагулянтов (в основном ингибиторов факторов Ха и На, при использовании которых не требуется контроль количества тромбоцитов).

Таким образом, антикоагулянтную терапию (нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином и фондапаринуксом) следует проводить незамедлительно у пациентов с подтвержденным диагнозом ТЭЛА и больных с высокой степенью клинической вероятности ее развития (при диагностических манипуляциях). В качестве первичного лечения во всех случаях, кроме случаев с высоким риском развития кровотечения и острой почечной недостаточности, показано подкожное введение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса.

Терапевтические стратегии

ТЭЛА высокой степени риска. При ТЭЛА у пациентов в шоковом состоянии или с гипотензией риск летального исхода в первые часы после поступления очень высок. Наиболее приемлемым в качестве первичного лечения является внутривенное введение нефракционированного гепарина, которое необходимо проводить всем пациентам с высокой степенью риска при отсутствии абсолютных противопоказаний. Данные одного из исследований позволили предположить, что в случаях ТЭЛА и наличия свободного тромба в правых отделах сердца проведение тромболизиса может быть эффективной и безопасной альтернативой хирургическому вмешательству.

У пациентов с абсолютными противопоказаниями к проведению тромболизиса и нестабильной гемодинамикой после предпринятых соответствующих мер эмболэктомия является манипуляцией выбора. Если ее в данный момент нельзя осуществить, проводят катетерную эмболэктомию или фрагментацию тромба.

ТЭЛА с низкой степенью риска. У больных с нормальным АД и низкой степенью риска краткосрочный прогноз благоприятен. В большинстве случаев при ТЭЛА у пациентов с низкой степенью риска без острого нарушения функции почек препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс (подкожное введение) без контроля количества тромбоцитов. Согласно данным 6 исследований, в данной группе пациентов проведение тромболизиса клинических преимуществ не дает.

К группе средней степени риска относятся больные со стабильной гемодинамикой, но с вероятностью развития дисфункции правого желудочка или повреждения миокарда. Проведено исследование, в котором 256 пациентов с ТЭЛА средней степени риска без относительных противопоказаний к проведению тромболизиса были рандомизированы для получения гепарина или rt-PA. В группе, где проводили тромболизис, частота случаев смерти и клинических событий, которые требовали интенсивного лечения, была значительно ниже, чем в группе пациентов, которым был назначен гепарин. Это связано с тем, что при применении гепарина требовалось проведение вторичного тромболизиса во время пребывания в стационаре. Учитывая отсутствие повышенного риска развития кровотечения, пациентам с ТЭЛА средней степени риска следует проводить тромболизис. В настоящее время в Европе проходит крупное исследование, цель которого заключается в устранении всех противоречий, связанных со стратегией лечения в этой группе пациентов.

Диагноз ТЭЛА низкой степени риска устанавливают при отсутствии основных факторов риска, связанных с ТЭЛА. После оказания необходимой амбулаторной помощи и антикоагулянтной терапии эти пациенты подлежат ранней выписке. Следует всегда учитывать существующие факторы риска и риск развития кровотечения.

Длительная антикоагулянтная терапия и вторичная профилактика

Для предотвращения фатальных и нефатальных повторных эпизодов венозной тромбоэмболии проводится длительная антикоагулянтная терапия. Несмотря на то что низкомолекулярный гепарин может быть безопасной и эффективной альтернативой антагонистам витамина К, большинству пациентов с онкологическими заболеваниями назначают антагонисты витамина К в дозах, достаточных для поддержания МНО на уровне 2,5.

В большинстве исследований с применением длительной антикоагулянтной терапии при венозной тромбоэмболии принимали участие пациенты с тромбозом глубоких вен и только в одном — больные с ТЭЛА. Показания к ней при тромбозе глубоких вен и ТЭЛА практически одинаковы, единственное отличие заключается в том, что повторные эпизоды ТЭЛА у пациентов с ТЭЛА встречаются в три раза чаще, чем при тромбозе глубоких вен.

Необходимость назначения длительной антикоагулянтной терапии при венозной тромбоэмболии была подтверждена во всех рандомизированных исследованиях. По данным одного исследования, при отсутствии длительной антикоагулянтной терапии частота рецидивов у пациентов с тромбозом вен голени в течение первых 3 месяцев составила 20%. В другом исследовании была продемонстрирована меньшая эффективность низкомолекулярного гепарина по сравнению с антагонистами витамина К при тромбозе проксимального отдела глубоких вен. Рецидивы чаще наблюдались при сокращении продолжительности лечения до 4–6 недель и были значительно реже в случаях проведения терапии 3–6 месяцев.

Клинические исследования по изучению эффективности антикоагулянтной терапии в зависимости от ее продолжительности были разделены на следующие категории:
• краткая и средняя продолжительность;
• два курса различной средней продолжительности;
• средняя и неограниченная продолжительность.

На основании результатов этих исследований было сделано заключение, что у пациентов с венозной тромбоэмболией продолжительность антикоагулянтной терапии не должна ограничиваться 4–6 неделями; риск рецидивов при антикоагулянтной терапии, проводимой в течение 6 или 12 месяцев, такой же, как и при 3-месячном курсе; при неограниченном сроке данного лечения риск рецидивов венозной тромбоэмболии снижается на 90%, однако возрастает риск массивных кровотечений. Антагонисты витамина К эффективно предотвращают рецидивы венозной тромбоэмболии во время лечения, но они не устраняют риск рецидивов после его прекращения. Продолжительность антикоагулянтной терапии для каждого пациента определяется соотношением между риском рецидивов при прекращении лечения и риском развития кровотечений при его продолжении. При лечении антагонистами витамина К требуется постоянный контроль МНО, что связано с определенными неудобствами.

Рак в активной стадии является основным фактором риска развития рецидивов венозной тромбоэмболии в течение первых 12 месяцев — их частота составила 20%. Среди факторов риска развития рецидивов рак находится на первом месте. Поэтому первый эпизод ТЭЛА у пациентов с онкологическими заболеваниями является показанием к проведению антикоагулянтной терапии неограниченной продолжительности. В рандомизированном исследовании пациентам с тромбозом глубоких вен и раком назначали низкомолекулярный гепарин (дальтепарин) в дозе 200 ЕД/кг один раз в день в течение 4–6 недель с последующим приемом в течение 6 месяцев 75% стартовой дозы. Этим больным рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина в течение 6 месяцев с последующим продолжением до выхода заболевания из активной стадии.

В исследовании пациентов с первым эпизодом ТЭЛА, вызванной обратимыми факторами риска, частота рецидивов после прекращения лечения составила 2,5%, у больных с идиопатической ТЭЛА — 4,5%. Такие же результаты были получены при исследовании пациентов с тромбозом глубоких вен. К обратимым факторам риска венозной тромбоэмболии относятся хирургическое вмешательство, травма, прием эстрогенов и беременность. При вторичной ТЭЛА антагонисты витамина К следует назначать в течение 3 месяцев, кроме случаев тромбоза дистального отдела глубоких вен. Не рекомендуется применять антагонисты витамина К более 3 месяцев, если фактор риска устранен.

У пациентов с идиопатической ТЭЛА стратификация риска остается неопределенной. К факторам высокого риска рецидива венозной тромбоэмболии (ОР 1,5–2) относятся: один или более предшествующих эпизодов венозной тромбоэмболии; синдром антифосфолипидных антител; наследственная тромбофилия; мужской пол; остаточный тромбоз в проксимальных венах. Дополнительным фактором риска рецидива венозной тромбоэмболии при выписке из больницы пациентов с ТЭЛА является постоянная дисфункция правого желудочка, определяемая с помощью ЭхоКГ. С другой стороны, отрицательный результат анализа по определению уровня D-димера после отмены антагонистов витамина К является благоприятным фактором (ОР 0,4).

Кандидатами на проведение неограниченного сроками лечения после первого эпизода неспровоцированной венозной тромбоэмболии являются пациенты с дефицитом белка С или S, гомозиготные по V-фактору Лейдена или по фактору РТG20210А, носители молекулярной тромбофилии, больные красной волчанкой.

Кроме риска рецидива при определении длительности антикоагулянтной терапии следует также учитывать риск развития кровотечения. К факторам риска развития кровотечений относятся: пожилой возраст (старше 75 лет); предшествующие желудочно-кишечные кровотечения; предшествующий неишемический инсульт, хронические заболевания печени или почек; параллельное проведение антитромбоцитарной терапии, чего следует избегать; тяжелые острые или хронические заболевания; неадекватный контроль антикоагулянтной терапии; некачественное проведение лабораторных исследований.

На основании изложенного можно заключить, что пациенты с неспровоцированной ТЭЛА должны получать антагонисты витамина К в течение 3 месяцев. При назначении антикоагулянтов на неограниченный срок следует оценить соотношение риска и преимущества данного лечения. Проведение неограниченной антикоагулянтной терапии рекомендуется пациентам с первым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбоза глубоких вен, с низкой степенью риска развития кровотечения, при совпадении данной рекомендации с желанием больного, всем пациентам со вторым эпизодом неспровоцированной ТЭЛА или тромбоза глубоких вен.

Назначение уменьшенных доз антагонистов витамина К пациентам с идиопатической ТЭЛА было более эффективным и безопасным по сравнению с плацебо, но менее эффективным и безопасным по сравнению с антикоагулянтной терапией. Данный метод следует использовать только в особых случаях.

Эффективность длительной антикоагулянтной терапии разной продолжительности в предотвращении развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии не изучена.

Для длительного лечения ТЭЛА необходимы пероральные антикоагулянты, прием которых не требует проведения контроля. В настоящее время проходит исследование таких препаратов — селективного ингибитора тромбина дабигатрана и ингибиторов фактора Ха — ривароксабана и апиксабана.

Венозные фильтры

Прерывание тока крови по нижней полой вене как метод предотвращения ТЭЛА был впервые предложен Троссо в 1868 году. Венозный фильтр был изобретен в 1960 году. Его подкожное введение стало возможным 30 лет назад. Венозные фиα##945;ьтры устанавливают в инфраренальном отделе нижней полой вены. Если тромб находится в нижней полой вене выше почечных вен, венозные фильтры устанавливают выше.

Постоянные венозные фильтры могут обеспечить длительную защиту от ТЭЛА, однако есть вероятность возникновения осложнений (поздний рецидив, посттромботический синдром, повторное развитие тромбоза глубоких вен).

Осложнения при установке постоянных венозных фильтров возникают часто, но редко приводят к летальному исходу. Ранние осложнения (тромбоз в месте введения фильтра) возникают в 10% случаев, поздние — чаще: рецидив тромбоза глубоких вен встречается в 20% случаев, посттромботический синдром — в 40%. Несмотря на использование антикоагулянтов и продолжительное лечение, окклюзия нижней полой вены возникает у 22% пациентов в течение 5 лет и у 33% больных — в течение 9 лет. Другие венозные фильтры через некоторое время должны быть удалены. Временные фильтры рекомендуется удалять через 2 недели после имплантации. Есть данные, что временные фильтры, оставленные на более продолжительный срок, вследствие их тромбоза и смещения были связаны с 10% частотой поздних осложнений. Трудно определить соотношение риска и преимущества для венозных фильтров, так как наблюдения за пациентами были непостоянными в большинстве исследований и при рецидиве не проводились объективные исследования для подтверждения ТЭЛА. В одном рандомизированном испытании 400 пациентам с тромбозом глубоких вен проводилась антикоагулянтная терапия с назначением нефракционированного гепарина, низкомолекулярного гепарина и перорального антикоагулянта и антикоагулянтная терапия в комбинации с установкой венозного фильтра. В течение первых 12 дней частота развития ТЭЛА составила 1,1% у больных с венозным фильтром и 4,8% — у пациентов, которым была назначена только антикоагулянтная терапия (р = 0,03). При наблюдении в течении 2 лет разница стала незначительной. Хотя уровни смертности в этих группах в течение первых 12 дней не отличались (по 2,5%), в группе, где больные получали только антикоагулянтную терапию, из 5 смертей 4 — были связаны с ТЭЛА, в то время как в группе пациентов с установленным венозным фильтром ТЭЛА не была причиной смерти. В настоящее время получены данные наблюдения в течение 8 лет: у больных с постоянным венозным фильтром риск развития ТЭЛА снизился, но риск рецидива тромбоза глубоких вен повысился.

В основной популяции пациентов с венозной тромбоэмболией не рекомендуется массовое использование венозных фильтров. С другой стороны, их можно применять при абсолютных противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии, при высокой степени риска рецидива венозной тромбоэмболии (в период после нейрохирургической или другой большой операции). Также возможна установка фильтра беременным женщинам, у которых может развиться тромбоз за несколько недель до родов. При отмене противопоказаний следует назначить антикоагулянты и удалить временный венозный фильтр. Однако данных относительно оптимальной продолжительности его использования нет.

Нет также доказательств целесообразности постоянного использования венозных фильтров у больных с флотирующими тромбами в проксимальном отделе глубоких вен. Согласно материалам исследования частота рецидивов ТЭЛА у таких пациентов при назначении адекватной антикоагулянтной терапии была низкой (3,3%). Плановый тромболизис не является показанием для профилактической установки венозного фильтра.

Продолжение текста см. в "Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Часть 3."