Хроническое обструктивное заболевание легких: диагностика и лечение

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Сегодня в мире смертность от ХОЗЛ более чем в 2 раза превышает смертность от рака легких. В мировом масштабе темпы роста заболеваемости ХОЗЛ являются самыми быстрыми. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 году ХОЗЛ станет не только одной из самых распространенных болезней человека, но войдет в число лидирующих причин смертельных исходов и будет занимать 3-е место среди всех причин смертности. Эти цифры являются следствием двух тенденций: роста табакокурения во всем мире и изменениями возрастной структуры населения мира (увеличение средней продолжительности жизни позволяет все большему числу лиц достичь возраста, при котором обычно развивается ХОЗЛ). Если по многим болезням, включая СПИД, инфаркт миокарда, инсульт, онкологические заболевания, туберкулез, глобальные прогнозы говорят о стабилизации или хотя бы о прогнозируемом снижении летальных исходов, то смертность от ХОЗЛ и ее ожидаемый рост вызывают тревогу у мирового сообщества.

В последние годы разработаны международные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике этого заболевания (GOLD). Среди наиболее важных целей GOLD выделяет повышение уровня знаний об этом заболевании и оказание помощи миллионам людей, страдающих ХОЗЛ и преждевременно умирающих от этой болезни и ее осложнений. В связи с этим фармакотерапия ХОЗЛ направлена на предупреждение и контролирование симптомов, уменьшение частоты и тяжести обострений, улучшение состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. До недавнего времени терапевтические подходы основывались главным образом на облегчении симптомов болезни, но сегодня становится очевидным, что достижение только бронходилатации не позволяет в полной мере решить задачи лечения. Новые терапевтические направления дают возможность получить как краткосрочной эффект — уменьшение одышки, так и стратегический — улучшение качества жизни и снижение тяжелых последствий, в частности, количества обострений заболевания и числа госпитализаций.

Что же такое ХОЗЛ?

Основываясь на современных знаниях (GOLD, 2007), определение ХОЗЛ формулируется следующим образом: это обратимое заболевание, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Его легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.

ХОЗЛ развивается постепенно, может пройти 30–40 лет до появления первых симптомов. Этот диагноз чаще ставится пациентам старше 50 лет, в конце продуктивного периода жизни, хотя люди страдают этой болезнью многие годы и умирают преждевременно либо непосредственно от ХОЗЛ, либо от его осложнений.

Морфологические изменения при ХОЗЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и кровеносных сосудах, что нашло свое отражение в терминологии «хроническое обструктивное заболевание легких». Обычно понятие ХОЗЛ включает хронический бронхит и эмфизему легких. При этом хронический бронхит определяется клинически наличием кашля и выделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев в течение каждого из двух последовательных лет. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающегося деструкцией стенок альвеол без признаков явного фиброза. Чаще всего у больных ХОЗЛ присутствуют оба эти состояния с превалированием одного из них.

Причины развития

В 80–90% случаев главным фактором риска развития ХОЗЛ является табакокурение. Заядлые любители табака, которые выкуривают не меньше пачки сигарет в день в течение 20 лет (индекс пачко-лет), страдают ХОЗЛ практически без исключения. Среди курильщиков данное заболевание развивается в 3–9 раз чаще, чем у некурящих лиц. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются одышка и другие симптомы заболевания. Особую тревогу вызывает тот факт, что за последние годы ряды курильщиков пополняются за счет детей и подростков. ХОЗЛ — «новая женская болезнь», все больше и больше женщин заболевает ХОЗЛ. Это объясняется тем, что за последние 10–20 лет увеличилось количество курящих женщин. Статистика последних 30 лет показывает, что количество курильщиков среди мужчин и женщин выровнялось и составляет около 30%. В течение этого времени количество женщин, умерших от ХОЗЛ, увеличилось почти на 90%. Результаты последних исследований показывают, что женщины более подвержены воздействию табака, чем мужчины, и заболевания легких вследствие курения у них развиваются в более молодом возрасте, несмотря на меньшую интенсивность курения. Причина этого пока не установлена, но здесь может иметь место взаимосвязь между женскими гормонами и вредными веществами, содержащимися в табаке.

Во многих странах значимым фактором риска ХОЗЛ является неблагоприятная экологическая ситуация. Около 73% всего населения крупных стран живут в условиях постоянного превышения предельно допустимых концентраций вредных веществ в атмосфере (в 5–10 раз), причем основной вклад в загрязнение воздуха вносит наличие большого количества автотранспорта. В группе риска особенно находятся жители крупных мегаполисов, где сложилась неблагоприятная экологическая обстановка.

Еще одним фактором риска возникновения ХОЗЛ являются профессиональные вредности: в частности, работа на производстве, связанная со вдыханием пыли, содержащей кобальт, кадмий, кремний, угольную пыль и др. Профессии, которые связаны с повышенным риском развития ХОЗЛ: шахтеры; рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов); лица, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги.

Одной из причин возникновения ХОЗЛ являются также хронические воспалительные заболевания дыхательной системы, возникающие еще в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и переходящие ко взрослым. Это повторные острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а также бактериальные — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, которые могут поддерживать хронический воспалительный процесс в легких.

Важную роль в развитии ХОЗЛ играют генетические факторы. Так, если даже два человека имеют одинаковый стаж курения, ХОЗЛ может развиться только у одного из них — из-за различий в генетической предрасположенности к заболеванию или количестве прожитых лет. Наиболее изученным и доказанным фактором риска является тяжелая наследственная недостаточность особого защитного белка организма человека α₁-антитрипсина. Раннее и заметное развитие лобулярной эмфиземы, снижение легочной функции возникает как у курящих, так и у некурящих пациентов с тяжелой патологией, хотя риск у курильщиков гораздо выше.

Патофизиологические механизмы

Экспираторное ограничение скорости воздушного потока является главным патофизиологическим нарушением у больных ХОЗЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым изменениям относятся: фиброз и сужение бронхов; потеря эластичной тяги легких из-за альвеолярной деструкции; разрушение альвеолярной поддержки просвета дистальных дыхательных путей. К обратимым изменениям относятся: накопление воспалительных клеток, слизи в бронхах; сокращение гладких мышц бронхов; динамическая гиперинфляция при физической нагрузке.

Также важным патофизиологическим нарушением является легочная гиперинфляция (ЛГИ), т.е. повышенная воздушность легких. В ее основе лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластичности легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного потока (динамическая ЛГИ). Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов — функциональной остаточной емкости (FRC), остаточного объема (RV), общей емкости легких (TLC) и снижение инспираторной емкости (IC = TLC - FRC). В условиях реальной жизни пациенты, стремясь избежать тяжелой одышки, уменьшают свою повседневную физическую активность, что ведет к детренированности, ухудшению качества жизни и еще большему утяжелению течения ХОЗЛ.

Таким образом, механизм развития ХОЗЛ можно представить следующим образом.
1. Нарушение механизмов мукоцилиарного клиренса (хроническое воспаление воздухоносных путей — постоянное раздражение слизистых желез — увеличивается количество бокаловидных клеток за счет медиаторов воспаления (лейкотриены, протеиназы, нейропептиды) — гипоплазия реснитчатого эпителия).
2. Ограничение воздушного потока в бронхах (фиброз, сужение в основном мелких дыхательных путей — бронхов и бронхиол диаметром <2 мм) — фиксированная обструкция дыхательных путей — потеря эластичной отдачи легких вследствие деструкции альвеол. На этом этапе возможна частичная обратимость за счет механической обструкции бронхов слизью, сокращения гладких мышц периферических и центральных бронхов, уменьшения воспалительного процесса.
3. Эмфизема легких (уменьшение эластичности легочной ткани — нарастает функциональная остаточная емкость легких — ухудшается функция дыхательных мышц — уменьшается емкость вдоха).
4. Нарушение газообмена (нарушается соотношение вентиляция/перфузия — развивается гипоксемия, затем гиперкапния).
5. Легочная гипертензия — основное осложнение ХОЗЛ со стороны сердечно-сосудистой системы.
6. Легочное сердце — гипертрофия правого желудочка сердца в результате нарушения функции и/или структуры легких.
7. Системные эффекты — внелегочные нарушения, которые осложняют состояние больного (кахексия, слабость и утрата скелетных мышц, остеопороз, депрессия, анемия, повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний).

Диагностика

Диагноз ХОЗЛ необходимо заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии.

Самый важный симптом ХОЗЛ — одышка, она является наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью.

На ранних стадиях болезни одышка возникает только при физической нагрузке, воспринимается как дискомфорт или ощущение скованности в груди. Некоторые пациенты описывают одышку как чувство нехватки воздуха, удушья. По мере прогрессирования заболевания эти ощущения появляются спонтанно: во время сна или в покое. Причем в холодное время года или при заболевании ОРВИ они выражены гораздо больше.

Другим важным симптомом ХОЗЛ является хронический кашель с выделением мокроты, так называемый кашель курильщика.

Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОЗЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Вначале кашель может появляться периодически, затем возникает каждый день и даже наблюдается в течение всего дня. Кашель при ХОЗЛ заметно отличается от аналогичного симптома при бронхиальной астме (БА), который достаточно редко появляется в ночное время суток и ранним утром. Для ХОЗЛ наиболее характерен кашель, который возникает после пробуждения, когда больной начинает активно двигаться. В некоторых случаях кашель при ХОЗЛ может быть непродуктивным.

Обычно у больных ХОЗЛ выделяется небольшое количество вязкой слизистой мокроты после серии кашлевых толчков (50–100 мл в сутки). Регулярное выделение мокроты в течение последовательных двух лет является эпидемиологическим определением хронического бронхита. Нарастание кашля и увеличение количества мокроты происходит чаще всего в холодное время года, во время инфекционных обострений. В этом случае она становится гнойной и незначительно увеличивается ее количество. В отличие от ХОЗЛ, мокрота при БА менее вязкая и липкая, как правило — белого или серого цвета.

Хрипы можно чаще всего услышать на выдохе, даже без фонендоскопа и на расстоянии. Обычно они появляются при обострении болезни и при физической нагрузке (в отличие от БА, при которой хрипы выслушиваются через 5–15 минут после окончания нагрузки). Сухие хрипы могут присутствовать уже на І стадии ХОЗЛ, хотя более характерны для ІІІ и ІV стадий (тяжелого и крайне тяжелого течения ХОЗЛ). Хрипы могут определяться на вдохе (инспираторные) и на выдохе (экспираторные). Свистящий выдох и его продление более 5 секунд свидетельствуют о наличии бронхиальной обструкции. Отсутствие хрипов при аускультации не исключает диагноз ХОЗЛ.

Два характерных фенотипа ХОЗЛ

Некоторых больных ХОЗЛ на основании данных осмотра условно можно отнести к двум классическим фенотипам: «синий отечник» (преимущественно бронхитический тип) и «розовый пыхтельщик» (преимущественно эмфизематозный тип).

У «синих и одутловатых» (blue bloater) доминирует кашель, характерным является диффузный цианоз, легочное сердце формируется в молодом возрасте, кахексия не характерна, летальный исход — в молодые годы. Повторение тяжелых обострений болезни с выраженной одышкой, кашлем и отделением мокроты вызывает развитие «легочного сердца». У них может наблюдаться цианоз в покое, отеки голеней, трескучие хрипы в нижних отделах легких, усиление II тона над легочной артерией. Эти больные требуют проведения дифференциальной диагностики с бронхоэктатической болезнью.

«Розовые и пыхтящие» (рink рuffer) больные чаще астенического телосложения. У них доминирует одышка, кожа с серым оттенком, легочное сердце формируется в пожилом возрасте, прогрессирование заболевания сопровождается кахексией, летальный исход — в пожилом возрасте. Мокроты у них выделяется мало (или нет совсем), гипоксия в состоянии покоя не наблюдается, однако устойчивость к физической нагрузке намного снижена. Чаще такие больные занимают вынужденное положение тела с наклоном вперед и фиксацией плечевого пояса. Выдох производится через поджатые губы.

При дальнейшем прогрессировании болезни можно заметить следующие характерные признаки: большая бочкообразная грудная клетка; гипертрофия и участие в акте дыхания вспомогательных мышц шеи; низкое стояние и уплощение диафрагмы; втягивание межреберных промежутков на вдохе; удлиненный выдох; ослабление дыхательных шумов (вследствие эмфиземы); смещение печени вниз.

Для ХОЗЛ НЕ характерны:
• кровохарканье (следует исключить рак легких, бронхоэктатическую болезнь или туберкулез);
• продолжительное отделение гнойной мокроты (характерно для бронхоэктатической болезни);
• обострение в весенне-летний период (БА);
• одышка без кашля и наличия хрипов (характерна для заболевания сердечно-сосудистой системы).

Клиника ХОЗЛ

Основные клинические симптомы:

• мукоцилиарная недостаточность (характеризуется кашлем с выделением мокроты, чаще в утренние часы, может быть непродуктивным);
• бронхиальная обструкция (прогрессирующая одышка, преимущественно экспираторная, имеет относительно постоянный характер в течение суток, усиливается после физической нагрузки и при плохих погодных условиях; хрипы в грудной клетке);
• общая интоксикация (при обострении — субфебрилитет, слабость, потливость, снижение работоспособности);
• эмфизема легких (развивается на поздних стадиях заболевания и характеризуется смешанной одышкой). Признаки эмфиземы:
– при осмотре определяется бочковидная грудная клетка, втяжение нижних реберных промежутков, участие в дыхании вспомогательных мышц;
– при аускультации на симметричных участках грудной клетки на фоне коробочного перкуторного звука прослушиваются резко ослабленное дыхание, рассеянные свистящие и жужжащие сухие хрипы.

С течением времени в легких развиваются пневмосклеротические изменения, нарастают признаки эмфиземы легких. Усиливается легочная недостаточность, вначале по обструктивному, затем по смешанному типу. Изменяется внешний вид больных и их поведение. Характерным признаком является значительная потеря мышечной массы тела, вплоть до кахексии. На поздних стадиях заболевания возникают явления застойной сердечной недостаточности — усиливается сердцебиение и надчревная пульсация правого желудочка сердца, появляется и усиливается цианоз, набухают подкожные вены шеи, особенно яремная, увеличивается печень, появляются периферические отеки.

Методы обследования

Согласно данным программы «GOLD» протокол обследования пациента с подозрением на ХОЗЛ должен включать следующие исследования.

Спирометрия — основной обязательный метод обследования, позволяющий поставить правильный диагноз даже на ранних стадиях болезни, дифференцировать ХОЗЛ от другой легочной патологии, оценить степень тяжести заболевания и эффективность проводимой терапии.

Наиболее полно функцию внешнего дыхания при ХОЗЛ позволяют оценить три спирометрические показателя:
• ОФВ₁ (объем форсированного выдоха за первую секунду) — максимальный объем воздуха, который может выдохнуть пациент за первую секунду после глубокого вдоха;
• ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) — максимальный объем воздуха, который может выдохнуть пациент с максимальной силой и скоростью после глубокого вдоха;
• соотношение первого показатели ко второму: ОФВ₁/ФЖЕЛ.
Наиболее клинически значимым является ОФВ₁. Если он составляет меньше 80% от должного показателя, соответствующего полу, возрасту и росту исследуемого, — это диагностический критерий ХОЗЛ и бронхообструкции.

Отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ меньше 70% — также один из диагностических критериев ХОЗЛ.

Для того чтобы определить возможность бронходилатации под действием фармакологических средств, проводят пробы с бронхолитиками. Для этого рекомендуется использовать сальбутамол, фенотерол или их комбинации. Причем ингаляцию рекомендуют проводить с помощью ингалятора со спейсером большого объема или небулайзером.

Обратимость обструкции при ХОЗЛ определяют путем записи спирограммы с регистрацией ОФВ₁ до ингаляции сальбутамола или фенотерола и через 15 минут после этого. При использовании комбинированных бронхолитиков соответствующий временной промежуток составляет 30 минут. Увеличение ОФВ₁ более чем на 200 мл в абсолютных числах или на 15% по сравнению с исходным свидетельствует об обратимости бронхообструкции. Существенный прирост ОФВ₁ (больше 500 мл) характерен для БА.

Важным является то, что у пациентов в тяжелом состоянии при определении тактики длительной терапии имеет значение улучшение бронхиальной проходимости даже на 5–7%.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки должно быть выполнено у всех больных ХОЗЛ. Однако следует отметить, что легкие степени патологии «не видны». Рентгенологически выявляется усиление и деформация легочного рисунка. При тяжелом течении заболевания увеличивается объем легких за счет эмфиземы. Сосудистый рисунок нечеткий, особенно в области эмфизематозных булл и по краям легких. Данный метод позволяет исключить другие легочные заболевания (пневмония, опухоль, плеврит, пневмоторакс, застойная сердечная недостаточность).

Характерные рентгенологические признаки при ХОЗЛ:
• уплощение диафрагмы;
• расширение ретростернального пространства;
• уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах;
• усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах;
• синдром «трамвайных рельсов».

Компьютерная томография (КТ) легких позволяет оценить структуру и состояние мелких бронхов. Используется для диагностики эмфиземы легких, бронхоэктазов. КТ органов грудной клетки информативна и полезна в плане раннего выявления карциномы и тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Цитологическое исследование мокроты (в том числе на атипические клетки). Большое значение имеет цвет мокроты. Гнойная (зеленоватая мокрота) является надежным индикатором бактериальной инфекции у больных с обострением ХОЗЛ. Для ориентировочного выявления групповой принадлежности возбудителя используют оценку результатов по Грамму, культуральное микробиологическое исследование мокроты проводят при инфекционном обострении ХОЗЛ для подбора адекватной рациональной антибактериальной терапии.

Показатели гемограммы имеют значение:
• для диагностики инфекционного обострения заболевания: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, увеличение скорости оседания эритроцитов;
• для выявления полицитемического синдрома, который формируется при гипоксии: увеличение количества эритроцитов, Hb, гематокрита (у женщин ≥ 47%; у мужчин ≥ 52%), повышение вязкости крови.

Электрокардиографию (ЭКГ) выполняют для исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления непрямых признаков формирования стабильной легочной гипертензии (признаки гипертрофии правых отделов сердца).

Дополнительные методы исследования. Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциальной диагностики ХОЗЛ с другими заболеваниями, которые имеют аналогичную респираторную симптоматику, для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и культурального исследования бронхиального содержимого. Если больные указывают на эпизоды апноэ во сне (они встречаются у 4–11% больных ХОЗЛ), необходимо провести полисомнографию. А у пациентов молодого возраста с тяжелой формой ХОЗЛ рекомендовано определить уровень α₁-антитрипсина.

Классификация ХОЗЛ

Учитывая неуклонно прогрессирующий с течением времени характер легочной недостаточности у больных ХОЗЛ, в основу клинической классификации заболевания положены клинические и функциональные показатели легочной вентиляции, характеризующие степень бронхиальной обструкции в клинически стабильный период при отсутствии обострения заболевания (табл. 1).

Общие принципы лечения

Задачи терапии:
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• облегчение симптомов болезни;
• улучшение толерантности к физической нагрузке;
• предотвращение и лечение осложнений заболевания;
• предотвращение и лечение обострений заболевания;
• уменьшение летальности;
• профилактика или минимизация побочных эффектов терапии.

Основные направления лечения
1. Снижение влияния факторов риска.
2. Лечение при стабильном состоянии.
3. Лечение обострения заболевания.

Снижение влияния факторов риска

Отказ от курения — единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОЗЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование.

Снижение риска неблагоприятного влияния атмосферных и домашних полютантов требует как индивидуальных мер профилактики, так и общественных мероприятий. Первично профилактические мероприятия заключаются в элиминации или сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным является вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОЗЛ.

Лечение при стабильном состоянии

Медикаментозная терапия при ХОЗЛ используется для предупреждения и контроля симптомов, уменьшения частоты и тяжести обострений, повышения качества жизни и толерантности к физической нагрузке. К сожалению, ни одно из имеющихся на сегодня лекарственных средств не способно замедлить прогрессирование заболевания, что является отличительной чертой этой болезни.

Кто должен лечить?
В зависимости от того, какой стадии заболевания соответствует состояние пациента с ХОЗЛ, медицинскую помощь ему могут оказывать участковые врачи-терапевты или пульмонологи. Так, пациенты с заболеванием в первой стадии могут лечиться амбулаторно под наблюдением участковых врачей-терапевтов, при необходимости обращаясь к пульмонологу за консультацией. Пациенты со второй и третьей стадиями болезни должны состоять на учете у пульмонолога и находиться у него на лечении.

Особое место среди лекарственных средств, которые используют для терапии стабильного периода ХОЗЛ, занимают бронхорасширяющие препараты трех основных классов: антихолинергические препараты (холинолитики), β₂-агонисты и теофиллины, а также их комбинации. У больных ХОЗЛ даже при отсутствии увеличения ОФВ₁ бронходилататоры могут приводить к уменьшению гиперинфляции легких, а следовательно — к снижению одышки, повышению физической работоспособности и улучшению качества жизни.

Холинолитики

Антихолинергические бронходилататоры являются препаратами первой линии, так называемой базисной терапии. Их назначение признано патогенетически обоснованным, так как практически единственным обратимым компонентом бронхоконстрикции при ХОЗЛ является повышенный вагусный бронхомоторный тонус. Холинолитики оказывают выраженное бронхолитическое воздействие, обеспечивая продолжительную бронходилатацию.

Кроме того, холинолитики обладают способностью блокировать рефлекторный бронхоспазм, вызванный раздражающими веществами (пылью, смолами и т.д.), и уменьшают гиперсекрецию слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками, которую считают еще одной причиной развития бронхообструкции.

Побочные действия: сухость слизистой оболочки, горький привкус во рту, редко — парадоксальный бронхоспазм, задержка мочи, запор.

В настоящее время на фармакологическом рынке Украины представлен единственный холинолитик пролонгированного действия — тиотропиума бромид (спирива). Блокируя М3-холинорецепторы в течение длительного действия (24 часа) препарат понижает тонус гладких мышц бронхов и расширяет дыхательные пути. В результате этого улучшается функция легких, переносимость физической нагрузки, уменьшается одышка, следовательно — снижается частота обострений и госпитализаций, улучшается качество жизни больных. Ввиду длительной бронходилатации (24 часа) спириву назначают один раз в сутки в дозе 18 мкг (1 ингаляция при помощи порошкового ингалятора ХэндиХалер). Действие тиотропия после ингаляции начинается через 15–20 минут, пик действия препарата — через 1–3 часа.

О чем нужно предупредить пациента?
• Объяснить больному, что начальный эффект при назначении препарата развивается постепенно. Поэтому нет необходимости назначать себе дополнительные ингаляции для снятия острых симптомов обструкции.
• Избегать распыления препарата в глаза.
• После ингаляции возможно появление горького привкуса во рту.

О чем нужно помнить доктору?
• Нельзя назначать холинолитики больным с муковисцедозом, даже если у них имеются симптомы ХОЗЛ.
• Поскольку ингаляционное применение практически исключает системную абсорбцию препарата, вероятность развития побочных эффектов, обусловленных влиянием на тонус блуждающего нерва (задержка мочи, запор), наблюдаются очень редко. Однако все-таки имеет смысл проводить мониторинг возможных побочных эффектов, в том числе глаукомы.
• О вероятности развития парадоксального бронхоспазма в ответ на применение растворов с использованием небулайзера.

Агонисты β₂-адренорецепторов короткого действия

Эти препараты являются бронходилататорами второго ряда. Их назначают в качестве дополнения к холинолитикам и рассматривают как средство выбора при обострении ХОЗЛ. Препараты этой группы расслабляют гладкие мышцы крупных и мелких бронхов, увеличивают мукоцилиарный индекс, снижают адгезию бактерий к клеткам эпителия бронхов и уменьшают количество инфекционных обострений бронхита.

Представителями являются сальбутамол и фенотерол, их назначают ингаляционно в дозе 200 мкг. Однако при длительном применении агонистов β₂-адренорецепторов рецепторы бронхов теряют к ним чувствительность. Есть также данные о том, что их применение снижает парциальное давление кислорода и увеличивает риск развития гиперкапнии.

О чем нужно предупредить пациента?
• Если пациент страдает сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, его нужно убедить, что превышение назначенных доз препарата опасно для его здоровья.
• Агонисты β₂-адренорецепторов имеют ряд побочных эффектов. Пациент не должен пугаться появившегося дрожания рук и небольшой нервозности (тремор развивается вследствие стимуляции β₂-адренорецепторов скелетных мышц).

О чем нужно помнить доктору?
• В первую очередь, о побочных эффектах этой группы веществ. Возможно развитие тахикардии при применении агонистов β₂-адренорецепторов в высоких дозах вследствие утраты относительной селективности этих веществ и их прямого влияния на β₁-адренорецепторы миокарда.
• При одновременном назначении сердечных гликозидов и салуретиков эта группа веществ оказывает воздействие на ионный обмен и вызывает гипокалиемию. Поэтому пациентам, применяющим высокие дозы веществ, необходимо не реже 2 раз в год проводить исследования содержания калия в сыворотке крови.
• Следует избегать сочетанного назначения агонистов β₂-адренорецепторов короткого и пролонгированного действия.

Комбинированная терапия β₂-агонистами и холинолитиками

Если есть необходимость проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и агонистом β₂-адренорецепторов, предпочтительнее использовать комбинированные препараты, содержащие «два вещества в одном флаконе». Комбинация β₂-агонистов и холинолитиков более эффективна, чем каждый из них в отдельности.

Преимущества комбинированной терапии:
• влияние на различные отделы бронхов (холинолитики — преимущественно на проксимальные, β₂-агонисты — на дистальные);
• различная продолжительность действия (более быстрое начало у β₂-агонистов, более пролонгированное действие у холинолитиков);
• меньшее число побочных эффектов (меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата в виде монотерапии для достижения одного и того же эффекта).

Доказано преимущество в достижении большего бронхолитического эффекта комбинации фенотерол/ипратропий (Беродуал) по сравнению с монотерапией каждым из препаратов при использовании ингаляций с помощью как дозированного ингалятора, так и небулайзера.

К тому же, эти комбинированные препараты значительно расширяют спектр их применения, например, при сочетании ХОЗЛ и БА.

Уменьшение количества ингаляций и снижение стоимости лечения препаратом, содержащим два активных вещества, делают более вероятной правильность выполнения пациентом врачебных рекомендаций.

Препараты теофиллина

Препараты теофиллина с постепенным высвобождением активного вещества назначают при недостаточном терапевтическом эффекте двух предыдущих групп. Его действие на организм можно представить так:
• теофиллин способствует улучшению функции легких: увеличивает жизненную емкость легких, минутную вентиляцию и прочие показатели внешнего дыхания;
• отсрочивает утомление дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) в условиях повышенной на них нагрузки, которая наблюдается при ХОЗЛ;
• обладает некоторым противовоспалительным действием, незначительно блокирует неспецифическую гиперреактивность бронхов, обусловленную воздействием гистамина и метахолина;
• стимулирует функцию клеток реснитчатого эпителия, улучшая бронхиальный мукоцилиарный индекс;
• улучшает функцию сердца, почек, снижает давление в легочной артерии.

Этот препарат особенно хорош для пациентов, у которых симптомы ХОЗЛ возникают преимущественно в ночное время. Его принимают 2 раза в сутки. Уровень теофиллина в сыворотке крови должен находиться в пределах 8–12 мг/л.

О чем нужно предупредить пациента?
• Теофиллин является очень «капризным» веществом. У него очень небольшое «терапевтическое окно». Назначение его в небольших дозах может быть неэффективным. А высокие дозы — являются токсичными.
• Возрастные изменения функции печени пациентов приводят к тому, что метаболизм этого вещества изменяется. Поэтому самостоятельно изменять дозировку, особенно людям пожилого возраста, нельзя.
• Побочными эффектами теофиллина могут быть: тошнота, рвота, головная боль, беспокойство, гастроэзофагеальный рефлюкс, повышенный диурез, аритмия.

О чем нужно помнить доктору?
• Изменение концентрации теофиллина в организме больного может быть вызвано наличием сопутствующих заболеваний, отказом от курения, особенностями диеты и приемом других лекарств. Поэтому необходимо повысить его дозу при: возобновлении курения, назначении высокобелковой и низкоуглеводной диеты, одновременном применении индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитала, алкоголя).
• Коррекция дозы теофиллина в сторону его снижения нужна при застойной сердечной недостаточности, болезнях печени, воспалении легких, вирусных инфекциях и любых состояниях, сопровождающихся лихорадкой, при назначении высокоуглеводной диеты, при проведении вакцинации после гриппа, при отказе от курения и при лечении ингибиторами лизосомальных ферментов (циметидин, эритромицин, аллопуринол, кетоконазол).
• Начинать лечение этим веществом нужно с низких доз с последующей коррекцией.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

Отношение к применению ингаляционных глюкокортикостероидов при лечении ХОЗЛ неоднозначно, так как воспалительный процесс при этой патологии имеет нейтрофильную природу, в отличие от эозинофильного воспаления при БА, где эффективность кортикостероидов уже доказана. Несмотря на то, что эта группа препаратов не подавляет нейтрофильного воспаления, в ряде случаев их применение позволяет добиться бронходилатирующего действия за счет уменьшения отека слизистой оболочки, продукции слизи, поступления нейтрофилов, улучшения проходимости дыхательных путей, восстановления чувствительности β₂-адренорецепторов бронхов к действию бронхолитиков, стимуляции образования сурфактанта.

О чем нужно предупредить пациента?
• Назначению кортикостероидов может предшествовать курс пробного лечения (2 недели для пероральных форм и 6 недель — для ингаляционных.) Это позволяет подобрать максимально низкую дозировку гормонального препарата.
• Эти вещества имеют достаточно много побочных эффектов, поэтому самостоятельно увеличивать дозу нельзя.
• Необходимо обращать внимание на состояние слизистой оболочки полости рта (из-за большой вероятности развития молочницы), следить за массой тела и артериальным давлением — кортикостероиды влияют на эти показатели.
• Для профилактики остеопороза, особенно у женщин в период менопаузы, необходимо принимать препараты кальция.

О чем нужно помнить доктору?
• Следует периодически проверять необходимость применения этих препаратов.
• Кортикостероиды «требуют» мер предосторожности: мониторинга развития стероидного диабета, нарушений психики, артериальной гипертензии, избыточной массы тела.
• В тяжелых случаях возможно назначение системных препаратов (преднизолон, метилпреднизолон), которые хорошо проникают в слизистую оболочку бронхов. Если течение заболевания позволяет, можно перевести пациента с системных кортикостероидов на ингаляционные.

Вспомогательные, но не второстепенные препараты

В комплексном лечении ХОЗЛ большую роль играют вспомогательные средства.

Муколитики. Муколитическая терапия направлена на разжижение и удаление бронхиального секрета, гиперсекреция которого является одним из симптомов ХОЗЛ. Поэтому больным можно рекомендовать прием ацетилцистеина, снижающего вязкость мокроты и увеличивающего мукоцилиарный индекс. Назначение лазолвана (амброксола) способствует продукции сурфактанта и поддержанию проходимости периферических бронхов. Этот препарат поддерживает стабильность дыхания и процесс самоочищения терминальных бронхиол. На фоне приема лазолвана уменьшается неспецифическая гиперреактивность бронхов, которую связывают со снижением чувствительности рецепторов бронхов.

Антиоксиданты. Витамины А, Е, С не только укрепляют защитные силы организма, но и улучшают работу дыхательных мышц, уменьшают выраженность воспалительного процесса в бронхах. К тому же известно, что курение снижает содержание этих витаминов в организме.

Коррекция питания. У больных с ожирением, как правило, одышка выражена гораздо сильнее, чем у пациентов с нормальной массой тела. В то же время, пациенты с уменьшенной массой тела легче «поддаются» болезни. Поэтому важно убедить пациента придерживаться нормального режима питания. Для того чтобы уменьшить давление на диафрагму, пищу рекомендуется принимать небольшими порциями. Она должна быть калорийна и богата легкоусваиваемыми белками. Особое внимание заслуживают свежие овощи и фрукты. Они обеспечивают организм достаточным количеством магния, необходимого для расслабления гладких мышц.

Прогноз

Родственников каждого пациента (как, впрочем, и его самого) всегда интересует, какая перспектива его ожидает в ближайшем будущем. Хронические обструктивные заболевания легких относятся к болезням, динамика которых прямо пропорционально зависит от самого пациента. Так, данные эпидемиологического анализа, проведенного в странах Европы, показывают, что выживаемость пациентов в течение 10 лет после установления диагноза у пациентов, прекративших курение, составляет 80%. Для пациентов, которые не смогли отказаться от этой вредной привычки, аналогичный показатель существенно ниже — 50%. Именно эти цифры могут стать лучшими помощниками в убеждении пациентов.

Обострение ХОЗЛ

Под обострением понимают острое, по сравнению со стабильным состоянием больного, нарастание симптомов ХОЗЛ, выходящее за рамки их повседневной вариабельности. Частые обострения существенно снижают качество жизни больных, способствуют прогрессированию бронхиальной обструкции и нередко становятся причиной госпитализации.

Признаки обострения ХОЗЛ: усиление одышки (иногда сопровождающееся появлением хрипов в легких); усиление кашля; появление или увеличение количества отделяемой мокроты; изменение характера отделяемой мокроты (цвета, консистенции, вязкости, появление гноя); усиление бронхообструкции, подтвержденное данными спирометрии; усиление гипоксии; появление симптомов сердечной недостаточности (периферических отеков); повышение температуры тела. Эти симптомы требуют модификации лекарственной терапии.

Провоцирующие факторы. Существует достаточно много причин, которые приводят к обострению основного заболевания. Наиболее частой из них является инфекция дыхательных путей, хотя необходимо помнить и о менее вероятных состояниях. В частности, о тромбоэмболии легочных сосудов, спонтанном пневмотораксе, нерациональной оксигенотерапии, злоупотреблении некоторыми группами лекарственных препаратов, влияющих на дыхательный центр (снотворными и транквилизаторами) и несоблюдении пациентом правил применения назначенной базисной терапии. Этот нюанс крайне важен, так как назначение антибиотиков в этом случае будет неэффективно.

Среди факторов, провоцирующих активное развитие возбудителей инфекции, наиболее частыми являются курение и воздействие воздушных поллютантов. Они нарушают функцию реснитчатого эпителия и ухудшают мукоцилиарный клиренс, следствием чего является более активная фиксация возбудителей на бронхиальном секрете. Скопление бактерий естественным образом стимулирует ответную реакцию организма: активизацию нейтрофильных гранулоцитов, повреждение эпителия и внедрение возбудителя в слизистую оболочку. Таким образом, развивается своего рода порочный круг: повреждение легочного дерева облегчает проникновение возбудителей, а они, в свою очередь, еще больше нарушают целостность слизистой оболочки бронхов.

Риск развития обострения ХОЗЛ инфекционной этиологии повышается также при различных заболеваниях и состояниях, нарушающих функционирование защитных систем организма. Микроаспирация желудочного содержимого и сахарный диабет способствуют инфицированию и колонизации дыхательных путей грамотрицательной патогенной микрофлорой; опухолевые процессы приводят к иммуносупрессии; пониженное питание — к снижению уровня секреторного иммуноглобулина А, застойная сердечная недостаточность — к нарушению лимфатического дренажа и функции альвеолярных макрофагов, а хронические заболевания печени и почек — к нарушению системы комплемента, гуморального и клеточного иммунитета, функции лейкоцитов и колонизации дыхательных путей различными микроорганизмами.

Самые опасные микроорганизмы. Исследования бронхоальвеолярного смыва пациентов с обострением ХОЗЛ показало, что наиболее часто возбудителями инфекционных обострений оказываются три разновидности бактерий: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, хотя эти же возбудители могут определяться и в носоглотке здоровых лиц. Они имеют некоторые особенности. Например, Н.influenzae продуцирует вещества, особенно сильно нарушающие функцию реснитчатого эпителия, стимулирующие гиперпродукцию слизи и выделение гистамина, и способствует снижению секреции местных иммуноглобулинов. М.catarrhalis способна вырабатывать β-лактамазу. Наиболее часто определяется два первых микроорганизма. Другие микроорганизмы, такие как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, стафилококки, энтеробактерии, Р.аеruginosa встречаются гораздо реже.

Примерно треть случаев обострений ХОЗЛ вызвана риновирусами, вирусами гриппа, парагриппа и коронавирусами.

До недавнего времени обострение ХОЗЛ являлось основанием для назначения антибиотиков (АБ). Однако в 25% случаев такая терапия оказывалась неэффективной из-за неправильного выбора препарата. К тому же, антибиотики показаны не всем группам больным. Именно поэтому были разработаны специальные критерии назначения антибиотикотерапии.

Основными симптомами для назначения этих препаратов принято считать: увеличение количества отделяемой мокроты, усиление одышки и наличие гнойной мокроты. Если у пациента отмечаются все три основных симптома, антибиотикотерапия будет наиболее эффективна. Если только один из них — менее эффективна. Вспомогательными симптомами считаются данные анамнеза: сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, наличие трех и более обострений инфекционной этиологии в течение последнего года, повышение температуры тела и данные об эпидемической обстановке в окружении пациента. Именно поэтому всех больных целесообразнее разделить на три группы (табл. 2).

Пациентам, у которых нет дополнительных факторов риска, антибиотики обычно не назначают. Однако если симптоматика сохраняется продолжительное время (более 2 недель), рекомендуется проведение эмпирической антибактериальной терапии.

Аминопенициллины. К сожалению, из-за продолжительного применения простых пенициллинов эта группа препаратов потеряла свою былую актуальность. Однако в некоторых случаях эти препараты показаны к применению у пациентов первой группы.

Макролиды. Имеют целый ряд важных преимуществ: высокоактивны в отношении типичных возбудителей ХОЗЛ, в том числе микроорганизмов, которые характеризуются внутриклеточной локализацией; создают высокие концентрации препарата в слизистой оболочке бронхов; обладают иммунокорригирующим эффектом; имеют хорошие фармакокинетические характеристики; отсутствуют выраженные побочные эффекты; существует возможность применения как для парентеральной, так и пероральной терапии; имеют низкий риск развития резистентности.

Фторхинолоны. Эти препараты специалисты относят к довольно ограниченной группе антибактериальных средств, оказывающих иммунокорригирующее действие. Так, ципрофлоксацин, назначенный в терапевтических дозах, стимулирует образование интерлейкинов, усиливает фагоцитоз и внутриклеточное разрушение патогенных микроорганизмов, а также стимулирует синтез антител к бактериальным антигенам.

Кроме того, тот же ципрофлоксацин является активным в отношении энтеробактерий и псевдомонад, так как обладает широким спектром антимикробного действия, проникает внутрь клеток возбудителя. Другие его особенности: создает высокие концентрации в слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете, не нарушает мукоцилиарный индекс, удобен в применении, что делает его незаменимым средством для лечения больных, относящихся к третьей группе пациентов.

Карбапенемы. Особый класс антибактериальных средств, представителями которого являются имипенем и меропенем, необходимый для борьбы с полирезистентной Klebsiella pneumoniae.

Для того чтобы избежать вероятного развития суперинфекции, необходимо предупреждать пациента о применении препаратов строго в назначенных дозах и не отклоняться от режима приема. Длительность назначения антибиотиков не должна превышать 7–14 дней. Желательно также, чтобы назначаемые антибиотики не вызывали серьезных побочных эффектов, которые могли бы создать врачебную проблему в дальнейшем.

Критерии клинического улучшения
Эффективность проводимого лечения следует оценивать по полноте устранения симптомов обострения, а также исходя из данных исследования функции внешнего дыхания и определения динамики восстановления бронхиальной проходимости. У тяжелых больных важны даже самые незначительные изменения этого показателя.

Другие группы препаратов

Борьба с обострением ХОЗЛ невозможна без помощи препаратов, уменьшающих гиперсекрецию слизи и улучшающих мукоцилиарный индекс: холинолитиков, агонистов β₂-адренорецепторов, а также теофиллина (табл. 3).

Необходимо также использовать препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов: амброксол и ацетилцистеин.

Ацетилцистеин способствует уменьшению колонизации бронхов бактериями, снижает вязкость мокроты, разжижает ее и ускоряет эвакуацию. Кроме того, следует помнить, что ацетилцистеин является антиоксидантом, что очень важно для устранения последствий воздействия инфекции на организм.

Амброксол также способствует разжижению вязкой мокроты. Это вещество является мощным стимулятором продукции эндогенного сурфактанта, который поддерживает проходимость мелких бронхов и улучшает очищение терминальных бронхиол. Амброксол улучшает мукоцилиарный индекс. Его способность ускорять проникновение антибиотиков в очаг инфекции и повышать их концентрацию в слизистой оболочке бронхов и бронхиальном секрете оказываются особенно полезными для лечения обострений ХОЗЛ. Амброксол можно применять как короткими курсами для купирования обострения заболевания, так и длительными, в целях профилактики колонизации дыхательных путей патогенной микрофлорой и предупреждения возникновения обострений в дальнейшем.

Обязательна вакцинация пациентов, страдающих ХОЗЛ. Это позволит предупредить развитие постгриппозного бактериального инфицирования. Один раз в 5 лет этим больным рекомендуется проведение иммуномодулирующей терапии препаратами, содержащими антигены (ИРС19, бронхомунал, рибомунил).

Долгосрочный мониторинг

ХОЗЛ — прогрессирующее заболевание, при котором легочная функция снижается со временем. Необходимо приложить максимум усилий, чтобы замедлить прогрессирование симптомов и снижение функции легких, поддержать физическую активность больных, отсрочить развитие осложнений и системных эффектов, снизить риск преждевременной смерти больных ХОЗЛ. Правильно подобранные и вовремя назначенные терапия и реабилитация могут значительно замедлить прогрессирование бронхообструкции, уменьшить частоту и тяжесть обострений, предостеречь от развития осложнений и улучшить качество жизни больных.