О частоте и клиническом значении тромбоцитопении при остром коронарном синдроме

В рандомизированных клинических исследованиях остро развившаяся тромбоцитопения у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) наблюдалась нечасто — от 1 до 7% случаев. Однако в этих испытаниях, во-первых, популяция участников строго отбиралась; во-вторых, использовались различные определения тромбоцитопении (чаще применялся консервативный порог < 100 × 10⁹/л). Американские ученые провели анализ национального регистра CRUSADE для выяснения частоты, степени тяжести и прогностического значения тромбоцитопении в реальной практике оказания помощи больным с ОКС без подъема сегмента ST.

В регистр включали пациентов с ОКС без стойкого подъема сегмента ST, у которых симптомы ишемии сохранялись не менее 10 минут в течение предшествующих 24 часов и имелись следующие показатели высокого риска: смещение сегмента ST и/или повышение уровня маркеров некроза миокарда. Из 64 370 больных, госпитализированных с июня 2004 по декабрь 2006 года, в данный анализ попали 36 182 пациента, у которых при поступлении содержание тромбоцитов было нормальным (не менее 150 × 10⁹/л) и их количество определялось серийно.

Исследователи собрали детальную информацию о демографических, клинических характеристиках пациентов, оказанной им помощи и госпитальных исходах.

Целью исследования была оценка частоты и прогностического значения остро развившейся тромбоцитопении, определяемой по разным критериям: ниже нормальных значений (< 150 × 10⁹/л); при этом легким считалось снижение тромбоцитов до 100–149 × 10⁹/л, умеренным/тяжелым — < 100 × 10⁹/л; снижение числа тромбоцитов от исходного до наименьшего уровня (надира) ≥ 50%; комбинация абсолютного и относительного надиров тромбоцитопении. Госпитальные исходы включали смерть и большие кровотечения. Большое кровотечение определялось как: снижение гематокрита ≥ 12%; внутричерепное кровоизлияние; ретроперитонеальное кровотечение; трансфузия эритроцитов, если гематокрит при поступлении был ≥ 28% или < 28% при зафиксированном кровотечении.

Связь между содержанием тромбоцитов и клиническими событиями определяли при многофакторном анализе с коррекцией на клинико-демографические характеристики.

Из 36 182 пациентов у 4254 (11,8%) за время госпитализации была выявлена легкая тромбоцитопения и у 443 (1,2%) — умеренная или тяжелая. Медиана времени от поступления до надира тромбоцитов составила 2,1 суток для легкой степени и 2,9 суток — для умеренной/тяжелой степени тромбоцитопении. Больные с тромбоцитопенией были несколько старше, чаще имели меньший индекс массы тела (ИМТ), у них реже встречались сахарный диабет, почечная недостаточность, сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, было более низкое артериальное давление, и имелись признаки сердечной недостаточности. Эти пациенты чаще получали нефракционированный гепарин, но реже — низкомолекулярный гепарин, аспирин, клопидогрель, β-блокаторы и статины. Они немногим реже подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ): 63,6% больных с легкой тромбоцитопенией и 56,8% — с умеренной/тяжелой тромбоцитопенией против 65,4% лиц без тромбоцитопении (р=0,006).

В многофакторной модели факторами, независимо связанными с развитием тромбоцитопении, оказались: низкий ИМТ (отношение шансов [ОШ] — 1,10 на каждые 5 кг/м²), женский пол (ОШ — 1,12), белая раса (ОШ — 1,14), сердечная недостаточность (ОШ — 1,36), тахикардия (ОШ — 1,05 на каждые 10 ударов сердца в минуту), депрессия сегмента ST (ОШ — 1,17), сниженный клиренс креатинина (ОШ — 1,12 на каждые 10 мл/мин), процедуры катетеризации сердца без ЧКВ (ОШ — 1,64) и ЧКВ (ОШ — 1,48).

Один из четверых больных (23,4%) с умеренной или тяжелой тромбоцитопенией умер во время госпитализации. Даже среди лиц с легкой тромбоцитопенией риск госпитальной смерти удваивался (5,2% против 2,6% у лиц без тромбоцитопении; ОШ — 2,01; 95% ДИ 1,69–2,38). Частота больших кровотечений увеличивалась с 10,1% у пациентов без тромбоцитопении до 23,9% (ОШ — 3,76; 3,43–4,12) и 53,3% (ОШ — 12,20; 9,65–15,41) у больных с легкой и умеренной/тяжелой тромбоцитопенией соответственно. Каждые 10% снижения уровня тромбоцитов от исходного были достоверно связаны с риском смерти (ОШ — 1,39; ДИ 1,33–1,46) и большого кровотечения (ОШ — 1,89; ДИ 1,83–1,95). У пациентов со снижением содержания тромбоцитов ≥ 50% от исходного (n = 938; 2,6%) риск смерти и кровотечения был особенно высоким: ОШ — 5,54 (ДИ 4,48–6,85) и ОШ — 8,32 (ДИ 7,16–9,67) соответственно. Тромбоцитопения, определяемая как комбинация абсолютного или относительного снижения содержания тромбоцитов (< 150 × 10⁹/л или ≥ 50% от исходного), выявлена у 4935 пациентов (13,6% популяции) и также была достоверно связана с риском госпитальной смерти (ОШ — 2,58; 2,23–2,98) и большого кровотечения (ОШ – 4,32; 3,97–4,70).

В реальной клинической практике тромбоцитопения является частым осложнением ОКС и сопровождается высоким риском госпитальной смерти и кровотечений. Даже легкая тромбоцитопения или снижение числа тромбоцитов і 50% от исходно нормальных значений являются клинически значимыми. Использование комбинации абсолютного (<150 × 10⁹/л) или относительного (снижение і 50%) пороговых значений уровней тромбоцитов для определения тромбоцитопении увеличивает чувствительность выявления пациентов с высоким риском возникновения нежелательных явлений. Повышенная настороженность по отношению к больных с риском тромбоцитопении и применение стратегий, снижающих ее риск, помогут значительно улучшить госпитальные исходы при ОКС, заключают исследователи.

Wang T.Y., Ou F.-S., Roe M.T. et al. Incidence and prognostic significance of thrombocytopenia developed during acute coronary syndrome in contemporary clinical practice.
Circulation. May 12, 2009; 119 : 2454–2462.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке», www.medmir.com