Шотландская межуниверситетская сеть по разработке клинических рекомендаций (SIGN), 2008

 

Градация рекомендаций

Уровни доказательности

1++ Мета-анализ высокого качества, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень малым риском погрешности.

1+ Хорошо проведенный мета-анализ, систематические обзоры или РКИ с малым риском погрешности.

1– Мета-анализ, систематический обзор или РКИ с высоким риском погрешности.

2++ Систематический обзор исследований высокого качества типа случай — контроль или когортных исследований. Высокого качества когортные исследования и исследования типа случай — контроль с очень малой степенью риска смешивания или погрешности и с большой вероятностью причинно-следственной взаимосвязи.

2+ Хорошо проведенные исследования типа случай — контроль или когортные исследования с малым риском смешивания или погрешности и умеренной вероятностью причинно-следственной взаимосвязи.

2 Исследования типа случай — контроль или когортные исследования с большим риском смешивания или погрешности и с существенной вероятностью отсутствия причинно-следственной взаимосвязи.

3 Неаналитические исследования, серия случаев, отчеты о единичных случаях.

4 Мнение экспертов.

Степень рекомендаций

Степень рекомендаций зависит от силы доказательности исследования, на котором основывается данная рекомендация. Она не отображает клиническую важность
самой рекомендации.

A — Хотя бы один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, ранжированное как 1++ и строго подходящее под определенную популяцию.

Совокупность данных исследований, ранжированных как 1+, строго подходящих под определенную популяцию и демонстрирующих общие выводы из результатов.

B — Совокупность данных исследований, ранжированных как 2++, строго подходящих под определенную популяцию и демонстрирующих общие выводы из результатов. Экстраполяция результатов исследований, ранжированных как 1++ или 1+.

C — Совокупность данных исследований, ранжированных как 2+, строго подходящих под определенную популяцию и демонстрирующих общие выводы из результатов. Экстраполяция результатов исследований, ранжированных как 2++.

D — Исследования 3-го и 4-го уровней или экстраполяция результатов исследований уровня 2+.

Примечание

♦ — Рекомендовано группой разработчиков данного руководства на основании их личного клинического опыта.

Диагностика бронхиальной астмы у взрослых

Диагностика бронхиальной астмы (БА) основывается на распознавании характерной совокупности симптомов и жалоб при отсутствии какой-либо другой причины их возникновения. Основной подход — тщательный сбор анамнеза болезни. Во многих случаях это позволит довольно точно установить диагноз БА. При сборе анамнеза в случае подозрения на БА особое внимание необходимо уделить возможным причинам ее возникновения, в частности профессиональным факторам.

Ввиду потенциальной необходимости долгосрочного лечения важно до его назначения в каждом отдельном, даже типичном, случае получить объективные данные, подтверждающие диагноз. Лечение основывается на точности предварительного диагноза и степени тяжести имеющихся симптомов. Обследование необходимо повторять, пока не будет получено подтверждение диагноза.

Диагноз подтверждает наличие обструкции дыхательных путей, степень которой варьирует в течение коротких периодов времени. Для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) предпочтительнее использовать спирометрию, потому как она позволяет точнее идентифицировать обструкцию дыхательных путей, и ее результаты меньше зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом, к тому же это исследование становится все более применяемым в широкой практике. Там, где спирометрия доступна, она должна быть тестом номер один. Для качественной записи спирограммы и ее интерпретации персонал должен пройти соответствующее обучение.

Если получена нормальная спирограмма (или ПСВ) во время бессимптомного периода, это не исключает вероятность диагноза БА.

D — Спирометрия — тест номер один для определения наличия и степени обструкции дыхательных путей.

Результаты спирометрии помогут в тех случаях, когда на основании первичного обследования и данных анамнеза не удается установить точный диагноз. Последующие дифференциальная диагностика и дополнительное исследование будут зависеть от того, есть или нет у больного обструкция бронхов (рис. 1). У пациентов с нормальной спирограммой или с незначительными ее изменениями, у которых первичный диагноз (и заболевания, с которыми его нужно дифференцировать) не связан с патологией органов дыхания, ингаляция кортикостероидов или бронходилататоров не даст видимого результата. Больным с признаками бронхообструкции на спирограмме необходимо проведение ингаляционной терапии, вопрос только в том — в какой форме ее назначать и какой интенсивности.

Другие тесты для определения степени бронхообструкции, ее обратимости и степени воспаления дыхательных путей также могут быть полезны при установлении диагноза БА. Но их результаты весьма вариабельны и не позволяют установить диагноз БА точно, кроме того, непонятно, когда именно лучше всего их проводить.

♦ — Предварительный диагноз базируется на осторожной оценке симптомов и результатов исследования степени бронхообструкции.

Факторы, свидетельствующие в пользу диагноза БА
• Более чем один из следующих симптомов: хрипы, одышка, чувство сдавливания в груди и кашель, особенно если они возникают ночью и ранним утром; проявляются в ответ на физическую нагрузку, контакт с аллергеном или холодным воздухом; появляются после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или β-блокаторов
• Атопические заболевания в анамнезе
• В семье ранее наблюдались случаи БА и/или атопических заболеваний
• Распространенные хрипы при аускультации грудной клетки
• Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) или пиковой скорости выдоха (ПСВ) в анамнезе или в серии исследований без выясненной причины
• Необъясненная эозинофилия
Факторы, которые свидетельствуют не в пользу диагноза БА
• Выраженное головокружение, ощущение легкости в голове, покалывания в конечностях
• Хронический продуктивный кашель при отсутствии хрипов или одышки
• При наличии этих симптомов физическое исследование грудной клетки не позволяет выявить изменения
• Нарушение голоса
• Симптомы наблюдаются только при простудном заболевании
• Курение более 20 лет
• Болезни сердца
• Нормальные ПСВ и спирограмма во время проявления симптомов (это не исключает БА). Серия тестов для определения функции легких чаще бывает более информативной, чем единичное исследование

Больным с высокой вероятностью БА необходимо сразу назначать пробную терапию. У пациентов с низкой вероятностью астмы, с подозрением, что симптомы обусловлены другим заболеванием, проводят соответствующие обследование и лечение. Диагноз БА наиболее вероятен у тех, кто не отвечает на специфическую терапию.

У больных с умеренной вероятностью БА предпочтительнее провести дальнейшее обследование, включая пробную терапию в течение определенного периода, перед тем как подтвердить диагноз и назначить поддерживающее лечение.

Последующие исследования больных с умеренной вероятностью диагноза БА

Пациенты с обструкцией дыхательных путей. Тесты обратимости с определением ПСВ, определение объемов легких, газообмена, гиперреактивности дыхательных путей имеют ограниченную ценность для дифференциальной диагностики дыхательной обструкции. У больного может быть несколько причин бронхообструкции, что осложняет интерпретацию любого теста. К тому же БА часто сочетается с хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ).

♦ — У пациентов с бронхообструкцией и умеренной вероятностью диагноза БА целесообразно проводить тест на обратимость бронхообструкции и/или пробную терапию в течение обозначенного периода:
• если обнаруживается явная обратимость или если лечение определенно помогает, оно должно быть таким, как при БА;
• если обнаруживается незначительная обратимость и лечение не приводит к ожидаемому эффекту, необходимо разработать план дальнейшего обследования для установления альтернативного диагноза.

Пациенты без бронхообструкции. У пациентов с нормальной и почти нормальной спирограммой необходимо искать свидетельства в пользу гиперреактивности бронхов и/или их воспаления. Эти тесты очень чувствительны, поэтому нормальные их результаты — точное доказательство отсутствия диагноза БА.

♦ — Пациентам без бронхообструкции и с умеренной вероятностью диагноза БА перед началом лечения назначают дополнительные исследования (рис. 1).

Дифференциальная диагностика БА у взрослых с бронхообструкцией или без нее (ОФВ₁/ФЖЕЛ<0,7)
Без бронхообструкции
• синдром с хроническим кашлем
• гипервентиляционный синдром
• дисфункция голосовых связок
• ринит
• гастроэзофагеальный рефлюкс
• сердечная недостаточность
• легочной фиброз
С бронхообструкцией
• ХОЗЛ
• бронхоэктаз*
• инородное тело в дыхательных путях*
• облитерирующий бронхиолит
• значительный стеноз дыхательных путей
• рак легкого*
• саркоидоз*
Примечания: * — при этих заболеваниях может быть также и необструктивный тип спирограммы; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

♦ — Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) проводится всем пациентам с атипичными или дополнительными симптомами и признаками. Дополнительные исследования, такие как функциональные дыхательные тесты, определение количества эозинофильных гранулоцитов в крови, сывороточного IgE и кожные аллергические пробы, могут быть полезны у определенной группы пациентов.

Критерии для направления к другому специалисту
• Неясность диагноза
• Неожиданные находки при обследовании (влажные хрипы, пальцы в виде «барабанных палочек», цианоз, заболевание сердца)
• Рестриктивный тип спирограммы
• Подозрение на профессиональный характер астмы
• Персистирующая неменяющаяся одышка
• Однообразные хрипы или стридор
• Преимущественно системные проявления (миалгия, лихорадка, потеря массы тела)
• Хроническая продукция мокроты
• Тени на рентгенограмме
• Заметная эозинофилия (>1ґ109/л)
• Слабый ответ на антиастматическое лечение
• Тяжелые обострения астмы

Дополнительные исследования при средней вероятности БА

Были проведены три исследования, результаты которых помогают отличить БА от другого заболевания, которое часто путают с астмой. В приведенной ниже таблице суммированы чувствительность и специфичность по результатам разных исследований.

Поскольку не во всех исследованиях принимали участие пациенты без антиастматической терапии, их результаты не показательны для клинической практики, где многие больные будут подвергаться обследованию до того, как начнется лечение. Диагностическая ценность обследования может быть больше, когда проведено более чем одно тестирование или в наличии есть результаты предыдущих исследований функции внешнего дыхания. Выбор теста зависит от ряда факторов, включая степень тяжести симптомов и наличие возможности проведения исследований.

Многообещающим альтернативным подходом к классификации заболеваний дыхательных путей является использование тестов, помогающих выявить пациентов, у которых кортикостероидная терапия даст ответ. Возросшие число эозинофильных гранулоцитов в мокроте или концентрация выдыхаемого NO (FENO) в большей степени связаны с ответом на кортикостероидную терапию, чем другие тесты в различных клинических вариантах. Чтобы подобный подход можно было рекомендовать, необходимы больший опыт работы с этими техниками и более подробная информация об ответе на кортикостероидную терапию пациентами без возросшего количества эозинофильных гранулоцитов в мокроте или FENO в более длительные сроки.

Пробное лечение

Пробное лечение с назначением бронходилататоров или ингаляционных кортикостероидов у пациентов с неустановленным диагнозом должно иметь один или более критериев оценки. Использование показателей спирометрии или ПСВ как эталонов оценки имеет ограниченную ценность у больных с нормальной или почти нормальной спирограммой, поскольку нет достаточных изменений для видимого улучшения. Одно из исследований показало, что улучшение (определяется как увеличение ПСВ на 15%) в результате терапии ингаляционными глюкокортикоидами составило 24% (2+).

Использование ОФВ₁ или ПСВ как первичного метода оценки обратимости или ответа на пробное лечение может быть полезным у пациентов с установленной бронхообструкцией (2+).

Обычно проводят 6–8-недельный курс лечения ингаляционным беклометазоном или его эквивалентом по 200 мг дважды в день. При выраженной бронхообструкции может наблюдаться невосприимчивость к этой терапии, и в этом случае будет предпочтительнее использовать преднизолон по 30 мг в день per os в течение 2 недель (2+).

Увеличение ОФВ₁ более чем на 400 мл в ответ на лечение β₂-агонистами или кортикостероидами свидетельствует о диагнозе БА. Меньшие изменения ОФВ₁ менее показательны, и продолжение лечения должно базироваться на объективной оценке симптомов, подтвержденной инструментально. Пробное лечение может быть полезно во всех случаях, когда диагноз вызывает сомнения (2+).

C — Оценка ОФВ₁ (или ПСВ) и/или симптомов:
• у пациентов с неточным диагнозом и наличием бронхообструкции на момент исследования оценка проводится перед ингаляцией 400 мг сальбутамола и после нее;
• у остальных больных и в тех случаях, когда ответ на ингаляцию сальбутамола неполный, оценка проводится после терапии ингаляционными кортикостероидами (эквивалент беклометазона по 200 мг 2 раза в день на протяжении 6–8 недель) или преднизолоном внутрь (30 мг 1 раз в день в течение 14 дней).

Мониторинг пиковой скорости выдоха

ПСВ регистрируют как лучший результат трех попыток форсированного выдоха после максимального вдоха, пауза перед выдохом не должна превышать 2 секунд. Пациент может при этом сидеть или стоять. Если после 2 попыток результат не превышает 40 л/мин, необходимо сделать добавочные выдохи.

Для определения вариабельности бронхообструкции целесообразно многократно проводить регистрацию ПСВ в течение хотя бы 2 недель. Повышение вариабельности можно выявить при фиксации ПСВ дважды в день.

Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывать как разницу между наибольшим и наименьшим значениями ПСВ, выраженную в процентах, а также как разницу между средним и наибольшим значением ПСВ.

Верхний предел нормального диапазона амплитуды составляет около 20% при 4-кратном или более частом исследовании в день, но может быть и меньше при регистрации показателя только дважды в день. Эпидемиологические исследования показали, что чувствительность этого исследования для идентификации диагноза БА, установленного терапевтом, составляет 19–33%.

При подозрении на профессиональный характер заболевания полезно регистрировать значения ПСВ на работе и вне работы. В этом случае возможен компьютерный анализ записей при нахождении на рабочем месте, который покажет степень влияния профессиональных вредностей на заболевание.

♦ — Результаты регистрации ПСВ нужно интерпретировать с осторожностью, соотнося их с клинической картиной. Подобное исследование более полезно для пациентов с уже установленным диагнозом БА, чем в качестве исследования для установления предварительного диагноза.

Исследования для оценки бронхореактивности

Тесты для оценки реактивности дыхательных путей применяются в исследованиях, но пока еще не распространены широко в повседневной клинической практике. Наиболее используемый метод — регистрация изменения ОФВ₁ в течение определенного отрезка времени после ингаляции гистамина или метахолина в высокой концентрации. Вещество можно вводить с использованием индивидуального ингалятора с дозиметром или через небулайзер чередующимися вдохами, или с помощью карманного пульверизатора. Учитывается концентрация (доза) вещества, которая вызвала снижение ОФВ₁ на 20% (PC20 или PD20), определенная с помощью линейной интерполяции или кривой доза — ответ.

Совокупность исследований показала, что в нормальной популяции бронхореактивность имеет одномодальное распределение между 90–95% при провокационной концентрации (PC20) гистамина или метахолина больше 8 мг/мл (эквивалент PD20 больше 4 мкмоль). Оценка этого исследования показала 60–100% чувствительность метода при установленном терапевтом диагнозе БА.

У пациентов с нормальной или почти нормальной спирограммой исследование бронхиальной реактивности значительно лучше других тестов позволяет отличить БА от альтернативных заболеваний, которые часто путают с астмой. Эти же тесты у пациентов с установленной бронхообструкцией имеют малую ценность в связи с низкой их специфичностью.

Другие провокационные пробы включают непрямые провокаторы — ингаляцию манитола или физическую нагрузку. Позитивный ответ на непрямой стимул (снижение ОФВ₁ более чем на 15%) — специфический индикатор БА. Эти исследования менее чувствительны, чем проба с метахолином или гистамином, особенно у пациентов, которым проводят исследования в процессе лечения.

Тесты на эозинофильное воспаление бронхов

Эозинофильное воспаление бронхов может быть выявлено с помощью неинвазивных методов: определения числа эозинофилов в мокроте или концентрации выдыхаемого оксида азота. Возросшее количество эозинофилов в мокроте (более 2%) или FENO (больше 25 ppb или 50 мл/с) отмечается у 70–80% больных с нелеченной астмой. Так или иначе, результаты неспецифичны для астмы, потому что у 30–40% пациентов с хроническим кашлем и ХОЗЛ наблюдается аналогичная картина.

♦ — При неясном диагнозе и отсутствии доказательств бронхообструкции в ходе первичного исследования необходимо, где это возможно, проводить тесты по оценке бронхиальной реактивности.

Медикаментозное лечение

Ступенчатый подход к лечению направлен на быстрое купирование симптомов и на оптимизацию показателей легочной функции; начинают терапию с наиболее подходящего уровня.

Цель лечения — это контроль над БА, который определяется как:
• отсутствие дневных симптомов
• нет ночных пробуждений, обусловленных симптомами астмы
• нет нужды в экстренном лечении
• нет обострений
• не ограничена активность, в том числе физическая
• нормальная функция легких (ОФВ₁ и/или ПСВ больше 80% от должного или лучшего уровня)

♦ — Перед тем как начинать медикаментозное лечение, клиницист должен получить согласие пациента на его проведение, проверить технику для ингаляции и устранить все триггерные факторы.

В этом разделе все дозы ингаляционных глюкокортикоидов даны в пересчете на беклометазон, который применяется с помощью индивидуального дозирующего ингалятора.

Интермиттирующая астма: ступень 1

Бронходилататоры короткого действия:
• ингаляционные β₂-агонисты короткого действия;
• ингаляционный ипратропиума бромид;
• β₂-агонисты таблетированные или в виде сиропа;
• теофиллины.

Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия оказывают эффект быстрее и/или с меньшим количеством побочных эффектов, чем альтернативные препараты.

A — Необходимо назначать ингаляционные β-агонисты короткого действия в качестве краткосрочной терапии всем пациентам с симптоматической астмой.

Частота применения ингаляционных β₂-агонистов короткого действия. Использовать эти препараты следует только по необходимости. Регулярное применение (4 раза в день) можно рекомендовать тем пациентам, которым оно помогает лучше, чем использование по необходимости.

Хороший контроль над астмой ассоциируется с редким применением этой группы препаратов или с отсутствием такой необходимости вообще. Использование двух или более флаконов в месяц или более чем 10–12 вдохов в день — показатель плохого контроля над астмой, что может привести к фатальному исходу заболевания.

B — Для пациентов, часто прибегающих к потреблению β-агонистов, необходимо пересмотреть схему лечения.

Начало регулярной превентивной терапии: ступень 2

Для 2, 3-й и 4-й ступеней лечение оценивается по его эффективности в устранении симптомов, улучшении функции легких, предотвращении обострений, приемлемому профилю безопасности.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

A — ИГКС рекомендуют для профилактики заболевания у взрослых и детей в целях получения полного эффекта терапии.

ИГКС необходимо назначать при наличии любого из перечисленных признаков:
• обострения астмы в последние 2 года;
• использование ингаляционных β₂-агонистов 3 раза в неделю и чаще;
• симптомы астмы наблюдаются 3 раза в неделю и чаще;
• ночное пробуждение 1 раз в неделю в связи с астмой.

При БА легкой и средней степени тяжести начальная терапия высокими дозами ИГКС с постепенным их снижением недостаточно эффективная.

Начинать лечение нужно с дозы, которая соответствует степени тяжести болезни.

У взрослых адекватной стартовой дозой ИГКС считается 400 мг в день. Титровать дозу в целях ее уменьшения необходимо, удерживая контроль над астмой.

A — ИГКС принимают дважды в день, исключением является циклезонид, который используется один раз в день.

Однократное применение ИГКС допустимо в случае хорошего контроля над заболеванием. Частое использование препаратов не приносит большой пользы.

Безопасность ИГКС является ключевым моментом, поэтому отношение между выгодами и риском должно быть оценено индивидуально для каждого пациента. При необходимости препарат можно заменить другим ИГКС.

Существует малая вероятность того, что доза ИГКС ниже 800 мг в день может обусловить какие-либо кратковременные побочные эффекты (кроме локальных) в виде дисфонии или орального кандидоза. При долгом использовании этих препаратов возрастает пагубное воздействие их на костную систему. Один из систематических обзоров показал отсутствие влияния на плотность кости при использовании ИГКС в дозе до 1000 мг в день.

Сравнение ИГКС. В клинической практике беклометазон и будесонид расцениваются почти как эквиваленты. Возможны варианты в зависимости от способа использования аэрозоля. Было проведено два недостаточно доказательных открытых исследования, свидетельствующих о том, что будесонид, применяющийся через турбухалер, является более эффективным. При замене беклометазона будесонидом должно соблюдаться соотношение 1:1.

Флютиказон в половинной дозе обусловливает тот же клинический эффект, что и беклометазон и будесонид. Вероятность того, что он окажет меньше побочных эффектов в равной клинической дозе, мала.

Мометазон — новый ИГКС, который проявляет равную клиническую эффективность в половинной дозе будесонида и беклометазона. Относительная безопасность мометазона пока не установлена.

Циклезонид — новый ИГКС. Доказательные исследования показывают, что он имеет меньшую системную активность и меньше локальных орофарингеальных побочных эффектов, чем обычные ИГКС. Клиническая выгода при этом не так уж очевидна, так как четкое соотношение эффективности и безопасности сравнительно с другими ИГКС полностью установлено не было.

Безфреоновые дозированные ингаляторы с беклометазоном могут включать и дополнительные препараты, потому сила их действия неодинакова, что не позволяет сравнивать их с фреоновыми ингаляторами.

Курение в прошлом и во время лечения снижает эффективность ИГКС, что может обусловить необходимость повышения дозы. Об этом пациента необходимо предупредить.

B — Клиницист должен знать, что у курильщиков и тех, кто курил раньше, дозы ИГКС должны быть выше.

Другие препараты для профилактической терапии. ИГКС — препараты первого выбора для профилактики. Длительно действующие β₂-агонисты не должны использоваться без ИГКС. Возможно следующее альтернативное, менее эффективное профилактическое лечение у пациентов, принимающих только β₂-агонисты короткого действия:
• кромоны:
– кромогликат натрия;
– недокромил натрия;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
• теофиллины.

Антигистаминные препараты и кетотифен неэффективны.

Начало дополнительной терапии: ступень 3

Некоторые больные БА не могут адекватно контролировать заболевание после 2-й ступени. Перед тем, как назначить новую медикаментозную терапию, рекомендуется проверить комплаенс легочной ткани, технику ингаляции и исключить триггерные факторы. Длительность пробной дополнительной терапии зависит от желаемого результата. Предупреждение ночных пробуждений может быть достигнуто в сравнительно короткий срок (дни и недели), тогда как профилактика обострений астмы или снижение дозы таблетированных ГКС может потребовать более длительного времени (недели или месяцы). Если эффекта терапии нет, прием препаратов должен быть прекращен.

Критерии для начала дополнительной терапии. Нет определенной дозы ИГКС, которую можно считать критерием для начала дополнительной терапии. Были проведены исследования по изучению применения других препаратов в комплексе с ИГКС в дозах от 200 до 1000 мг у взрослых и до 400 мг у детей. Многие пациенты чувствовали себя лучше после назначения дополнительной терапии, чем после увеличения дозы ИГКС более чем на 200 мг в день. При приеме ИГКС в дозе 800 мг в день побочные эффекты наблюдаются чаще. Абсолютный порог для начала дополнительной терапии у всех пациентов не определен (1++).

Дополнительная терапия. Для взрослых пациентов, принимающих ИГКС в дозе 200–800 мг в день, и детей, принимающих ИГКС в дозе 400 мг в день, полезны варианты терапии, представленные на рисунке 2.
1. Бета-2-агонисты длительного действия (БАДД) — препараты первой линии для дополнительной терапии. Они улучшают функцию легких и снижают выраженность патологических симптомов и риск обострения (1++).
A — Ингаляционные БАДД — препараты первой линии для дополнения терапии ИГКС у взрослых и детей (5 лет–72 года). Вопрос об их применении рассматривается перед повышением дозы ИГКС (более 400 мг в день беклометазона или его эквивалента). Их следует назначать при необходимости повышения дозы ИГКС более 800 мг в день.
Если ответа на терапию БАДД нет, что бывает редко, необходимо прекратить их прием и повысить дозу ИГКС до 800 мг в день у взрослых или 400 мг в день у детей (если пациент еще не принимает такой дозы). Если эффект терапии БАДД есть, но контроль над заболеванием недостаточный, необходимо продолжить лечение БАДД и повысить дозу ИГКС до 800 мг в день, у детей — до 400 мг в день (4).
2. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов улучшают функцию легких, снижают частоту обострений и выраженность патологической симптоматики (1++).
3. Теофиллины (1+) и ретардные формы таблетированных β₂-агонистов (1++) улучшают функцию легких и клиническое течение БА, но побочные эффекты при их использовании наблюдаются чаще.

♦ — Если контроль остается недостаточным после прекращения применения БАДД и повышения дозы ИГКС, разрабатывается последовательное пробное дополнительное лечение с антагонистами лейкотриеновых рецепторов, теофиллинами, ретардными формами таблетированных β₂-агонистов.

В случае, когда дополнение терапии антихолинергическими препаратами короткого действия не дает достаточного эффекта, хорошо помогает недокромил (1+).

Агентство по контролю лекарств и медицинских товаров Великобритании (MHRA) завершило исследование равновесия между риском и преимуществами использования БАДД в лечении БА и ХОЗЛ. Был сделан вывод, что БАДД можно продолжать применять только вместе с ИГКС. Этот факт был пересмотрен группой разработчиков данного руководства, и они пришли к такому же заключению.

♦ — Терапию БАДД можно начинать только у тех пациентов, которые уже применяют ИГКС.

Комбинированные ингаляторы. Нет разницы между применением ИГКС и БАДД комбинированно или в отдельных ингаляторах (1++).

Если пациент находится на продолжительном лечении, то комбинированные ингаляторы являются гарантией того, что БАДД не будут применяться без ИГКС.

У взрослых пациентов, находящихся на 3-й ступени терапии, при слабом контроле заболевания рекомендуется использование будесонида с формотеролом в одном ингаляторе как экстренной терапии вместо β₂-агонистов короткого действия или в дополнение к их регулярному применению в качестве основного лечения. Перед назначением такого лечения пациент должен получить подробный инструктаж.

Добавление четвертого препарата: ступень 4

У некоторых пациентов астма неадекватно контролируется комбинацией β₂-агонистов короткого действия, ИГКС в дозе 800 мг в день и дополнительного препарата (обычно БАДД).

D — Если контроль остается неадекватным при дозе ИГКС 800 мг в день у взрослых и 400 мг в день у детей в комбинации с БАДД, рассматриваются следующие варианты схем лечения:
• повышение дозы ИГКС до 2000 мг в день у взрослых или 800 мг в день у детей;
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
• теофиллины;
• ретардные формы β₂-агонистов (должны использоваться у пациентов, уже применяющих БАДД).

♦ — Если после начала дополнительной терапии эффекта не получено, применение препарата прекращают (или в случае отсутствия эффекта после повышения дозы ИГКС — возвращаются к предыдущей).

♦ — Перед переходом на 5-ю ступень необходимо обсудить возможность направления пациента в специализированную клинику.

Продолжительное или частое использование пероральных глюкокортикостероидов: ступень 5

Для адекватного контроля заболевания у пациентов, не достигших его на 4-й ступени, используют пероральные ГКС в малой дозе.

Профилактика и лечение побочных эффектов после терапии пероральными ГКС. Пациенты, длительно (более трех месяцев) принимающие таблетированные ГКС или нуждающиеся в частых (3–4 раза в год) курсах лечения с их использованием, относятся к группе риска развития системных побочных эффектов. Необходимо проводить следующие мероприятия:
• мониторинг АД;
• контроль вероятного развития сахарного диабета или гиперлипидемии;
• денситометрию;
• при выраженном снижении плотности костной ткани необходимо предложить лечение бисфосфонатами длительного действия;
• контроль физического развития и скрининг катаракты у детей.

Лечение таблетированными ГКС. Цель лечения — установление контроля над заболеванием путем использования наименьшей возможной дозы ГКС или, если возможно, прекращение их приема.

ИГКС наиболее эффективно помогают снизить потребность в длительной терапии таблетированными ГКС (1++).

A — Рекомендованный метод снижения дозы или прекращения применения таблетированных ГКС у взрослых —использование ингаляционных ГКС в дозе до 2000 мг в день.

D — Можно назначить пробное лечение БАДД, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами длительностью около 6 недель. Если не будет улучшения функции легких или возможности снизить дозу ГКС, подобное лечение следует прекратить.

Иммуносупрессоры (метотрексат, циклоспорин и препараты золота) снижают потребность в ГКС, но все они имеют выраженные побочные эффекты. После прекращения их применения положительный эффект не сохраняется; к тому же ответ на подобную терапию может быть различной интенсивности.

♦ — Иммуносупрессоры (метотрексат, циклоспорин и препараты золота) могут применяться как трехмесячный пробный курс лечения, если ни одна из предыдущих схем не имела успеха. Пациенту необходимо сообщить о риске и преимуществах такого лечения. Результаты его должны тщательно контролироваться. Проводить терапию необходимо в центре, имеющем опыт работы с этими препаратами.

Преднизолон — наиболее широко применяемый таблетированный ГКС для поддерживающей терапии при хронической астме. Доказанных преимуществ других препаратов пока нет.

Возврат на предыдущую cтупень

При установлении контроля над астмой с целью предотвращения полипрагмазии рекомендуется возврат на предыдущую ступень. Для взрослых, получающих ИГКС в дозе 900 мг в день и имеющих удовлетворительное состояние, рекомендуется уменьшать его дозу вдвое каждые 3 месяца.

♦ — При решении вопроса, дозу какого препарата необходимо снижать и в каком темпе, принимаются во внимание степень тяжести астмы, побочные эффекты лечения, время пребывания на данной дозе, достигнутый положительный эффект.

♦ — В качестве поддерживающей пациент должен получать наименьшую возможную дозу ИГКС. Снижать дозу ИГКС нужно постепенно, поскольку реакция на это проявляется с разной скоростью. Дозу уменьшают каждые 3 месяца на 25–50% от предыдущей.

Специфические вопросы лечения

Обострения астмы. Несмотря на предыдущие рекомендации и схемы лечения астмы, польза от удваивания дозы во время обострения не доказана. У взрослых пациентов, постоянно принимающих низкие дозы ИГКС (200 мг в день), пятикратное ее увеличение во время обострения ведет к снижению тяжести течения БА. Это не относится к пациентам, находящимся на высоких дозах ИГКС.

Астма, вызванная физической нагрузкой. При астме, вызванной физической нагрузкой, помогают следующие лекарственные средства:
• ИГКС (1++);
• β₂-агонисты короткого действия (1++);
• БАДД (1++);
• теофиллины (1–);
• антагонисты лейкотриеновых рецепторов (1++);
• кромоны (1++);
• таблетированные β₂-агонисты (1++).

Не помогают следующие препараты в обычных дозах:
• антихолинергические (1+);
• кетотифен (1+);
• антигистаминные (1++).

БАДД и антагонисты лейкотриеновых рецепторов дают более пролонгированный эффект, чем β₂-агонисты короткого действия, но при этом может развиться толерантность к БАДД, особенно в случае длительного их применения. Развития толерантности к антагонистам лейкотриеновых рецепторов не отмечено (1++).

♦ — В большинстве случаев астма, вызванная физической нагрузкой, — это показатель плохого контроля над заболеванием, поэтому следует пересмотреть дозу ИГКС.

Если физическая нагрузка является единственной проблемой, а в других отношениях отмечается хороший контроль заболевания, рассматриваются следующие варианты терапии:
A — антагонисты лейкотриеновых рецепторов;
A — БАДД;
C — кромоны;
A — пероральные β₂-агонисты;
C — теофиллины.

Препаратами выбора непосредственно перед физической нагрузкой являются ингаляционные β₂-агонисты (1++).

Ринит. Пациенты с астмой часто страдают ринитом. Наиболее эффективная терапия — интраназальные ГКС.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез. У взрослых пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом (АБЛА) итраконазол позволяет снизить дозу пероральных ГКС и улучшить контроль над астмой.

C — У взрослых с АБЛА должен быть рассмотрен вопрос о курсе интраконазола в течение 4 месяцев.

♦ — Рекомендуется тщательный мониторинг побочных эффектов, особенно в отношении печени.

Аспириновая астма. Теоретически можно предположить, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов имеют особое значение в лечении аспириновой астмы. Следует строго избегать применения нестероидных противовоспалительных средств.

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Лечение, направленное на гастроэзофагеальный рефлюкс на фоне астмы, не оказывает позитивного влияния на ее течение.

Бета-блокаторы. Группа этих препаратов, в том числе в виде глазных капель, противопоказана больным астмой.

Анти-IgE моноклональные антитела. Омализумаб — человеческие моноклональные антитела, которые связывают циркулирующие IgE, заметно понижая уровень свободного сывороточного IgE. Препарат разрешен к применению в Великобритании у взрослых и детей старше 12 лет при следующих показаниях: высокая доза ИГКС и БАДД, плохие показатели функции легких, развернутая симптоматика и частые обострения, аллергия как основная причина развития астмы. Омализумаб применяется подкожно каждые 2–4 недели в зависимости от дозы. Индикатором положительного эффекта является содержание общего IgE на уровне меньше 700 ммоль/л. На основании высокого риска развития анафилактических реакций этот препарат должен применяется только в условиях специализированных центров, которые имеют опыт лечения пациентов с тяжелой астмой.

Ингаляционные приборы

Методика и обучение

В проводимых исследованиях о пользе обучения методикам применения ингаляционных приборов использовали произвольные нестандартизированные шкалы. В связи с этим трудно провести сравнение между этими исследованиями. Безусловно, эти методики оказывают положительное влияние, но клинический эффект не всегда четко связан с их использованием.

При сравнении различных ингаляционных методик пришли к выводу, что использование стандартных дозированных аэрозольных ингаляторов (pMDI) со спейсером более эффективно, чем сухопорошковых однодозовых ингаляторов (DPI).

B — Назначать ингаляторы необходимо только после того, как пациент научится использовать устройство и будет демонстрировать удовлетворительную технику проведения ингаляции.

Средства доставки β₂-агонистов

Обострение астмы

A — Дети и взрослые с обострением астмы легкой и средней степени тяжести должны получать лечение с помощью pMDI со спейсером в дозе, установленной в соответствии с клинической эффективностью.

Данных, которые могли бы быть основанием для рекомендации этой методики при тяжелой (угрожающей жизни) астме, нет.

Астма со стойкой симптоматикой

A — У взрослых pMDI со спейсером так же эффективен, как и другие ингаляторы.

♦ — Выбор подходящего ингалятора в случае стабильной астмы должен быть основан на предпочтении пациента и оценке правильности его использования. Многие пациенты не готовы носить с собой спейсер.

Ингаляционные ГКС при клинически стабильной астме

Клинической разницы между эффективностью pMDI со спейсером или без него и DPI у взрослых нет. Дозированные ингаляторы, активируемые вдохом, более эффективны, чем pMDI. Доказательств того, что небулайзер является более эффективным устройством по доставке ИГК, чем pMDI со спейсером, при хронической астме нет. Специальные небулайзеры могут обеспечить улучшение функции легких и снижение объемов спасательной терапии при назначении более высоких доз. Высокие дозы (более 2 мг) разрешены только для использования через небулайзер (1++).

Хлорофторуглеродсодержащие (CFC pMDI) и гидрофторалкансодержащие (HFA pMDI) дозированные аэрозольные ингаляторы

HFA pMDI с сальбутамолом в стандартной терапевтической дозе так же эффективен, как CFC pMDI с сальбутамолом (1++).

Важно дифференцировать Qvar от других ингаляторов HFA с содержанием беклометазона. Qvar эквивалентен половинной дозе беклометазона через CFC pMDI, тогда как другой безфреоновый ингалятор с беклометазоном имеет соотношение 1:1.

Флютиказон в стандартных клинических дозах, доставляемый через HFA pMDI, так же эффективен, как и через CFC pMDI.

Назначение ингаляционных устройств

Критериев, по которым можно определить, кому из пациентов не подходят pMDI, нет. Выбор ингалятора зависит от предпочтений самого пациента и стоимости прибора.
1. Стоимость устройства может зависеть от стоимости препарата.
2. Если пациент не в состоянии пользоваться прибором с удовлетворительным результатом, нужно выбрать альтернативный.
3. Техника применения ингалятора пациентом должна быть оценена компетентным медицинским специалистом.
4. Препараты должны быль титрованы в зависимости от клинической их эффективности для достижения оптимального результата.
5. Повторная оценка техники ингаляции — необходимое клиническое обследование.

Окончание в следующем номере.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте: http://www.sign.uk.uk