Боль в спине: актуальные вопросы. Обзор литературы

Вопрос костно-мышечной патологии находится в центре внимания медицинской общественности [3, 10]. Под эгидой Организации объединенных наций и Всемирной организации здравоохранения 2000–2010 годы объявлены Международной декадой, посвященной костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000–2010) [2–4, 18].
Важной проблемой в данном разделе патологии является дорсопатия, осложненная болевым синдромом. В США боль в спине занимает первое место в структуре ревматических заболеваний среди взрослого населения. В Украине заболевания периферической нервной системы по распространенности занимают второе место после цереброваскулярной патологии. Показатель заболеваемости составляет 520 случаев на 100 тыс. населения. Данная патология занимает лидирующее место среди заболеваний, которые обусловливают временную нетрудоспособность пациентов [3, 4, 7, 9].
Боль в поясничной области является одной из основных причин обращаемости к специалисту и получения листа нетрудоспособности у лиц различного возраста. В Европе данная причина является второй по частоте обращений к врачу [10, 20].

По данным статистики 80% населения земного шара страдает от боли в спине. Треть населения (28,4%) в возрасте 18–70 лет испытывает периодическую боль в спине, 89% — имели относительно длительный эпизод боли в спине хотя бы один раз в течение всей жизни [13].

По определению Международной ассоциации по изучению боли (LASP): «Боль — это неопределенное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением тканей, определяется сенсорной информацией, аффективными реакциями и когнитивной деятельностью» [15, 21].

Боль является сама по себе адаптационной реакцией организма, которая представляется как сигнал тревоги. С одной стороны, чувство боли является условно полезным для организма, так как оно выполняет важную физиологическую функцию — защиту организма человека от чрезмерных поражений [16].

Физиологи, клиницисты, психологи классифицируют боль таким образом:
• первичная и вторичная;
• острая и хроническая (больше 6 недель [16]) [21];
• колющая, жгучая, тупая (висцеральная);
• физическая и психогенная (иногда они могут существовать одновременно [21]).

Психогенная боль связана с психологическими или социальными факторами [16]. Такая боль возникает на фоне различных психических расстройств — депрессии, фобии, истерии, психоза [13].

Физическую боль делят на категории:
• боль, обусловленная внешними воздействиями;
• боль, обусловленная внутренними воздействиями (по данным европейских исследователей, такую боль разделяют на экто-, мезо-, эндодермальную и боль, которая возникает от чрезмерной нагрузки мышц);
• боль, связанная с повреждением нервной системы, в особенности ее афферентного аппарата.

В результате многочисленных исследований установлено, что боль носит не только подкорковый (таламический), но и корковый характер, хотя окончательных доказательных данных относительно локализации кодового окончания болевого анализатора еще не получено [21].

В патогенетическом каскаде боли существуют две системы: сама болевая система (ноцицептивная) и противоболевая (антиноцицептивная).

В структуру противоболевой системы входят:
• опиатные рецепторы (обнаружены в задних рогах спинного мозга, ядрах зрительного бугра, гипоталамусе, ретикулярной формации);
• серотонинергическая система;
• адренергический механизм [21].

В основу патогенетической классификации боли, которая очень важна в работе врача для подбора адекватной лечебной тактики, положено выделение основного механизма ее формирования.

Типы болевого синдрома
1. Соматогенный — формируется при травме, воспалении, ишемии. Варианты: посттравматический, послеоперационный, при воспалении суставов, вертеброгенный, миофасциальный болевой синдром, сосудистая боль, боль при онкологической патологии, при стенокардии, при желчнокаменной и почечнокаменной болезни.
2. Нейрогенный — возникает при поражении периферических или центральных структур ноцицептивной системы, что приводит к формированию стойких агрегатов гиперактивных нейронов. Варианты: невралгическая боль, таламическая боль, фантомно-болевой синдром, каузалгия.
3. Психогенный — механизм данного типа болевого синдрома основан на формировании мышечного спазма. Вариант: головная боль напряжения [16].

Основными пусковыми механизмами боли в поясничной области являются мышечно-тонический синдром вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (остеохондроз и спондилез) и миофасциальный синдром [4, 7, 10, 16, 20, 30, 33].

В 5–10% случаев в результате компрессии, осложняющей остеохондроз, последний клинически проявляется в виде радикулопатии; в 1% — проявляется опасными для жизни человека заболеваниями, которые требуют неотложного лечения (онкологические, инфекционные болезни, травматические поражения) [20].

При диагностике боли в спине в каждом конкретном случае врач должен помнить, что не всегда причина связана с патологией позвоночника. В 8–10% случаев возникает так называемая отраженная боль в спине. Ее этиологическими факторами могут быть:
• заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей);
• заболевания органов дыхания (пневмония, плеврит);
• заболевания почек;
• гинекологическая патология;
• заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь, холецистит, панкреатит).

Механизм возникновения боли в спине на основании данных этиологических факторов связан с ее проецированием в дерматом, иннервируемый тем же сегментом, который вовлечен в патологический процесс пораженным внутренним органом [13, 39].

Среди вертеброгенных причин боли в спине выделяют: протрузию межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи, артрозы, перелом позвоночника, остеопороз, остеоартроз, метастазы в тела позвонков, функциональные вертеброгенные расстройства.

Следует еще раз подчеркнуть, что основной причиной боли в спине является результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно-связочном аппарате позвоночника [13, 28].

Синдромы боли в спине разделяют на первичные и вторичные.

К первичным синдромам относят остеохондроз и спондилоартроз. Большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов.

Ко вторичным синдромам относят:
• опухоли и метастазы в позвонках, спинном мозге;
• переломы позвонков;
• инфекционные и специфические поражения позвонков и межпозвонковых дисков;
• неинфекционные воспалительные заболевания;
• метаболические поражения костей;
• острые нарушения спинального кровообращения;
• отраженная боль при патологии органов малого таза [16].

Важно отметить патофизиологические механизмы развития боли в спине:
• периферическая сенситизация;
• невральная эктопия;
• центральная сенситизация [16].

Пик жалоб на боль в спине приходится на возраст от 30 до 50 лет. Преимущественно страдают женщины. Первичные изменения и начальные клинические проявления отмечаются в 20–25 лет [13].

У пожилых людей основной причиной боли в спине является спондилоартроз, когда дегенеративный процесс локализуется в межпозвонковых суставах [13, 23].

Нередко боль в спине возникает при грыже межпозвонкового диска, преимущественно на уровне L4–L5, L5–S1 [7, 13, 23].

Радикулопатия является осложнением остеохондроза и грыж межпозвонковых дисков. Возникновение радикулопатии связано с микротравматизацией нервного корешка окружающими тканями, последующим развитием в корешке воспаления, ишемии и отека.

Развивается радикулопатия при наличии симптомов выпадения. В своем развитии она сочетается с рефлекторным спазмом мышц, что приводит к возникновению анталгической позы у пациента [13, 15, 23, 27].

Причиной боли в спине являются рефлекторные мышечно-тонические синдромы вертеброгенного характера. Источниками их возникновения бывают:
• рецепторы фиброзного кольца;
• мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента;
• капсулы межпозвонковых суставов.

Миофасциальный синдром с вовлечением мышц тазового пояса и нижних конечностей возникает вследствие:
• длительного пребывания в нефизиологической позе;
• перегрузки нетренированных мышц;
• заболевания органов пищеварения и малого таза [13, 30, 33].

В литературе все факторы возникновения боли в спине авторы делят на корригируемые и некорригируемые, внешние и внутренние.

Среди внешних факторов выделяют: тяжелую физическую нагрузку, резкие движения, поднимание тяжестей, низкую физическую активность, вредные привычки, сидячую работу.

Ко внутренним факторам относятся: избыточная масса тела, высокий рост, генетическая предрасположенность, беременность, депрессия, старение [18, 27, 41].

Выделяют такие клинические виды боли в спине.
1. Локальная — возникает при воздействии на чувствительные нервные окончания. Боль в данном случае преимущественно постоянная и локализуется в области поражения позвоночника.
2. Проекционная — имеет варианты: проецируется от позвоночника в пояснично-крестцовый отдел [10], проецируется от органов брюшной полости и малого таза в отдел позвоночника [10, 39].
3. Радикулярная (корешковая) — боль выраженного характера, усиливающаяся при движении, преимущественно иррадиирует в нижние конечности.
4. Боль, возникающая вследствие мышечного спазма — в 50% случаев боль в спине ассоциируется именно с мышечным спазмом [10].

В оценке неврологического дефицита при боли в спине у больных следует определять болевые точки пояснично-крестцового отдела позвоночника и исследовать симптомы натяжения нервных стволов и корешков.

Основными болевыми точками являются: передняя, задняя точки Хари; болевая точка Шюделя; болевая точка Раймиста; болевые точки Валле.

К симптомам натяжения нервных стволов и корешков относятся:
• симптом Ласега;
• симптом Вассермана;
• симптом Штрюмпеля–Мацкевича;
• симптом Бехтерева 1;
• симптом Бехтерева–Фаерштайна (перекрестный симптом Ласега);
• проба Соколянского;
• симптом Дежерина;
• симптом Нери [15].

При боли в спине требуется ее объективизация, оценка выраженности и контроль интенсивности [1, 4].

С этой целью используют:
• визуально-аналоговую шкалу (ВАШ);
• шкалу вербального оценивания (ШВО);
• опросник боли Мак-Гилла;
• опросник боли Роланда-Морриса [1, 4, 24, 32].

Шкала ВАШ оценивает боль количественно как просто ощущение и степень ее интенсивности [1, 4, 14, 24, 32].

Шкала ШВО оценивает феномен боли в баллах до лечения, в процессе лечения и после проведенной терапии [1, 4, 15, 24, 32].

Для оценки болевого синдрома используют короткую версию опросника Мак-Гилла с подсчетом рангового индекса боли. Данная шкала позволяет измерить сенсорную, эмоциональную, количественную составные болевого синдрома конкретного пациента [1, 4, 24, 32].

Для оценки качества жизнедеятельности пациента используют опросник Роланда-Морриса [1, 4].

Дополнительные методы исследования для диагностики боли в спине
1. Рентгенологическое исследование:
• проекции — переднезадняя, боковая;
• функциональная спондилограмма в положении максимального сгибания и разгибания.
2. Компьютерная томография (КТ) в сочетании с миелографией или магнитно-резонансной томографией (МРТ) [13, 18].
К рентгенологическим проявлениям дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника относят: снижение высоты диска, субхондральный остеосклероз, формирование остеофитов, кальцификацию пульпозного ядра или фиброзного кольца, артроз межпозвонковых суставов, смещение тел позвонков.

При проведении рентгенографии с функциональными пробами выявляют функциональный блок и/или гипермобильность (нестабильность) отдельных сегментов [36].

Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника по результатам КТ включают: выпячивание, кальцификацию диска, вакуум-феномен, передние, задние, боковые остеофиты, центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

По данным МРТ могут определяться выпячивание межпозвоночного диска, снижение интенсивности сигнала от диска, складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок, вакуум-феномен, кальцификация, стеноз канала [25, 35].

Следует отметить, что в ходе проводимых исследований прямой зависимости между тяжестью боли в спине и данными дополнительных методов исследования авторы не отметили. Около 40% больных имеют асимптомные грыжи дисков [28, 31, 36, 42].

Фармакологические лечебные мероприятия по купированию боли в спине многообразны [4, 7, 13, 15, 23].

В острый период создается щадящий режим, необходимо спать на жесткой постели, применять поверхностное сухое тепло [13]. Постельный режим обоснован только в начальный период заболевания, максимально 2–4 дня [20].

Целью лечения острой поясничной боли, вызванной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и миофасциальным синдромом, является:
• ослабить боль и вернуть пациента к активному образу жизни;
• предупредить повторное обострение и хронизацию процесса [20].

Выделяют основные принципы терапии:
• эффективное купирование острого болевого синдрома;
• скорейшая активизация двигательной функции пациента;
• комбинация анальгетиков с миорелаксантами [16].

В основу современной терапии при боли в спине включено применение:
• нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• обезболивающих препаратов;
• дегидратационных средств;
• антигистаминных препаратов;
• физиотерапевтических методов лечения;
• ортопедического лечения [4].

В лечении пациентов с острой болью в спине используют НПВП в сочетании с миорелаксантами [2, 8, 13, 18, 20].

Действие миорелаксантов направлено на уменьшение боли, снижение рефлекторного мышечного напряжения, улучшение двигательной функции, их применение облегчает также выполнение лечебной физкультуры. К препаратам данной группы относится толперизол в дозе 150 мг 3 раза в день, курсом 3 недели. Он оказывает преимущественно центральное действие по снижению мышечного тонуса. Для него характерно умеренное центральное аналгезирующее и легкое сосудорасширяющее влияние [13, 20].

Препаратами первой линии лечения острой боли в спине являются НПВП. Основные требования к НПВП:
• при пероральном применении быстрая адсорбция в желудке и кишечнике и, следовательно, создание пиковой концентрации в плазме крови;
• относительно короткий период элиминации из плазмы крови;
• продолжительное и адекватное действие;
• минимальный спектр побочных эффектов [8, 13].

Терапевтическую эффективность НПВП связывают с угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ является ключевым ферментом метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение ЦОГ приводит к торможению синтеза простагландина Е₂, тромбоксана А₂, снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. НПВП стимулируют лизосомальные мембраны, при этом угнетается выход из них ферментов, образование и высвобождение провоспалительных цитокинов [8, 16, 23].

Существует около 100 НПВП разных классов [16]. В зависимости от влияния на ЦОГ НПВП разделяют на селективные и неселективные [8, 11, 13, 16, 23].

Неселективные НПВП блокируют конституциональную (физиологическую) ЦОГ-1 и индуцируемую (воспалительную) ЦОГ-2. К группе неселективных НПВП относят:
– диклофенак натрия, 75–200 мг/сут [6, 11, 12, 17, 37];
– ибупрофен, 120–240 мг/сут [17];
– индометацин, 75–200 мг/сут;
– лорноксикам, 8–32 мг/сут [8, 16, 23].

Селективные НПВП блокируют ЦОГ-2, которая обусловливает синтез и высвобождение медиаторов воспаления, боли и лихорадки [16]. Селективные НПВП:
– мелоксикам, 7,5–15 мг/сут;
– целекоксиб, 200–400 мг/сут [11, 16, 17, 23, 26].

В данную группу следует отнести инъекционный специфический ингибитор ЦОГ-2 — парекоксиб натрия (80 мг / сут) [14].

Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к применению НПВП при боли в спине у лиц пожилого возраста следует использовать высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) или селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам) [8, 23].

Препараты группы НПВП применяют индивидуально, с адекватным, своевременным, дифференцированным подбором дозы, чтобы свести к минимуму риск осложнений обусловленных данной группой средств и максимально быстро вернуть пациента к обычному образу жизни.

При лечении НПВП существует опасность развития побочных эффектов, которые могут встречаться в 25 % случаев [12, 37].

Среди побочных влияний важно отметить токсическое действие на пищевой канал: гастропатии, энтеропатии, колопатии; осложнения со стороны почек: интерстициальный нефрит, нефропатия, гломерулонефрит; редко — гепатотоксические проявления [8, 23].

С целью улучшения микроциркуляции и венозного оттока пациентам назначают сосудистые препараты [13].

В комплекс лечебных назначений включают витамины группы В [13]. Эффективность терапии данной патологии увеличивается при использовании комплекса витаминов группы В — нейровитана, нейрорубина [2, 4–7, 19].

Препарат нейровитан является сбалансированным по качественному и количественному составу комплексом витаминов группы В и α-липоевой кислоты. Нейровитан относится к группе препаратов с широким спектром саногенетического влияния, он обусловливает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодулирующее, обезболивающее действие [4, 5, 7].

При хронизации болевого процесса в спине и боли на фоне депрессии рекомендуется применение антидепрессантов, таких как цитагексал [10, 18].

После адекватного устранения болевого синдрома в спине применяют дополнительные методы лечения: физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж, лечебную физкультуру [13, 18, 22].

Целесообразно сочетанное применение антигомотоксических препаратов и акупунктуры. Среди антигомотоксических средств используют инъекционные формы препаратов фирмы Heel, такие как зарегистрированные в Министерстве здравоохранения Украины траумель S, цель Т, дискус композитум.

Рефлексотерапию при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника применяют преимущественно у пациентов с острыми корешковыми синдромами. Перед сеансом определяется «рисунок боли». Лечение начинают преимущественно с точек в области верхних конечностей или перекрестно, затем воздействуют на зоны поражения и в триггерные точки вдоль позвоночника вводят дискус композитум или траумель S [22].

В литературе отмечено, что имеется положительный опыт применения блокад с местными анестетиками в проекцию дугоотростчатого сустава [34].

Эффективность мануальной терапии у пациентов с болью в спине является предметом дискуссии [29, 38, 40].

Учитывая вышеизложенное, хочется еще раз подчеркнуть, что боль в спине встречается при различных заболеваниях, поэтому очень важно в первую очередь провести правильную дифференциальную диагностику данного состояния, с постановкой точного диагноза. При качественном и адекватном подборе комплекса лечебных мероприятий возможно предотвратить хронизацию процесса, что впоследствии улучшит как трудовой, так и социальный прогноз для пациента.

Литература

1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. — М.: Антидор, 2002. — 440с.
2. Боженко Н.Л. Досвід лікування больового синдрому в спині// Новости медицины и фармации. — 2007. — № 17 (224). — С. 10.
3. Боль. Диагностика и лечение боли в спине: современные аспекты// Здоров'я України. — 2008. — № 2 (183). — С. 31.
4. Віничук С.М., Бедрій В.В., Уніч П.П. та ін. Вертеброгенні больові синдроми попереково-крижового відділу хребта та їх лікування із застосуванням вітамінів групи В// Укр. мед. часопис. — 2007. — № 6 (62). — С. 39–44.
5. Волошина Н.П., Григорова І.А., Богданова І.В. Використання препарату Нейровітан у сучасних схемах лікування неврологічних захворювань: Метод. рекоменд. — Харків, 2003. — 20 с.
6. Голик В.А., Мороз Е.М. Лечение пациентов с болью в нижней части спины// Здоров'я України. — 2007. — № 6/1. — С. 43.
7. Головченко Ю.І., Каліщук-Слободін Т.М., Клименко О.В. та ін. Нові підходи до застосування вітамінів групи В у комплексному лікуванні захворювань периферичної нервової системи// Міжнар. неврол. журн. — 2007. — № 1. — С. 17–20.
8. Дзяк Г.В., Викторов А.П., Гришина Е.И. Нестероидные противовоспалительные препараты. — К.: Морион, 1999. — 122 с.
9. Жданова М.П., Голубчиков М.В., Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби України в 2006 році та перспективи розвитку. — Харків, 2007. — 24 с.
10. Клименко А.В., Головченко Ю.И., Калищук-Слободин Т.Н. и др. Особенности ведения больных с хроническим вертеброгенным болевым синдромом пояснично-крестцовой локализации// Здоров'я України. — 2007. — № 2 (159). — С. 38–39.
11. Козачок Н.Н., Селюк М.М., Бычкова С.А., Бычкова Н.Г. Нестероидные противовоспалительные препараты — кто лидирует в современной клинике?// Новости медицины и фармации. — 2008. — № 4 (235). — С. 3–6.
12. Колосова Т.В. Применение нестероидных противовоспалительных средств в неврологической практике// Новости медицины и фармации. — 2007. — № 215. — С. 5.
13. Куприненко Н. Синдром боли в спине: дифференциальная диагностика и терапия// Новости медицины и фармации. — 2007. — № 18 (225). — С. 22–23.
14. Курята А.В., Хижази Ф.Х., Аллау Г.М., Легкобыт А.С. Проблема острой боли в ревматологической практике: новые подходы к решению// Новости медицины и фармации. — 2006. — № 18 (200). — С. 3–6.
15. Мачерет Є.Л., Чуприна Г.М., Морозова О.Г. и др. Патогенез, методи дослідження та лікування больових синдромів. Посібник. — Харків: Контраст, 2006. — 168 с.
16. Морозова О.Г. Острая боль в спине: подходы к терапии// Здоров'я України. — 2007. — № 6/1. — С. 22–23.
17. Перечень некоторых нестероидных противовоспалительных, противоревматических препаратов// Medicus Amicus. — 2006. — № 2. — С. 9.

Полный список литературы, включающий 42 пункта, находится в редакции.