Диагноcтика и лечение ишемического инсульта

Рекомендации Института усовершенствования клинических систем (ICSI); Блумингтон, США, 2008

Окончание. Начало в журнале ОНСПВ №1 2009

Система градации
A. Главные сообщения новой базы данных
Класс A: Рандомизированное контролируемое исследование.
Класс B: Когортное исследование.
Класс C: Нерандомизированное исследование с параллельным или историческим контролем; исследования методом «случай — контроль»; исследования чувствительности и специфичности диагностических тестов; описательное исследование, основанное на популяции.
Класс D: Единовременное обследование; описания серии клинических случаев; истории болезни.
B. Исследования, синтезированные на основе главных сообщений
Класс М: Мета-анализы; систематические обзоры; анализы решений; анализы рентабельности.
Класс R: Постановления и сообщения консенсуса; описательные обзоры.
Класс X: Медицинские заключения.

Высокий риск развития инсульта

Ключевые моменты

1. Риск возникновения инсульта наиболее высокий сразу после перенесенных ТИА или «малого» инсульта.
2. Признаки проявления определяются по тем лицам, которые находятся в группе наиболее высокого риска.
3. Госпитализации подлежат все лица, входящие в группу высокого риска.
К основным трудностям ведения пациентов с ТИА относится сокращение времени для проведения оптимальной диагностики и профилактического лечения инсульта. Как известно, у пациента, перенесшего ТИА, в 30–40% случаев через пять лет развивается инсульт. Наиболее актуальным является вопрос о кратковременном риске.

Выделены факторы, способствующие развитию инсульта в период от нескольких месяцев до года после перенесенной ТИА. К ним отнесены пожилой возраст, наличие более четырех приступов ТИА в течение двух недель до установления диагноза, сопутствующие нестабильная гипертензия, инфаркт миокарда, аритмии, сахарный диабет (Dennis, 1990; класс B; Friday, 1997; класс B; Hankey, 1992; класс B; Kernan, 1991; класс B; Streifler, 1995; класс D). Проходящая слепота на один или оба глаза коррелирует с доброкачественным прогнозом (Dennis, 1989; класс D; Evans, 1994; класс B; Wilterdink, 1992; класс M). Brown и соавторы предложили алгоритм сортировки и оценки пациентов с ТИА и «малым» ИИ (Brown, 1994; класс R; Flemming, 2004; класс R).

При анализе основанного на совокупности исследования, проведенного в группе больных в Оксфорде (n = 209), была создана оценочная шкала ABCD для определения высокого риска инсульта (Rothwell, 2005; класс B). Элементы ее представлены в таблице 1.

При комплексном анализе выделено 5 основных независимых факторов высокого риска развития ИИ:
• возраст старше 60 лет;
• сахарный диабет;
• ТИА, продолжающаяся более 10 минут;
• ТИА со слабостью (один из симптомов);
• ТИА с нарушением речи.

Оценочная система ABCD впоследствии была утверждена во втором основанном на совокупности исследовании, в котором принимали участие 190 человек. Семидневный риск развития инсульта при комбинировании случаев различного происхождения и выборки подтверждения (299 человек) составил:
• 0–4 балла (комбинирование 73%) — 0,4% (95% ДИ; 0–1,1%);
• 5 баллов (комбинирование 18%) — 12,1% (4,2%–20,0%);
• 6 баллов (комбинирование 9%) — 31,4% (16,0%–46,8%).

Недавно исследовательские группы из Kaiser Permanente и Оксфорда вместе создали новую объединенную шкалу ABCD2 для прогнозирования риска инсульта в течение 2 дней после ТИА, что имеет большее значение для поликлиник (Johnston, 2007; класс C). Составление этой шкалы основывалось на наблюдениях в ОИТ и поликлиниках. Она является более точной из всех ранее существующих шкал. Данные были собраны в группе, состоящей из 4799 пациентов (табл. 2).

Основываясь на этих данных, авторы предлагают госпитализировать пациента, поступившего с ТИА и имеющего по шкале 4 балла или более.

Рабочая группа рекомендует госпитализировать пациентов с первым проявлением ТИА в течение 24–48 часов после нее, чтобы раньше начать, если необходимо, литическую терапию и вторичную профилактику.

Неотложная помощь при инсульте

Первоочередные мероприятия при поступлении

1. Осмотр врача в течение первых 10 минут.
2. Проведение КТ-ангиографии в пределах 25 минут.
3. Начало введения тромболитиков в течение первых 60 минут. Цель неотложной помощи при инсульте — как можно раньше начать введение тканевого активатора плазминогена (tPA) после соответствующего обследования пациента (Adams, 2007; класс R).
4. Быстрая сортировка поступающих пациентов.
5. При КТ-ангиографии в целях забора крови для анализов параллельное выполнение флеботомии.

Оценка состояния пациента

1. До введения tPA проводят только заполнение истории болезни и осмотр; другие лечебные и диагностические мероприятия этому препятствовать не должны.
2. Пересмотр всех показаний и противопоказаний к проводимому лечению и документирование результатов.
3. Оценка по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS).
4. ЭКГ.
5. КТ без контрастного вещества для исключения кровотечения.

Показания к введению tPA

1. Острое начало фокальных неврологических симптомов, соответствующих ишемическому инсульту.
2. Зафиксированное время начала симптомов инсульта менее 3 часов до планируемого лечения; если пациент проснулся с симптомами, начало обозначается как время, когда он в последний раз находился в нормальном состоянии перед сном.
3. Возраст 18 лет и старше.
4. Отсутствие признаков внутричерепного кровоизлияния, несосудистой патологии (опухоль головного мозга, абсцесс) или нарастающего инфаркта головного мозга по результатам КТ.
5. Судороги во время начала инсульта при условии, что остаточные явления обусловлены инсультом, а не эпилептическим припадком.

Противопоказания к введению tPA

Все перечисленные ниже противопоказания являются относительными. Клиническое решение должно основываться на сопоставлении риска и пользы тромболитической терапии.

Клинические противопоказания:
• в течение 3 часов от зафиксированного момента начала развития инсульта;
• быстро улучшающееся состояние больного;
• умеренная выраженность симптомов и признаков инсульта (по шкале NIHSS < 4 баллов):
– только сенсорные симптомы;
– атаксия без других нарушений;
– дизартрия без других проявлений;
– незначительные моторные нарушения (не паралич);
– изменения поля зрения без других нарушений;
• если инсульт связан с поражением средней мозговой артерии (СМА), оглушенность или коматозное состояние могут быть относительным противопоказанием;
• клинические проявления субарахноидального кровоизлияния, несмотря на отрицательный результат КТ;
• гипертензия: САД выше 185 мм рт. ст. или ДАД — выше 110 мм рт. ст.; пациентам с таким давлением противопоказано введение tPA, только если оно остается повышенным после нескольких последовательных измерений или если требуется активное его снижение до нормальных цифр.

Противопоказания, основанные на данных анамнеза:
• малый ИИ в течение последнего месяца;
• обширный ИИ или травма головы в течение последних 3 месяцев;
• реальный риск рецидива внутричерепного или субарахноидального кровотечения;
• нелеченные мозговая аневризма, артериовенозная мальформация или опухоль головного мозга;
• желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение, связанное с мочеполовой системой в течение последних 21 дня;
• артериальная пункция на участке тела, где невозможно остановить кровотечение путем сдавливания тканей, в течение последних 7 дней или спинномозговая пункция в течение 3 дней;
• обширная операция или травма в течение последних 14 дней;
• подозрение на острый инфаркт миокарда или постинфарктный перикардит;
• прием пероральных антикоагулянтов и международное нормализованное отношение (МНО) выше 1,7;
• введение гепарина в течение последних 48 часов и высокое активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ);
• применение низкомолекулярного гепарина в течение последних 24 часов;
• беременность либо ее планирование;
• наличие наследственного или приобретенного геморрагического диатеза или невосполненного дефицита фактора коагуляции.

Лабораторные противопоказания:
• уровень глюкозы менее 50 или более 400 мг/дл;
• количество тромбоцитов менее 100 000 тыс. в 1 мм³;
• МНО более 1,7;
• увеличенное АЧТВ;
• позитивный тест на беременность.

Перед введением tPA нужно измерить уровень глюкозы, проверка других параметров может быть необходима при подозрении на патологическое изменение МНО. АЧТВ следует определять после недавнего приема варфарина или гепарина либо при наличии заболеваний печени в анамнезе.

Рентгенологические противопоказания:
• внутричерепное кровоизлияние;
• обширная область слабого затемнения на снимке, свидетельствующая о наличии инфаркта мозга;
• внутричерепные опухоль, аневризма, артериовенозная мальформация и другие объемные поражения.

Базовая шкала инсульта NIHSS

Тяжесть повреждения при инсульте определяется на основании анамнеза заболевания и неврологического осмотра. Использование шкалы NIHSS дает возможность оценить и сравнить результаты в первые часы после инсульта.

NIHSS — количественное измерение признаков неврологического дефицита при инсульте. К ним относятся уровень сознания и ориентации, объем движения глаз, ширина поля зрения, мимика, сила в конечностях, координация движений, чувствительность, речь и понимание речи, артикуляция, анозогнозия. Тестирование проводится очень быстро — 5–8 минут.

Определение неврологического статуса по этой шкале является общепринятым стандартом. Однако для последующих проверок, которые нужно проводить каждые 15 минут, подходят более простые методы. Разработчики данного документа предложили приведенную ниже шкалу в качестве альтернативной.

Проверка сознания
• находится ли пациент в сознании, в сознании со стимуляцией, необходимость постоянной стимуляции, коматозное состояние
• способность правильно назвать свое имя и возраст
• способность правильно следовать простым указаниям, закрывать или открывать глаза
Проверка моторной функции
• способность выполнять серии движений верхними и нижними конечностями
Проверка способности говорить
• оценивание афазии и дизартрии в ответ на просьбу описать какой-либо предмет или прочитать несколько предложений

Лабораторные исследования

Обязательно проводится забор крови для определения:
• уровня глюкозы;
• протромбинового времени/МНО (если пациент принимает варфарин).
Дополнительно необходимы:
• общий анализ крови с определением количества тромбоцитов;
• определение содержания электролитов, мочевины, креатинина в крови;
• измерение АЧТВ.
При необходимости проводят другие тесты для определения:
• тропонина;
• АСТ.

Проведение ЭКГ

При сопутствующем остром или хроническом заболевании сердца необходимо сделать ЭКГ, данные которой могут повлиять на выбор тактики лечения.

КТ головы без контрастирования

КТ выполняют перед началом лечения tPA, в первую очередь, чтобы исключить кровотечение. Также необходимо раннее выявление признаков инфаркта, сопряженного при введении tPA с высоким риском возникновения симптоматического внутричерепного кровотечения. Для распознавания новых инфарктов, хронических и острых кровотечений оптимальным методом исследования является МРТ. Если есть возможность провести МРТ так же быстро, как КТ, это необходимо сделать.

Внутриартериальная тромболитическая терапия

Внутриартериальные тромболитики могут быть средством выбора у пациентов, поступивших для лечения tPA позже трехчасового временного окна.

Критериями отбора для проведения внутриартериальной терапии являются:
• умеренная закупорка СМА, определяемая:
– при наличии соответствующих симптомов (контрлатеральная гемиплегия и слабость мышц лица; контрлатеральная потеря чувствительности половины тела, афазия — в случае ишемии слева, анозогнозия — если справа; обычно наблюдаются контрлатеральный дефицит поля зрения с одной стороны, сниженный уровень пробуждения, отведение глаз к месту ишемии мозга от стороны мышечной слабости);
– при наличии признаков закупорки СМА на КТ, ангиограмме, МРТ или при транскраниальном доплеровском исследовании, а также соответствующих клинических проявлений. Лечение можно начать не ранее чем через 3 часа после начала проявления симптомов, но не позже 6 часов;
• окклюзия базилярной артерии, которая идентифицируется на основании наличия патогномоничных для нее симптомов:
– тетрапарез, иногда с бульбарной дисфункцией (дизартрия, дисфагия, дисфония), несогласованные движения глазных яблок, сниженная активность, дыхательные нарушения. Лечение можно начать через 3 часа от начала проявления симптомов, но не позже 12 часов.

Вмешательство

Ключевые моменты

1. При подготовке к тромболитической терапии (введение tPA) допускается фармакологическая коррекция только повышенного АД. Никакое другое лечение не должно задерживать проведение тромболизиса.
2. Предварительный диагноз ишемического инсульта и план возможного лечения, необходимо обсудить как с пациентом, так и с его семьей.
3. Пациентам с САД выше 185 или ДАД выше 110 мм рт. ст. тромболитическую терапию не проводят только в том случае, если эти показатели остаются повышенными при нескольких последовательных измерениях или если требуется агрессивное лечение для снижения АД до пределов нормы.
4. Предупреждение дегидратации проводится путем вливания изотонических растворов. Введения гипотонических растворов необходимо избегать, так как они приводят к отеку мозга.
5. По показаниям проводится коррекция гипертермии, гипо- и гипергликемии, гипоксии.

Внутривенный доступ

До начала тромболитической терапии необходимо обеспечить два внутривенных доступа, так как tPA вводится в отдельный катетер.

Внутривенная инфузия

Для предупреждения дегидратации инфузионную терапию проводят 0,9% раствором натрия хлорида со скоростью 75–125 мл/ч или 2–3 литра в сутки. При гипертермии скорость следует корректировать. Внутривенная инфузия имеет большое значение у пациентов с водным дисбалансом из-за нарушения акта глотания.

Коррекция гипертермии

При температуре тела выше 37,5 °С назначают ацетоминофен (1 г перорально, 650 мг ректально каждые 4–6 часов, не превышая 4–6 граммов в течение 24 часов). Необходим регулярный контроль температуры (каждые 4 часа). При температуре более 39,4 °С следует предпринять агрессивные меры, включающие применение охлаждающих одеял, пакетов со льдом и др. Причины повышения температуры должны быть установлены и устранены.

Коррекция гипергликемии

1. При инсульте либо при риске развития ишемии головного мозга важно как можно раньше диагностировать гипергликемию (Leigh, 2004, класс C; Ribo, 2005, класс C).
2. Неоходимо избегать любых агентов или факторов, способных вызвать повышение уровня глюкозы:
• исключение глюкозы из всех используемых внутривенных растворов — рекомендуется использовать только изотонический раствор натрия хлорида;
• исключение кортикостероидов даже у пациентов с отеком головного мозга.
3. Следует проводить все необходимые меры для достижения нормогликемии, не допуская гипогликемии.
4. После начала лечения необходим дальнейший контроль уровня глюкозы.

Введение tPA

Лечение tPA включает в себя внутривенное его введение в дозе 0,9 мг/кг до максимальной дозы 90 мг; 10% этой дозы нужно ввести однократно струйно в течение 1–2 минут, а остаток — в течение более часа.

Аспирин

Пациенты, которым не показано введение tPA, при отсутствии противопоказаний (аллергия на аспирин, гастроинтестинальные кровотечения) должны получать аспирин в дозе 325 мг (Adams, 2007; класс R) перорально, ректально или через назогастральный зонд ежедневно (Albers, 2004; класс R). При аллергии на аспирин применяют клопидогрель в дозе 75 мг. После введения tPA прием аспирина следует отложить на 24 часа.

Пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, должны воздержаться от их приема хотя бы в течение 30 минут после получения аспирина.

Гепарин для профилактики тромбоза глубоких вен

Эффективными мерами предотвращения тромбоза глубоких вен или легочной эмболии у обездвиженных после инсульта пациентов являются ежедневное подкожное введение эноксапарина в низкой дозе (40 мг) или внутрикожное введение нефракционированного гепарина (5 тыс ЕД) два раза в день.

У пациентов с тромбозом глубоких вен и наличием противопоказаний к фармакологической профилактике рекомендуется использование эластических чулок. Если больной прикован к постели, необходимо использовать прерывистую пневматическую компрессию.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте: www.icsi.org.