Cell Saver в системі трансфузійного забезпечення оперативних втручань з приводу раку нирки, ускладненого метастатичним тромбозом нижньої порожнистої вени

В Україні щорічно діагностується 9 випадків раку нирки на 100 тисяч населення. Згідно із статистичними даними щорічний темп зростання захворюваності становить від 6 до
10% [3]. Пухлинна інвазія стінки нижньої порожнистої вени (НПВ), метастатичний тромбоз НПВ є небезпечними для життя ускладненнями, які, за даними різних авторів, діагностуються у 3,5–9% пацієнтів від загальної їх кількості.

Радикальне оперативне втручання при раку нирки є травматичним, агресивним, як правило, супроводжується масивною крововтратою, тому вимагає виваженого підходу щодо забезпечення показників гомеостазу та профілактики прогнозованих ускладнень. Залежно від технічного оснащення та можливостей лікувальних установ існують різні шляхи запобігання гемічної гіпоксії та її наслідків: масивні трансфузії препаратів донорської крові, ізоволемічна доопераційна гемодилюція, використання інтраопераційної апаратної аутогемотрансфузії. Кожен з методів має свої переваги і недоліки [2, 3].

Гемотрансфузія препаратів донорської крові. Масивні трансфузії еритроцитарної маси та нативної плазми при умові суворого дотримання протоколу процедури не гарантують, що у пацієнта не виникнуть специфічні ускладнення. В деяких випадках для забезпечення операції проблематично отримати адекватні обсяги сумісної донорської крові та її препаратів, особливо для пацієнтів з рідкісними групами крові (0 (І) та АВ (ІV) резус-негативними).

Ізоволемічна доопераційна гемодилюція із зберіганням аутокрові на оперативне втручання. Створення передопераційного резерву можливе тільки у пацієнтів із задовільними показниками гемоглобіну (гематокриту). Депо аутокрові не виключає трансфузії препаратів донорської крові для корекції гемічних показників пацієнта.

Інтраопераційна апаратна аутогемотрансфузія. Це метод довенного повернення зависі концентрованих аутоеритроцитів, звільнених від продуктів фібринолізу, протеінолізу та гемолізу. Головна перевага методу — активний контроль крововтрати під час операції. Недоліком цього методу є елімінація 95–98% плазми пацієнта, що вимагає відповідної корекції. Апаратна аутогемотрансфузія не виключає використання препаратів донорської крові для стабілізації гемічних показників пацієнта.

Незалежно від обраного шляху профілактики гемічної гіпоксії під час операції, фармакологічна корекція показників зсідальної системи та трансфузійна корекція проявів гіповолемії є обов’язковими.

У 1998 році Міжнародне трансфузійне товариство (The 25th Congress of International Society of Blood Transfusion, Осло, 27 червня–2 липня 1998 р.) прийняло рішення про вилучення злоякісних новоутворень з переліку абсолютних протипоказань до застосування апаратної аутогемотрансфузії , що спонукає до інтенсивного впровадження цього методу в забезпечення операцій [4, 6].

Мета роботи

Головна мета даної роботи — аналіз досвіду відділення хірургії судин та перфузіологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарнї (ЛОКЛ) у виборі оптимальної тактики забезпечення операцій та раннього післяопераційного періоду у хворих на рак нирки, ускладнений метастатичним тромбозом НПВ.

Матеріали та методи

За період 1999–2007 роки з діагнозом «рак нирки, ускладнений метатромбозом НПВ» у відділенні хірургії судин ЛОКЛ перебувало 78 пацієнтів: 70 (89,75%) з них прооперовано;
у 8 (10,25% ) — після детального обстеження була виявлена дисемінація процесу, через що хірургічному втручанню вони не підлягали; у 3 (3,85%) хворих були діагностовані флотуючі тромби правого передсердя (рис. 1), вони були переведені в кардіохірургічне відділення і прооперовані в умовах штучного кровообігу із запланованими його зупинками і глибокої гіпотермії (12–16°С).

У відділенні хірургії судин ЛОКЛ прооперовано 67 (85,89 %) пацієнтів.

Для аналізу сформовані 2 групи — контрольна (n=23) і дослідна (n= 44). Розподіл пацієнтів на групи випадковий, визначався організаційними можливостями щодо застосування аутогемотрансфузора. Групи були приблизно однаковими за параметрами: вік, стать хворих, стадія онкологічного процесу. З метою деталізації рівня тромбозу НПВ використовували класифікацію (рис. 1), яка максимально відповідає діагностичним та хірургічним критеріям щодо вибору оперативного втручання [5].

Дані по контрольній та дослідній групам пацієнтів надані в таблиці 1.

Усім пацієнтам, прооперованим у відділенні хірургії судин, проведена радикальна нефректомія з тромбектомією з НПВ, паракавальною та парааортальною лімфаденектомією. У контрольній групі операції проводили в протокольному режимі, візуалізація операційного поля забезпечувалася серветками та анестезіологічним («брудним») відсмоктувачем, у дослідній — аутогемотрансфузором, частково серветками.

Метод знеболення — комбінація ендотрахеального наркозу та епідуральної анестезії, що дозволило значно зменшити кількість наркотичних середників.

Під час операції інотропні препарати не використовували, тому значну увагу приділяли збалансованій трансфузійній терапії як єдиному методу профілактики гіповолемічної гіпотензії та гемічної гіпоксії. Співвідношення колоїдних та кристалоїдних розчинів у загальному обсязі трансфузій становило 1:2.

Колоїдні розчини використовували із розрахунку максимальної дози 15–20 мл/кг. Інтраопераційний об’єм трансфузії становив 800–1200 мл, добовий — 1100–1600 мл. У дослідній групі до початку основного етапу операції застосовували метод інтраопераційної гемодилюції. Внутрішньовенним введенням колоїдів у дозі 3–5 мл/кг (350–400 мл) та кристалоїдів створювали «резерв циркулюючого об’єму». Заплановане зростання центрального венозного тиску становило 2–5 мм рт. ст. Контрольована відносна гіперволемія дозволила коригувати об’єм циркулюючої крові (ОЦК) на етапах операції без різких об’ємних навантажень на серцево-судинну систему. При необхідності, після закінчення основного етапу операції та остаточного хірургічного гемостазу, пацієнтам дослідної групи для нормалізації ОЦК внутрішньовенно вводили сечогінні препарати (фуросемід із розрахунку
0,5–0,75 мг/кг).

Враховуючи фармакологічні особливості препаратів гідроксиетилкрохмалю, його розчини (молекулярна маса — 200 000, ступінь заміщення — 0,5) не використовували через ризик можливих гіпокоагуляційних кровотеч на фоні позапланової додаткової гемодилюції.

Аутогемотрансфузію проводили за допомогою апарату фірми «Haemonetics» «Cell Saver Plus», перевагу надавали дискретному методу обробки, режим — ручне керування, кінцевий продукт — завись концентрованих аутоеритроцитів (Ht 65–70%) в ізотонічному (0,9%) розчині хлориду натрію.

Для забезпечення мінімально допустимого рівня загального білка крові в межах 49–51 г/л застосовували одногрупну нативну плазму. Для підтримки гематокриту не нижче 24–26% під час операції використовували одногрупну еритроцитарну масу в контрольній групі та завись аутоеритроцитів і одногрупну еритромасу — в дослідній.

Для стабілізації показників системи згортання та зменшення активності плазміногену та плазміну під час операції у пацієнтів дослідної групи застосовували препарати групи апротиніну (500 000–1 000 000 МО) та 5% ε-амінокапронову кислоту (доза насичення — 100–150 мг/кг, протягом наступних 3–5 годин — із розрахунку 10–15 мг/кг на годину).

Корекцію всіх показників гомеостазу, по можливості, проводили під час операції до моменту переводу хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії та перші 3–12 годин післяопераційного періоду.

Основними критеріями ефективності обраного методу забезпечення операцій було вирішено взяти такі показники: фіксовані об’єми крововтрати під час оперативного втручання; об’єми донорської еритромаси та нативної плазми, перелиті пацієнту внутрішньовенно під час операції та в післяопераційний період; об’єм концентрованих відмитих аутоеритроцитів, внутрішньовенно повернутих пацієнтам дослідної групи під час операції.

Фіксований об’єм крововтрати — це об’єм крові, зібраної в мірні посудини (резервуари аутогемотрансфузора, анестезіологічного відсмоктувача). Інша (менша) частина крововтрати на тампонах, серветках ваговим методом не визначалася, в дослідній групі дана частина крововтрати була значно менша, ніж в контрольній.

Іншими критеріями оцінки були клінічні показники — час перебування пацієнта на штучній вентиляції легень (ШВЛ) після операції, середній погодинний діурез за 1-шу добу, наявність симптомів (синдромів), зумовлених гемічною гіпоксією; динаміка показників гематокриту, сечовини, креатиніну, загального білірубіну.

Для спрощення розрахунків уведена умовна одиниця — «абсолютний об’єм еритроцитів» (АОЕ) — 100% еритроцитарна маса. ОЦК розраховували за формулою:
ОЦК (мл) = k x m (кг), де коефіцієнт перерахунку для дорослих k=65 [3].

Результати та обговорення

Основна частина крововтрати в обох групах припадала на виділення метатромбів з НПВ, мобілізацію верхнього полюсу нирки та нефректомію до моменту досягнення остаточного хірургічного гемостазу.

У контрольній групі середня крововтрата становила 1455,5±45,5 мл (АОЕ — 425,5±25,0 мл), в дослідній — 1830,0±75,5 мл (АОЕ — 520,0±30,5 мл). Дещо більший обсяг крововтрати в дослідній групі пояснюється готовністю хірургів до радикальних дій під прикриттям відповідного забезпечення операції.

Використання дискретного методу обробки з ручним керуванням «Cell Saver» в дослідній групі забезпечило контроль крововтрати. Аутоеритроцити постійно протягом агресивних етапів внутрішньовенно поверталися пацієнту порціями по 225 мл (Ht 65–70%), що дозволяло підтримувати гематокрит (відповідно і гемоглобін) на рівні, який забезпечував профілактику проявів гемічної гіпоксії незалежно від готовності до трансфузії препаратів донорської крові. У контрольній групі трансфузії донорської еритромаси проводили по мірі її обстеження згідно з протоколом із урахуванням обсягів крововтрати (рис. 2, 3; табл. 2).

За розрахунками (АОЕ фіксованого об’єму крововтрати) пацієнтам дослідної групи повернуто 70–75% їх власних еритроцитів. Корекція показників червоної крові в дослідній групі була послідовною, м’якою, без критичних коливань. Відповідно, кількість використаної під час операції донорської еритромаси в дослідній групі в середньому була на 33,1% менша, ніж в контрольній. Об’єм використаної нативної плазми був на 8,5% більше в дослідній групі внаслідок елімінації аутоплазми під час апаратної обробки (табл. 3).

У післяопераційний період екстубацію пацієнтів проводили при задовільних показниках м’язового тонусу, зовнішнього дихання, діурезу (стимуляція — 3–7 мг/кг фуросеміду на добу) та адекватних показниках кислотно-основного стану крові, які безпосередньо залежать від гемічних параметрів. Для компенсації показників крові в дослідній групі використано менше еритромаси (на 54,2%) та нативної донорської плазми (на 32,5%), ніж в контрольній групі. Відповідно, час перебування на ШВЛ в дослідній групі
(16,2±1,12 год) був менший на 19,1%, ніж в контрольній (19,3±1,43 год). Як наслідок масивних трансфузій спостерігалося підвищення показників сечовини, креатиніну, загального білірубіну в обох групах пацієнтів: сечовини — на 9,5% в контрольній та на 3,3% — в дослідній групі, креатиніну крові — на 16,8 і 12,4%, загального білірубіну — на 16,9 і 2,2% відповідно. Менш різке підвищення біохімічних показників у пацієнтів дослідної групи зумовлено значним зменшенням (на 30–45% сумарно) трансфузій донорської крові та її препаратів на етапах хірургічного лікування (табл.1, 4).

Основну частину пацієнтів двох груп складали люди похилого віку, тому різкі коливання гемодинаміки на фоні гіповолемії та перепади гемічних показників сприяли розвитку гіпоксичних ускладнень, які значно обтяжували післяопераційний перебіг. У дослідній групі, в якій завдяки вибраній тактиці забезпечення коливання були мінімальними, кількість гіпоксичних ускладнень значно менша (36,36%), ніж в контрольній (52,17%), — взагалі і по нозологічних одиницях відповідно (табл.4).

Загальна летальність становила 4 (5,97 %) пацієнта, по 2 пацієнта в групах (в контрольній — 8,69%, в дослідній — 4,54% відповідно). Причини летальності в дослідній групі були: 2 випадки — синдром поліорганної дисфункції (1 — на фоні ракової ендогенної інтоксикації); в контрольній: 1випадок — синдром поліорганної дисфункції, 1 — гостра дихальна недостатність на фоні гемічної гіпоксії.

Висновки

1. Комплексний підхід щодо забезпечення операцій з приводу пухлин нирки, ускладнених метатромбозом НПВ, дозволяє радикально провести оперативні втручання та зменшити кількість прогнозованих гіпоксичних ускладнень.
2. Апаратна аутогемотрансфузія не виключає використання препаратів донорської крові, але сумарно зменшує її кількість на 30–45%.
3. Вибір оптимальної трансфузійної терапії на етапах хірургічного лікування є простим та доступним методом профілактики циркуляторних та гемічних ускладнень.

Література
1. Ариа Шандер. Анестезиологическая тактика и фармакологические средства для ограничения периоперационной кровопотери // Альтернативы переливанию крови; Анестезиология и реаниматология: Материалы Междунар. сателлит. симп. 6-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — М.: Медицина, 1999. — С. 68–80.
2. Бьерн Лисандер. Сравнительная оценка различных методов сбережения крови в хирургии // Альтернативы переливанию крови; Анестезиология и реаниматология: Материалы Междунар. сателлит. симп. 6-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — М.: Медицина, 1999. — С. 81–93.
3. Переверзев А.С. Новые клинические и диагностические стратегии при раке почки // Междунар. мед. журн. — 2006. — № 1. — С. 71–78.
4. Elias D., Billard V., Lapierre V. Use of the Cell Saver in Oncologic Surgery // TATM. — 2001. — № 3 (6). — Р. 25–28.
5. David Crawford E. , Sakti Das. Current Genitourinary Cancer Surgery, section III-8 Thomas S. Vates, Kenneth B. Cummings «Surgical Management of Renal Cell Carcinoma with Vena Caval Extension», Second Edition, Williams&Wilkins «A Waverly Company»,USA. — 1997. — Р. 71–98.
6. The 25th Congress of International Society of Blood Transfusion (Oslo, June 27-July 2 1998)// Vox Sang. — 1998. — V. 74, Suppl. 1, № 400. — Р. 203–239.