Тромболизис при ишемическом инсульте можно проводить и по истечении 3 часов после его начала

Во многих клинических исследованиях доказано, что в ряде случаев внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте (ИИ) помогает спасти больных. Однако ограничением для назначения этого относительно безопасного и эффективного препарата стали временные рамки его применения — от 0 до 3 часов с момента первых проявлений инсульта. К сожалению, в большинстве случаев медики за это время не успевают не только начать лечение, но даже доставить больного в стационар или провести диагностику. Авторы исследования ECOSS III решили выяснить, насколько можно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ИИ.

Это исследование было запланировано как двойное слепое с параллельными группами. В него были включены больные с острым ИИ в возрасте 18–80 лет из множества медицинских центров Европы, у которых симптоматика сохранялась в течение более 30 минут после начала заболевания. Критериями исключения были геморрагический инсульт или обширный ИИ, подтвержденные с помощью компьютерной (иногда магнитнорезонансной) томографии головного мозга; быстрое исчезновение симптомов или незначительные остаточные явления перед началом лечения; неизвестные дата и время начала заболевания; эпилептический припадок при первых признаках инсульта, инсульт или черепно-мозговая травма в анамнезе; наличие у больного сахарного диабета. Больных рандомизировали в соотношении 1 : 1 на две группы: пациентам первой группы внутривенно вводили альтеплазу в дозе 0,9 мг/кг массы тела, второй — плацебо. Препарат применяли в срок от 0 до 4 часов после развития симптомов инсульта. После мая 2005 года, когда в исследовании уже участвовали 228 больных, была внесена поправка: период для проведения тромболизиса увеличили еще на 30 минут. За первичную конечную точку приняли степень инвалидизации к 90-му дню после инсульта: исход заболевания определяли как благоприятный при оценке 0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина или как неблагоприятный — от 2 до 6 баллов по данной шкале. Вторичной конечной точкой считали оценку общего состояния и неврологического статуса больного по четырем шкалам: Rankin scale, Barthel Index, NIHSS и Glasgow Outcome Scale.

Конечными точками безопасности были смерть, симптоматическое интракраниальное кровотечение и другие серьезные побочные эффекты. Оценку состояния больного проводили в день включения его в исследование, через 1, 2 и 24 часа, а также на 7-й, 30-й и 90-й день после введения препаратов.

С 29 июля 2003 года по 13 ноября 2007 года в исследовании участвовал 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. Благоприятные исходы в группе альтеплазы наблюдались из 418 у 219 (52,4%) больных, а в группе плацебо — из 403 у 182 (45,2%). Таким образом, абсолютная разница между группами в отношении доли больных с благоприятными исходами составила 7,2% (отношение шансов [ОШ] 1,34; 95% ДИ 1,02–1,76; относительный риск [ОР] 1,16; 95% ДИ 1,01–1,34; p = 0,04). Многофакторный анализ показал, что использование альтеплазы было связано с благоприятными исходами к 90-му дню после развития инсульта (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,02–1,98; p = 0,04). Лечение с применением альтеплазы коррелировало и с более благоприятными вторичными исходами. В целом общее ОШ для благоприятных исходов составило 1,28 (95% ДИ 1,00–1,65; p < 0,05) в пользу альтеплазы. То есть шансы благоприятного исхода после инсульта в группе альтеплазы были на 28% выше, чем в группе плацебо. За время исследования умерли 66 больных: 32 (7,7%) из 418 пациентов в группе альтеплазы, и 34 из 403 — в группе плацебо (разница — 8,4%). После 90-дневного срока умерли 7 человек: 4 (1,0%) и 3 (0,7%) соответственно. В группе альтеплазы интракраниальные кровоизлияния происходили чаще, чем в группе плацебо (27 и 17,6% соответственно; p = 0,001). Все симптоматические интракраниальные кровоизлияния возникли между первыми 22 и 36 часами после начала лечения. Частота симптоматического отека в группах значительно не различалась: по 29 больных в каждой группе (ОШ 0,96; 95% ДИ 0,56–1,64; p = 0,88). Частота других серьезных неблагоприятных событий в группах не различалась. Исходя из данных проведенного исследования, сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часами после появления симптомов ИИ приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинического состояния. При этом не отмечено столь выраженного повышения частоты симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое наблюдалось ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это возможно.

Hacke W., Kaste M., Bluhmki E. et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. Sep 25, 2008; 359 (13): 1317–29.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com