Диагноcтика и лечение ишемического инсульта

Рекомендации Института усовершенствования клинических систем (ICSI), Блумингтон, США, 2008

Этот документ может быть руководством для оказания помощи пациентам от 18 лет с симптомами ишемического инсульта (ИИ) или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в первые 48 часов с момента обращения (рис. 1, 2, 3).

Основные клинические моменты

Пациенты с явными признаками и симптомами ТИА должны быть обследованы с помощью оценочной шкалы ABCD в связи с тем, что они относятся к группе высокого риска развития неблагоприятных событий.

Пациентов, нуждающихся в лечении тканевым активатором плазминогена (tPA), лечащий врач должен обследовать в течение 10 минут, компьютерная томография (КТ) должна быть проведена в течение 25 минут после поступления в отделение реанимации (ОР), трактовка ей должна быть дана в течение 20 минут после проведения исследования.

Внутривенно tPA должен быть введен в течение 3 часов после начала инсульта и не менее чем через 60 минут после поступления в ОР.

Пациенты, которым не показано лечение tPA, должны принять ацетилсалициловую кислоту после исключения наличия кровотечения по снимкам КТ.

Обучение распознавать ранние симптомы инсульта, факторы риска, информирование о диагностических процедурах и лечении необходимо проводить как с пациентом, так и с членами его семьи. Это должно быть задокументировано в карте пациента.

Профилактика осложнений в течение первых 24–48 часов после установления диагноза и лечения ИИ включает:
• удержание артериального давления (АД) на должном уровне;
• устранение гипертермии, гипер- и гипогликемии;
• продолжение инфузионной терапии;
• профилактику тромбоза глубоких вен;
• оценку акта глотания;
• начало проведения ранней реабилитации;
• контроль состояния питания.

Приоритетные цели

1. Повышение процента пациентов, обследованных в течение 10 минут по прибытии в ОР не позже, чем через 3 часа после начала инсульта.
2. Повышение процента пациентов, поступающих с симптомами ТИА в течение 24 часов с высоким риском развития инсульта.
3. Повышение процента пациентов с ИИ, получающих адекватную тромболитическую и антитромботическую терапию (tPA и ацетилсалициловая кислота).
4. Повышение процента пациентов, не нуждающихся в лечении tPA, которые получали адекватную терапию по поводу гипертензии в первые 48 часов госпитализации или до стабилизации неврологического статуса.
5. Повышение процента пациентов с эффективно проведенной профилактикой осложнений в течение первых 24–48 часов после установления диагноза.
6. Повышение качества обучения пациента и его родственников.

Внедрение ключевых рекомендаций

Рабочей группой в качестве ключевых стратегий выделены изменения для внедрения в систему здравоохранения.
1. Разработка и реализация протоколов оказания неотложной помощи при инсульте должны осуществляться лечебными учреждениями в целях укорочения сроков экстренной диагностики и лечения:
• обеспечение ускорения диагностики и проведения лечения пациентов, нуждающихся в получении tPA;
• наличие руководств по лечению острого инсульта, в том числе освещающих вопросы:
– долгосрочной антитромботической терапии;
– контроля АД;
– ранней мобилизации;
– адекватного лечения и профилактики эмболии у парализованных пациентов.
2. Пациент и его родственники должны быть осведомлены о предполагаемом диагнозе, проводимых диагностических процедурах, мерах неотложной помощи в ОР, лечении tPA и связанном с этим риске, других лечебных вопросах. Это обеспечивается как при непосредственном общении с ухаживающими за пациентом лицами и с его семьей, так и письменными инструкциями и обучающими материалами.

В рекомендациях используется следующая система градации:
A. Главные сообщения новой базы данных
Класс A: Рандомизированное контролируемое исследование
Класс B: Когортное исследование
Класс C: Нерандомизированное исследование с параллельным или историческим контролем; исследования методом «случай — контроль»; исследования чувствительности и специфичности диагностических тестов; описательное исследование, основанное на популяции
Класс D: Единовременное обследование; описания серии клинических случаев; истории болезни
B. Исследования, синтезированные на основе главных сообщений
Класс М: Мета-анализы; систематические обзоры; анализы решений; анализы рентабельности
Класс R: Постановления и сообщения консенсуса; описательные обзоры
Класс X: Медицинские заключения

Первый контакт с пациентом с неврологическими жалобами

Этот контакт может произойти с одним из следующих работников здравоохранения: лечащим врачом, врачом другой специальности или отделения интенсивной терапии (ОИТ), медсестринским персоналом в клинике или в ОИТ, или даже в пункте распределения пациентов. Этот этап не имеет отношения к оказанию неотложной помощи. Контакт может происходить как лично, так и по телефону. Люди, работающие в контакт-центрах, должны быть обучены распознаванию симптомов инсульта и необходимым приемам оказания помощи.

Сбор информации при подозрении на ишемический инсульт

Вначале необходимо уточнить локализацию, тяжесть и длительность симптомов и факторы, ухудшающие или облегчающие состояние. Американская ассоциация по борьбе с инсультом акцентирует внимание на наиболее частых ассоциированных с инсультом или ТИА внезапно возникающих симптомах: онемение или слабость мышц лица, верхних или нижних конечностей, половины тела; нарушение сознания, речи и понимания; нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации; потеря зрения на один или оба глаза; острая головная боль без видимой причины.

Американская ассоциация по борьбе с инсультом, Американская академия неврологов, Американский колледж врачей неотложной помощи недавно провели кампанию под названием «Дай мне 5», расставив акценты на пяти типичных проявлениях инсульта: нарушение походки, речи, зрения, чувствительности, дезориентация в пространстве.

Симптомы ИИ могут проявляться в атипичной форме.

Ниже представлены патологические состояния и неврологические симптомы, которые клинически могут напоминать ИИ или ТИА (Adams, 2007; класс R).

Мигрень. Неврологические симптомы, проявляющиеся при мигрени, имеют плавное начало и медленное развитие. Однако это не всегда позволяет четко отдифференцировать инсульт от данного патологического состояния.

Судороги. Несмотря на то, что типичные судороги в большей степени являются «активным» феноменом (подергивание конечностей), чем «пассивным», потеря неврологических функций (слабость или паралич мышц конечностей), проявления при внезапном приступе или после него могут напоминать ИИ. Таким образом, могут наблюдаться нарушение или остановка речи при сложном парциальном припадке, спутанность сознания, паралич и другие сенсорные или визуальные нарушения.

Обморок.

Преходящая глобальная амнезия. Это состояние характеризуется внезапным началом, антеградной и ретроградной потерей памяти без других неврологических симптомов. Если у пациента имеется такое нарушение, то для установления окончательного диагноза необходимо провести полное неврологическое обследование.

Заболевания периферических нервов. Мононейропатию и радикулопатию можно отличить от ИИ путем проведения анатомического распределения симптомов. Для радикулопатии характерны болевые симптомы. Периферический паралич лицевого нерва, вестибулярный неврит, дисбаланс мышц глазного яблока на фоне нейропатии черепных нервов могут также напоминать ИИ. Детальное выяснение истории болезни и неврологическое обследование помогут правильно провести дифференциальную диагностику с ИИ.

Внутричерепное кровоизлияние.

Внутричерепные новообразования: опухоли, абсцессы (дифференцирование при КТ) часто имитируют инсульт, но обычно начало и первые клинические проявления более плавные.

Неврозы. В некоторых случаях необходимо учитывать наличие беспокойства и паническое нарушение.

Метаболические нарушения. Гипогликемия — наиболее характерное метаболическое нарушение, которое способно вызвать неврологическую симптоматику, похожую на инсульт. Пациенты с установленным диагнозом сахарного диабета или патологии печени должны быть обследованы с целью выявления гипогликемии.

Этот пункт не является детальным руководством для распознавания ИИ среди других патологий. Если возникают трудности при установлении этиологии симптомов, в целях своевременного предоставления необходимой помощи обследование должно проводиться, как при подтвержденном инсульте или ТИА.

Обращение в отделение реанимации или кабинет врача при других состояниях

При некоторых патологических состояниях, описанных выше, необходима экстренная доставка пациента в ОР с целью уточнения диагноза в силу безотлагательности проблемы или неспособности контактирующего лица отличить инсульт от других состояний (Adams, 2007; класс R). В таких ситуациях в соответствии с алгоритмом диагностических мероприятий на догоспитальном этапе необходимо выяснить наличие неврологической симптоматики на момент осмотра. При ее обнаружении можно сделать предположение об ишемии головного мозга. При исчезновении симптоматики или при ее длительности менее 24 часов клинически определяют ТИА.

Вероятный ишемический инсульт — продолжительность симптомов в течение 24 часов

Начало проявления симптомов фиксируется от последнего известного момента, когда пациент находился в нормальном состоянии, или от последнего стабильного состояния в предынсультный период. В случае, когда симптомы полностью прошли, а затем снова возникли, для определения необходимости проведения тромболитической терапии время начала симптомов необходимо отсчитывать от последнего момента, когда пациент был в нормальном состоянии (строго от момента появления афазии или спутанности сознания). Возможно, члены семьи или другие свидетели могут предоставить такую информацию. Если пациент спал и проснулся с этой проблемой, временем начала симптоматики будет считаться момент, когда пациент чувствовал себя нормально, перед тем как заснуть.

Стабильные симптомы умеренной интенсивности длительностью более 24 часов

Такой пациент должен быть доставлен в ОР для проведения диагностики и лечения, кроме того, что уже было сделано службой скорой помощи. Это должно происходить с целью гарантии получения больным помощи на должном уровне. Проведение диагностики и лечения на дому — приемлемая альтернатива, но только в том случае, если есть возможность оказания помощи так же быстро и качественно, как в стационарных условиях (точное установление диагноза, проведение вторичной профилактики, предотвращение осложнений, раннее обследование для проведения реабилитационных мероприятий).

Вероятность ТИА при симптомах в течение 2 часов

У пациентов с предварительным диагнозом ТИА может быть неврологический дефицит, о котором они могут не знать. Чтобы не пропустить «терапевтическое окно» для проведения антитромботического лечения, пациент с вероятной ТИА и симптоматикой, продолжающейся на протяжении 2 часов, должен рассматриваться как больной с инсультом. В этом случае необходимо вызывать бригаду скорой помощи (Adams, 2007; класс R).

Транспортировка в отделение реанимации

Пациент с подозрением на инсульт должен быть безотлагательно отправлен машиной скорой помощи в ОР. Альтернативный вариант — пациент может быть осмотрен в специализированной клинике или другом учреждении, в котором оценка его состояния и лечение будут осуществляться по той же схеме, что и в стационарных условиях. Однако больной с ТИА, у которого эпизод начался 24 часа назад, подлежит обязательной госпитализации в специализированный стационар для введения tPA в случае рецидива.

Экстренные диагностические мероприятия на месте либо после доставки в стационар

Пациент должен быть безотлагательно обследован на месте (клиническая картина ТИА или другого заболевания) либо при поступлении в стационар (Johnston, 2006; класс R). В стационаре обязательны следующие диагностические мероприятия:
• если симптоматика предполагает наличие ишемии в зоне сонной артерии, проводится ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ-ангиография или магнитно-резонансная ангиография (МРА);
• контроль сердечного ритма;
• при подозрении на кардиоэмболию — эхокардиография (ЭхоКГ).

Введение тканевого активатора плазминогена

Ключевые моменты

• Лечение с внутривенным введением tPA должно начаться в течение 3 часов (180 минут) от начала проявления симптомов.
• При сохранении симптоматики у больного, доставленного в ОР, в течение 150 минут от начала ее проявления должен быть решен вопрос о необходимости введения ему tPA.
• Иногда пациенту вводят tPA, даже если он был доставлен в ОР позже 150 минут, но это возможно только в тех случаях, когда готовы все лабораторные анализы и обеспечен внутривенный доступ.
• Интраартериальный тромболизис (ИАТ) может быть выбором лечения у пациентов с «большим» инсультом, симптомы которого появились менее 6 часов назад из-за закупорки средней мозговой или базилярной артерии, которым не показано лечение tPA, если они могут своевременно получить лечение в инсультном центре, где есть возможность проведения КТ-ангиографии головного мозга и работают опытные специалисты, владеющие методикой этих манипуляций. Протокол ИАТ в данном документе не приводится.

Пациент, поступивший в ОР вскоре после начала проявления симптомов может нуждаться в лечении tPA, потому необходимо провести быструю оценку его состояния (Albers, 2004; класс R). Хотя терапевтическое окно от начала проявления симптомов до начала лечения может достигать 180 минут, в большинстве случаев диагностика в ОР занимает минимум 30 минут: КТ головы, лабораторные исследования, обеспечение внутривенного доступа, неврологическое исследование и сбор анамнеза болезни (Adams, 2007; класс R). Авторы данного документа определили промежуток времени для принятия решения и проведения сортировки — 150 минут. В некоторых случаях время на оценку может сокращаться, и неотложная помощь должна оказываться пациентам, которые поступили через 165–170 минут после начала появления симптомов.

Тромболитическая терапия с использованием tPA при ИИ была протестирована в ходе больших рандомизированных контролируемых плацебо исследований. Национальный институт неврологических нарушений и инсульта (комбинация двух испытаний с контролем результата через 24 часа и 90 дней) провел сравнение плацебо и tPA в дозе 0,9 мг/кг, применяемых в течение 3 часов после начала проявления симптомов, у 624 пациентов (NINDS, 1995; класс A). Время начала симптомов инсульта было определено, АД поддерживалось в рамках установленного диапазона, в течение 24 часов после прекращения лечения другие антикоагулянты и антитромбоцитарные препараты не вводились. В течение 24 часов заданного порога для клинически важной разницы достигнуто не было. Через 3 месяца и через 1 год, в отличие от контрольной группы, значительно возрос процент пациентов (11–13%) с благориятным исходом в группе леченных tPA (Kwiatkowski, 1999; класс A). Данные были одинаковы во всех 4 видах рассматриваемых исходов. Терапия tPA существенно повышает риск возникновения симптоматического внутримозгового кровотечения (6,4% — у пациентов, получавших tPA, против 0,6% — у получавших плацебо, p<0,001). Через 3 месяца летальность была ниже в группе больных, леченных tPA (17% и 21% — в контрольной группе), но эти показатели не достигли статистической значимости. На основе положительных результатов этих исследований Управление контроля качества пищевых продуктов и лекарств в1996 году одобрило использование tPA в США.

Параллельно с этим было проведено аналогичное исследование в Европе (ECASS) в группе из 620 пациентов. Оно отличалось от предыдущего более длительным временным окном (6 часов), более высокой дозой tPA (1,1 мг/кг) и отсутствием строгого контроля АД (Hacke, 1995). Более 80% пациентов лечились в период между 3 и 6 часами после начала появления симптомов. Анализ первичных результатов начатого лечения не показал значительного улучшения (комбинирование индекса Бартела и модифицированной шкалы Ранкина). Однако наблюдался высокий уровень нарушений главного протокола (109 пациентов). Вторичный анализ, включающий только изучаемую совокупность, выявил значительную разницу в пользу использования tPA, но клиническое значение этого преимущества сомнительное.

В 1998 году было закончено третье большое исследование tPA (ECASS II). Оно имело почти такой же протокол, как исследование ECASS, за исключением того, что доза tPA была снижена до 0,9 мг/кг (Hacke, 1998; класс A). Из 800 участников 80% больных принимали лечение в промежутке между 3 и 6 часами после начала появления симптомов. Результаты показали, что большой разницы в неврологическом статусе между пациентами, принимавшими плацебо и tPA, не наблюдалось. Обнаруженная тенденция в пользу лечения не была статистически значимой.

В исследовании эффективности тромболитической терапии при остром ИИ, спонсированном компанией Genentech, похожем на исследование, проводимое NINDS, также было использовано 3–6-часовое временное окно (Clarke, 2000; класс A). Только 15% пациентов было зафиксировано в промежуток 3 часа. Хотя значительный процент улучшения состояния в первые 24 часа после начала лечения наблюдался среди пациентов, леченных tPA, что измерялось по шкале NIHSS, этот показатель был выше по истечении первого месяца у пациентов, которые получали плацебо. Частота симптоматических внутричерепных кровотечений была выше при лечении tPA (11 и 0% соответственно). Наиболее высоким риск оказался в период 5–6 часов от начала проявления симптомов.

Наряду с NINDS и ECASS были проведены три аналогичных больших исследования в рандомизированых контролируемых плацебо группах, в которых сравнивалось действие стрептокиназы, введенной внутривенно, и плацебо (MAST, 1996; класс A; MAST, 1995; класс A). Все три исследования были прекращены до завершения, так как возникли большие опасения относительно их безопасности для пациентов из-за высоких уровней возникновения внутричерепных кровоизлияний и летальности в испытуемых группах.

Исследования, проводимые с применением tPA, подтвердили возможность лечения им с соблюдением необходимых мер предосторожности в дозе 0,9 мг/кг в течение 3 часов от начала появления симптомов (Ingall, 2004; класс A). После одобрения FDA лечения с использованием tPA было опубликовано несколько докладов о применении этого препарата (Tanne, 1999; класс D; Buchan, 2000; класс A; Hanson, 2000; класс D; Chiu, 1998; класс D; Wang, 2000; класс D). Хотя клинические результаты, приведенные в большинстве докладов, соответствовали таковым, предоставленным NINDS, в двух из них отмечено увеличение частоты внутримозговых кровотечений в тех случаях, когда лечение проводилось не по протоколу NINDS, тем самым подтверждалась необходимость его соблюдения. При вторичном анализе NINDS получены подтверждающие данные о важности раннего начала лечения, согласно которым эффективность терапии даже в течение 3 часов постепенно снижалась, коррелируя с временем задержки (Marler, 2000; класс C; ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA Study Group Investigators, 2004; класс M). В опубликованных рекомендациях Американской ассоциации сердца подчеркивается необходимость безотлагательного применения tPA при инсульте (Adams, 2007; класс D).

Для расширения терапевтического окна для внутривенного введения tPA проводится МРТ или другие исследования в целях уточнения состояния диффузии и перфузии тканей головного мозга (Davis, 2008; класс A; Furlan, 2006; класс A; Hacke, 2005; класс A).

Диагностика в отделении реанимации

Пациент с подозрением на ТИА должен быть обследован незамедлительно (Adams, 2007; класс R). Перечень необходимых диагностических мероприятий, представлен ниже (Albers, 2002; класс R; Calvet, 2007; класс D; Coutts, 2005; класс C; Johnston, 2002; класс R). Скорость и место выполнения обследования будут зависеть от длительности симптомов и предварительной оценки риска развития раннего рецидива ТИА или инсульта. Пациенту с начальными проявлениями ТИА и высоким риском развития инсульта не рекомендуется покидать ОР в течение первых 24 часов, до тех пор пока не будет закончено обследование или назначено таковое в стационарных условиях.
Лабораторные анализы:
• общий анализ крови;
• определение уровня глюкозы;
• определение электролитов (натрий, калий, хлор, CO2);
• определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
Электрокардиография (ЭКГ).
Визуализация головного мозга и сосудов (Douglas, 2003; класс D):
• магнитно-резонансная томография (МРТ)/ МРА
• КТ/КТ-ангиография
• КТ, УЗИ сонной артерии при подозрении на ее окклюзию.

Визуализация головного мозга

Если на момент обследования пациента симптомы не наблюдаются, необходимо, при возможности, провести МРТ с целью уточнения состояния диффузии и перфузии тканей головного мозга. Ограниченная диффузия в участке возможной ишемии означает наличие высокого риска развития инсульта. В это время можно провести МРА сонной артерии и мозга в целом.

Если нет возможности проведения этих исследований, показана КТ головы и КТ-ангиография сосудов головы и шеи (Boulanger, 2007; класс B; Douglas, 2003; класс D).

Продолжение в следующем номере.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте: www.icsi.org.