Теория и практика лечения ран с обширными дефектами кожного покрова

Лечение и уход за ранами остается одной из важных проблем современной медицины. Больные, имеющие раны различного генеза, составляют значительную часть пациентов хирургических стационаров и большую часть амбулаторных больных. В последние годы происходит пересмотр многих представлений о методах лечения и ухода за ранами, а также старых классификаций и средств местной коррекции ран различной этиологии.

В связи с постоянной тенденцией к усовершенствованию и увеличению механизации и автоматизации не только производства, но и быта, резким увеличением количества автотранспорта в клинической практике участились случаи механических травм разной степени сложности, особенно — дорожно-транспортных происшествий (ДТП), которые в конечном итоге приводят как к увеличению инвалидизации, так и к функциональным и косметическим дефектам.

В свою очередь, в медицине появляются более совершенные препараты, а также технологии и аппаратура, которые дают возможность оптимизировать тенденции и подходы к лечению пациентов с такими травмами, а в некоторых случаях даже пересмотреть установленные терапевтические каноны.

Раны можно разделить на асептические и инфицированные. По данным литературы все раны, кроме операционных в первые 24–48 часов, считаются контаминированными.

В общей хирургии принята такая классификация хирургической обработки ран в зависимости от сроков ее выполнения.
• Первичная хирургическая обработка (ПХО) раны:
– ранняя — выполняется в первые 6–12 часов с момента травмы;
– отсроченная — в период 24–48 часов;
– поздняя — осуществляется в период развития гнойного воспаления либо осложнения раневого процесса инфекцией;
• вторичная хирургическая обработка (ВХО) — выполняется в течение первых 24–48 часов и позже после первичной.

ПХО включает следующие этапы: механическая очистка раны, промывание костной раны, рассечение краев кожной раны, иссечение мертвых тканей, фиксация костных отломков, гемостаз, дренирование, ушивание раны.

По данным литературы ВХО заключается в консервативном ведении раны открытым способом до появления грануляций с последующей кожной пластикой, что зачастую оказывается неоправданным.

Однако в этой классификации не предусмотрено хирургическое лечение ран, которые сопровождаются обширными дефектами кожи. Тактика лечения таких ран, по нашему мнению, значительно отличается и требует индивидуального подхода.

Следует отметить, что неправильная трактовка некоторых этапов ПХО, а также неверное и нерациональное применение отдельных классических приемов нередко приводят к ошибкам, среди которых можно выделить самые типичные:
• неадекватная механическая обработка и ревизия ран;
• неполноценный гемостаз;
• неадекватное дренирование;
• сильное натяжение лоскутов при их реплантации, которое осложняется некрозом реплантированного лоскута;
• неправильное выполнение обработки по методу Красовитова (рис. 1).

В данной статье мы хотим показать, как улучшить результаты первичной и вторичной хирургической обработки при травматических поражениях мягких тканей с обширным дефектом кожи одним из методов пластического закрытия ран с учетом глубины и характера повреждений.

Нами проанализированы результаты лечения 150 пациентов с механическими травмами мягких тканей разной этиологии, которые находились на лечении в Донецком ожоговом центре, в отделе комбустиологии и пластической хирургии Института неотложной и восстановительной хирургии имени В.К. Гусака с 2005 по 2009 год; из них — 85 (56,7%) мужчин и 65 (43,3%) женщин.

Стоит отметить, что 137 (91,3%) больных имели только травму мягких тканей, у 13 (8,7%) — повреждения кожи сочетались с переломами костей конечностей. У 56 (37,3%) пострадавших были скальпированные раны, у 39 (26%) — ушибленные, у 24 (16%) — укушенные, у 16 (10,7%) — рваные, у 11 (7,3%) — размозженные, у 4 (2,7%) — резаные. Площадь ран составляла от 0,2 до 10% поверхности тела. По локализации ран: в 58% случаев — поражены нижние конечности, в 28% — верхние конечности, в 14% — голова.

Больные были разделены на 3 группы в зависимости от срока их госпитализации в клинику:
І группа — до 2 недель после травмы — 37 (24,7%) больных; в этой группе мы выделили 11 пациентов, которые были направлены в клинику до 48 часов после получения травмы;
ІІ группа — госпитализация в сроки от 2 недель до 1 месяца — 38 (25,3%) пациентов;
ІІІ группа — больше 1 месяца — 75 (50%) пострадавших.

Метод оперативного лечения в клинике напрямую зависел от глубины поражения кожного покрова и наличия обнажения мышц и сухожилий, магистральных сосудов и нервов. У 31 (20,7%) пострадавших были обнажены и/или повреждены глубокие структуры тканей. В случае необходимости при проведении ПХО восстанавливали поврежденные мышцы и сухожилия. Всем этим больным для ликвидации ран проведены комбинированные пластические операции с использованием комплексов тканей (пластика васкуляризированными лоскутами с осевым кровообращением). Свободная аутодермотрансплантация в разных объемах, в том числе — в сочетании с несвободной кожной пластикой, была проведена у всех больных.

Клинические примеры

Больной Ш., 13 лет — травма в результате ДТП, переведен в клинику из детской городской больницы. Диагноз: сочетанная травма — обширная рвано-скальпированная рана левого бедра с тотальным отслоением кожи, рваные раны мошонки, промежности, закрытый перелом левой седалищной и левой лонной костей со смещением, перелом правой седалищной кости.

Осложнения: тотальный отрыв уретры, травматический шок, геморрагический шок (рис. 2).

Больной М., 23 лет — синдром длительного сдавления с некрозом мягких тканей левой подмышечной области (рис. 3).

Больной Б.,17 лет — рвано-скальпированные раны левого бедра, послеоперационные раны левой голени, переведен в клинику из другой области (рис. 4).

При анализе результатов лечения в группах не учитывали длительность пребывания больных с поражением костей, которым проводили этапные травматологические вмешательства, а также больных, которые нуждались во многоэтапных пластических операциях (всего 8 пациентов).

Длительность лечения пациентов І группы в стационаре в среднем составила 11,9 дня (у больных, которые были госпитализированы до 48 часов с момента возникновения травмы — 7,7 дня), пациентов ІІ группы — 18,3 дня, пациентов ІІІ группы — 23,1 дня.

Выводы

ПХО с первичной кожной пластикой при обширных механических ранах значительно сокращает длительность лечения, предупреждает нагноение и последующее развитие обширных рубцов и контрактур суставов. Длительность лечения пациентов, госпитализированных в клинику в первые 2 недели после травмы, — в полтора раза меньше, чем у больных, поступивших в период от 2 недель до 1 месяца, и в 2 раза меньше, чем у оперированных более чем через месяц с момента травмы.