Принципы местного лечения ожоговых ран

Лечение пострадавших от ожогов, особенно распространенных, является одним из наиболее сложных, трудоемких и дорогостоящих разделов медицины, требующих теоретических знаний и практических навыков по хирургии, реаниматологии, травматологии, терапии, микробиологии, биохимии. Несмотря на развитие медицинских технологий, в лечении больных с ожоговыми ранами часто допускаются ошибки, причиной которых является отсутствие знаний по оказанию первой помощи и лечению не только у населения, но и у многих медицинских работников.

При организации неотложной и специализированной помощи на этапах медицинской эвакуации и лечения требуется унификация и усовершенствование применяемых средств и материалов для временной защиты обожженной раневой поверхности [2]. В разные стадии и фазы раневого процесса подходы к местному лечению ожогов неодинаковы [1, 3]. Эффективность местного лечения определяется рациональным выбором действующих веществ, лекарственной формы препарата, сорбционными характеристиками его основы [4].

Для определения стадии и фазы раневого процесса с учетом роли в нем клеточных элементов мы используем схему течения воспалительно-репаративной реакции по А.Б. Шехтеру и В.В. Серову (1995), приведены в таблице.

В данной статье нами обобщен опыт местного лечения глубоких и поверхностных ожогов и представлены наиболее рациональные лекарственные препараты для улучшения результатов лечения обожженных пациентов.

Местные лечебные мероприятия при ожоге должны начинаться с момента повреждения кожи на догоспитальном этапе. От своевременности и качества их проведения зависят дальнейшее течение раневого процесса и его исход. Действия обожженного и окружающих его людей должны быть направлены на немедленное снижение температуры поврежденного участка кожи для предотвращения дальнейшего прогревания и альтерации тканей. Наиболее часто охлаждение термических ожогов осуществляется холодной водой, затем раны обрабатывают препаратами, содержащими анестетик, — аэрозолем пантенол, офлокаиновой мазью и т.д. При химических ожогах раны промывают проточной водой 15–20 минут, затем при ожогах кислотой накладывают повязку с раствором пищевой соды, при щелочных ожогах — со слабым раствором уксусной кислоты. После этого больного немедленно транспортируют в ожоговый центр либо ближайшее хирургическое отделение. Применение в качестве первой помощи агрессивных веществ (спирт и спиртсодержащие жидкости), а также жировых мазей и эмульсий (в том числе препаратов типа «спасатель») противопоказано, так как это приводит к усилению альтерации, гибели тканей в зоне паранекроза, углублению ожоговой раны.

Тщательный туалет и/или первичную хирургическую обработку ожоговой раны целесообразно проводить после госпитализации в ожоговый центр, где точно определяется глубина и площадь поражения.

Наиболее целесообразно для обработки ожоговых ран в первую неделю лечения при поверхностных ожогах с отсутствием выраженной экссудации и нагноения применять кремы на основе сульфадиазина серебра — фламазин, дермазин, альгосульфан и др. Препараты являются эффективными, применяются очень широко, лекарственная форма позволяет наносить их на любые поверхности, побочных эффектов не наблюдается, так как серебро находится в связанном виде (соль) и не оказывает системного воздействия на организм. При поверхностных ожогах применение крема сульфадиазина серебра целиком оправдано, так как при неосложненном течении раневого процесса препарат не вызывает болевых ощущений, не имеет возрастных ограничений для использования. В большинстве случаев при поверхностных ожогах применения крема на основе соли серебра достаточно для полной эпителизации раны.

Влажно-высыхающие повязки с применением растворов антисептиков ушли в прошлое как неэффективные, травмирующие раневую поверхность, вызывающие болезненные ощущения при их смене. По современным требованиям все ожоговые раны ведутся под многослойными (многокомпозитными) повязками.

На первой стадии раневого процесса с явлениями экссудации применяют мази на современной гидрофильной полимерной основе. Основные требования к лекарственным средствам для местного применения в первой фазе раневого процесса: широкий спектр антимикробного действия, местноанестезирующий эффект, гидрофильная гиперосмолярная основа (полиэтиленоксид, проксанол), которая способна поглощать экссудат до 350–600% на протяжении 20–24 часов, хорошее растекание по раневой поверхности, ее смачивание и проникновение в раневые полости. Представителями данной группы мазей являются левомеколь, нитацид, мирамистиновая мазь и др. При болевом синдроме используют мази левосин и офлокаин, так как в их состав входит местный анестетик. Все перевязки осуществляются только после гигиенических ванночек с шампунями или антисептиками.

Применение мазей на жировых ланолин-вазелиновых или эмульсионных основах в первой фазе раневого процесса противопоказано в связи с выраженной экссудацией, нейтрофильной и макрофагальной реакцией, результатом которых является образование гноя. Окклюзионный эффект и низкая биодоступность препаратов на жировой основе приводят к нарушению течения раневого процесса.

Препараты, применяемые на второй стадии раневого процесса, когда происходит пролиферация и миграция фибробластов, рост сосудов, формирование грануляционной ткани, биосинтез и фибриллогенез коллагена, должны обладать следующими эффектами: надежная защита грануляционной ткани от механического повреждения и высыхания, профилактика вторичного инфицирования раны, нормализация обменных процессов благодаря восстановлению микроциркуляции, направленная стимуляция репаративных процессов в ране. Наиболее рационально в этой стадии назначать многокомпонентные мази, состоящие из антибактериального вещества и синтетической основы, в состав которой входит пропиленгликоль, вазелиновое масло, спирты высших кислот, обеспечивающие оптимальные условия для репаративных процессов. Мази с выраженным гиперосмолярным эффектом в данной ситуации применять нецелесообразно, так как они ведут к высыханию раны и нарушению процессов репарации.

На третьей стадии раневого процесса, когда происходят эпителизация, фиброз, организация рубца, к препаратам для местного лечения предъявляются следующие требования: эффективная защита раны от высыхания, травм, предупреждение вторичного инфицирования ран, профилактика аномальной пролиферации и дифференциации фибробластов с формированием гипертрофических и келоидных рубцов, ускорение эпителизации, направленная стимуляция и регуляция репаративных процессов в ране и обеспечение оптимальных условий для реорганизации рубца. Поэтому на данной стадии раневого процесса показаны мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент. Используют также мази на жировой основе для предотвращения травмирования молодого эпидермиса.

Представленные принципы местного лечения ран идентичны и для лечения глубоких ожоговых ран. Однако основным и единственным радикальным способом лечения глубоких ожогов является хирургическое удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия) с последующим закрытием раны расщепленными или сложными лоскутами.

Таким образом, действие каждого лечебного препарата для лечения ожоговых ран имеет свои показания и временные промежутки, зависящие от стадии раневого процесса. Не существует универсальных мазей и кремов для местного лечения ожогов. Грамотное использование лекарственных средств позволяет ускорить заживление ран, уменьшить страдания больного, сократить сроки лечения и сэкономить материальные средства.

Список литературы находится в редакции.