Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) — это тяжелая функциональная обратимая острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность и портальную гипертензию в результате острого или хронического заболевания печени, когда исключены другие причины, способствующие поражению почек (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и др.). При этом морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением уменьшения количества мезангиальных клеток [3, 4, 23].

ГРС преобладает у мужчин и лиц старше 40 лет. Его выявляют в среднем до 15% госпитализированных больных циррозом печени с асцитом. При естественном течении цирроза печени ГРС развивается у 40% больных. При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени — почти у половины больных [3, 15, 29].

Наиболее часто гепаторенальный синдром осложняет цирроз печени, сопровождающийся асцитом (в первую очередь — алкогольный), достаточно часто развивается при тяжелом течении острых гепатитов, операциях на печени или желчевыводящих путях, обтурационной желтухе (так называемый «хирургический» гепаторенальный синдром), опухолях печени, а также при уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) (передозировка диуретиков, длительная диарея, неукротимая рвота, удаление большого объема жидкости при парацентезе без заместительной терапии раствором альбумина), в случаях применения нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), нефротоксических препаратов (аминогликозиды, циклоспорин), при кровопотере (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или прямой кишки), инфекции, алкогольном эксцессе. К генетическим аспектам, сопряженным с риском возникновения ГРС, относят детский аутосомно-рецессивный поликистоз почек, дефицит α₁-антитрипсина, болезнь Уилсона–Коновалова [1, 2, 13, 15].

Как видно из вышесказанного, гепаторенальный синдром при циррозах печени часто относится к ятрогенной патологии (применение нефротоксичных препаратов, неправильная тактика ведения больного и т.д.).

В основе механизма развития ГРС лежат снижение почечного клубочкового кровотока и соответственно скорости клубочковой фильтрации вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости, что приводит к азотемии и повышению уровня сывороточного креатинина. При этом морфологические изменения в почечной ткани, как правило, отсутствуют. Однако могут обнаруживаться дистрофия эпителия извитых канальцев почек, очаговое отложение фибрина в почечных клубочках и перитубулярных капиллярах [1–4, 15, 19, 29].

Системная вазодилатация при поражении печени с портальной гипертензией является давно установленным фактом. Сосудистый тонус понижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклина, глюкагона) и снижения активации К⁺-каналов. Так, глюкагон, уровень которого повышен при циррозе печени, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что вызывает вазодилатацию. Это приводит к снижению системного артериального давления (АД), компенсаторно увеличивается сердечный выброс, а в почках происходит выброс вазоконстрикторов (ангиотензин-II), так как гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), что имеет системное действие и поддерживает АД на нормальном уровне за счет вазоконстрикции внебрюшинных сосудов (почек, мышц, кожи и т.д.) [2–4, 13, 26]. При этом только на ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров. При дальнейшем течении или при наличии тяжелых осложнений (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция в почках (спазм эфферентных артериол клубочков), так как включается механизм порочного круга — когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов и вазоконстрикция становится необратимой. Так, ишемия почек приводит к увеличению синтеза эндотелина-1, лейкотриенов C₄ и D₄, тромбоксана А₂, которые являются мощными почечными вазоконстрикторами и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток [1, 13, 15, 19].

Вторым вазоконстрикторным механизмом является неосмолярно обусловленный подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии оказывает действие также через осмолярно-зависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V₁-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды — через V₂-рецепторы [1, 15, 26].

Кроме того, через барорецепторы активируется симпатическая нервная система, что вызывает вазоконстрикцию афферентных артериол и приводит к снижению клубочковой фильтрации, увеличению реабсорбции в канальцах натрия и воды. Однако, несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, его концентрация в плазме крови снижается из-за имеющейся задержки воды [1, 2, 13, 19, 26].

На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции ренальных вазодилататоров — простагландинов [15]. Так, при циррозе печени экскреция с мочой простагландина E₂ и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена. Простагландины играют защитную регуляторную роль для почек в самых разных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина. Однако у пациентов с ГРС их синтез значительно снижается [14, 15].

Учитывая это, следует помнить, что назначение ингибиторов циклооксигеназы (НПВС) пациентам, страдающим циррозом печени с асцитом, приводит к угнетению синтеза простагландинов, уменьшению почечного кровотока и развитию почечной недостаточности, которая, как правило, исчезает после отмены препарата [15].

Предполагается также, что немаловажное значение в патогенезе ГРС имеет надпочечниковая недостаточность, которая может вносить весомый вклад в формирование дисциркуляторных нарушений. Имеются данные, что это может происходить как вследствие регионарной вазоконстрикции, так и в результате прямого угнетения цитокинами синтеза кортизола надпочечниками [3].

Обобщая данные о патогенезе, можно сказать, что при ГРС развивается полиорганная патология, характеризующаяся острым нарушением функции жизненно важных органов и систем (печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы).

Клиника гепаторенального синдрома складывается из симптомов цирроза печени, осложненного асцитом, и симптомов острой почечной недостаточности (ОПН). Специфических клинических симптомов ГРС нет.

К типичным «печеночным» признакам гепаторенального синдрома относятся жалобы пациента на отсутствие аппетита, сильную слабость, тошноту и рвоту (вследствие атонии желудка и толстой кишки), жажду. При объективном осмотре отмечается выраженная желтуха, тремор, прогрессирование асцита, больной заторможен, апатичен, проявления печеночной энцефалопатии, артериальная гипотензия (< 80 мм рт.ст.) с парадоксальной гиперренинемией, гипонатриемия, резкое снижение экскреции натрия с мочой. Следует особо отметить, что признаки клеточной дегидратации (жажда, гипотензия глазных яблок, снижение тургора кожи) наблюдаются наряду с интерстициальной гипергидратацией (отеки, асцит).

К типичным «почечным» признакам гепаторенального синдрома относятся олигурия (диурез менее 1 л в сутки), снижение фильтрационной функции почек с умеренно выраженной гиперкреатининемией и высоким уровнем азота мочевины крови без резкого нарушения концентрационной способности почек. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются редко. В терминальной стадии гепаторенального синдрома может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремический алкалоз.

Следует помнить, что существуют так называемые предикторы гепаторенального синдрома, т.е. те факторы, наличие которых часто ассоциируется с его развитием. Предикторами развития ГРС являются: концентрация натрия в сыворотке менее 133 ммоль/л, активность ренина плазмы более 3,5 нг/мл, быстрый рецидив асцита после парацентеза, низкий уровень АД, снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме, повышение уровня сывороточного креатинина (более 88 мкмоль/л), азота и мочевины при осмолярности крови ниже, чем мочи; уровень сывороточного билирубина более 68 мкмоль/л, прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации, высокий уровень норадреналина в плазме крови, а также проведение интенсивной диуретической терапии, развитие спонтанного бактериального перитонита, кровотечение из варикозных вен пищевода [2, 3, 29].

Согласительная конференция Международного Асцит-клуба разработала критерии диагностики гепаторенального синдрома [10].

Главные критерии.
1. Хроническая или острая патология печени с явной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Низкая клубочковая фильтрация: креатинин сыворотки крови более 1,5 мг/дл или 24-часовой клиренс креатинина менее 40 мл/мин.
3. Отсутствие избыточной потери жидкости (ренальной или гастроинтестинальной), шока, бактериальной инфекции или недавнего использования нефротоксических лекарственных средств.
4. Отсутствие стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастание клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости.
5. Протеинурия меньше 500 мг в сутки и отсутствие ультразвуковых доказательств обструктивной уропатии или паренхиматозного заболевания почек.

Дополнительные критерии.
1. Суточный диурез менее 500 мл в сутки.
2. Содержание натрия в моче более 10 ммоль/л.
3. Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы (коэффициент выше 1,3).
4. При микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения.
5. Содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л.

Поставить диагноз ГРС можно только при наличии главных критериев, отсутствие которых даже при наличии дополнительных критериев не позволяет думать о гепаторенальном синдроме. Хотя дополнительные критерии обычно присутствуют, они только подтверждают диагноз.

В 2005 году в Сан-Франциско (США) с учетом опыта десятилетней работы критерии были пересмотрены [24]. Во-первых, из главных критериев был исключен показатель клиренса креатинина, поскольку ошибки при сборе мочи приводили к постановке ложноположительных диагнозов ГРС. Также был изменен главный критерий № 4: в новой редакции это снижение сывороточного креатинина до 0,133 ммоль/л и менее после как минимум двухдневного прекращения диуретической терапии и внутривенного введения альбумина (1 г на 1 кг массы тела в сутки). Кроме того, были исключены дополнительные критерии, так как было продемонстрировано наличие олигурии, гипонатрийурии и повышение осмолярности мочи у пациентов с циррозом печени и асцитом при развитии острого тубулонекроза.

При оценке результатов лабораторных исследований при подозрении на ГРС для предотвращения ложноотрицательных диагнозов необходимо помнить следующие особенности:
• в общем анализе мочи осадок не изменен;
• при оценке лабораторных данных необходимо учитывать, что в связи со снижением синтеза мочевины в печени при оценке азотовыделительной функции почек следует ориентироваться именно на уровень креатинина, концентрация которого в сыворотке крови должна быть повышена (более 1,5 мг/дл). Однако поскольку у больных вследствие снижения массы мышечной ткани может быть снижен и синтез креатинина, его повышение в сыворотке крови может быть не очень значительным даже при резком падении скорости клубочковой фильтрации (СКФ);
• при ГРС всегда имеется гипонатриемия (менее 120 ммоль/л). Если уровень креатинина в крови повышен, а уровень натрия нормальный, диагноз ГРС сомнительный [15, 26];
• при разграничении ГРС и острого канальцевого некроза следует учитывать, что осмолярность мочи и содержание в ней натрия не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками [15];
• своевременное проведение ультразвуковой доплерографии почек позволит исключить грубую органическую патологию почек и оценить сопротивление артерий почек.

Как правило, диагноз гепаторенального синдрома ставят после исключения других причин сочетанного поражения печени и почек — заболеваний, требующих принципиально иной терапии и часто отличающихся более благоприятным прогнозом [1–3, 23, 24, 29].

В первую очередь, гепаторенальный синдром разграничивают с сочетающимися с поражением печени самостоятельными или вторичными заболеваниями почек (таблица): острым канальцевым некрозом при токсических нефропатиях, апостематозом, различными нефритами, пре- и постренальной почечной недостаточностью, а также с анурией при декомпенсированной недостаточности кровообращения с низким сердечным выбросом и острой жировой дистрофией печени у беременных (синдром Шихена).

Следующим шагом в дифференциальной диагностике является разграничение ГРС и «псевдогепаторенального синдрома», возникающего на фоне заболеваний, протекающих с одновременным поражением печени и почек: поликистоз печени и почек, гемохроматоз, сахарный диабет (неалкогольный стеатогепатит с диабетической нефропатией), острая интермиттирующая порфирия, амилоидоз, синдром Рея, болезнь Вильсона, саркоидоз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лептоспироз, малярия, вирусные гепатиты, сепсис, шок, сердечная недостаточность, интоксикации (микотоксины, хром, свинец, метанол, сульфаниламиды, парацетамол, тетрациклины, ипрониазид и др.).

Следует помнить, что при циррозе печени достаточно часто бывают эпизоды обратимой преренальной азотемии с метаболическим алкалозом, которые могут повторяться в течение нескольких лет из-за снижения объема крови при рвоте, диарее, полиурии и т.д. Алкогольная болезнь печени у 60–85% больных алкогольным циррозом печени обусловливает развитие нефропатии вследствие отложения в мезангии почечных клубочков IgA в сочетании с С₃-компонентом комплемента. И хотя это осложнение обычно протекает клинически латентно, у четверти больных отмечаются изменения мочи, соответствующие изменениям при гломерулонефрите или при нефротическом синдроме, в единичных случаях наблюдается массивная гематурия.

Таким образом, ГРС диагностируют, если все другие причины почечной недостаточности исключены.

При циррозе печени различают два типа ГРС [3, 4, 15, 24].

I тип ГРС (быстропрогрессирующий) — почечная недостаточность развивается быстро (менее чем за 2 нед). Характеризуется быстрым нарастанием креатинина в 2 раза и более, превышая 2,5 мг/дл, клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до суточного уровня менее 20 мл/мин. Чаще встречается при циррозе печени алкогольной этиологии, остром алкогольном гепатите, фульминантной печеночной недостаточности.

II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС в течение нескольких месяцев — отмечается медленное снижение СКФ и повышение уровня сывороточного креатинина от 1,5 до 2,5 мг/дл. Основным клиническим симптомом является рефрактерный асцит. Однако, несмотря на то, что второй тип ГРС развивается медленнее, продолжительность жизни таких больных немногим отличается от таковой при первом типе.

Переходя к вопросам терапии пациентов с ГРС, следует отметить, что лекарственная терапия достаточно малоэффективна.

Радикальным методом лечения гепаторенального синдрома является проведение больному альбуминового диализа на аппарате «искусственная печень» (MARS-терапия) с последующей аллотрансплантацией печени [9, 12, 16, 21, 26]. Однако данный метод терапии не является широко распространенным в Украине, наиболее часто применяется лекарственная симптоматическая терапия.

В первую очередь, лечение должно быть направлено на предотвращение прогрессирования ГРС — как только распознан или заподозрен ГРС, необходимо отменить нефротоксичные препараты, начать терапию интеркуррентных инфекций (применение антибиотиков с минимальной гепато- и нефротоксичностью), провести коррекцию гипоальбуминемии (в/в инфузия раствора альбумина в зависимости от степени выраженности гипоальбуминемии), ограничить прием жидкости, натрия, калия и белка, питаться легкоусваиваемой пищей с применением ферментативных препаратов. По возможности следует избегать парацентезов [2, 8, 16].

Ключевое значение при лечении ГРС имеет нормализация гемодинамики. Задача лечения — расширить почечные и сузить системные сосуды. Для этого используется какой-либо препарат из группы вазоконстрикторов (вазопрессин, терлипрессин, норадреналин, допамин, октреотид и др.). Введение проводится на протяжении 1–3 недель [1, 3, 16, 29].

Следует отметить, что наибольший опыт применения вазоконстрикторов имеется для терлипрессина. Терлипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат образует активные метаболиты и оказывает сосудосуживающий эффект. Противопоказан при эпилепсии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аритмиях, бронхиальной астме, на ранних сроках беременности.

В последние годы получены хорошие результаты при сочетанном применении альбумина и терлипрессина (0,5–2 мг в/в за 4–6 ч 2 раза в сутки в течение 2 нед) [18, 27]. Терлипрессин начинают вводить с дозы 0,5 мг каждые 4 ч. При отсутствии эффекта, т.е. снижения уровня креатинина, увеличение дозы осуществляют ступенчато: через 2–3 дня до 1 мг/4 ч. Затем при необходимости через 2–3 дня дозу терлипрессина повышают до 2 мг/4 ч [13]. Вероятность выживания возрастает при суточной дозе терлипрессина более 3 мг. Обычно введение терлипрессина продолжают при сывороточном креатинине выше 1,5 мг/100 мл (0,125 ммоль/л), но только у тех пациентов, у которых отмечается положительная динамика на фоне лечения, продолжительность введения препарата не более 15 дней [16, 28]. Введение терлипрессина уменьшает исходную вазодилатацию артериол мезентериальной системы, в результате чего улучшается почечная перфузия артериальной кровью и в конечном итоге — клубочковая фильтрация. Побочные эффекты (головная боль, бледность, затруднение дыхания, повышение АД, ишемия миокарда, усиление перистальтики кишечника, сокращение матки) обычно наблюдаются при дозе более 2 мг/4 ч. При обычной дозировке побочные ишемические реакции после введения терлипрессина наблюдаются менее чем в 5% случаев [13].

При эффективном лечении альбумином и вазоконстрикторами уровень АД повышается на 10 мм рт.ст. и выше, также наблюдается снижение уровня сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и ниже. Если в течение первых 2 дней лечения сывороточный креатинин не снижается, следует увеличить дозу вазоконстрикторов, даже если наблюдалось некоторое повышение АД.

Обычно консервативное лечение продолжают 1–2 недели.

Положительный эффект, особенно при сочетании с артериальной гипотензией, может оказать инфузия «почечных» доз допамина (2–4 мкг/мин на 1 кг массы тела), лучше в сочетании с альбумином. Однако эффективность допамина существенно уступает терлипрессину, так как сам по себе допамин восстанавливает почечную функцию только у 5% больных. Если под действием допамина диурез не увеличивается в течение 12 часов, дальнейшее введение препарата бесперспективно [1].

Имеются сообщения об успешном лечении больных ГРС І типа путем внутривенного введения норадреналина (0,5–3 мг/ч, титрование до подъема среднего АД на 10 мм рт.ст., введение непрерывное) в комбинации с альбумином и фуросемидом в различных дозах, обеспечивающих поддержание центрального венозного давления на уровне 4–10 мм рт.ст. и диуреза 100 мл/ч. Продолжительность лечения — до 15 дней. Следует учитывать возможность «ишемического» побочного действия норадреналина [7, 16].

Считается перспективным, но пока не изученным лечение больных с ГРС антагонистами эндотелина и NO-ингибиторами, а в качестве ренальных вазодилататоров исследователи пытаются использовать простагландины А₁ и Е [2].

При лечении больных с ГРС следует помнить несколько важных нюансов терапии:
• нельзя применять внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, поскольку это может привести к развитию отека легких и гибели больного;
• введение маннитола может привести к ацидозу;
• калийсберегающие диуретики могут вызывать гиперкалиемию;
• вазоконстрикторы нужно вводить с осторожностью больным с ишемической болезнью сердца, тяжелым атеросклерозом мозговых и периферических артерий;
• при отсутствии перспектив пересадки печени у больных декомпенсированным циррозом традиционный диализ обычно не проводится из-за коагулопатии, гемодинамической нестабильности и риска развития сепсиса;
• при отсутствии ответа на лечение альбумином и вазоконстрикторами в течение 4–5 дней не будет эффекта и от трансъюгулярного портосистемного шунтирования;
• в связи с гипонатриемией разведения обычно ограничиваются введением (внутрь и парентерально в сумме) 1000 мл жидкости в сутки;
• для исключения субклинической гиповолемии сразу при выявлении заболевания следует ввести 1,5 л жидкости (лучше всего — раствор альбумина);
• следует проанализировать, не вызвана ли почечная недостаточность ятрогенной гиповолемией, развивающейся при избыточном введении диуретиков, слабительных средств (лактулоза, назначенная в связи с печеночной энцефалопатией).

Самым эффективным методом лечения ГРС І типа является трансплантация печени. Положительный эффект, заключающийся в увеличении продолжительности жизни, дает трансъюгулярное портосистемное шунтирование или экстракорпоральный альбуминовый диализ молекулярной абсорбентной рециркулирующей системой (MARS) [8, 11]. В качестве консервативной терапии обязательным является применение вазоконстрикторов (терлипрессина) и альбумина [7, 8, 20, 22, 25].

При лечении пациентов с ГРС ІІ типа эффективность консервативной терапии вазоконстрикторами и альбумином доказана пока только в пилотных исследованиях. Основной проблемой у данной категории больных является рефрактерный асцит. Таким пациентам также может быть проведена трансплантация печени. А имеющиеся данные, которые касаются эффективности трансъюгулярного портосистемного шунтирования у пациентов с ГРС ІІ типа, не отвечают в полной мере на вопросы об осложнениях терапии и выживаемости больных на фоне положительной динамики асцита и снижения уровня сывороточного креатинина [5, 11].

Эффективность консервативного лечения ГРС без использования вазоконстрикторов и альбумина очень низкая — летальность близка к 100% [2, 3, 8, 25, 28, 29]. Удовлетворительный эффект терапии альбумином с терлипрессином имеет место у 60–75% больных ГРС І типа при классе тяжести A и B по Чайлд-Пью на 7–14-й день лечения [9, 20, 25]. Аналогичное лечение при заболевании ІІ типа в большинстве случаев обеспечивает выживаемость.

Следует помнить, что усугубление сочетания азотемии, гипонатриемии и гипотензии следует расценивать как предвестник летального исхода. А наиболее частая причина смерти при гепаторенальном синдроме — не почечная недостаточность, а печеночная кома.

В целом прогноз ГРС во многом зависит от течения печеночного процесса. Полное обратное развитие ГРС наблюдается при спонтанном восстановлении функции печени или трансплантации донорской печени, при этом выживаемость после пересадки печени у пациентов с предшествующим ГРС хуже, чем без него. Прогноз гепаторенального синдрома на фоне острого гепатита достаточно благоприятен. При циррозах печени летальность при данной патологии достигает 90%. Особенно серьезен прогноз при содержании креатинина в сыворотке крови свыше 221 мкммоль/л и уровне натрия сыворотки менее 120 ммоль/л [1, 2, 15, 26].

Учитывая высокую летальность и сложность коррекции ГРС, профилактика его развития является жизнесохраняющей для пациента.

Профилактика ГРС предусматривает строгий контроль применения диуретических препаратов, эвакуацию больших количеств асцитической жидкости при парацентезах, профилактику и экстренные мероприятия для остановки кровотечений, предупреждение развития инфекционных осложнений и своевременную адекватную борьбу с ними, избегание назначений нефротоксичных препаратов больным с тяжелой патологией печени (аминогликозидов, ренгтгеноконтрастных препаратов, НПВС). Следует учитывать также, что аргинин как составляющий компонент цитраргинина является донатором оксида азота, его применение может усугубить почечную недостаточность при ГРС.

Как было сказано выше, причины развития ГРС нередко носят ятрогенный характер. Поэтому особо следует остановиться на правильности лечения асцита — как профилактике развития ГРС. Как правило, стереотип назначений врача пациенту с асцитом предполагает парентеральное введение массивных доз фуросемида. В данном случае это недопустимо — при лечении асцита у больных циррозом печени предпочтителен пероральный путь введения и предпочтительно спиронолактона. Применение фуросемида возможно, но в умеренных дозах и с жестким контролем диуреза. Если диурез под действием мочегонных у больного, не имеющего периферических отеков, увеличивается более чем на 700–1000 мл, идет потеря внутрисосудистой жидкости, это может спровоцировать ГРС. Кроме того, не следует забывать, что сами по себе диуретики могут вызывать повреждение почек у больных с циррозом печени и асцитом.

В случае коррекции асцита врач при удалении большого количества жидкости при парацентезе на каждый литр удаленной асцитической жидкости всегда должен вводить внутривенно 6–8 г альбумина.

Следует помнить о необходимости проведения профилактики возникновения инфекционных осложнений (бактериального перитонита, пневмоний и т.д.) [2, 3, 9, 29]. В одном исследовании было показано, что проведение первичной профилактики бактериального перитонита путем длительного перорального приема норфлоксацина привело к снижению вероятности возникновения перитонита до 7% (против 61% при приеме плацебо) и соответственно ГРС І типа — до 28% (против 41%). В этом же исследовании в качестве профилактики развития ГРС при появлении инфекционных осложнений у больных печеночной недостаточностью изучали внутривенное введение больших доз альбумина (1,5 г/кг при диагностике инфекции и затем в течение 48 ч 1 г/кг) вместе с введением антибиотиков. Было показано, что введение альбумина позволило в 3,3 раза уменьшить частоту развития ГРС [17].

В другом исследовании были представлены результаты терапии пентоксифиллином (400 мг в сутки) пациентов с тяжелым острым алкогольным гепатитом. При этом было показано, что частота ГРС снижается до 8% (против 35% в группе плацебо), примерно в 2 раза [6].

Таким образом, ГРС является серьезным осложнением, в большинстве случаев предопределяющим неблагоприятный прогноз у больных печеночной недостаточностью. Поэтому, учитывая достаточно небольшую эффективность консервативного и недостаточно широкую доступность хирургического лечения наряду с высокой летальностью, профилактика развития ГРС у пациентов с патологией печени может значительно снизить частоту его возникновения.

Литература

1. Мамаев С.Н. Фульминантная печеночная недостаточность: критерии диагноза и лечения// Клин. персп. гастроэнтерол. и гепатол. — 2002. — № 1. — С. 2–8.
2. Пиманов С.И. Гепаторенальный синдром// Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 24–27.
3. Мамаев С.Н., Каримова А.М. Гепаторенальный синдром 1-го и 2-го типа: современное состояние проблемы// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — Т. XVIII, № 6. — С. 4–13.
4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А.Мухина. — М.: Гэотар Медицина, 1999.
5. Alessandria C., Venon W.D., Marzano A. et аl. Renal failure in cirrhotic patients: role of terlipressin in clinical approach to hepatorenal syndrome type 2// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 14. — P. 1363–1368.
6. Akriviadis E., Botla R., Briggs W. et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial// Gastroenterology. — 2000. — Vol. 119. — P. 1637–1648.
7. Alessandria C., Octobrelli A., Debernardi-Venon W. et al. Noradrenalin vs terlipressin in patients with hepatorenal syndrome: a prospective, randomized, unblinded, pilot study// J. Hepatol. — 2007. — Vol. 47. — P. 499–505.
8. Angeli V. Review article: prognosis of hepatorenal syndrome — has it changed with current practice?// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20 (Suppl. 3). — P. 44–46.
9. Arroyo V. Review article: hepatorenal syndrome — how to assess response to treatment and nonpharmacological therapy// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20 (Suppl. 3). — P. 49–54.
10. Arroyo V., Gines P., Gerbes A. et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and HRS in cirrhosis// Hepatol. — 1996. — Vol. 23. — P. 164–176.
11. Brensing K.A., Textor J., Perz J. et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study// Gut. — 2000. — Vol. 47. — P. 166–167.
12. Catalina M., Barrio J., Anaya F. et al. Hepatic and systemic haemodynamic changes after MARS in patients with acute or chronic liver failure// Liver Int. — 2003. — Vol. 23. — P. 39–43.
13. Curdenas A. Hepatorenal Syndrome: A Dreaded Complication of End-Stage Liver Disease// Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — P. 460–467.
14. Guarner F., Guarner C., Prieto J. et al. Increased synthesis of systemic prostacyclin in cirrhotic patients// Gastroenterology. — 1996. — Vol. 90. — P. 687–694.
15. Gines P., Guevara M., Arroyo V. et al. Hepatorenal syndrome// Lancet. — 2003. — Vol. 362. — P. 1819–1827.
16. Gines P., Torre A., Terra C. et al. Review article: pharmacological treatment of hepatorenal syndrome// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20 (Suppl. 3). — P. 57–62.

Полный список литературы, включающий 29 пунктов, находится в редакции.