Прогноз при желудочковых аритмиях, провоцируемых нагрузочным тестом, зависит от морфологии комплекса QRS

Прогностическое значение желудочковых аритмий, возникающих при стресс-тесте с физической нагрузкой (ЖАФН), остается противоречивым. Не исключено, что прогноз зависит от морфологии желудочковых комплексов аритмии. В частности, нарушения ритма, возникающие в выходном тракте правого желудочка и, соответственно, имеющие форму блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), считаются обычно доброкачественными. Напротив, желудочковые нарушения ритма с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) могут иметь более неблагоприятный прогноз. Для выяснения связи между морфологией ЖАФН и последующей смертностью ученые клиник Brigham и Women's Hospital (Бостон, США) провели ретроспективное когортное исследование. В анализ включались данные пациентов, которым в 2001–2006 годах выполнялись тесты на тредмиле. ЖАФН определялась как желудочковые куплеты, триплеты или многофокусная желудочковая эктопия, связанные с физической нагрузкой, то есть возникающие во время ее и/или в период восстановления. Всего для анализа были отобраны 585 больных с ЖАФН и 2 340 пациентов без ЖАФН, соответствующих им по возрасту, полу, факторам риска: средний возраст — 63 года, женщин в группах — 28%, частота установленной коронарной болезни сердца — 32%, гипертензии — 57%, гиперлипидемии — 57%, сахарного диабета — 18%. По результатам стресс-теста группы с и без ЖАФН были схожи по пиковому систолическому артериальному давлению (173 против 172 мм рт.ст.; р=0,71) и продолжительности нагрузки (7,5 против 7,4 минуты; р=0,63). Однако максимальная частота сердечных сокращений была несколько ниже в группе ЖАФН (134 против 138 в минуту; р=0,005), что, вероятно, связано с более ранним прекращением теста в группе ЖАФН. У большинства (79,8%) обследованных не отмечено ишемических изменений на электрокардиограмме. У 14,3% пациентов результаты не могли быть оценены однозначно, у 5,9% больных выявлены ишемические смещения сегмента ST. ЖАФН были зарегистрированы только во время нагрузки в 47% случаев, во время нагрузки и в период восстановления — в 26,8%, только в период восстановления — в 16,9% случаев.

Всего за время наблюдения после стресс-теста (в среднем — 24 месяца) зарегистрировано 74 (2,5%) случая смерти: 31 — в группе ЖАФН и 43 — в группе без ЖАФН (5,3% против 1,8%; р<0,001). Худшая выживаемость отмечена у пациентов с морфологией ЖАФН по типу БПНПГ или полиморфной эктопией (смертность — 6,8 и 8,3% соответственно; оба р<0,001 с контролем). Однако прогноз при ЖАФН по типу БЛНПГ не отличался от такового у лиц без ЖАФН (2,5%; р=0,93). Среди пациентов без установленной коронарной болезни сердца ЖАФН по типу БПНПГ увеличивала риск смерти в 2,7 раза в сравнении с группой больных без ЖАФН (отношение рисков — 2,73; р<0,001), в то время как ЖАФН по типу БЛНПГ — нет (отношение рисков — 0,82; р=0,72). Тем не менее, не все случаи ЖАФН по типу БЛНПГ были доброкачественными и, напротив, не все пациенты с ЖАФН по типу БПНПГ имели высокий риск смерти. Время появления ЖАФН (только во время физической нагрузки, во время нагрузки и в период восстановления, только в период реституции) не было связано со смертностью (4,4; 5,7 и 5,1% соответственно).

Таким образом, морфологическая характеристика комплекса QRS при ЖАФН может дать ценную прогностическую информацию. Желудочковая эктопия в виде БПНПГ или с полиморфными комплексами QRS связана с большей смертностью. Напротив, морфология ЖАФН по типу БЛНПГ имеет лучший прогноз, сходный с таковым у пациентов без ЖАФН. Вполне вероятно, что включение в предшествующие исследования больных с доброкачественными ЖАФН по типу БЛНПГ могло исказить полученную прогностическую информацию.

Eckart R.E., Field M.E., Hruczkowski T.W. et al. Association of Electrocardiographic Morphology of Exercise-Induced Ventricular Arrhythmia with Mortality.
Ann Intern Med. October 7, 2008; 149: 451–460.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com