Обезболивание в травматологии и ортопедии

Патология опорно-двигательной системы (ОДС) является одной из наиболее распространенных среди населения развитых стран мира, а травмы ОДС – основным типом травматизации населения.
В основном пациенты с патологией и травмами ОДС жалуются на боль. В медицинской науке это называется «болевым синдромом».
Лечение данного синдрома является одной из приоритетных задач ортопедов-травматологов, что получило специфическое название «купирование болевого синдрома». Следует отметить, что при таком лечении часто не достигается достаточного эффекта, несмотря на значительные успехи фармакологии в области разработки и внедрения новых анальгезирующих средств.
Как показывает предварительный анализ, недостаточная эффективность анальгезирующей терапии обусловлена, в основном, неадекватным к патологии характером и интенсивностью болевого синдрома, состоянием больного, применением определенных обезболивающих средств.
В данном сообщении не рассматривается обезболивание с применением наркотических анальгетиков, что имеет свою специфику и является предметом отдельного изучения. Анальгезирующая терапия у лиц со злокачественными новообразованиями ОДС и трехступенчатое лечение боли, рекомендуемое ВОЗ, исходя из того, что оно не распространено в травматологии и ортопедии, и, по нашему мнению, принципиально неэффективно при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательной системы.

Патогенез боли
Само понятие «боль» не имеет общепризнанной трактовки и единой формулировки. Считается, что в упрощенном варианте боль – это реакция на простагландины, сопровождающаяся, по словам D.R. Laurens, «неприятными физическими и эмоциональными ощущениями».
Болевой синдром является интегральной приоритетной ответной реакцией, которая, по мнению ряда исследователей, состоит из 4 компонентов [2, 3]:
1. Ноцицепции – воздействие местного повреждения или травмы на нервные окончания (ноцицепторы).
2. Ощущения боли как психологическое состояние.
3. Страдания как последствие боли.
4. Болевого поведения.
При определенных условиях и в каждый период травматического или посттравматического процесса преобладает тот или иной компонент формирования болевого синдрома.
Боль классифицируют следующим образом. По интенсивности боль определяют как нестерпимую, сильную, умеренную и слабую. Эта характеристика является весьма субъективной. Попытки объективизировать интенсивность боли с помощью стандартизованных систем оценки (например, визуальных аналоговых шкал) не принесли должного эффекта.
По продолжительности боль разделяется на острую и хроническую. Острой, по определению Laurens и Bennet, является боль, окончание которой можно прогнозировать, а хронической, по мнению Grichnin и Ferrante, ту, которая продолжается дольше, чем ожидается ее прекращение.
Распространенной ошибкой является определение острой боли как боли значительной интенсивности. Это верно лишь в случае, когда первичная психологическая реакция на ноцицепцию выражена сильнее.
По характеру боль бывает весьма разнообразной и зависит от трех причин:
1. Одновременной реакции ноцицепторов боли, термических и тактильных сенсоров. В каждом конкретном случае превалирует раздражение одного из сенсоров.
2. Размера болевого участка.
3. Периодичности причин боли.
В.Ф. Чиж разделяет боль по четырем признакам:
1. Качеству ощущений (жгучая, тупая, режущая, тянущая, сверлящая).
2. Локализации и способу распространения (размытая, острая, точечная, стреляющая).
3. Появлению во времени (стучащая, дергающая, постоянная, молниеносная).
4. Интенсивности (слабая, сильная).
Однако эта классификация подходит лишь для классического субъективного описания боли.
Н. Кассиль отмечает, что болезненные ощущения в сухожилиях, надкостнице и суставах имеют характер тупой боли, больной не четко определяет ее источник, ощущение боли расплывчатое, за исключением острой травмы, боли, особенно в суставах, изменяются при движениях и нагрузке, мышечные боли имеют тянущий характер.
Здесь уместно упомянуть о триггерно-паттернальной теории боли, когда вследствие различных причин в мышцах или сухожилиях образуется триггер (анатомическим субстратом которого является миогелоз), что распространяет болевой синдром на определенную зону (паттерн). Паттерн бывает простой (влияние одного триггера) и сложный (влияние двух триггеров и более). При этом паттерн может находиться как вокруг и вблизи триггера, так и на значительном расстоянии от него. Ликвидация или дезактивация триггера, как правило, приводит к исчезновению или уменьшению болевого паттерна.
В зависимости от преобладания патологического компонента интегрального болевого синдрома определяются характеристики боли при травмах и заболеваниях ОДС, а также задачи анальгезирующей терапии.

Задачи анальгезирующей терапии в травматологии и ортопедии
Задачи анальгезирующей терапии зависят от:
1. Этиологического фактора боли.
2. Характеристик боли.
3. Преобладания патогенетического компонента, что в значительной степени определяется характеристикой боли.
4. Этапа оказания медицинской помощи и задач лечения на каждом этапе.
Этиологический фактор определяет немало в тактике лечения боли, которая направлена на снижение ноцицепции. Этим фактором может быть травма, острое воспаление, дегенеративно-дистрофический процесс. Задача дез-активации влияния этиологического фактора наиболее актуальна на начальном этапе.
От характера боли зависят дозирование и методика применения анальгезирующих препаратов.
Влияние преобладающего патогенетического компонента на данный момент имеет первостепенное значение, поскольку устранение или уменьшение его влияния и обеспечивает успех и эффективность терапии.
Практическая реализация мероприятий по устранению боли зависит от этапа оказания медицинской помощи пострадавшим. На догоспитальном этапе целью является адекватная транспортировка пациента и одномоментное введение сильнодействующих анальгетиков, на госпитальном – выработка долговременной стратегии лечения и применение анальгетиков с выраженным кумулятивным эффектом.

Краткая характеристика анальгетиков
Ниже рассмотрено действие местных анестетиков и ненаркотических анальгетиков. Действие местных анестетиков основано на принципе блокады рецепторов, то есть непосредственного влияния на ноцицептивный компонент болевого синдрома. В практике ортопедов-травматологов эти препараты применяются для проведения блокад. Выбор препарата индивидуально зависит от цели блокады.
Рассмотрим вопрос применения ненаркотических анальгетиков на примере нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
В настоящее время пользуются классификацией НПВС (таблица).
Основой действия НПВС является ингибирование циклооксигеназы первого или второго типа (ЦОГ-1 или ЦОГ-2), при этом чем выше селективность, тем больший анальгезирующий эффект лекарственного вещества при большой концентрации в зоне болевой ирритации. Также следует учитывать, что скорость наступления анальгезирующего эффекта зависит от рН препарата, причем нейтральная рН обеспечивает быстрое наступление анальгезирующего эффекта за счет преодоления гематоэнцефалического барьера и угнетения центров болевой чувствительности.
В начале курса при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата методологически корректным было бы назначение двух анальгетиков с быстрым кумулятивным эффектом. Ниже представлен сравнительный анализ кумулятивного эффекта НПВС (рисунок).

Методология использования лекарственных препаратов анальгезирующего действия
в травматологии и ортопедии
Основными принципами анальгезирующей терапии в травматологии и ортопедии являются:
1. Эффективность.
2. Безопасность.
3. Адекватность.
Имеется определенная закономерность в применении анальгезирующих средств у больных с ортопедической и травматологической патологией, которая обеспечивает эффективность обезболивающей терапии.
У больных с травмами ОДС целью анальгезирующей терапии является ликвидация или значительное снижение ноцицепции и в меньшей степени снижение ощущения боли как психологического состояния, страдания как последствия боли и коррекция болевого поведения. Уменьшение интенсивности боли необходимо особенно в первые 3-5 суток после травмы или операции. При этом следует соблюдать последовательность: ударная доза, поддерживающая доза. В первые 4-5 суток предпочтительно применение анальгетиков со сроком полувыведения до
10-12 часов, что позволяет вводить препарат 2 раза в сутки. При переходе на умеренную дозу менять препарат не рекомендуется, но целесообразно уменьшить дозу анальгетика. При необходимости применения анальгетика в поддерживающей дозе следует решить вопрос о смене лекарственного препарата на средство со сроком полувыведения до
20 часов, что позволит применять его 1 раз в сутки с парентеральным введением его в течение первых 2-4 суток.
Безопасность проведения анальгезирующей терапии у пострадавших с травмами ОДС определяется четким соблюдением правил приема препарата. Рекомендуемый срок приема анальгетика обычно составляет до 14-20 дней.
Адекватность подразумевает правильный подбор дозы анальгетика. В ряде случаев полное обезболивание нецелесообразно, поскольку боль также имеет диагностическое и даже саногенетическое значение. Так, например, при переломе ребер боль ограничивает экскурсию грудной клетки, препятствуя повреждению паренхимы легких и возникновению пневмо- или гемопневмоторакса.
Обезболивание при дегенеративно-дистрофической, воспалительной или иной патологии опорно-двигательного аппарата патогенетически отличается от таковой при травме. Боль при ортопедической патологии, как правило, менее интенсивна и более длительна. Вследствие противовоспалительного эффекта НПВС применение последних имеет патогенетический аспект.
При синдроме привыкания (воздействие медиатора воспаления на нервные окончания как компонент ноцицепции может быть длительным, а иногда и постоянным) ноцицепция значительно снижена и более выражены вследствие ремиттирующего характера ощущение боли как психологического состояния, страдание как следствие боли и особенно феномен болевого поведения.
Обездвиживание пациента не только не оказывает лечебного эффекта, но и крайне нежелательно. У больных, как правило, вырабатывается стиль движения с целью избежать возникновения или усиления боли, так называемый двигательный стереотип, что приводит к возникновению «порочного круга». Поэтому анальгезирующая терапия должна носить комплексный характер и рассматриваться как компонент лечения, в которое также входит лечебно-охранительный режим, лечебная физкультура, ортопедические пособия, медикаментозная терапия и другие методы лечения.
Противоболевая терапия при патологии ОДС состоит из двух компонентов:
1. Базисная терапия – проводится постоянно вне зависимости от клинических манифестаций процесса. Цель – устранить или значительно уменьшить интенсивность патологических механизмов возникновения болевого синдрома.
2. Симптоматическая терапия – проводится в период активизации патологического процесса. Цель – снизить интенсивность клинических манифестаций, в том числе боли.
При базисной терапии широко применяются различные формы производных арилуксусной кислоты (диклофенак и его аналоги), арилпропионовой кислоты (ибупрофен и его аналоги), коксибы (целебрекс и его аналоги), оксикамы (мелоксикам и его аналоги), ингибиторы ЦОГ (эффективнее селективные ингибиторы ЦОГ-2, чем ЦОГ-1),
парааминофенола (парацетамол). Необходимо учесть, что все приведенные средства воздействуют (хотя и различными путями) на периферический компонент полимодального болевого синдрома. Воздействие на центральные модальные компоненты достигается двумя путями:
1. Торможение процесса формирования болевого импульса в задних рогах спинного мозга:
• противосудоржные препараты (вальпроаты и бензодиазолины);
• антогонисты a2-адренорецепторов (клонидины);
• блокаторы обратного захвата серотонина (флуаксетин или амитриптилин).
2. Снижение восприятия боли в структурах головного мозга за счет торможения болевой импульсации. Для этого применяют опиаты или опиатоподобные препараты, чаще всего трамадол как неселективный антагонист опиоидных рецепторов (m-рецепторов).
Длительное применение этих препаратов приводит к развитию серьезных осложнений со стороны центральной и периферической нервной системы и может вызвать психологическую зависимость вплоть до наркомании. Лекарственное воздействие на центральный компонент боли не должно быть длительным и постепенно замещаться методами физиотерапевтического и психотерапевтического воздействия.
Симптоматическая терапия при интенсивных клинических манифестациях аналогична таковым при острой травме. Нецелесообразно увеличивать дозу препарата при базисной терапии, его необходимо заменить другим средством, желательно с более выраженным противовоспалительным эффектом. Так, например, производные арилуксусной кислоты можно заменить на мефенаминовую кислоту.
При значительной интенсивности болевого синдрома допускается недолгосрочное использование препаратов, тормозящих формирование болевого импульса и опиатоподобных средств.
Назначение симпатолитических и спазмолитических лекарственных средств зависит в первую очередь от состояния тонуса скелетной мускулатуры. При повышенном тонусе боль может иметь саногенетическое значение, например гипертонус мышц спины при остеохондрозе – компенсация нестабильности позвоночно-двигательных сегментов. Поэтому применять спазмолитическую терапию у пациентов с патологией ОДС следует с осторожностью.
Таким образом, эффективность анальгезирующей терапии у больных с заболеваниями ОДС определяется правильным назначением препарата для базисной терапии и соблюдением методики его применения как компонента целостной системы лечения.
Адекватность у данной категории больных определяется сочетанием базисной и симптоматической терапии.
Безопасность зависит от правильного метода введения анальгетика (перорально или, в некоторых случаях, ректально) и перманентным контролем за состоянием больного с признаками возможных осложнений.

Заключение
Анальгезирующая терапия у больных с повреждениями и заболеваниями двигательного аппарата является сложной, многокомпонентной проблемой, которая требует индивидуального подхода с учетом конкретных патогенетических механизмов возникновения боли и соблюдения признаков эффективности, безопасности и адекватности лечения.

Список литературы находится в редакции.