Рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока

В данных рекомендациях используется система градации уровней доказательности, начиная от самого высшего (А) до самого низшего (D); строгие рекомендации (1), нестрогие (2).

Начало реанимации (первые 6 часов)
• Реанимационные мероприятия необходимо начинать сразу при гипотензии или при повышении лактата в сыворотке крови > 4 ммоль/л. Не следует откладывать до момента поступления в отделение интенсивной терапии (1С).
• Цели реанимационных мероприятий (1С): 
- центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст. (при проведении механической вентиляции и при сниженной желудочковой эластичности ЦВД должно составлять 12-15 мм рт. ст.);
- среднее артериальное давление (АД) > 65 мм рт. ст.;
- диурез > 0,5 мл/кг/ч;
- центральная венозная сатурация О₂ (в верхней полой вене) > 70%, смешанная венозная сатурация > 65%.
• Если необходимый уровень венозной сатурации не достигнут (2С), следует: 
- рассчитать последующее введение жидкостей;
- если гематокрит > 30% – переливать консервированную эритроцитарную массу и/или вводить добутамин максимально до 20 мг/кг/мин.

Лабораторная диагностика
• Перед проведением антибиотикотерапии следует взять посевы для определения культуры возбудителя, при этом проведение антимикробной терапии не должно откладываться на долгий срок (1С):
- забор крови для микробиологического исследования проводится не менее двух раз; 
- один из заборов должен проводиться чрескожно; 
- один из заборов крови должен проводиться из каждого имеющегося венозного доступа, который установлен на протяжении не менее 48 часов;
- в случае необходимости проводится забор других образцов.
• Эти исследования следует проводить тщательно, образцы брать из всех возможных источников инфекции (1С).

Антибиотикотерапия
• При тяжелом сепсисе (1D) или септическом шоке следует вводить антибиотики в течение первого часа после установления диагноза (1В).
• Использовать антибиотики широкого спектра действия с одним действующим веществом или более против бактериальных и грибковых возбудителей с хорошим проникновением в предполагаемые очаги инфекции (1В).
• Ежедневно оценивать результаты антибиотикотерапии с целью своевременной коррекции и оптимизации, предотвращения резистентности, токсичности и возможного уменьшения финансовых затрат (1С).
• При инфицировании псевдомонадами использовать комбинированную терапию (2D).
• При нейтропении эмпирическая терапия проводится комбинированными препаратами (2D).
• Комбинированная терапия проводится в течение 
3-5 дней по деэскалационному принципу (2D).
• Стандартное лечение проводится в течение 7-10 дней и более продолжительное время при недостаточной эффективности, персистирующей инфекции или иммунодефицитном состоянии (1D).
• Терапию следует прекратить, если причиной заболевания не является инфекция (1D).

Очаг инфекции
• Выяснить анатомическое расположение очага инфекции как можно быстрее (в течение первых 6 часов) (1С, 1D). «Где гной – там разрез» (Эскулап).
• Спланировать тактику хирургического лечения очага инфекции (дренаж абсцесса, санация тканей) (1С).
• Как можно раньше провести оперативное лечение очага инфекции (1С) (исключение – инфицированный панкреонекроз, при котором хирургическое лечение следует отложить) (2В).
• Выбрать наиболее эффективный и наименее травмирующий метод хирургического лечения (1D).
• Немедленно удалить внутривенный катетер, если он является инфицированным (1С).

Инфузионная терапия
• Для восстановления водно-электролитного баланса вводятся коллоиды или кристаллоиды (1В). 
• В результате лечения ЦВД должно составлять > 8 мм рт. ст. 
(> 12 мм рт. ст. – при проведении механической вентиляции) (1С).
• Для улучшения гемодинамики рекомендуется использовать разнообразную технику введения жидкостей (1D).
• Проводится введение 1 000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов через каждые 30 минут. Увеличение объема и частоты введения жидкостей происходит при гипоперфузии тканей вследствие развития сепсиса (1D).
• Следует уменьшить скорость введения жидкостей, если повышается давление кровенаполнения сердца без улучшения гемодинамики (1D).

Вазопрессоры
• Следует поддерживать среднее АД на уровне 65 мм рт. ст. (1С).
• При центральном введении препаратами выбора являются норэпинефрин или допамин (1С).
• При септическом шоке не назначают эпинефрин, фенилэфрин или вазопрессин (2С).
Введение 0,03 ед./мин вазопрессина одновременно с норэпинефрином потенцирует действие последнего.
• Если после введения норэпинефрина или допамина АД не меняется, следует вводить эпинефрин как альтернативный препарат (2В).
• Не использовать низкие дозы допамина с целью нефропротекции (1А).
• Пациентам, которым будут вводиться вазопрессоры, следует установить артериальный катетер (1D).

Инотропное лечение
• Пациентам с нарушением функции сердца – увеличение ОЦК и снижение сердечного выброса – следует вводить добутамин (1С).
• Не следует добиваться увеличения сердечного индекса выше нормального уровня (1В).

Стероиды
• Если при введении жидкостей и вазопрессоров у пациентов с септическим шоком остается гипотензия, следует назначить внутривенное введение гидрокортизона (2С).
• Не следует проводить тест со стимуляцией адренокортикотропного гормона у взрослых с септическим шоком, которым будет вводиться гидрокортизон (2В).
• Предпочтительнее назначение гидрокортизона, чем дексаметазона (2В).
• Флюрокортизон (50 мг ежедневно один раз в сутки) назначается, если при использовании препарата, аналогичного гидрокортизону, возникает минералокортикоидная недостаточность (2С). Флюрокортизон является 
дополнительным лекарственным средством при использовании гидрокортизона.
• Терапия стероидами может быть отменена, если уже не требуется назначение вазопрессоров (2D).
• Гидрокортизон следует назначать в дозе < 300 мг/день.
• Не следует назначать кортикостероиды для лечения сепсиса без наличия шокового состояния, если только этого не требует состояние пациента (эндокринная патология) (1D).

Рекомбинантный активированный человеческий протеин С (АПС)
• При отсутствии противопоказаний у послеоперационных больных с нарушениями функции органов при высоком риске смерти (АРАСНЕ II 25 или полиорганная недостаточность) следует назначать АПС (2В, 2С).
• Не следует назначать АПС у пациентов при остром течении сепсиса с низким риском развития смерти (АРАСНЕ II < 20 и недостаточность одного органа) (1А).

Препараты крови
• Переливание эритроцитарной массы следует назначать при уровне гемоглобина < 7 г/дл (< 70 г/л). Повышать уровень гемоглобина у взрослых следует до 70-90 г/л (1В).
Более высокий его уровень может потребоваться при определенных обстоятельствах (ишемия миокарда, острая гипоксемия, острое кровотечение, синий порок сердца, лактатный ацидоз).
• Не следует использовать эритропоэтин для лечения анемии, вызванной сепсисом (1В). 
• Необходимо назначать переливание свежезамороженной плазмы с целью коррекции свертываемости только в случае кровотечения или при проведении запланированных инвазивных вмешательств (2D).
• Не следует назначать антитромботические препараты (1В).
• Необходимо назначать переливание тромбоцитарной массы (2D), когда: 
- количество тромбоцитов составляет < 5 000/мм³ (5 х 10⁹/л);
- количество тромбоцитов составляет 5 000-30 000/мм³ (5-30 х 10⁹/л) и существует высокий риск развития кровотечения.
• Для проведения хирургического или другого инвазивного вмешательства требуется высокое количество тромбоцитов > 50 000/мм³ (50 х 10⁹/л).

Механическая вентиляция легких с острым легочным повреждением/острым респираторным дистресс-синдромом (ALI/ARDS)
• Пациентам с ALI/ARDS объем вводимой кислородной смеси составляет 6 мл/кг (предположительной массы тела) (1В).
• Верхняя граница давления должна составлять 
< 30 см вод. ст.
• При регулировании давления следует контролировать ригидность грудной клетки (1С).
• Возможно повышение парциального давления СО₂ для уменьшения давления плато или объема кислородной смеси (1С).
• Следует регулировать значение положительного давления и давления на выдохе (РЕЕР) для предотвращения коллапса легких в конце выдоха (1С).
• Пациенты с ARDS должны лежать на животе при назначении им травмирующих объемов кислородной смеси (FiO₂), если только это не будет сопряжено с риском (2С).
• Пациенты, которым проводится механическая вентиляция легких, должны находиться в позиции полулежа (если это не противопоказано) (1В).
• Головной конец кровати должен быть поднят на 
30-45° (2С).
• Некоторым пациентам с ALI/ARDS возможно проведение неинвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности средней степени тяжести. Данные пациенты должны быть со стабильной гемодинамикой, в сознании, находиться в комфортных условиях, с регулярной санацией дыхательных путей (2В).
• Следует руководствоваться протоколом отмены механической вентиляции или метода спонтанного дыхания для оценки возможности отменить механическую вентиляцию легких (1А).
• При проведении метода спонтанного дыхания нижняя граница давления сопротивления и положительного давления должна составлять 5 см вод. ст.
• Перед проведением спонтанного дыхания пациент должен:
- быть в сознании;
- иметь стабильную гемодинамику (без использования вазопрессоров);
- не иметь проявлений новых тяжелых состояний;
- находиться на низких величинах вентиляционного и экспираторного давления;
- находиться на низком уровне FiO₂, которое может безопасно подаваться через лицевую маску или назальную канюлю.
• Не следует проводить катетеризацию легочной артерии для стандартного мониторирования при ALI/ARDS (1А).
• Стандартную инфузию проводят у пациентов с ALI, если у них нет гипоперфузии тканей (1С).

Седация, анальгезия, нейромышечная блокада 
• При проведении механической вентиляции легких следует придерживаться протоколов проведения седации в критическом состоянии (1В).
• Использовать метод временной болюсной седации или продолжительной инфузионной седации с определенными исходами (шкалы седации). Ежедневно следует прерывать ее для пробуждения. Следует проводить коррекцию дозировки.

Контроль уровня глюкозы
• Назначить внутривенное введение инсулина для контроля гипергликемии у пациентов с острым сепсисом, с последующей стабилизацией уровня глюкозы в отделении интенсивной терапии (1В).
• Придерживаться протокола по назначению доз инсулина для поддержания уровня глюкозы < 8,3 ммоль/л 
(150 мг/дл) (2С).
• Контролировать поступление глюкозы в организм и уровень глюкозы в крови каждые 1-2 часа (4 часа при стабильном состоянии) у пациентов, которым внутривенно вводится инсулин (1С).
• С осторожностью интерпретировать низкий уровень глюкозы в крови при проведении определенных исследований, поскольку он может быть искажен (1В).

Заместительная почечная терапия
• Равнозначно используется временный гемодиализ и продолжительная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) (2В).
• CVVH более удобна для проведения у пациентов с нестабильной гемодинамикой (2В).

Введение бикарбонатных растворов
• Не следует назначать введение бикарбонатных растворов для улучшения гемодинамики или для снижения дозы вазопрессоров у пациентов с гипоперфузией тканей, вызванной лактатной ацидемией рН > 7,15 (1В).

Профилактика тромбоза глубоких вен
• Если нет противопоказаний, следует использовать низкие дозы нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (1А).
• Следует использовать профилактические изделия (компрессионные колготки и др.), если противопоказано введение гепарина (1А).
• Следует использовать комбинацию медикаментозного и механического лечения у пациентов с высоким уровнем риска развития тромбоза глубоких вен (2С).

Профилактика стрессовой язвы
• Следует проводить профилактику стрессовой язвы, используя блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы (1В).
• Следует правильно расценивать степень риска развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и риска развития вентиляционной пневмонии.

Поддержка больного
• Необходимо обсудить стратегию лечения с пациентом и его близкими. Описать возможные исходы и ожидания (1D).

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.survivingsepsis.org