Інтоксикації хлорорганічними сполуками

Хлорорганічні сполуки (ХОС) широко використовуються в сільському господарстві в якості ефективних засобів боротьби зі шкідниками зернових, плодових дерев, овочевих і польових культур. Застосовуються у вигляді аерозолів, суспензій, дустів, емульсій і розчинів.
Представниками ХОС є хлорпохідні ароматичних вуглеводнів, терпенів, хімічних речовин дієнового ряду, хлоровані вуглеводні, ефірсульфонат тощо. Це велика група хімічних речовин, що мають широкий діапазон токсичності, кумулятивності і стійкості. Гранично допустимі концентрації ХОС коливаються від 0,001 до 2 мг/м³ залежно від токсичності.
В цілому, більшість ХОС мають наступні загальні особливості:
1. Протягом багатьох років можуть зберігатися в зовнішньому середовищі в незміненому вигляді. Вони не змінюються в результаті впливу погодних та кліматичних факторів, кислотних, лужних та інших складових компонентів ґрунту, не руйнуються мікроорганізмами. За рахунок цього тривалий час після застосування зберігають свою інсектицидну активність, а також токсичність в організмі людини і тварини. Мінімальний період розпаду ХОС становить до 1 місяця.
Відомий представник ХОС, пестицид ДДТ, виявлявся в ґрунті навіть через 8-12 років після його застосування, тому сьогодні він не використовується.
2. Мають здатність накопичуватися в організмі людини. Коефіцієнт кумуляції висококумулятивних ХОС наближається до 1.
3. Погано розчиняються у воді і добре – в органічних розчинниках, у тому числі в жирах. Тому основним депо ХОС в організмі є жирова тканина, а також органи і тканини, багаті на ліпіди, зокрема печінка та головний мозок. З депо ХОС потрапляють у кров протягом тривалого часу.
4. Накопичуються в продуктах харчування рослинного і тваринного походження.
5. Не змінюються в процесі кулінарної обробки, є термостабільними.
6. Мають гонадотоксичну, ембріотоксичну та тератогенну дію. Експериментально, навіть під впливом незначних концентрацій, змінюється тривалість і скорочується кількість менструальних циклів, знижується ступінь імовірності завагітніти. Тератогенна дія проявляється зниженням життєздатності новонароджених, відносно меншою довжиною тіла при народженні, повільним збільшенням маси тіла, відставанням у фізичному розвитку.
7. Сильні алергени. Контакт з ХОС може призвести до сенсибілізації організму і розвитку бронхіальної астми, кропивниці, алергічного риніту, дерматитів, екземи.
8. До ХОС існує індивідуальна і вікова чутливість. Надходження ХОС навіть у незначній кількості в організм осіб з підвищеною чутливістю до їх дії може спричинити гостре або хронічне отруєння.
В організм людини ХОС потрапляють в основному через органи дихання, травний тракт і неушкоджену шкіру. Через шкіру вони проникають завдяки високій розчинності в жирах. В організм плода, що розвивається в утробі матері, – через плаценту. Процеси метаболізму й детоксикації ХОС відбуваються в печінці. ХОС виводяться із сечею, калом та молоком під час лактації.

Патогенез
На сучасному етапі вважається, що ХОС мають загальнотоксичну, політропну дію на організм. Завдяки ліпотропності ХОС переважно є нейротоксичними та паренхіматозними (гепатотоксичними) отрутами.
Механізм дії ХОС на організм людини достатньо складний і остаточно не з’ясований. Вважається, що початковим фактором дії ХОС на біохімічному рівні є пригнічення діяльності ряду дихальних ферментів, зокрема цитохромоксидази, дегідрогеназ. Деякі ХОС здатні блокувати сульфгідрильні групи й гальмувати активність тіолових ферментів і структурних білків. Накопичення ХОС у паренхіматозних органах призводить до порушення процесів окиснення та фосфорилювання. Під впливом ХОС порушуються вуглеводний обмін та процеси синтезу білків.
Внаслідок зрушень на біохімічному рівні відбувається зміна умовно-рефлекторної діяльності, розвиваються морфологічні порушення та виникають клінічні прояви.

Патологоанатомічна картина
Дані щодо гострого і хронічного ураження ХОС грунтуються на результатах експериментальних досліджень.
При гострому отруєнні спостерігається різко виражене повнокров’я внутрішніх органів і головного мозку з розвитком дистрофічних змін на фоні набряку їх клітин та судинної стінки. В легенях – дифузійні точкові крововиливи, у міокарді – поодинокі дрібновогнищеві інфільтрати, які складаються з клітин лімфоїдного типу та гістіоцитів, у ряді випадків – явища екстракапілярного серозно-десквамативного гломерулонефриту.
При хронічному отруєнні відмічаються дистрофічні процеси в ЦНС, що мають дифузний характер на фоні периваскулярного та перицелюлярного набряку головного мозку. Виявляються вогнища крововиливів і дегенеративно-запальних змін у легенях, печінці, нирках та міокарді.

Клінічна картина
Усі ХОС є сильними протоплазматичними отрутами, що ушкоджують нервову систему і паренхіматозні органи. Першочергово клінічна картина залежить від механізму надходження пестицидів в організм з проявами місцевої резорбтивної дії. У подальшому проявляється загальнотоксичний резорбтивний ефект. За рахунок політропності клінічна картина отруєння ХОС характеризується значним поліморфізмом. Але в клініці отруєння ХОС переважає симптоматика з боку ЦНС і печінки. Враховуючи виражену тропність ХОС до останньої, їх також відносять до групи гепатотропних отрут.
Залежно від характеру впливу пестициду, його концентрації і тривалості дії, а також реактивності організму може виникнути гостре або хронічне отруєння.

Гостре отруєння
Клінічна картина гострого отруєння ХОС залежить від шляхів надходження пестицидів в організм і проявляється симптоматикою, представленою на рисунку 1. Таким
чином, перші ознаки інтоксикації проявляються в органах і системах, через які ХОС потрапляють в організм людини. Надалі приєднуються ознаки загальнорезорбтивної дії. Симптоматика отруєння розвивається практично відразу після впливу ХОС або 1-2 годин латентного періоду.
За ступенем тяжкості виділяють легку, середньої тяжкості і тяжку гостру інтоксикацію ХОС. Об’єктивно при гострих отруєннях залежно від ступеня проявів розрізняють синдроми, представлені в таблиці 1.
Прогноз при гострих отруєннях ХОС залежить від ступеня тяжкості отруєння. При вкрай тяжких гострих отруєннях ХОС летальний кінець може настати впродовж
1-2 годин. Смерть настає від пригнічення серцево-судинної діяльності та паралічу дихального центру.

Хронічна інтоксикація
Захворювання розвивається поволі. Це зумовлено тим, що ХОС мають кумулятивні властивості, тому деякий час перебіг інтоксикації латентний, безсимптомний. У клінічному перебігу хронічної інтоксикації ХОС умовно розрізняють синдроми, представлені в таблиці 2.

Діагностика
Діагностика інтоксикацій ХОС ґрунтується на таких основних критеріях:
1. Дані санітарно-гігієнічної характеристики умов праці.
2. Клінічна симптоматика отруєння. Слід відмітити, що порівняно з отруєннями іншими пестицидами інтоксикації ХОС не мають чітких клінічних критеріїв діагностики і найбільш тяжкі щодо диференціальної діагностики. Їх можна охарактеризувати так: начебто уражується все і конкретно – нічого. У ряді випадків можна навіть підійти з позиції виключення інтоксикації іншими пестицидами, які мають більш характерні клінічні ознаки отруєння.
3. Найбільш важливим діагностичним критерієм є визначення в крові і сечі вмісту ХОС.

Лікування
Лікування при гострій інтоксикації ХОС включає:
1. Виведення або винесення потерпілого із зони ураження.
2. Заміна забрудненого одягу.
3. Очищення шкірних покривів від ХОС, що на них потрапили, за допомогою тампонів із наступною обробкою одним із перерахованих розчинів: спиртово-лужним, теплою водою з милом, 2-5% розчином натрію гідрокарбонату.
4. Промивання слизової оболонки ротової порожнини 2% розчином натрію гідрокарбонату або ізотонічним розчином натрію хлориду.
5. Промивання очей під струменем чистої води протягом 10-15 хвилин із наступним закапуванням по
2-3 краплі 30% розчину сульфацилу натрію в кожне око.
6. Важливе значення має шлях надходження отрути.
При пероральному проникненні ХОС здійснюються наступні заходи:
• викликання блювання шляхом підшкірного введення 0,5 мл 1% розчину апоморфіну гідрохлориду або іншим доступним методом;
• промивання шлунку через зонд; в якості засобу для промивання шлунку може бути вода об’ємом 10-15 л з додаванням активованого вугілля або 2% розчин таких речовин, як натрій гідрокарбонат, магній сульфат, натрій тіосульфат;
• через 10-15 хвилин після промивання шлунку дають сольовий проносний засіб (30 г магнію сульфату, розведеного 200-300 мл теплої води, з додаванням 30 г активованого вугілля);
• через 30 хвилин після введення сольового проносного слід поставити сифонну клізму.
У разі потрапляння отрути інгаляційно:
• у ніс закапують по 2 краплі 2-3% розчину ефедрину в кожну ніздрю;
• інгаляції 2% розчином натрію гідрокарбонату з 0,5% розчином новокаїну, кисню, бронхолітиків та стабілізаторів мембран лаброцитів;
• всередину приймають тепле молоко з додаванням 2% розчину натрію гідрокарбонату (1/2 чайної ложки на 1 склянку) чи навпіл з лужною мінеральною водою;
• антигістамінні препарати та кортикостероїди з метою профілактики розвитку гострого токсичного набряку легенів.
Загальні підходи до лікування включають:
• інфузійну терапію – внутрішньовенне краплинне введення 5% розчину глюкози (500-800 мл) та ізотонічного розчину натрію хлориду, неогемодез. Загальний об’єм введеної рідини протягом доби становить 6-8 л. Поряд з інфузійною терапією доцільно проводити форсований діурез шляхом внутрішньовенного введення 1% розчину фуросеміду (до 60 мг/добу або до 100-140 г маніту);
• вітамінотерапію – внутрішньовенне введення препаратів групи В і С на фоні інфузійної терапії;
• детоксикаційну терапію – проведення еферентних методів екстракорпоральної детоксикації: плазмаферез, плазмасорбція, лімфосорбція гемодіаліз, перитонеальний діаліз, гемосорбція;
• застосування препаратів кальцію у зв’язку з гіпокальціємією; внутрішньовенно вводять 10 мл 10% розчину кальцію глюконату або кальцію хлориду в аналогічних дозах;
• симптоматично показане застосування антиоксидантів, вітамінів, гепатопротекторів, нейролептиків та інших засобів залежно від клінічних синдромів.
Протипоказане введення адреналіну та його аналогів, оскільки ХОС підвищують чутливість до нього рецепторів міокарда (можлива раптова зупинка серця). Морфін протипоказаний для застосування через його пригнічувальний вплив на дихальний центр та інші небажані побічні ефекти, що погіршують стан пацієнта при отруєнні ХОС.
При хронічній інтоксикації ХОС проводиться симптоматичне лікування відповідно до основних клінічних проявів ураження, які можуть бути досить різноманітними.
Більш широке коло медикаментозних і немедикаментозних засобів впливу застосовується згідно з наявністю клінічних синдромів.

Основні підходи до лікування хронічних інтоксикацій ХОС
Вітамінотерапія (переважно групи В та С)
Біогенні стимулятори
Ліпотропні засоби
Десенсибілізуюча терапія
Дезінтоксикаційна терапія
Дієтотерапія
Фізіотерапевтичне лікування
Санаторно-курортне лікування
Важливе значення має дотримання режиму праці, відпочинку і харчування

Експертиза працездатності
Після перенесеного гострого отруєння ХОС рекомендується тимчасове звільнення від робіт із переведенням на іншу роботу без контакту з будь-якою токсичною речовиною до 2 місяців. Наступна тактика залежить від результатів лікування.
Хронічна інтоксикація ХОС є показанням для переведення на роботу без контакту з пестицидами. Також забороняється подальший контакт з ХОС при рецидивному дерматиті, органічних ураженнях нервової системи та токсичному гепатиті.
При виражених залишкових явищах гострих і хронічних отруєнь ХОС подальша робота з токсичними речовинами протипоказана. Пацієнт потребує направлення на МСЕК для встановлення групи інвалідності або відсотка втрати працездатності з професійного захворювання.

Профілактика
З метою профілактики отруєння ХОС проводяться:
1. Ретельний відбір і гігієнічна регламентація ХОС.
2. Заміна небезпечних пестицидів менш небезпечними, виключення з обігу високотоксичних, висококумулятивних та стійких у зовнішньому середовищі.
3. Удосконалення способів і методів застосування пестицидів.
4. Санітарно-гігієнічний нагляд за зберіганням і застосуванням пестицидів цієї групи.
5. Використання під час роботи з ХОС індивідуальних засобів захисту.
6. Раціональна організація робіт із застосуванням ХОС (обмеження часу контакту з ХОС шляхом зменшення тривалості робочого дня до 6 годин).
7. Динамічне диспансерне спостереження після перенесених інтоксикацій ХОС.
8. Ретельні попередні та періодичні медичні огляди згідно з наказом.
Попередні та періодичні медичні огляди необхідно проводити відповідно до чинного наказу Міністерства охорони здоров’я України № 246 від 21 травня 2007 року пункту 2.2 «Пестициди» додатку 4 пункту 2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (табл. 3). В ньому передбачені всі види робіт із пестицидами.