Гипергликемия и острый коронарный синдром

Научное постановление Американской ассоциации сердца, Комитета по диабету (Совет по нутрициологии, физической активности и обмену веществ)

Острый коронарный синдром (ОКС) является серьезным прогностическим фактором выживаемости и развития внутригоспитальных осложнений у пациентов с сахарным диабетом (СД) и без него. Однако, несмотря на данные последних исследований, существует много пробелов в знаниях и понимании связи между повышенным уровнем глюкозы в крови и развитием осложнений у пациентов с ОКС. Кроме того, в данный момент нет единого мнения о значении уровня глюкозы в крови, который можно расценивать как патологический при госпитализации пациента, а также о наиболее подходящих методах определения уровня глюкозы и его дальнейшего контроля в острой фазе ОКС. Некоторые авторы в рандомизированных исследованиях пытались изучить разнообразные терапевтические методы контроля уровня глюкозы, но из-за их ограничений результаты получились смешанными. Следует подчеркнуть, что до сих пор не определен основной патофизиологический механизм влияния гипергликемии на исход заболевания у пациентов с ОКС. В связи с важностью изучения этой проблемы рабочая группа Американской ассоциации сердца тщательно пересмотрела все данные по этому вопросу.

Связь между уровнем глюкозы при поступлении и исходом заболевания

В некоторых исследованиях продемонстрировано, что при поступлении в стационар гипергликемия у пациентов с ОКС встречается довольно часто и является фактором риска смерти и развития внутригоспитальных осложнений [1-25]. Хотя четкого понятия «гипергликемия» не установлено, частота случаев ее возникновения у пациентов с ОКС при поступлении составляла от 25 до 50%, согласно данным предыдущих эпидемиологических исследований [1, 3, 14]. Метаанализ 15 относительно небольших давних исследований по определению связи между уровнем глюкозы в крови и смертностью (Capes) продемонстрировал, что относительный риск внутригоспитальной смерти пациентов без СД с острым инфарктом миокарда (ИМ), у которых при поступлении уровень глюкозы ≥ 110 мг/дл, составил 3,9. У пациентов с СД и острым ИМ, у которых уровень глюкозы при поступлении был ≥ 180 мг/дл, относительный риск развития внутригоспитальной смерти повысился на 70% (по сравнению с пациентами, имеющими СД, у которых уровень глюкозы при поступлении был в пределах нормы). Исследователь Foo K. продемонстрировал связь между высоким уровнем глюкозы при поступлении и частотой развития левожелудочковой недостаточности и смерти у 2 127 пациентов с ОКС [4]. Данные Meier J. свидетельствовали о том, что у пациентов с высоким уровнем глюкозы и острым ИМ (с и без СД) более высок уровень смертности (отсроченной) и более обширное поражение миокарда (определяли по измерениям уровня креатинкиназы и ее МВ-фракции) [25]. Исследования Wahab N. и Stranders I. подтвердили, что высокий уровень глюкозы в крови при поступлении у пациентов с острым ИМ без СД увеличивает риск развития внутригоспитальной смерти [14, 20].

Совместный проект (Cooperative Cardiovascular Project) – большое ретроспективное исследование, во время которого были изучены данные 141 680 пациентов пожилого возраста с острым ИМ. В зависимости от уровня гипергликемии показатели 30-дневной смертности возросли с 13 до 77%, смертности в течение первого года – с 7 до 46% (рис. 1) [1]. Более высокий риск ранней и отсроченной смерти наблюдался у пациентов (при высоком уровне глюкозы) с сопутствующими заболеваниями или отягощенным анамнезом (предыдущий ИМ, сердечная недостаточность), с более острым течением заболевания (высокие класс по Киллипу и уровень креатинкиназы с креатинином, снижение фракции выброса). Важно отметить, что смертность, связанная с высоким уровнем глюкозы при поступлении, не наблюдалась у пациентов с существующим диабетом. Как видно на рисунке 2, высокий уровень глюкозы коррелирует со значительным увеличением риска смерти в течение первых 30 дней у пациентов без ранее выявленного диабета по сравнению с пациентами, которым был установлен диагноз СД. Риск смерти в течение первых 30 дней возрастает, если у пациентов без ранее выявленного диабета при поступлении уровень глюкозы превышает 110 мг/дл (при СД пороговые значения выше).

Данные некоторых рандомизированных исследований подтверждают связь между высоким уровнем глюкозы в крови и смертностью у пациентов с ОКС. В клиническом исследовании (CREATE-ECLA) по использованию ревипарина и изменению метаболизма для лечения и оценивания острого ИМ (Латинская Америка – Estudios Clinicos) в контрольной группе пациентов с уровнем глюкозы на нижней границе нормы смертность в течение первых 30 дней составила 6,6%, у пациентов с высоким уровнем глюкозы – 14% [26]. При проведении исследования «Интенсивное введение инсулина при гипергликемии пациентам с острым ИМ» (НI-5) показатель смертности в течение первых 6 месяцев был значительно выше у пациентов со средним суточным уровнем глюкозы ≥ 144 мг/дл [27].

Связь между стойкой гипергликемией во время госпитализации и смертностью у пациентов с ОКС

В большинстве исследований в качестве прогностического показателя при поступлении оценивали только однократное измерение уровня глюкозы. При проведении последних трех исследований авторы предположили, что прогностически более важным является уровень глюкозы после госпитализации. Suleiman M. и соавт. сообщили о результатах измерения уровня глюкозы натощак через 24 часа после госпитализации на примере 735 пациентов без диабета с острым ИМ [24]. Вместе с показателем уровня глюкозы при поступлении он помогает прогнозировать смертность в течение первых 30 дней. Svenson A. в своем исследовании продемонстрировал, что у пациентов с ОКС, у которых самый низкий уровень глюкозы во время госпитализации был > 120 мг/дл, риск смерти в течение первых 30 дней увеличился на 46% по сравнению с пациентами, у которых самый низкий уровень глюкозы в это же время находился в пределах 56-119 мг/дл (при этом уровень глюкозы при поступлении не учитывался) [22]. Goyal A. оценил эффект изменения уровня глюкозы через сутки после госпитализации и его влияние на смертность [28]. Он обнаружил, что увеличение уровня глюкозы в первые 24 часа связано с повышением смертности в первые 30 и 180 дней. В то же время снижение уровня глюкозы коррелирует с повышением выживаемости. Данная связь прослеживается только у пациентов без диабета. Важно отметить, что в данном исследовании не дифференцировали спонтанное снижение уровня глюкозы или вызванное введением инсулина.

В исследованиях использовали только однократное измерение уровня глюкозы после госпитализации, потому эти данные не показательны для оценки степени гипергликемии в течение госпитализации. К сожалению, на данный момент не проводилось ни одного исследования с многократным измерением уровня глюкозы в крови для оценки его прогностической ценности у пациентов с ОКС.

Гипергликемия является фактором риска или показателем развития неблагоприятного исхода?

Очень важно определить возможный патофизиологический механизм, который делает гипергликемию неблагоприятным прогностическим показателем для пациентов с ОКС. Многочисленные физиологические исследования показали, что гипергликемия имеет прямое отрицательное воздействие на ишемизированный миокард. Kersten J. продемонстрировал, что в условиях острой гипергликемии снижается коллатеральное кровообращение и увеличивается размер инфаркта [29, 30]. Исследования на животных показали, что при острой гипергликемии исчезают ишемические предвестники и усиливается апоптоз клеток [30, 31]. Гипергликемия также связана с повышением систолического и диастолического давления и пролонгацией интервала QT (уменьшаются при коррекции уровня глюкозы) [32]. Marfella R. сообщил о таких же изменениях гемодинамики на ЭКГ, а также о повышении уровня катехоламинов у здоровых добровольцев, у которых была искусственно вызвана гипергликемия (уровень глюкозы > 270 мг/дл) [33].

У пациентов с СД гипергликемия после приема пищи приводит к нарушениям перфузии миокарда, что связано с микрососудистыми изменениями, однако это состояние можно корректировать при адекватном контроле уровня глюкозы в крови [34, 35]. У пациентов с гипергликемией и острым ИМ с элевацией сегмента ST частота случаев спонтанной реперфузии низкая [36]. Микрососудистые нарушения также наблюдали у пациентов с гипергликемией и острым ИМ, которым проводили реперфузию. Iwakura K. продемонстрировал отсутствие феномена «обратного тока» при контрастной эхокардиографии миокарда у пациентов с высоким уровнем глюкозы после успешной реперфузии. В исследованиях показана связь между повышенным уровнем глюкозы и нарушением функции эндотелия [5]. Проведены измерения вазодилатации плечевой артерии, обусловленной эндотелием, степень дисфункции эндотелия коррелировала с уровнем гипергликемии [37].

По данным некоторых исследований, гипергликемия влияет на протромботическое состояние. У крыс с острой гипергликемией снижалась активность активатора тканевого плазминогена и повышался уровень его ингибиторов [38]. Постоянная гипергликемия у пациентов с СД 2-го типа вызывала повышение агрегации тромбоцитов, увеличение тромбоксана А2 и активности фактора Виллебранда [39]. Острая гипергликемия приводит к сокращению периода полураспада фибриногена и агрегации тромбоцитов, повышению уровня фибринопептида А, фрагментов протромбина и фактора VII (активация протромбиновых факторов) [40-44].

При гипергликемии также возрастают маркеры воспаления сосудистой стенки. Согласно данным исследований in vitro и in vivo, при гипергликемии повышаются уровни С-реактивного белка, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-α [45, 46]. Последний увеличивает размер инфаркта у лабораторных животных и вызывает апоптоз миокардиоцитов [47, 48]. При проведении исследований in vitro и in vivo было обнаружено, что гипергликемия приводит к транскрипции ядерного фактора – kВ [49, 50]. При приеме глюкозы у здоровых добровольцев повышались медиаторы воспаления, такие как активатор белка-1 (activator protein-1) и ранний ответ роста-1 (early growth response-1), экспрессия генов, которые их регулируют, в том числе гены матричной металлопротеиназы-2 (ММР-2) и -9 (ММР-9) и тканевой активатор (7F) [51]. При гипергликемии усиливается выделение реактивного кислорода, который может вызвать поражения тканей [52, 53]. Последние данные исследований продемонстрировали, что резкие перепады уровня глюкозы могут вызвать более тяжелый окислительный стресс, чем при хронической гипергликемии [54].

При гипергликемии у пациентов с ОКС повышается концентрация свободных жирных кислот, возникают резистентность к инсулину и патологическая утилизация глюкозы в миокарде, увеличивается потребление кислорода, что потенциально усугубляет состояние [55, 56].

Повышение концентрации свободных жирных кислот вызывает развитие злокачественных желудочковых аритмий [55, 56]. Наконец, гипергликемия вызывает патологическую иммунную реакцию [57].

Учитывая все патологические влияния гипергликемии на сердечно-сосудистую систему, можно предположить, что плохой контроль уровня глюкозы во время госпитализации влияет на исход заболевания у пациентов с ОКС. Как показали последние исследования, коррекция уровня глюкозы с помощью инсулина (нормогликемия) может уменьшить патологические влияния, например, противовоспалительный эффект (снижение уровня С-реактивного белка) у больных с острым ИМ и у пациентов, которым проводили аортокоронарное шунтирование [58-61]. Инсулин прекращает выработку реактивного кислорода, имеет профибринолитический и антиапоптический эффекты, а также улучшает кровоток в миокарде [58, 62-65, 66]. Демонстрируя, какое благоприятное влияние имеет коррекция уровня глюкозы, мы рекомендуем проводить его строгий контроль, назначать инсулин, хотя без достижения нормогликемии он не улучшает исхода заболевания. Могут ли нормальные показатели уровня глюкозы в крови с помощью инсулина снизить частоту развития осложнений и повысить выживаемость у пациентов с ОКС, остается невыясненным.

Влияние гипергликемии на исход заболевания у пациентов с и без СД продемонстрировано в нескольких исследованиях. Высокий уровень глюкозы – четкий предвестник развития патологических изменений у пациентов с ранее не выявленным СД (по сравнению с пациентами с СД). Хотя неясны патофизиологические механизмы этого явления, есть несколько объяснений. Некоторые пациенты с гипергликемией без установленного СД на самом деле страдают от него, поскольку до настоящей госпитализации никакого лечения не принимали. Такие больные входят в группу повышенного риска. Пациентам с острой гипергликемией без СД не назначают инсулин, даже если уровень глюкозы значительно повышен. Возможное положительное влияние инсулина на течение ишемии миокарда может приводить к разным исходам заболевания. Также вероятно, что высокая степень стресса (острота заболевания) может привести к выбросу одинакового количества глюкозы в кровь как у пациентов с СД, так и без него. Для лучшего понимания взаимосвязи между гипергликемией, наличием СД и развитием патологических изменений следует провести исследования.

Измерение уровня глюкозы во время госпитализации и его влияние на исход заболевания у пациентов с ОКС

Хотя гемоглобин А_1С (HbA_1С) является удобным показателем для определения среднего значения уровня глюкозы на догоспитальном этапе, его нельзя использовать для прогнозирования внутригоспитальной и ранней смертности у пациентов с ОКС [19, 67]. В стационаре, где длительность пребывания относительно коротка, не существует единственного лабораторного исследования (как, например, определение HbA_1С), которое могло бы четко определить уровень глюкозы в начале госпитализации или в дальнейшем. Вместо этого проводятся многочисленные исследования концентрации глюкозы в плазме, в капиллярной крови, взятой из пальца, которые зависят от состояния больного (анализ проводится натощак или после приема пищи). Поэтому получение среднего значения после многочисленных лабораторных исследований не позволяет определить природу взаимосвязи между уровнем глюкозы и смертностью у пациентов с ОКС. Существует несколько методов измерения уровня глюкозы в крови: среднее значение глюкозы, усредненный по времени уровень глюкозы, индекс гипергликемии, суточный уровень глюкозы [68-71]. К сожалению, трайлы для определения взаимосвязи между прогностической ценностью данных методов исследования и исходом заболевания у пациентов с ОКС не проводилось.

В некоторых эпидемиологических и рандомизированных клинических исследованиях использовали метод определения уровня глюкозы в плазме крови, в других – измеряли его в цельной крови. Эти показатели не идентичны, так как фактически уровень глюкозы в плазме на 40% больше, чем в цельной крови, поэтому следует внимательно относиться к интерпретации этих данных для использования их в клинической практике.

В настоящее время появились новые технологии (такие как длительное мониторирование уровня глюкозы в крови), что может облегчить работу в стационаре, однако сегодня не существует данных об использовании этих технологий у пациентов с ОКС. Смогут ли они сыграть решающую роль в определении гипергликемии у пациентов с ОКС, до сих пор не выяснено.

Связь между интенсивной инсулинотерапией, контролем уровня глюкозы в крови и исходом заболевания

В предыдущих рандомизированных исследованиях по контролю уровня глюкозы у больных с ОКС принимали участие пациенты с установленным диагнозом СД, результаты измерений были различными. Существует два наиболее значимых исследования по контролю уровня глюкозы у пациентов с ОКС – DIGAMI и DIGAMI-2. Первоначально исследование DIGAMI с 1995 г. изучало эффекты интенсивного лечения инсулином (введение глюкозы и инсулина в течение 24 часов, затем многократное подкожное введение инсулина) и обычного лечения пациентов с острым ИМ и СД или с уровнем глюкозы при поступлении 11 ммоль/л (200 мг/дл) [72]. Для проведения более интенсивной инсулинотерапии был достигнут четкий контроль уровня глюкозы (его среднее суточное значение после проведения лечения – 173 мг/дл, по сравнению с 210 мг/дл в контрольной группе). Значительное снижение смертности отмечалось при анализе отдаленных результатов (1, 3, 4 года) [73]. DIGAMI было единственным рандомизированным исследованием по контролю уровня глюкозы у пациентов с острым ИМ, в котором удалось значительно его снизить по сравнению с контрольной группой. Также DIGAMI – единственное рандомизированное исследование, которое продемонстрировало увеличение выживаемости при четком контроле уровня глюкозы.

В исследовании DIGAMI-2 изучали три альтернативных вида лечения: интенсивную инфузию инсулина и глюкозы с длительным контролем ее уровня, инфузию инсулина и глюкозы со стандартным контролем уровня глюкозы при выписке, стандартное лечение нарушения обмена веществ в стационаре и вне его. Разницы в исходах заболевания среди 1 253 пациентов с острым ИМ не отмечалось, возможно, это было вызвано тем, что во всех трех группах проводили кратковременный и длительный контроль уровня глюкозы. Важно отметить, что в группе интенсивного лечения не достигался уровень глюкозы натощак 90-126 мг/дл при длительном контроле. В исследовании DIGAMI-2 не принимали участие пациенты с гипергликемией без СД, как и в исследовании DIGAMI (группа пациентов с высоким риском смерти).

В исследовании НI-5 ученые использовали несколько результатов, полученных в ходе DIGAMI-2 [27]. Это было первое рандомизированное исследование по интенсивной инсулиновой терапии, в котором принимали участие пациенты с гипергликемией и острым ИМ без установленного диагноза СД. Больным, которым назначали интенсивную инсулиновую инфузию, вводили инсулин и декстрозу для поддержания уровня глюкозы в пределах 72-180 мг/дл. Пациенты на стандартном лечении получали все стандартные препараты при СД (в том числе подкожное введение инсулина). Дополнительное введение инсулина короткого действия назначали пациентам с уровнем глюкозы 288 мг/дл. В данном исследовании приняли участие всего 244 рандомизированных больных, существенной разницы в показателях смертности в течение госпитализации, первых 3 и 6 месяцев во всех группах не отмечалось. Зарегистрировано значительное (статистическое и клиническое) снижение частоты случаев развития постинфарктной сердечной недостаточности во время госпитализации (на 10%) и повторного инфаркта в первые 3 месяца (на 3,7%).

В данном исследовании достигнуто несколько важных результатов, которые нуждаются в интерпретации. Первое и самое важное – исследователи НI-5 получили те же результаты, которые осложняли течение исследования DIGAMI-2. Средний уровень суточного содержания глюкозы в крови в группе интенсивного лечения (141 мг/дл) был таким же, как и в группе консервативного лечения (153 мг/дл). Поэтому в исследовании HI-5 прекратили сравнивать две разные инсулиновые стратегии, но не два разных метода контроля уровня глюкозы. Вместе с тем не было попыток установить строгий контроль уровня глюкозы через 24 часа после госпитализации, в исследовании не принимало участие запланированное количество пациентов (244 пациента вместо 850).

В многонациональном рандомизированном клиническом трайле CREATE-ECLA сравнивали влияние инфузии глюкозо-инсулино-калиевой (ГИК) смеси и плацебо на смертность пациентов с острым ИМ (20 201 пациент) [26]. В данном исследовании строгий контроль уровня глюкозы у пациентов с острым ИМ не проводился, поэтому в нем принимали участие пациенты с нормальным и повышенным ее содержанием в крови. В исследованиях DIGAMI и DIGAMI-2 контроль уровня глюкозы не был первостепенной задачей. Также не было специфических целей для ее контроля при инфузии ГИК, фактически этот показатель после лечения в группе пациентов, которым вводили ГИК (155 мг/дл), был выше, чем в контрольной группе (135 мг/дл). Значительной разницы в показателях смертности в первые 30 дней, частоты случаев сердечных приступов, кардиогенного шока или повторного инфаркта в группах ГИК и плацебо не наблюдалось.

В других исследованиях (с участием критических больных), не взирая на наличие СД, проводили строгий контроль уровня глюкозы, что дало хорошие результаты.

Исследование Berghe G. продемонстрировало, что нормализация уровня глюкозы при интенсивной инсулиновой терапии (цель – поддержание уровня глюкозы цельной крови в границах от 80 до 110 мг/дл) снизила смертность хирургических больных в блоке интенсивной терапии с 8 до 4,6%, внутригоспитальную смертность – с 10,9 до 7,2% [75]. Такие же изменения характеризуют пациентов, которые находятся в блоке интенсивной терапии более пяти дней. Риск развития осложнений в блоке (почечная недостаточность, септицемия, потребность в проведении трансфузий) также значительно снизился с 41 до 50%. Следует отметить, что при достижении таких результатов имели место патологические изменения, такие как гипогликемия. Данные этого исследования показали, что контроль уровня гипергликемии приоритетнее, чем контроль дозы инсулина. В последнем исследовании в группе с участием пациентов блока интенсивной терапии благодаря интенсивному контролю уровня глюкозы в крови снизилась заболеваемость, но не смертность. Однако уровень смертности уменьшился у пациентов, которые находились в блоке интенсивной терапии более трех дней [76]. Анализ полученных данных показал, что интенсивный контроль уровня глюкозы способствует значительному снижению смертности (относительного риска – на 24%) и заболеваемости (риска развития поражения почек – на 42%). У пациентов, у которых было достигнуто среднее значение уровня глюкозы в цельной крови < 110 мг/дл, уровень смертности и риск развития осложнений были самыми низкими, однако риск развития гипогликемии оставался высоким (10,7%). Снижения смертности и заболеваемости не отмечалось у пациентов, которые находились в блоке интенсивной терапии менее трех дней. Важно отметить, что снижение смертности и заболеваемости не наблюдалось у пациентов с установленным диагнозом СД. Это подтверждает взаимосвязь контроля уровня глюкозы и исхода заболевания, что зависит от наличия или отсутствия СД.

В связи с большой разницей в популяции пациентов результаты данного исследования не могут быть экстраполированы на всех больных с ОКС, так как многие из них находятся в блоке интенсивной терапии менее трех дней. Сможет ли строгий контроль уровня глюкозы у пациентов с гипергликемией и ОКС способствовать снижению смертности и частоты развития осложнений, не выяснено. Для этого следует провести рандомизированное клиническое исследование.

Схемы коррекции уровня глюкозы у пациентов с ОКС во время госпитализации

Во многих больницах отсутствуют данные об использовании новых схем коррекции уровня глюкозы. Данные последних исследований показали, что среди больных с острой гипергликемией (240 мг/дл) при поступлении в лечебное учреждение 27% пациентам с СД и 78% пациентам без него инсулин не вводили [1]. В этих исследованиях существовало некоторое ограничение – невозможность определить, у какого количества пациентов с повышенным уровнем глюкозы при поступлении сохранилась стойкая гипергликемия во время госпитализации. Возможно, что некоторым больным с острым ИМ инсулин не вводили по причине отсутствия гипергликемии. Из-за этого ограничения до сих пор не выяснено, какое количество пациентов с острым ИМ и стойкой гипергликемией получают инсулин и какому количеству пациентов проводится интенсивная терапия. Изучение данной проблемы поможет определить, существует ли значительная разница в проведении контроля уровня глюкозы в различных больницах и как эта разница связана с исходом заболевания.

Прогностическая ценность гипогликемии

Существует еще один важный аспект контроля уровня глюкозы у пациентов с острым ИМ, который заслуживает упоминания, – это патологическое влияние гипогликемии на исход заболевания у пациентов с ОКС. Большинство данных об этом явлении взято из предыдущих эпидемиологических исследований. При проведении исследования Svensson A. обнаружил, что однократное снижение глюкозы < 54 мг/дл во время госпитализации связано с повышением относительного риска отсроченной смертности (на 93%). В других исследованиях продемонстрировано, что наличие гипогликемии при поступлении повышает риск смерти или развития ИМ в течение 30 дней [78]. В данный момент неизвестно, распространяется ли данный феномен на все случаи гипогликемии или только на клинически значимые.

Повышение уровня глюкозы в крови часто встречается у пациентов с острым ИМ и является предвестником развития патологических изменений [1-25]. Несмотря на знание того, что повышение уровня глюкозы – очень важный прогностический фактор у пациентов с ОКС, а строгий контроль уровня глюкозы положительно влияет на исход заболевания у критических больных, многие врачи не имеют руководств по оценке уровня глюкозы и по лечению гипергликемии у пациентов с ОКС.

Отсутствие специфической направленности в лечении гипергликемии у пациентов с ОКС связано с методологическими ограничениями предыдущих исследований, а также с отсутствием данных рандомизированных исследований о необходимости строгого контроля уровня глюкозы в крови у этой группы пациентов. Из-за таких ограничений существует много пробелов в нашем понимании взаимосвязи между повышенным уровнем глюкозы и развитием патологических изменений у пациентов с ОКС.

Области, которые должны быть дополнительно исследованы

Рекомендуется провести дополнительные исследования в таких направлениях:
1. Определить, влияет ли стойкая гипергликемия у пациентов с ОКС на исход заболевания. В настоящий момент недостаточно оснований для того, чтобы ввести контроль уровня глюкозы как количественное измерение у пациентов с ОКС в течение госпитализации, хотя в будущем это может измениться.
2. Определение уровня глюкозы должно входить в перечень анализов первичной диагностики у всех пациентов с подозрением на ОКС или с подтвержденным ОКС (уровень доказательности А).
3. У всех пациентов с ОКС, которые госпитализированы в блок интенсивной терапии, уровень глюкозы должен тщательно контролироваться (уровень доказательности В). Очень важно организовать наблюдение за пациентами со значительной гипергликемией (уровень глюкозы в плазме > 180 мг/дл), несмотря на наличие или отсутствие СД (уровень доказательности В). Попытки оптимизировать контроль уровня глюкозы можно проводить у пациентов с гипергликемией средней степени (уровень доказательности С). На данный момент не существует четких доказательств преимущества данного метода и требуется проведение рандомизированного клинического исследования для определения его влияния на исход заболевания. В отношении этого вопроса четкая тактика еще не определена. Приближение к нормогликемии – вполне рациональная цель (уровень глюкозы в плазме от 90 до 140 мг/дл), однако при этом следует избегать гипогликемии (уровень доказательности С).
4. Внутривенное введение инсулина для коррекции уровня глюкозы в крови – наиболее эффективный метод для пациентов, которые госпитализированы в блок интенсивной терапии. Разработаны протоколы по введению инсулина и контролю уровня глюкозы [79, 80]. Не следует добиваться гипогликемии, так как доказано ее негативное влияние на прогноз заболевания (уровень доказательности В).
5. Начинать лечение как можно скорее, не назначать терапию, основанную на предположениях (уровень доказательности С).
6. У пациентов, госпитализированных в блок интенсивной терапии, уровень глюкозы в плазме следует поддерживать в пределах 180 мг/дл (с помощью подкожного введения инсулина).
7. Пациентам с ОКС и гипергликемией без ранее установленного диагноза СД необходимо провести исследование тяжести метаболических нарушений (до выписки из больницы). При этом можно использовать такие анализы, как определение уровня глюкозы натощак и HbA_1С после выписки, тест на толерантность к глюкозе (уровень доказательности В).
8. Перед выпиской для пациентов с СД, впервые диагностированным СД и с резистентностью к инсулину следует определить оптимальные схемы контроля уровня глюкозы (уровень доказательности С).

Заключение

Гипергликемия – распространенное явление у пациентов с ОКС, которое влияет на развитие патологических изменений и исход заболевания. Существует много пробелов в нашем понимании взаимосвязи между повышением уровня глюкозы и развитием патологических изменений. Важно отметить, что гипергликемия является маркером высокой смертности, ее лечение улучшает исход заболевания. Изучив указанные пробелы в будущих исследованиях, можно улучшить лечение пациентов.

Литература

1. Kosiborod M., Rathore S.S., Inzucchi S.E., Masoudi F.A., Wang Y., Havranek E.P., Krumholz H.M. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 3078-3086.
2. Bellodi G., Manicardi V., Malavasi V., Veneri L., Bernini G., Bossini P., Distefano S., Magnanini G., Muratori L., Rossi G., Zuarini A. Hyperglycemia and prognosis of acute myocardial infarction in patients without diabetes mellitus // Am J Cardiol. – 1989. – Vol. 64. – P. 885-888.
3. Capes S.E., Hunt D., Malmberg K., Gerstein H.C. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 773-778.
4. Foo K., Cooper J., Deaner A., Knight C., Suliman A., Ranjadayalan K., Timmis A.D. A single serum glucose measurement predicts adverse outcomes across the whole range of acute coronary syndromes // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 512-516.
5. Iwakura K., Ito H., Ikushima M., Kawano S., Okamura A., Asano K., Kuroda T., Tanaka K., Masuyama T., Hori M., Fujii K. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 1-7.
6. Leor J., Goldbourt U., Reicher-Reiss H., Kaplinsky E., Behar S. SPRINT Study Group. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in atients without heart failure on admission: incidence, risk factors and outcome // Am J Med. – 1993. – Vol. 94. – P. 265-273.
7. Madsen J.K., Haunsoe S., Helquist S., Hommel E., Malthe I., Pedersen N.T., Sengelov H., Ronnow-Jessen D., Telmer S., Parving H.H. Prevalence of hyperglycaemia and undiagnosed diabetes mellitus in patients with acute myocardial infarction // Acta Med Scand. – 1986. – Vol. 220. – P. 329-332.
8. Mak K.H., Mah P.K., Tey B.H., Sin F.L., Chia G. Fasting blood sugar level: a determinant for in-hospital outcome in patients with first myocardial infarction and without glucose intolerance // Ann Acad Med Singapore. – 1993. – Vol. 22. – P. 291-295.
9. O'Sullivan J.J., Conroy R.M., Robinson K., Hickey N., Mulcahy R. In-hospital prognosis of patients with fasting hyperglycemia after first myocardial infarction // Diabetes Care. – 1991. – Vol. 14. – P. 758-760.
10. Oswald G.A., Corcoran S., Yudkin J.S. Prevalence and risks of hyperglycaemia and undiagnosed diabetes in patients with acute myocardial infarction // Lancet. – 1984. – Vol. 1. – P. 1264-1267.
11. Oswald G.A., Smith C.C., Betteridge D.J., Yudkin J.S. Determinants and importance of stress hyperglycaemia in non-diabetic patients with myocardial infarction // Br Med J (Clin Res Ed). – 1986. – Vol. 293. – P. 917-922.
12. Sala J., Masia R., Gonzalez de Molina F.J., Fernandez-Real J.M., Gil M., Bosch D., Ricart W., Senti M., Marrugat J. REGICOR Investigators. Short-term mortality of myocardial infarction patients with diabetes or hyperglycaemia during admission // J Epidemiol Community Health. – 2002. – Vol. 56. – P. 707-712.
13. Sewdarsen M., Jialal I., Vythilingum S., Govender G., Rajput M.C. Stress hyperglycaemia is a predictor of abnormal glucose tolerance in Indian patients with acute myocardial infarction // Diabetes Res. – 1987. – Vol. 6. – P. 47-49.
14. Wahab N.N., Cowden E.A., Pearce N.J., Gardner M.J., Merry H., Cox J.L. ICONS Investigators. Is blood glucose an independent predictor of mortality in acute myocardial infarction in the thrombolytic era? // J Am Coll Cardiol. – 2002. – Vol. 40. – P. 1748-1754.
15. Yudkin J.S., Oswald G.A. Stress hyperglycemia and cause of death in non-diabetic patients with myocardial infarction // Br Med J (Clin Res Ed). – 1987. – Vol. 294. – P. 773.
16. Bolk J., Van der Ploeg T., Cornel J.H., Arnold A.E., Sepers J., Umans V.A. Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction // Int J Cardiol. – 2001. – Vol. 79. – P. 207-214.
17. Oswald G.A., Yudkin J.S. Hyperglycaemia following acute myocardial infarction: the contribution of undiagnosed diabetes // Diabet Med. – 1987. – Vol. 4. – P. 68-70.
18. Wong V.W., Ross D.L., Park K., Boyages S.C., Cheung N.W. Hyperglycemia: still an important predictor of adverse outcomes following AMI in the reperfusion era // Diabetes Res Clin Pract. – 2004. – Vol. 64 (2). – P. 85-91.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте http://www.americanheart.org.