Абдомінальний біль: першочергові діагностично-лікувальні заходи

Групу захворювань черевної порожнини, які мають гострий перебіг і можуть потребувати негайного оперативного втручання, визначають терміном «гострий живіт».

«Гострий живіт» — поняття збірне. До виникнення синдрому гострого живота можуть призвести:
• ушкодження органів черевної порожнини;
• гострі запальні захворювання органів черевної порожнини, у тому числі перитоніт;
• перфорація порожнистого органа;
• механічна кишкова непрохідність;
• гострі порушення мезентеріального артеріального і венозного кровообігу, що призводять до інфаркту кишечника та гангрени і супроводжуються динамічною кишковою непрохідністю;
• внутрішні кровотечі у просвіт травного каналу та в порожнину очеревини;
• гострі запальні процеси у придатках матки, позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, перекрут ніжки кісти або пухлини яєчника, некроз міоматозного вузла матки або пухлини яєчника.

Діагностика

В анамнезі хворого з «гострим животом» можуть бути відомості про: наявність в минулому виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, нападів ниркової чи печінкової кольок та жовтяниці, що розвилася після них; перенесені операції; порушення випорожнень або сечовипускання. У жінок особливу увагу слід приділити так званому гінекологічному анамнезу (характер менструального циклу й дата останьої менструації, кількість пологів і абортів, наявність гінекологічних захворювань). Збирання анамнезу вимагає певного часу, а також терпіння і наполегливості, що є однією з основних умов правильного й своєчасного розпізнавання небезпечного для життя захворювання, яким є так званий гострий живіт.

Характерним симптомом гострого живота є, насамперед, біль, що з'являється звичайно раптово, іноді серед ніби-то повного здоров'я, і нерідко буває основною, а в деяких випадках — єдиною скаргою хворих. Наявність лише болю у животі може спостерігатися переважно у маленьких дітей, старих людей та при різкому зниженні реактивності й важкій інтоксикації у разі генералізованого перитоніту, що триває не одну годину.

Важливе значення має також визначення шляхів ірадіації болю. Так, при гострому апендициті залежно від розташування відростка (підпечінкове, ретроцекальне, тазове, медіальне) біль може ірадіювати у праву підреберну ділянку, поперекову ділянку зправа, до ділянки сечового міхура та пупка. При перфорації гастродуоденальних виразок біль зазвичай ірадіює у спину, надчеревну ділянку, праву половину шиї, при гострому панкреатиті — у лівий реберно-хребтовий кут. Завжди слід з'ясовувати, що передувало виникненню больового нападу (фізичне чи психічне навантаження, вживання значної кількості їжі, алкоголю тощо) та чи були аналогічні напади болю у минулому, скільки разів вони повторювалися, чи оглядав хворого при цьому медичний працівник, чи мала місце госпіталізація, який був встановлений діагноз. Необхідно запитати хворого, чи зменшувався біль у процесі розвитку даного захворювання, оскільки поява некрозу у пошкодженому органі супроводжується зменшенням больового синдрому або зникненням больових відчуттів на певний час. Особливо важливою ця обставина є, якщо лікар оглядає пацієнта через відносно тривалий час (6 годин і більше) від початку захворювання.

Слід також пам'ятати, що больовий синдром у черевній порожнині (надчеревній ділянці) може виникати при атиповому перебігу інфаркту міокарда (гастралгічній формі).

Наступним за частотою зустрічальності симптомом після болю при гострому животі є блювота, яка носить рефлекторний характер. Часто хворі вказують на зв'язок блювоти з характером прийнятої їжі, але ця інформація у разі недостатньо повного і всебічного обстеження пацієнта може стати джерелом тяжких і, на жаль, нерідких діагностичних помилок, коли замість гострого живота діагностують харчове отруєння і роблять марні, а іноді шкідливі спроби очищення шлунка й кишечника (клізми, проносні засоби, промивання шлунка). Важливою ознакою, на яку звертають увагу самі хворі, або яка з'ясовується в процесі їхнього розпитування, є затримка нормального відхождения кишкових газів і випорожнень. У деяких випадках при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини (гострий апендицит у дітей, апендицит із тазовим розташуванням відростка, пневмококовий перитоніт) із самого початку їх розвитку спостерігаються прискорені рідкі випорожнення, що також може бути причиною неправильної діагностики.

З огляду на всі ці обставини надзвичайно важливим є всебічне й повне об'єктивне обстеження хворого з гострим абдомінальним болем, воно обов'язково повинно включати загальний огляд, огляд живота, його пальпацію, перкусію, аускультацію, ректальне, а у жінок — і вагінальне дослідження. Слід звернути увагу на вираз обличчя пацієнта, забарвлення шкіри й видимих слизових оболонок, пітливість. Вираз обличчя хворого із запущеним перитонітом — страждальницький; бліда шкіра, вкрита холодним потом, — характерна для хворих із проривною виразкою; різка блідість у жінок із внутрішньочеревною кровотечею — для порушення позаматкової вагітністі. При гострому холециститі та панкреатиті рано виникає жовтяничне забарвлення склер, однак при цьому обличчя хворого може залишитися рожевим, очі — блискучими, тоді як у черевній порожнині продовжує розвиватися тяжкий процес.

При огляді живота необхідно подбати про достатнє освітлення й добре його оголити, піднявши сорочку пацієнта до сосків і опустивши білизну до середини стегон. Недотримання цих простих правил може призвести до того, що будуть пропущені защемлені пахвові або стегнові грижі і т.д. Слід звернути увагу на наявність рубців від операцій або поранень на шкірі передньої черевної стінки, оскільки перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини можуть спричинити розвиток злукової кишкової непрохідності. Зменшення рухливості черевної стінки під час дихання, що надзвичайно часто спостерігається при гострих захворюваннях органів черевної порожнини, особливо різко виражене при прориві порожнистих органів.

Наступним кроком є визначення симетричності живота, наявності рівномірного або ізольованого здуття. Пильне спостереження за черевною стінкою дозволяє виявити роздуті петлі кишок, що періодично з'являються, та піднімають її у вигляді валів. Така видима оком перистальтика надзвичайно характерна для кишкової непрохідності.

Пальпацію треба проводити делікатно, без зайвої активності, тому що на всякий необережний дотик до живота навіть здорова людина відповідає скороченням всієї черевної стінки, що легко може ввести в оману. Прощупують живіт рукою, розміщеною горизонтально, починаючи з малоболючих або безболісних ділянок, поступово переходячи до найбільш болючих. У жодному разі не слід пальпувати рукою, розташованою під прямим кутом до поверхні черевної стінки, а також холодними руками.

Пальпація дозволяє виявити дві основні ознаки гострого живота — больову чутливість і м'язову напругу. На ранніх стадіях гострих хірургічних захворювань порівняно рідко вдається пальпаторно визначити пухлини або кишкові інвагінати, частіше — запальні інфільтрати в пізні (1–2 тижня від початку) строки захворювання.

М'язова напруга є одним з найважливіших симптомів гострого живота. Однак у низці випадків напруга м'язів передньої черевної стінки відсутня: при внутрішньочеревних крововиливах, перекрутах кист яєчника та на початкових стадіях кишкової непрохідності — до розвитку перитоніту. Ступінь напруги черевних м'язів часто прямо залежить від часу розвитку хвороби. Нерідко вона слабко виражена при перитонітах в осіб похилого та старечого віку та у жінок із розтягнутою, в'ялою черевною стінкою після недавніх пологів. Часто напруження м'язів передньої черевної стінки зникає при запущеному перитоніті.

Закінчуючи пальпацію живота, треба оглянути типові для грижових випинань місця (пахові й пупочні кільця, післяопераційні ділянки), щоб виключити наявність защемлених кил.

При раптовому відриві руки, якою пальпують черевну стінку, у разі гострого живота часто виникає різкий біль (симптом Щьоткіна — Блюмберга). Це вказує на залучення очеревини у запальний процес. Про те ж свідчать також різка больова реакція на обережну перкусію черевної стінки кінчиками пальців (перкуторна болючисть) і локалізований або розлитий біль у животі при покахикуванні (кашльовий симптом).

Перкусія живота дозволяє виявити притуплення у бокових його відділах, що змінюється під час зміни положення тіла хворого й може бути викликане скупченням крові або запального эксудату в черевній порожнині. За допомогою перкусії також діагностують симптом пневмоперитонеума (скупчення повітря у черевній порожнині), зумовлений надходженням повітря з порожнистих органів живота при їх розривах або перфорації. У цих випадках відзначається зникнення притуплення перкуторного звуку відповідно зоні розташування печінки («зникнення печінкової тупості»). Голосний тимпаніт над обмеженою ділянкою живота, тим більше над обмеженим випинанням (хоча б незначним), може свідчити про непрохідність кишечника.

Шляхом аускультації живота можна виявити посилену перистальтику кишечника, часто на обмеженій ділянці, або повну відсутність кишкових шумів протягом тривалого часу. Перше — притаманне механічній кишковій непрохідності, другий симптом спостерігається при паралітичному ілеусі (тривалому перитоніті, гострому панкреатиті, нирковій коліці з рефлекторним здуттям живота та відсутністю кишкової перистальтики).

Обстеження хворого з підозрою на гострий живіт повинно завершуватися обов'язковим ректальним і вагінальним (у жінок) дослідженням. Ректальне дослідження дозволяє виявити патологічні утворення в малому тазу, що дають клініку гострого живота й зовсім недоступні дослідженню через черевну стінку (пухлини матки, кісти яєчника, пухлини прямої кишки, калові камені й кишкові інвагінати). Крім того, різкий біль у ділянці передньої стінки прямої кишки й заднього простору Дугласа в жінок свідчить про залучення у процес тазового відділу очеревини, а нависання цих відділів та їх тістоподібна консистенція — про скупчення в малому тазу запального, іноді гнійного эксудату або крові при внутрішньочеревних крововиливах. Під час проведення ректального дослідження вводити палець у пряму кишку треба повільно й дуже обережно. Рукавичка має бути рясно змащена жиром або вазеліном для того, щоб максимально зменшити біль при розтягненні анального кільця.

Типові для гострого живота симптоми (біль, блювота, затримка дефікації, напруга черевної стінки) не є патогномонічними ознаками гострих хірургічних захворювань черевної порожнини. У рідких випадках вони можуть спостерігатися і при патології інших органів — не тільки черевної порожнини, але й розміщених позаочеревинно. Однак при цьому часто може бути виявлена невідповідність між напругою черевної стінки і хворобливістю при пальпації. При різкій напрузі хворобливість носить поверхневий характер і може навіть трохи зменшуватися при глибокій пальпації. Незважаючи на сильний боль, хворі зберігають рухливість, що є диференційно-діагностичною відмінністю позаочеревиних захворювань із абдомінальною симптоматикою від гострого живота.

Треба пам'ятати, що випадки, що симулюють гострий живіт, зустрічаються набагато рідше за гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини. Їхнє розпізнавання нерідко стає можливим тільки в умовах стаціонару, після спеціальних досліджень. Тому ще раз акцентуємо увагу на необхідності ретельного повного і всебічного обстеження кожного хворого з діагнозом гострого живота.

В умовах долікарської допомоги хворі з підозрою на гострий живіт повинні бути негайно госпіталізовані в хірургічне відділення. Під час госпіталізації їм ні в якому разі не можна вводити наркотичні засоби.

Лікувальні заходи

Лікування при гострому животі передбачає, насамперед, хірургічне втручання щодо ушкоджень і захворювань органів черевної порожнини і своєчасне проведення протишокових заходів.

Докладніше зупинимося на лікуванні перитоніту.

Розлитий гнійний перитоніт — абсолютне показання до екстреного хірургічного втручання.

Завдання, які мають бути виконані під час операції з приводу розлитого гнійного перитоніту, — усунення джерела інфікування черевної порожнини; видалення эксудату й інфікованого матеріалу (фібринові плівки); механічне очищення (промивання) черевної порожнини розчинами антисептиків; декомпресія кишечника; адекватне дренування черевної порожнини; надійне закриття післяопераційної рани.

У переважної більшості хворих як операційний доступ використовують серединну лапаротомію, він відрізняється малотравматичністю і дає можливість хірургу провести адекватну ревізію органів черевної порожнини.

У разі, якщо причиною перитоніту є орган, що може бути вилучений (хробакоподібний відросток, жовчний міхур), і технічні умови дозволяють це зробити, джерело інфекції із черевної порожнини доцільно забрати радикально. При перфорації порожнистого органа найчастіше виконують ушивання перфоративного отвору, тим більше, якщо з моменту перфорації минуло більше 6 годин і можна чекати масивного бактеріального забруднення черевної порожнини. При розриві дивертикула або ракової пухлини ушивання дефекту органа, як правило, є нездійсненним. У цьому разі показана резекція ураженого органа або накладення розвантажувальної колостоми. При післяопераційному перитоніті, спричиненому неспроможністю швів раніше накладеного анастомозу, як правило, не вдається вшити дефект в анастомозі внаслідок виражених запально-інфільтративних змін в оточуючих тканинах, тому частіше доводиться обмежуватися підведенням двоканальної дренажної трубки до отвору для аспірації кишкового вмісту, тампонуванням даної ділянки для ізоляції вогнища інфекції від інших відділів черевної порожнини або виведенням самого анастомозу із черевної порожнини у підшкірну клітковину або на шкіру передньої черевної стінки.

Черевну порожнину ретельно висушують за допомогою електровідсмоктувача і марлевих серветок, видаляють пухкі нальоти фібрину, потім промивають розчином антисептичної речовини: діоксидином, фурациліном.

Декомпресію кишечника здійснюють шляхом проведення в тонку кишку через рот довгого двоканального зонда із множинними отворами або зонда через пряму кишку з наступною аспірацією вмісту кишечника та газу. Після завершення декомпресії кишечника в корінь брижів уводять 100–120 мл 0,25% розчину новокаїну для зменшення болісних відчуттів у післяопераційний період і запобігання його парезу. Після цього починають дренувати черевну порожнину.

При розповсюдженому гнійному перитоніті необхідно дренувати черевну порожнину 4–5 товстими дренажами. Їх розташовують наступним чином: у правому підпечінковому просторі, лівому піддіафрагмальному, правому латеральному каналі та у порожнині малого тазу. Всі дренажі виводять через окремі проколи передньої черевної стінки (контрапертури). У черевній порожнині залишають 6–8 мікроіригаторів для регіональної антибактеріальної терапії.

Для запобігання нагноєння післяопераційної рани у підшкірній клітковині залишають тонкий дренаж із безліччю отворів для аспірації раньового вмісту і промивання підшкірної клітковини розчинами антисептиків.

Якщо під час операції виявлено розлитий гнійний перитоніт і джерело інфекції вилучене, необхідно проводити перитонеальний лаваж. Антибактеріальна терапія включає в себе введення антибіотиків у черевну порожнину через мікроіригатори і парентеральне їх застосування.

Боротьбу з паралітичною непрохідністю кишечника починають уже на операційному столі (декомпресія кишечника, введення новокаїну в корінь брижів). Після операції хворому 2–3 рази на день видаляють шлунковий вміст, а якщо його кількість досить велика (більше 1 л), через ніс у шлунок уводять тонкий зонд для постійної декомпресії верхніх відділів травного каналу. Крім того, проводять стимуляцію моторики кишечника. Для цього найчастіше використовують прозерин (інгібітор холінестерази), нашкірну електростимуляцію кишкової діяльності. Гнітюча дія токсинів на моторику кишки усувається завдяки відповідній дезінтоксикаційній і инфузійній терапії.

Важливими завданнями є корекція кислотно-лужного стану, водноелектролітного балансу, відновлення крововтрати.

Значно покращує якість надання невідкладної медичної допомоги хворим із абдомінальним болем використання уніфікованих протокольних схем, одна з яких представлена на рисунку.

Причиною абдомінального болю можуть бути і функціональні розлади, до яких значно підсилилась увага протягом останніх років. Як затверджено Римським конгресом, функціональні гастроінтестинальні розлади розглядають як комплекс постійних або періодичних клінічних симптомів, характерних для захворювань травного каналу, при відсутності структурних або біохімічних порушень. Ключове місце серед них займає функціональна, або невиразкова диспепсія — біль чи дискомфорт у верхній частині живота, переважно по середній лінії. Вважають, що функціональна диспепсія — це гетерогенний розлад. В його виникненні основна увага приділяється генетичному фактору, психосоціальним причинам, порушенням моторно-евакуаторної та секреторної функцій, вісцеральній гіперсенситивності, запаленню та хелікобактерній інфекції.

Серед функціональних захворювань органів травлення, насамперед, слід назвати синдром подразненого кишечника, при якому біль або дискомфорт у животі пов'язані зі зміною випорожнень та характерним порушенням дефекації. На даний час синдром подразненого кишечника розглядають як результат взаємодії важливих біологічних та психосоціальних факторів.

Основні напрямки купірування больового абдомінального синдрому включають:
• етіологічне та патогенетичне лікування основного захворювання;
• нормалізацію моторних розладів;
• зниження вісцеральної чутливості;
• корекцію механізмів сприйняття болю.

Література

1. Неотложная хирургия брюшной полости / В.Т. Зайцев, В.Е. Алексеенко, И.С. Белый и др. — К.: Здоровья, 1989. — 272 с.
2. Хирургические болезни / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, М.А. Чистова и др. — М.: Медицина, 1986. — 704 с.
3. Окремі аспекти патогенезу перитоніту, що спричинений вмістом дванадцятипалої кишки / Слонецький Б.І., Ватаман В.М., Волянюк П.М. та ін.// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2000. — Вип. 9, кн. 1. — С. 397–399.
4. Роль і місце окремих сегментів кишківника у розвитку перитоніту, викликаного вмістом ДПК / Слонецький Б.І., Мехрабан Дж.Ф., Слонецький І.І. та ін.// Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. 2001. — Вип. 10, кн. 3. — С. 400–403.