Прекращение механической вентиляции

В 1993 г. на Конференции по механической вентиляции легких при участии Американского колледжа пульмонологов было установлено, что прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – это процесс быстрого или постепенного прекращения механической вентиляции и возвращение пациента на спонтанную в связи с уменьшением дыхательной недостаточности [1]. Согласно данным двух мультицентровых исследований 
[2, 3], в 75% случаев ИВЛ можно прервать быстро и только в 25% случаев это следует делать постепенно. В связи с клинической сложностью и серьезным влиянием на исход решение прервать механическую вентиляцию легких является одной из самых сложных задач повседневной работы анестезиолога в блоке интенсивной терапии.

Этапы прекращения механической вентиляции
Прекращение ИВЛ проходит в два этапа: прекращение механической вентиляции и экстубация [4]. Обычно 
70-75% пациентов успешно экстубируются после уменьшения дыхательной недостаточности у пациента. В то же время 20-25% пациентов нуждаются в последующей ИВЛ в течение 24 часов, так как не могут дышать без механической поддержки – неудачное прекращение механической вентиляции [5]. Эта процедура считается успешной, если пациент находится в хорошем состоянии при спонтанном дыхании в течение 30-120 минут без или с минимальной механической поддержкой [2, 3, 6, 8]. Необходимость проведения повторной интубации в течение 24-72 часов расценивается как неудачная экстубация, наиболее частой причиной которой является дыхательная недостаточность, обычно возникающая из-за проблем экстрапульмонального характера [9]. Независимо от причины, возможность возникновения нарушения дыхания в течение 48 часов после экстубации вполне реальна [10]. Частота развития дыхательной недостаточности после экстубации – 5-25%. Она зависит от состояния пациента и от времени после прекращения механической вентиляции – 24, 48 и 72 часа [11, 14]. В блоках интенсивной терапии (педиатрических и взрослых) наиболее высокая частота повторных интубаций (до 10%), при наличии сопутствующих патологий – 5% (после травмы или в восстановительном периоде после перенесенных операций, в том числе кардиохирургических) [15, 18].

Показатели для прекращения механической вентиляции легких
Показатели, которые следует оценить до попытки отключения от аппарата ИВЛ
• Устранение или уменьшение влияния причины, вызвавшей дыхательную недостаточность
• Стабильность гемодинамики
• Приемлемая оксигенация
• Приемлемый неврологический статус
• Сохранение способности к удалению слизи и защите дыхательных путей
• Приемлемый уровень гемоглобина*
• Отсутствие жара*
Показатели, которые следует достигнуть для успешного отключения от аппарата ИВЛ
• Оксигенация (парциальное давление кислорода в артериальной крови [РаО₂] ≥ 60 мм рт. ст., насыщение артериальной крови О₂ [SаО₂] ≥ 90% с концентрацией О₂ [FiО₂] ≤ 0,40, отношение РаО₂/FiО₂ > 200 с положительным давлением в конце выдоха [РЕЕР] ≤ 5 см водн. ст.)
• Вентиляция (повышение парциального давления СО₂ [РаСО₂] ≥ 10 мм рт. ст. или снижение рН ≥ 0,10)
• Систолическое артериальное давление (АД) ≥ 90 или ≤ 180 мм рт. ст., увеличение или уменьшение ≤ 20%
• Частота сердечных сокращений (ЧСС) ≥ 50 или 
< 140 в минуту, увеличение или уменьшение ≤ 20%
• Частота дыхательных движений (ЧДД) ≥ 35 в минуту
• Никаких признаков дополнительной активности грудной клетки при дыхании (отсутствие парадоксального дыхания или использование дополнительной мускулатуры при дыхании)
• Отсутствие признаков возбуждения, чрезмерной депрессии или проявлений других психических расстройств

Примечание: *– эти показатели указывают некоторые авторы.

Существуют факторы риска проведения повторной интубации [10]. Риск развития спазма после экстубации с последующим проведением повторной интубации возрастает, когда разница между вдыхаемым и выдыхаемым объемами со спущенной манжетой составляет 
менее 110 мл или когда объем выдыхаемого воздуха составляет 12-16% от вдыхаемого [19, 22]. Риск проведения повторной интубации увеличивается, когда кашлевая активность пациента снижена (максимальная скорость выдоха < 60 л/мин) и имеется повышенная секреция слюны (> 2,5 мл/час в течение 2-3 часов перед экстубацией) [23, 24]. Риск может возрастать при комбинации указанных факторов с низким уровнем сознания (например, неудачная попытка выполнить простые словесные команды) [24]. Проведение повторной интубации связано с некоторыми трудностями: вентиляционной пневмонией, аритмией, ателектазом легких, 
инфарктом миокарда, цереброваскулярными заболеваниями. Уровень смертности возрастает в зависимости от периода времени после экстубации [25]. Использование специальных протоколов по прекращению ИВЛ и квалифицированный персонал помогут снизить частоту повторных интубаций [6, 26, 28].

Причины повторной интубации
• Обструкция верхних дыхательных путей
• Чрезмерная секреция в дыхательных путях
• Невозможность защиты дыхательных путей
• Сердечная недостаточность или ишемия
• Патологическое неврологическое состояние (энцефалопатия, делирий, кома)
• Дыхательная недостаточность (частое, поверхностное дыхание)
• Другие (желудочно-кишечное кровотечение, сепсис, судороги, необходимость хирургического вмешательства)

Факторы риска проведения повторной интубации
• Возраст (> 70 лет)
• Длительная механическая вентиляции перед экстубацией
• Анемия (гемоглобин < 10 г/дл, гематокрит < 30%)
• Обострение основного заболевания во время экстубации
• Длительное использование седативных и гипнотических препаратов
• Необходимость транспортировки пациента за пределы блока интенсивной терапии

Длительность прекращения ИВЛ
Прекращение ИВЛ может быть коротким или занимать большую часть периода механической вентиляции легких в зависимости от причины, которая потребовала проведения ИВЛ, и несоответствия между потребностью в вентиляции и возможностью дыхательной системы 
[4, 6, 29] (табл. 1). Нейромиопатия у пациента в критическом состоянии связана с развитием дыхательной недостаточности, лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Может возникнуть критическая полинейропатия (CIP), критическая миопатия (CIM) или комбинация этих двух состояний. Проведение электромиографии во время механической вентиляции легких в течение 5-7 дней помогает обнаружить неспецифические нейромышечные изменения в 50-100% случаев [30]. Согласно данным исследований, критические пациенты с CIP или CIM дольше находились на аппарате ИВЛ (табл. 2) [42]. Решение проблем, связанных с прекращением ИВЛ, является причиной отсрочки этого процесса. Данные многочисленных исследований показали, что значительное количество пациентов (около 50%), у которых произошла самоэкстубация в начальной фазе отключения аппарата ИВЛ, в дальнейшем не нуждались в механической поддержке. Другим важным фактором, препятствующим отключению от аппарата ИВЛ, является использование седативных препаратов. Данные исследования показали, что проведение ежедневной седации, согласно протоколам, уменьшает продолжительность механической вентиляции в отличие от случаев, когда седация проводилась по решению врача-анестезиолога [48]. С одной стороны, ненужное продолжение механической вентиляции увеличивает риск развития осложнений: бронхиальных инфекций, баротравм, гемодинамических нарушений, повреждения трахеи, повреждения кислородом легочной ткани. С другой стороны, при раннем прекращении механической вентиляции может быть необходима повторная интубация, которая, в свою очередь, повышает уровень заболеваемости [49] и смертности [49, 50], увеличивает срок пребывания в блоке интенсивной терапии и вероятность проведения длительной вспомогательной кислородной терапии [25].
Существует мнение клиницистов о том, что принятие решения о прекращении ИВЛ должно быть основано на состоянии пациента, протоколе лечения, длительности проведения ИВЛ, наличии осложнений и стоимости пребывания в блоке интенсивной терапии [6]. Касательно этой точки зрения последние исследования показали, что использование компьютерной системы ИВЛ способно сократить продолжительность отключения от аппарата искусственного дыхания [52]. Эта система основана на опыте анестезиологов, направлена на проведение ИВЛ с поддержанием необходимого давления, с или без РЕЕР. Она способна распознавать клинические данные и корректировать механическую поддержку интубированных пациентов и пациентов с трахеостомой. Эта система позволяет постепенно снижать ее уровень в зависимости от ритма дыхания пациента и его возможности спонтанно дышать, что оценивается автоматически (длительное 
измерение частоты дыхания, дыхательног объема [ДО] и конечного объема СО₂). Преимущество этой системы состоит в возможности продолжительно адаптироваться к потребностям, тем самым обеспечивая улучшение состояния и взаимодействие пациента с аппаратом искусственного дыхания [53]. Данный метод позволяет, с одной стороны, сократить затраты на проведение механической вентиляции, с другой стороны, позитивно влияет на состояние больного. Известно соотношение между продолжительностью механической вентиляции легких и выживаемостью [55, 56].

Пример протокола отключения от аппарата ИВЛ
Оценка клинического состояния больного, находящегося в блоке интенсивной терапии, проводится ежедневно. Отключение от аппарата ИВЛ можно начинать, если:
• Причина дыхательной недостаточности устранена или будет устранена, SаО₂ ≥ 90%, FiО₂ ≤ 0,40 и РЕЕР
≤ 5 см водн. ст.
• Стабильность гемодинамики (АД > 90 и < 160 мм рт. ст., ЧСС < 125 и > 60 в минуту, отсутствие аритмий)
• Температура тела < 38 °С
• Гемоглобин ≥ 8 г/дл
• Отсутствие нарушений электролитного баланса
• Пациент реагирует на простые команды и не требует введения высоких доз седативных препаратов
• Неврологические пациенты с внутричерепным давлением < 20 мм рт. ст., по шкале Глазго > 8 баллов, церебральное перфузионное давление > 60 мм рт. ст.

Если состояние больного отвечает всем вышеперечисленным критериям, можно переводить его на спонтанное дыхание с Т-образным тройником или на режим вентиляции с заданным давлением (PSV) (поддерживающее давление – 7 см водн. ст., РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.) в течение 
30-120 минут

Следующие критерии указывают на несостоятельность спонтанного дыхания:
• ЧДД > 35 в минуту с клиническими признаками недостаточности (АД < 90 или > 160 мм рт. ст., ЧСС ≥ 140 в минуту), повышение показателей на 25%, острая аритмия, потеря сознания, острое состояние тревоги, возбуждение
• Гипоксия, с РаО₂ < 60 мм рт. ст., с О₂ ≤ 4 л/мин
• Ацидоз, рН ≤ 7,3

Протоколы по прекращению ИВЛ: необходимы ли они?
Протокол о прекращении ИВЛ – это алгоритм запланированных действий, которые проводятся при определенных параметрах пациента. Согласно протоколу, анестезиолог в утреннее время проводит попытки перевести пациента на спонтанное дыхание или переводит на дыхание с минимальной механической поддержкой, при этом оценивает и собирает данные о состоянии пациента. Затем следует период отдыха, который может перейти в начальный период отключения от аппарата ИВЛ. Команда обычно состоит из анестезиолога, медсестры и терапевта [8, 57, 58]. Согласно данным нескольких исследований, которые проводились с 1996 г., соблюдение протокола уменьшает время отключения от аппарата, а также положительно влияет на состояние пациента. Последние литературные обзоры и статьи критикуют некоторые аспекты этих протоколов [63, 65]. Например, то, что врач должен сопоставить действия протокола, личный опыт и состояние конкретного пациента [65].
При данном состоянии отключение от аппарата ИВЛ будет проводиться с минимальным поддерживающим давлением, с ЧДД от 25 до 30 в минуту и изменениями клинического состояния. Поддерживающее давление будет снижено насколько это возможно в соответствии с состоянием пациента (РЕЕР ≤ 5 см водн. ст.). Если состояние позволяет, можно еще раз провести попытку отключения от аппарата ИВЛ. Экстубацию следует проводить согласно шкалам Коплина и Кемиса. 

Шкала Коплина и Кемиса
Спонтанный кашель (пробуждение пациента) или кашель при отсасывании слизи (модифицировано Кемисом):
0 – кашля нет;
1 – едва слышный кашель;
2 – четко слышный кашель;
3 – тяжелый кашель.
Для экстубации количество баллов ≥ 2

Частота отсасывания (при наличии обильной мокроты) в течение последних 4 часов (модифицировано Коплином):
0 – отсутствие отсасывания;
1 – 1 отсасывание;
2 – 2 отсасывания;
3 – 3 и более отсасывания.
Для экстубации количество баллов ≤ 2

Подходы
Существует два противоположных подхода к принятию решения об отключении от аппарата искусственного дыхания: 
1) Консервативный подход (при полном выздоровлении). Отключение от аппарата ИВЛ проводится, когда все физиологические параметры, которые были изменены во время болезни, пришли в норму. Существует множество разнообразных показателей, которые следует оценить перед отключением от аппарата ИВЛ. Прекращение ИВЛ проводится постепенно, с уменьшением механической поддержки в течение нескольких часов или дней для избежания резкого ухудшения состояния пациента (менее стрессовый подход) [58, 66].
2) Агрессивный подход. Отключается ИВЛ и пациент начинает самостоятельно (спонтанно) дышать. При ухудшении состояния проводится повторная интубация, однако существуют разные понятия об ухудшении состояния. При этом подходе любая задержка отключения от аппарата ИВЛ с момента, когда пациент может дышать самостоятельно, может вызвать разные осложнения [66, 67].
В настоящее время не существует четких определений, когда нужно использовать тот или другой подход, хотя широко распространенным считается подход с быстрым отключением от аппарата ИВЛ и прекращением седации, что значительно снижает вероятность развития осложнений, сокращает время пребывания в блоке интенсивной терапии и расходы больницы [48].

Методы отключения от аппарата ИВЛ
Можно использовать разные режимы вентиляции легких во время отключения от аппарата ИВЛ. Наиболее часто используются: синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV), вентиляция с заданным давлением (PSV), продолжительная вентиляция с положительным давлением (СРАР) и спонтанная вентиляция с тройником.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
При этом режиме в течение минуты совершается несколько дыхательных движений: спонтанная вентиляция чередуется с механической. Принудительные дыхательные движения могут быть ограничены потоком или давлением. Есть возможность программировать уровень механической поддержки: одно спонтанное дыхательное движение и одно механическое. Первоначально ЧДД равна половине частоты, которая использовалась при контролируемой вентиляции, без изменений вдыхаемого потока и ДО. Затем в зависимости от состояния пациента ЧДД постепенно сокращается на 2-4 вдоха в минуту. Экстубация может проводиться, когда пациент клинически стабилен в течение 2 часов с ЧДД 4-5 в минуту. Теоретические преимущества данного режима состоят в том, что существует широкий спектр комбинаций (полная и частичная механическая поддержка и ее отсутствие) для того, чтобы успешно перевести пациента с полной механической вентиляции на спонтанное дыхание [58, 68, 69]. Однако пересмотр этого метода показал, что по сравнению с режимом PSV или при использовании тройника [2, 3] длительность отключения от аппарата ИВЛ значительно больше. Успешность проведения экстубации оценивается в течение 14-21 дня. Одной из проблем данного режима является дополнительная работа при дыхании, что связано с функцией клапанных систем, сопротивлением в контурах и работой увлажнителя. Также трудностью является нестабильность синхронизации дыхания между пациентом и аппаратом ИВЛ, с чем связано возрастание дополнительной работы при дыхании (было выяснено после проведения электромиографии диафрагмы) [70, 71].

Вентиляция с заданным давлением 
Это – режим вентиляции с ограниченным давлением и потоком. При этом в течение всего периода вдоха поддерживается заданное давление. Когда поток вдыхаемого воздуха достигает определенного порога, начинается акт выдоха. Также используется вентиляция с положительным давлением на выдохе в зависимости от состояния пациента. При использовании поддерживающего давления пациент, взаимодействуя тем или иным способом с аппаратом ИВЛ, определяет ЧДД, работу при дыхании, ДО в соответствии со своими потребностями и в зависимости от сопротивления дыхательных путей 
[58, 68, 69]. Данные характеристики требуют хорошей синхронизации между пациентом и аппаратом ИВЛ [58]. Режим вентиляции с заданным давлением значительно уменьшает работу при дыхании, что вследствие уменьшает потребление кислорода дыхательными мышцами при отключении аппарата ИВЛ и повышает эффективность спонтанного дыхания [72]. Это связано с тем, что поддерживающее давление снижает работу при дыхании, создавая достаточный поток кислорода, и дополнительную работу, связанную с сопротивлением эндотрахеальной трубки, клапана вдоха и контура вентиляции [73, 74]. Изначально устанавливается уровень поддерживающего давления, при котором пациент чувствует себя комфортно. Согласно клиническим данным, наиболее оптимальный уровень поддерживающего давления создается при ЧДД 25-30 в минуту [2, 3]. При PSV уровень поддерживающего давления снижают на 2-4 см водн. ст. в зависимости от состояния пациента. Для того чтобы провести экстубацию без промежуточных этапов (Т-образный тройник), следует достигнуть уровня поддерживающего давления ≤ 8 см водн. ст. или при использовании РЕЕР ≤ 5 см вод. ст. [58]. Анализ преимуществ данного режима вентиляции показал, что его эффективность практически соответствует эффективности использования тройника во время отключения от аппарата ИВЛ и пребывания в блоке интенсивной терапии даже у самых тяжелых пациентов (с хроническими обструктивными заболеваниями легких) [60]. Данные всех исследований показывают, что использование синхронизированной принудительной перемежающейся вентиляции имеет наименьший потенциал.

Продолжительная вентиляция с положительным давлением
При данном режиме в конце фазы выдоха присутствует постоянное положительное давление, что стимулирует спонтанное дыхание. Данный метод снижает работу легких при дыхании и полностью синхронизирует дыхание больного и аппарата ИВЛ [76, 78]. Этот режим обычно используют для отключения от аппарата ИВЛ пациентов с заболеваниями сердца и с хроническими обструктивными заболеваниями легких. В данный момент очень мало научных данных о более физиологичных методах [79].
Спонтанное дыхание с помощью Т-образного тройника
Данный режим позволяет чередовать периоды дыхательных усилий и периоды отдыха. Система обладает низким сопротивлением потоку воздуха, а также за счет того, что нет клапанов и контуров, отсутствует дополнительная работа при дыхании [58]. С помощью этой системы проверяют возможность пациента дышать самостоятельно [80].

Показатели при отключении аппарата ИВЛ
При отключении от аппарата ИВЛ следует оценить показатели оксигенации, газообмена, работы при дыхании. Кроме их прогностической ценности, они должны обладать двумя основными качествами: простотой измерения (возможность измерения у постели больного) и высокой их воспроизводимостью, которую снижают некоторые датчики. Аппарат ИВЛ измеряет минутный объем, максимальное давление и отрицательное усилие на вдохе, давление в ротовой полости за 100 мс от начала вдоха, статический комплайенс. ЧДД, оксигенация, ДО, соотношение ЧДД и ДО измеряют в короткий период спонтанного дыхания (табл. 3).
Несмотря на сложность разных прогностических показателей, соотношение ЧДД/ДО является наиболее точным и простым в использовании [81, 83]. Если возникает несоответствие между работой при дыхании и мышечной активностью, дыхание становится учащенным, но поверхностным. Такой тип дыхания, часто возникающий при неудачно проведенном отключении от аппарата ИВЛ, может появиться из-за следующих факторов: 
беспокойство, женский пол, неподходящий диаметр эндотрахеальной трубки, наличие сепсиса или пневмонии, пожилой возраст, положение больного, предшествующие заболевания дыхательных путей. В некоторых исследованиях учитывались другие прогностические показатели: отличия между группами пациентов, преобладание успешного отключения от аппарата ИВЛ, продолжительность механической вентиляции перед отключением аппарата ИВЛ, показатели успешного и неуспешного отключения от аппарата ИВЛ, методы по измерению 
и пороговые значения, которые также были связаны с соотношением ЧДД/ДО (наиболее простой в измерении и не зависящий от усилий пациента показатель). Несколько раз пересматривалось время, требуемое для точной оценки ЧДД/ДО. До сих пор существуют противоречивые мнения по поводу практичности данного показателя. Перед проведением экстубации или при уменьшении механической поддержки необходимо в первые 30 или 60 минут провести оценку этого показателя. Становится очевидным, что если необходимые при отключении аппарата ИВЛ показатели отрицательные, это не может служить поводом для отсрочки экстубации, тем более, если проведение экстубации требуется по клиническим показаниям. Необходимо, чтобы врачи знали пороговые значения этих показателей и могли их использовать в каждом конкретном случае [81, 83].

Роль неинвазивной механической вентиляции
Длительная эндотрахеальная интубация, а также длительная инвазивная механическая вентиляция могут стать причиной развития некоторых осложнений, которые влияют на прогноз пациента [31, 41, 49, 50].
Из этого следует вывод, что, с одной стороны, врачи должны избегать интубации, а, с другой стороны, уменьшить продолжительность инвазивной механической вентиляции, если это возможно. Особое внимание следует уделить пациентам, у которых отключение от аппарата ИВЛ сопряжено с определенными трудностями (например, при хронических обструктивных заболеваниях легких). Последние исследования показали, что использование неинвазивной механической вентиляции у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) равносильно инвазивным методикам, она снижает работу диафрагмы и улучшает газообмен (можно использовать как альтернативу интубации) [84]. Кроме того, что неинвазивная механическая вентиляция легких помогает избежать проведения интубации, она также значительно укорачивает время течения осложнений (нозокомиальная пневмония, септический шок и т. д.), снижает длительность нахождения на ИВЛ, уменьшает время пребывания в блоке интенсивной терапии, снижает уровень смертности [85, 86]. Но также существует опасность развития дыхательной недостаточности в постэкстубационном периоде среди пациентов, которым проводилась неинвазивная механическая вентиляция (кроме пациентов с обструктивными заболеваниями легких) [87].
Оценивая все факты за и против использования неинвазивной ИВЛ, мы рекомендуем применять ее у пациентов с ХОЗЛ, а также с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Однако ее нельзя использовать (или использовать ограничено) у других пациентов [84, 88].

Роль трахеостомии
Трахеостомия – это врачебная манипуляция, которая проводится пациентам, нуждающимся в длительной механической вентиляции, или при трудностях с отключением аппарата ИВЛ. Цель – уменьшить сопротивление дыхательных путей и мертвое пространство, создаваемое эндотрахеальной трубкой, улучшить самочувствие больного. Трахеостомия также позволяет проводить энтеральное питание и удалять эндотрахеальную трубку, которая является раздражителем для ротовой полости и глотки [89, 91]. В среднем трахеостомию проводят 10% пациентов в отделении интенсивной терапии [92]. 
Большинство споров вызывает вопрос о раннем проведении трахеостомии с учетом клинической картины [93, 94].
Касательно самой процедуры, то чрескожный метод уже заменил хирургические манипуляции [95]. Для того чтобы уменьшить вероятность развития осложнений, следует четко выбрать необходимый метод с учетом клинической картины и опыта врача [95, 96].

Роль реабилитации
Реабилитация в блоке интенсивной терапии – это многофункциональная терапевтическая программа, которая направлена на улучшение физического состояния и восстановление нормальных жизненных функций [97]. 
В реабилитационную бригаду должны входить: врач-
реаниматолог, пульмонолог (как консультант), физиотерапевт, квалифицированная медсестра, психолог, фармацевт, нутрициолог, социальный работник и кто-то из членов семьи больного. Данная организация процесса позволяет планировать терапевтические мероприятия (терапевтические протоколы), которые влияют на физиологические величины. Терапевтический подход может варьировать от простой пассивной мобилизации до управления параметрами и режимами вентиляции для успешного отключения от аппарата ИВЛ [59, 98].
Целью реабилитации критических пациентов является обеспечение минимальной зависимости от ИВЛ, предотвращение длительной обездвиженности, обеспечение необходимых физических нагрузок [98].
Было проведено недостаточно рандомизированных контролируемых исследований по организации реабилитации у пациентов в критическом состоянии, однако широко известно, что проведение реабилитации пациентов, которые длительное время пребывают в блоке интенсивной терапии, очень важно.

Заключение
Каждый пациент, которому была проведена интубация, должен ежедневно осматриваться врачами блока интенсивной терапии. Врач-анестезиолог должен оценивать возможность прекращения или уменьшения времени проведения ИВЛ, использования седативных препаратов и сокращения времени пребывания в блоке интенсивной терапии [58]. Попытки отключения пациента от аппарата ИВЛ должны проводиться с помощью тройника или вентиляции с заданным давлением (поддерживающее давление 
7-8 см водн. ст. ± РЕЕР ≥ 4 см водн. ст.) и длиться от 
30 до 120 минут [24]. Использование протоколов и показателей отключения пациента от аппарата ИВЛ должно помочь в принятии решения для прекращения ИВЛ. Отключение от аппарата ИВЛ действительно является ответственным моментом, когда врач-анестезиолог использует все свои знания для улучшения состояния больного и его дальнейшего прогноза [6, 65, 81, 83].

¹ Unit of Anesthesia and Intensive Care, Mater Domini Hospital, Catanzaro, Italy.
² Specialization School in Anesthesia and Intensive Care, Magna Graecia University, Catanzaro, Italy.
³ Unit of Anesthesia and Intensive Care, Department of Clinical and Experimental Medicine, Magna Graecia University, Catanzaro, Italy.

Литература
1. Slutsky A.S. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians’ Consensus Conference // Chest. – 1993. – Vol. 104. – 
P. 1833-1859.
2. Esteban A., Frutos F., Tobin M.J., Alia I., Solsona J.F., Vallverdu I. et al. A comparison of four methods of weaning patient from mechanical 
ventilation // N Engl J Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 345-350.
3. Brochard L., Rauss A., Benito S., Conti G., Mancebo J., Rekik N. et al. Comparison of three methods of gradual withdraw al from ventilatory 
support during weaning from mechanicalventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1994. – Vol. 150. – P. 896-903.
4. Alia I., Esteban A. Weaning from mechanical ventilation // CritCare Med. – 2000. – Vol. 4. – P. 72-80.
5. Esteban A., Alia I., Gordo F., Fernandez R., Solsona J.F., Vallverdu I. et al. Extubation outcome after spontaneous breathing 
trials with T-tube or Pressure Support Ventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1998. – Vol. 156. – P. 459-465.
6. Ely E.W., Baker A.M., Dunagan D.P., Burke H.L., Smith A.C., Kelly P.T. et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1864-1869.
7. Esteban A., Alia I., Tobin M.J., Gil A., Gordo F., Vallverdu I. et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care 
Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 512-518.
8. A Collective Task Force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine. Evidence based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Section I: Guidelines // Chest. – 2001. – Vol. 120. – P. 375-395.
9. Vallverdu I., Calaf N., Subirana M., Net A., Benito S., Mancebo J. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two hour T-piece trial of patients weaning from mechanical ventilation // Am J Respir Crit Care Med. – 1999. – Vol. 158. – P. 1855-1862.
10. Epstein S.K. How common is post extubation respiratory failure and unplanned extubation and what are its consequences / Proceedings of the International Consensus Conference in Intensive Care Medicine: Weaning from Mechanical Ventilation. – 2005. – April 28-29. – Budapest, Hungary.
11. Esteban A., Frutos-Vrvar F., Ferguson N.D., Arabi Y., Apezteguia C., Gonzalez M. et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation // N Engl J Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2452-2460.
12. Epstein S.K. Endotracheal extubationn // Respir Care Clin N Am. – 2000. – Vol. 6. – P. 321-360.
13. Epstein S.K. Extubation // Respir Care. – 2002. – Vol. 47. – P. 483-492.
14. Epstein S.K. Decision to extubate // Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 535-546.
15. Rady M.Y., Ryan T. Perioperative predictors of extubation failure and the effect on clinical outcome after cardiac surgery // CritCare Med. – 1999. – Vol. 27. – P. 340-347.
16. Daley B.J., Garcia-Perez F., Ross S.E. Reintubation as an outcome predictor in trauma patients // Chest. – 1996. – Vol. 110. – P. 1577-1580.
17. Demling R.H., Read T., Lind L.J., Flanagan H.L. Incidence and morbidity of extubation failure in surgical intensive care patients // Crit Care Med. – 1988. – Vol. 16. – P. 573-577.
18. Engoren M., Buderer N.F., Zacharias A., Habib R.H. Variables predicting reintubation after cardiac surgical procedures // Ann ThoracSurg. – 1999. – Vol. 67. – P. 661-665.
19. Miller R.L., Cole R.P. Association between reduced cuff leak volume and postextubation stridor // Chest. – 1996. – Vol. 110. – 
P. 1035-1040.
20. De Bast Y., de Backer D., Moraine J.J., Lemaire M., Vandenborght C., Vincent J.L. The cuff leak test to predict failure of tracheal extubation for laryngeal edema // Intensive Care Med. – 2002. – Vol. 28. – P. 1267-1272.
21. Jaber S., Chanques G., Matecki S., Ramonatxo M., Vergne C., Souche B. et al. Post-extubation stridor in intensive care unit patients. Risk factors evaluation and importance of the cuff-leak test // Intensive Care Med. – 2003. – Vol. 29. – P. 69-74.
22. Sandhu R.S., Pasquale M.D., Miller K., Wasser T.E. Measurement of endotracheal tube cuff leak to predict post-extubation stridor and need for reintubation // J Am Coll Surg. – 2000. – Vol. 190. – P. 682-687.
23. Smina M., Salam A., Khamiees M., Gada P., Amoateng-Adjepong Y., Manthous C.A. Cough peak flows and extubation outcomes // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 262-268.
24. Salam A., Tilluckdharry L., Amoateng-AdjepongY., Manthous C.A. Neurologic status, cough, secretions and extubation outcomes // Intensive Care Med. – 2004. – Vol. 30. – P. 1334-1339.
25. Epstein S.K., Ciubotaru R.L. Independent effects of etiology of failure and time to reintubation on outcome for patient failing extubation // Am J Respir Crit Care Med. – 1998. – Vol. 158. – P. 489-493.

Полный список литературы, включающий 55 пунктов, находится в редакции.

Minerva anastesiologica 2007, 73: 7-8.