Інтоксикації карбаматами

На сучасному етапі у сільському господарстві та в побуті карбамати широко застосовують в якості пестицидів. До карбаматів відносяться похідні карбамінової (ПКК), тіокарбамінової (ПТКК) і дитіокарбамінової (ПДТКК) кислот. Типові представники наведені в таблиці 1. Вони мають властивості інсектицидів, фунгіцидів, гербіцидів, бактерицидів, акарицидів. Застосовуються у вигляді дустів і змочувальних порошків.

Карбамати використовують для боротьби зі шкідниками виноградників, плодових та бавовняних культур. Ними протравлюють насіння. Більшість карбаматів високотоксичні для комах і мало- або середньотоксичні (помірно токсичні) для людини. Мають слабко виражену здатність до матеріальної кумуляції. Вони порівняно швидко розкладаються в зовнішньому середовищі.

Карбамати діють на комах, які нечутливі до фосфорорганічних (ФОС) і хлорорганічних сполук, але паралельно зі впливом на шкідників вони також знищують корисних комах. Дуже токсичні для дощових черв'яків. Це порушує рівновагу екологічних систем і біогеоценозу.

Надходять в організм інгаляційним шляхом, через шкіру, травний канал. Виводяться з калом, сечею, потом.

Усі карбамати розглядаються як отрути паренхіматозної та нейротропної дії. Тому патологоанатомічна картина при отруєнні ними однотипна і відображає в основному результати паренхіматозної дії отрути з розвитком дистрофічних процесів у паренхіматозних органах (табл. 2).

Однак інтоксикації карбаматами залежно від їх хімічної будови за своїми основними патогенетичними механізмами і клінічними проявами відрізняються, тому розглядаються окремо.

Інтоксикації ПКК

Патогенез

ПКК за своїм основним патогенетичним механізмом дії наближаються до ФОС та є прямими інгібіторами холінестерази. Вони мають мускариноподібний та нікотиноподібний ефекти. Враховуючи нестійкість утвореного комплексу, холінестераза при отруєнні ПКК здатна до спонтанної реактивації. Основні ланки патогенезу отруєння ПКК представлені на рисунку 1.

ПКК притаманна ембріотоксична, гонадотропна, тератогенна, мутагенна та канцерогенна дія, більшість з них є активними алергенами.

Клінічна картина

Клінічна картина при отруєнні карбаматами зумовлена подразненням парасимпатичної нервової системи. Може розвиватися гостре чи хронічне отруєння.

Гостра інтоксикація характеризується швидким розвитком. Для неї характерні синдроми, наведені у таблиці 3.

Особливістю впливу ПКК на організм людини при гострому отруєнні є їх здатність спричинювати зміни в структурі та функції залоз, що не мають протоків, насамперед щитоподібної залози.

Серед віддалених наслідків гострого отруєння ПКК виділяють:
• розлади функції ендокринних залоз (щитоподібної, надниркових і статевих);
• алергічні захворювання шкіри (дерматит), очей (кон'юнктивіт), легень (бронхіальна астма);
• зниження імунологічної резистентності організму, що супроводжується частими інфекційними захворюваннями різної локалізації;
• гематологічні порушення (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).

Хронічна інтоксикація карбаматами характеризується повільним розвитком, незначними клінічними проявами. Синдроми хронічної інтоксикації представлені у таблиці 4.

Інтоксикації ПТКК і ПДТКК

Ці сполуки також належать до сірковмісних карбаматів. Наявність сірки в них призводить до утворення під час метаболізму в організмі сірковуглецю. Останній спричинює низку патогенетичних і клінічних проявів отруєння ПТКК та ПДТКК.

Патогенез

Патогенез отруєння цими речовинами достатньо складний і повністю не вивчений. Один із можливих його варіантів представлений на рисунку 2.

Клінічна картина

Гостре отруєння ПТКК і ПДТКК характеризується переважно розвитком синдромів, представлених в таблиці 5.

При гострому отруєнні сірковмісними карбаматами в результаті утворення сірковуглецю в процесі метаболізму пестициду в організмі виникає непереносимість алкоголю. Сірковуглець пригнічує активність оксидази, у зв'язку з чим порушується окиснення алкоголю та накопичуються токсичні проміжні продукти, зокрема ацетальдегід. У такому випадку при вживанні алкоголю раптово погіршується загальний стан. Виникають головний біль та біль за грудниною стискаючого характеру, що супроводжується гіперемією шкіри та профузним потовиділенням.

Клінічну картину хронічного отруєння ПТКК та ПДТКК формують синдроми, представлені в таблиці 6.

Діагностика

У перші години після отруєння карбаматами відмічається зниження активності холінестерази у крові з тенденцією до її спонтанної реактивації.

Диференціальна діагностика отруєнь ПКК повинна в першу чергу здійснюватися з отруєннями ФОС. Дані представлені в таблиці 7.

Лікування

При гострій інтоксикації ПКК показане проведення комплексу заходів невідкладної допомоги, аналогічне тому, що проводиться при отруєнні ФОС («Острые и неотложные состояния в практике врача», 2007, №5, С. 46–49). Обов'язковим є використання антидотної та симптоматичної терапії.

В якості антидоту при отруєнні ПКК рекомендується холінолітик атропін. При легкому ступені отруєння вводять внутрішньом'язово 1–2 мл 0,1% розчину атропіну сульфату, при більш виражених формах доза може бути збільшена до 5 мл, які вводять внутрішньовенно. Ін'єкції повторюють через кожні 5–10 хвилин до покращення стану. Критеріями покращення стану є зникнення явищ бронхореї, міозу. На відміну від отруєння ФОС передозування атропіну (сухість слизових оболонок, тимчасові порушення зору) є небажаним і навіть небезпечним, а застосування реактиваторів холінестерази — недоцільним.

При гострих отруєннях сірковмісними карбаматами (ПТКК та ПДТКК) в якості антидотів застосовують донатори сульфгідрильних груп — унітіол або натрію тіосульфат. Крім того, призначають аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, глутамінову кислоту, кокарбоксилазу, а також цистеїн і метіонін для більш швидкого відновлення SH-груп ферментів.

Надалі в усіх випадках отруєння карбаматами здійснюється симптоматична терапія: внутрішньовенне введення 20 мл 40% розчину глюкози, введення 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, вітамінів групи В. Призначають серцеві засоби — 1 мл 10% розчину кофеїну, 2 мл 25% розчину кордіаміну, кисень, карбоген.

При хронічній інтоксикації ПКК антидотну терапію холінолітиками необхідно поєднувати з вітамінотерапією, седативними засобами та фізіотерапією і лікувальною фізкультурою. Призначають також спазмолітики, гепатопротектори, десенсибілізуючі препарати, стимулятори мієлопоезу, лужні інгаляції, адаптогени, біостимулятори. Важливе значення має також санаторно-курортне лікування. Своєчасне надання допомоги й активне лікування приводять до зворотного розвитку патологічного процесу.

Лікування хворих із хронічними отруєннями ПТКК і ПДТКК — синдромальне (лужні інгаляції, десенсибілізуючі препарати, гемостимулятори, вітамінотерапія) у поєднанні із введенням сірковмісних амінокислот і препаратів міді.

Профілактика

При роботі з карбаматами дотримуються загальноприйнятих правил техніки безпеки для запобігання отруєнням цими речовинами. У тих, хто працює з карбаматами, слід досліджувати активність холінестерази у крові. Критерієм припинення контакту з карбаматами є зниження активності цього ферменту на 25% від вихідних значень. Повернення до роботи можливе лише у разі повного відновлення даного показника.

Слід пам'ятати, що до роботи з пестицидами не допускають осіб віком до 18 років, чоловіків віком від 55 років, жінок віком від 50 років, вагітних і жінок, які годують груддю, а також тих, хто переніс інфекційні захворювання або хірургічні операції протягом останніх 12 місяців. Попередні та періодичні медичні огляди повинні здійснюватися відповідно до чинного наказу Міністерства охорони здоров'я України від 21 травня 2007 р. № 246, пункту 2.2 «Пестициди», додатку 4, пункту 2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (табл. 8). У ньому передбачені всі види робіт з пестицидами.

Експертиза працездатності

Здійстнюється з урахуванням тяжкості отруєння. Легкі форми гострої інтоксикації зворотні, вони супроводжуються тимчасовою непрацездатністю з поверненням до роботи при нормалізації стану. У разі перенесення тяжчих отруєнь при наявності залишкових явищ пацієнт направляється на медико-соціальну експертну комісію для встановлення групи інвалідності або відсотка втрати працездатності через професійне захворювання. У цих випадках подальша робота в умовах дії карбаматів протипоказана.

У разі хронічних отруєнь питання непрацездатності вирішуються індивідуально залежно від тяжкості стану, клінічних ознак інтоксикації та оборотності патологічного процесу.