Анестезиологическое обеспечение у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы

Анестезиологическое обеспечение у пациентов с ишемической болезнью сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) являются наиболее частыми сопутствующими заболеваниями у хирургических больных, особенно у пациентов старшей и гериатрической возрастных групп. По данным американских исследователей, около 5–10% всех хирургических больных имеют какую-либо степень ИБС.

Предоперационный период

Предоперационный осмотр и оценка анестезиологического риска. При сборе анамнеза выясняют наличие симптомов ишемии миокарда (давящей боли за грудиной, отдающей в левую руку), частоту и характер боли, препараты, которые использовали для ее купирования. Выясняют наличие острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии. Определяют характер стенокардии (нестабильная или стабильная) по состоянию в течение предыдущих двух месяцев: увеличению/уменьшению частоты и интенсивности характерной боли, дозе антиангинальных препаратов, причинам возникновения боли (при физической нагрузке или в покое).

Определяют способность пациента выполнять физическую нагрузку и по результатам предварительно судят о резервах миокарда. У 50–70% больных со стенозом коронарных артерий клинических симптомов ишемии миокарда не наблюдают, хотя периоперационная ишемия миокарда возникает у 20–40% пациентов с риском заболеваний сердца и сопровождается 9-кратным увеличением риска развития осложнений со стороны сердца [1].

Факторами, способствующими развитию послеоперационных кардиальных осложнений, являются сердечная недостаточность и коронарные интервенции в анамнезе.

Тяжелым осложнением у больных с ИБС является интра- или послеоперационный ОИМ, который сопровождается высокой летальностью. Особенно высок риск этого осложнения у больных с ИБС, которые в прошлом перенесли ОИМ [2]. Риск зависит от времени, прошедшего после предыдущего ОИМ (табл.1): чем короче период, тем более высок риск. Даже спустя 6 месяцев после перенесенного ОИМ риск периоперационного развития повторного инфаркта миокарда (ИМ) примерно в 50 раз больше по сравнению с пациентами, у которых не было ОИМ в анамнезе. Наиболее часто повторные ОИМ возникают в течение 48–72 ч после операции.

Во время предоперационного обследования у больных с ИБС обязательно проводят электрокардиографию (ЭКГ) для исключения острой ишемии миокарда, а также для идентификации остаточных изменений, произошедших после перенесенных ранее эпизодов острой ишемии. Рекомендуют проведение 12-канальной ЭКГ. Следует помнить, что в ранний период ИМ, особенно субэндокардиального, может не быть изменений на электрокардиограмме (ЭКГ) [5]. Для оценки функции левого желудочка проводят трансторакальную ЭхоКГ или радионуклидное исследование у больных с ОИМ в анамнезе, кардиомегалией, застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), наличием шумов в сердце при аускультации, одышкой неясной этиологии, выраженной гипертрофией левого желудочка. В некоторых случаях для оценки состояния коронарных сосудов проводят коронарную ангиографию и ЭКГ во время физической нагрузки или после введения добутамина. После выполнения тестов решают вопрос о возможности проведения некардиальной операции у больного с ИБС, о необходимости (объеме) предоперационной подготовки и коронарной реваскуляризаиии.

Важное диагностическое значение имеет определение уровней тропонина и креатинкиназы. Higham и соавторы [6] продемонстрировали, что периоперационное увеличение сывороточной концентрации кардиальных тропонинов I и T и креатинкиназы-МВ является предиктором развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая кардиальную смерть, в течение трех месяцев после операции.

Если больные с ИБС ранее получали антиангинальную терапию (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты), то ее продолжают накануне операции.

Stevens и соавторы [7] провели количественный систематический обзор для сравнения результатов 21 клинического исследования (3646 пациентов) лекарственных препаратов, применяемых с целью уменьшения кардиальных осложнений у пациентов с ИБС при некардиальных хирургических вмешательствах: в 11 исследованиях использовали β-блокаторы (6 препаратов, 866 пациентов), в 6-клонидин (клофелин) или мивазерол (614 пациентов), в 3 — дилтиазем или верапамил (121 пациент), в 1 — нитроглицерин (45 пациентов). Уменьшили частоту эпизодов ишемии миокарда β-блокаторы во время операций (7,6 против 20,2% по сравнению с плацебо) и после операций (15,2 против 27,9% по сравнению с плацебо); α₂-агонисты уменьшили ишемию только во время операций (19,4 против 32,8% по сравнению с плацебо); β-блокаторы уменьшили риск ИМ (0,9 против 5,2% по сравнению с плацебо). Влияние α₂-агонистов на риск развития ИМ не было достоверным (6,1 против 7,3% по сравнению с плацебо). Существенно уменьшили риск кардиальной смерти β-блокаторы (с 3,9 до 0,8%); α₂-агонисты достоверно уменьшили риск кардиальной смерти (с 2,3 до 1,1%). Авторы исследования не обнаружили достоверных доказательств эффективности блокаторов кальциевых каналов и нитроглицерина. Наиболее частым неблагоприятным эффектом применения β-адреноблокаторов была брадикардия, которая возникла у 24,5% пациентов, в контрольной группе — у 9,1%.

Накануне выполнения некардиальных операций назначают β-адреноблокаторы больным с ИМ в анамнезе, стенокардией, сердечной недостаточностью, сопутствующим сахарным диабетом, в периоперационный период — пациентам старше 65–70 лет, с высоким уровнем холестерина в крови, злостным курильщикам [8]. У больных с ИБС симпатическая нервная система усиливает функцию сердечной мышцы, активируя β-адренергические рецепторы. Недавние исследования [9] свидетельствуют, что хроническое возбуждение β-адренорецепторов ухудшает состояние пациентов с ЗСН. По данным этих же авторов, блокада β-адренорецепторов обладает антиапоптическим эффектом и способствует защите миокарда.

Согласно недавнему исследованию [10], у пациентов с ИБС применение β-блокаторов снижает сердечный выброс в меньшей степени, чем предполагали ранее, возможно, поэтому целесообразно использование периоперационной блокады β-адренорецепторов для гемодинамической оптимизации.

Начинают терапию β-адреноблокаторами в течение нескольких дней или недели накануне операции после совместной консультации кардиолога и анестезиолога. Противопоказания к применению β-адреноблокаторов: снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 в 1 минуту, артериальная гипотензия с систолическим артериальным давлением (АД) менее 100 мм рт.ст., блокада проводящей системы сердца, бронхиолоспазм. Наиболее часто рекомендуют прием атенолола, дозу которого подбирает кардиолог, с последним приемом за 30 мин до операции и продолжением внутривенной терапии (при необходимости) в течение послеоперационных суток и 7 дней после операции. В экстренных ситуациях при развитии острой ишемии миокарда β-адреноблокаторы вводят внутривенно.

Периоперационная терапия β-адреноблокаторами снижает риск госпитальной смерти у пациентов с высоким, но не низким риском, которым выполняют некардиальные операции [11].

Несмотря на наличие кардиопротективного эффекта β-адреноблокаторов, у больных, которые длительное время их применяют, риск периоперационных кардиальных осложнений повышен.

Giles и соавторы [12] провели обзор литературы в целях идентификации исседований, в которых изучали связь между хронической терапией β-адреноблокаторами и периоперационными результатами. После изучения 18 исследований авторы обнаружили, что ни в одном из них не продемонстрирован кардиопротективный эффект хронической блокады β-рецепторов. Оказалось, что у пациентов, хронически получающих терапию β-адреноблокаторами, со значительной долей вероятности повышается риск возникновения ИМ (р<0,05). Эти результаты, как было отмечено выше, отличаются от результатов острого непродолжительного применения β-адреноблокаторов.

Перспективным считают периоперационное применение α₂-агонистов, поскольку кроме возможного протективного эффекта на миокард препараты этой группы обладают полезными в периоперационный период эффектами — седативным и потенцирующим действие анестетиков. Протекторный эффект клонидина у больных с ИБС изучали Wallace и соавторы [13]. Согласно исследованию инцидентность периоперационной ишемии миокарда существенно уменьшается после приема клонидина, профилактическое назначение клонидина оказывает минимальное воздействие на гемодинамику, его прием в течение 4 периоперационных дней уменьшает послеоперационную смертность в течение 2-летнего периода (р=0,035). Для точных рекомендаций по применению α₂-агонистов в целях протекции миокарда в периоперационный период необходимы дополнительные исследования.

Значение применения блокаторов кальциевых каналов и нитратов для протекции миокарда у больных с ИБС в периоперационный период, по-видимому, ограничено, хотя если больные принимали их до операции, то терапию не прекращают.

В последнее время появились сообщения [14] об уменьшении частоты периоперационных кардиальных осложнений при периоперационной терапии статинами, в частности аторвастатином.

Интраоперационный период

У больных с ИБС премедикация должна обеспечивать глубокую седацию (без гипоксемии и гиперкапнии) и гемодинамическую стабильность. К сожалению, идеальных схем для премедикации у больных с ИБС пока не существует. Выбор лекарственных средств зависит от других сопутствующих заболеваний и гемодинамических показателей в преднаркозный период.

Чаще с целью премедикации используют морфин; рекомендуют скополамин, который предпочтительнее атропина, так как в меньшей степени вызывает тахикардию; бензодиазепины вводят по необходимости.

Мы имеем положительны опыт клинического применения субгипнотических доз пропофола перед доставкой больного в операционную. При неадекватном контроле артериальной гипертензии так же, как у больных с ГБ, возможна внутривенная инфузия нитратов под контролем АД и ЧСС во время доставки в операционную.

У больных с ИБС при выборе анестезиологической тактики учитывают, прежде всего, функциональные резервы левого желудочка, доставку и потребление кислорода миокардом. Потребность миокарда в кислороде зависит от ЧСС, системного АД, сократимости миокарда, желудочкового объема, а доставка — от коронарной перфузии и содержания кислорода в артериальной крови. Максимально избегают тахикардии, снижения систолического АД, гипоксемии, систолической гипертензии, так как эти состояния сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде и снижением коронарной перфузии.

По данным Sander и соавторов [15], инцидентность тяжелых кардиальных осложнений у критически больных пациентов с высоким кардиальным риском значительно увеличивалась при ЧСС более 95 в минуту в течение более 12 часов. Стабильность гемодинамических показателей не является абсолютной гарантией профилактики ишемии миокарда, так как в 50% случаев тахикардия или резкие колебания АД не предшествовали ЭКГ-фиксируемой интраоперационной ишемии миокарда [16].

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, индивидуально выбирают тактику индукции в наркоз, интубации трахеи и поддержания анестезии. У пациентов с нормальными показателями АД используют для индукции в наркоз внутривенные анестетики в сочетании с опиоидами; с предрасположенностью к гипотензии — натрия оксибутират и кетамин в сочетании с фентанилом; с ИБС и гипертензией — пропофол и бензодизепины с быстрым подключением ингаляционных анестетиков — изофлюрана, десфлюрана (интубацию трахеи проводят на фоне инфузии нитратов). Становится популярной методика внутривенной инфузии короткодействующего β-адреноблокатора эсмолола в дозе 200 мкг/кг в минуту, применение которого позволяет эффективно контролировать АД и ЧСС.

Для поддержания анестезии у больных с ИБС используют ингаляционные анестетики (изофлюран, десфлюран, севофлюран) в сочетании с опиоидными анальгетиками — фентанилом или ремифентанилом (препарат не зарегистрирован в Украине). Кардиопротективное действие ингаляционных анестетиков позволяет эффективно управлять гемодинамикой и быстро восстанавливать сознание больного после операции. Исключением является галотан, который вызывает депрессию миокарда. При невозможности обеспечения ингаляционной анестезии, например, при отсутствии специального наркозно-дыхательного оборудования или препаратов, альтернативой поддержания анестезии у больных с ИБС является внутривенное использование опиоидов (в качестве анальгетиков), пропофола, натрия оксибутирата, бензодиазепинов (лучше мидазолама), этомидата, в некоторых случаях — кетамина (в качестве гипнотиков).

Для интубации трахеи у больных с ИБС целесообразно использование недеполяризующих миорелаксантов быстрого действия (например, эсмерона) или сукцинилхолина на фоне недеполяризующих миорелаксантов (эсмерона, норкурона, ардуана). Избегают монотерапии сукцинилхолином по причине его отрицательного влияния на миокард; для поддержания миорелаксации во время операции применяют недеполяризующие миорелаксанты.

Licker и соавторы [17], используя многоканальную трансэзофагальную ЭхоКГ, исследовали механизмы сердечно-сосудистой адаптации в течение острой нормоволемической гемодилюции у больных с тяжелой ИБС. Согласно исследованию у анестезированных пациентов с ИБС умеренная острая нормоволемическая гемодилюция (гематокрит 28–30%) не влияла на систолическую и диастолическую функции желудочков, желудочковую постнагрузку и сократительную способность миокарда; понижение вязкости крови привело к увеличению ударного объема, что было связано с увеличенным венозным притоком и более значительной кардиальной преднагрузкой (конечнодиастолическим давлением). По-видимому, уровень гематокрита 28–30 % является пороговым у нормоволемических пациентов с ИБС для проведения гемотрансфузии и предоперационной нормоволемической гемодилюции.

При развитии острой ишемии миокарда по данным ЭКГ во время операции экстренно начинают агрессивную терапию — нормализуют показатели ЧСС и АД, вводят β-адреноблокаторы (пропранолол или эсмолол в дозе 0,2–0,5 мг/кг внутривенно капельно). При повышенном АД без выраженной тахикардии проводят внутривенную инфузию нитроглицерина. Если ишемия миокарда развилась на фоне снижения АД, то проводят адекватное восполнение жидкости и внутривенную инфузию вазоконстрикторов (фенилэфрина, мезатона). При развитии ишемии миокарда контролируют достаточный уровень аналгезии, чтобы ноцицептивная стимуляция не повышала потребность миокарда в кислороде.

Рекомендации АСС/АНА по дооперационной оценке кардиального риска с предложениями S.J. Lustik были внедрены в работу отдела анестезиологии и интенсивной терапии ИХТ АМН Украины в 2002 году, в результате чего был принят протокол профилактики кардиальных осложнений в сосудистой хирургии.

Существует ли «идеальная анестезия» для обеспечения операций у больных с ИБС? Увы, однозначного ответа на этот вопрос пока не существует. При выборе метода анестезии анестезиологу следует руководствоваться, прежде всего, здравым смыслом и клиническими представлениями доказательной медицины.

Не существует корреляции между видом анестезии (общей и регионарной) и вероятностью развития серьезных осложнений. В литературе достаточно данных о сомнительном преимуществе при экстренных операциях регионарной анестезии перед общей.

Кардиолог не может настаивать на выборе определенного метода анестезии, так как анестезиолог несет ответственность за проведение пособия конкретному больному, поэтому выбор метода анестезии является прерогативой анестезиолога, который должен учитывать мнение кардиолога, а не слепо следовать его инструкциям.

На результат анестезиологического обеспечения влияет вид оперативного вмешательства и клинический опыт анестезиолога (скорость реагирования на изменения параметров гемодинамики и умение немедленно откорректировать их).

Тщательный мониторинг интраоперационной гемодинамики и деятельности сердца позволяет избежать, вовремя диагностировать и исправить последствия артериальной гипо- и гипертензии, тахи- и брадикардии, др.

Послеоперационный период

Ранняя мобилизация пациентов с ИБС в послеоперационный период важна для профилактики дыхательных и тромбоэмболических осложнений. Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии, как правило, применяют антикоагулянтную терапию (нефракционированный или низкомолекулярный гепарины), при этом тщательно подбирают адекватную дозу антикоагулянта, время начала и окончания терапии.

Анестезиологическое обеспечение у пациентов с гипертонической болезнью

Гипертоническая болезнь — одно из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у больных хирургического профиля. По данным американских исследователей [18], около 25% взрослой популяции страдает ГБ, таким образом, эти данные можно экстраполировать на популяцию хирургических больных. По заключению М.Seki и соавторов [19], артериальная гипертензия является главным фактором риска интраоперационных кардиальных осложнений.

Диагноз ГБ устанавливают, когда в течение 1–2 недель наблюдения показатели АД превышают значения 140/90 мм рт.ст. Стадии ГБ определяют, основываясь на уровне АД и степени повреждения органов (табл.2).

В 90% случаев артериальная гипертензия носит эссенциальный характер, в 10 % случаев причинами ее возникновения являются: нарушения функции почек, эндокринных желез (феохромоцитома, тиреотоксикоз, акромегалия), неврологические расстройства, атеросклероз крупных артерий (систолическая форма артериальной гипертензии), токсикоз беременных, коарктация аорты и др.

Предоперационный период

Предоперационные осмотр, оценка анестезиологического риска, обследование. Предоперационную оценку состояния больного с ГБ основывают на трех базовых положениях: выборе метода премедикации и медикации, оценке функции органов, которые могут повреждаться (сердце, головной мозг, почки), тщательной оценке жидкостного баланса организма.

При сборе анамнеза во время предоперационного осмотра у пациента выясняют уровень контроля и коррекции показателей АД. Если больной регулярно принимает гипотензивные препараты и поддерживает оптимальный индивидуальный уровень АД, то риск развития осложнений в определенной степени снижается. В случаях плохо контролируемой артериальной гипертензии, при нерегулярном лечении или его отсутствии иногда трудно определиться со стратегией и тактикой ведения периоперационного периода.

Прежде всего, обращают внимание на уровень диастолического АД, так как именно этот показатель отражает тонус сосудов. Существуют рекомендации отсрочивать оперативное вмешательство, если его проводят не по ургентным показаниям, при уровне диастолического АД >110 мм рт.ст. [18], либо >120 мм рт.ст., хотя не существует доказательств увеличения риска периоперационных осложнений со стороны сердца и сосудов при этих показателях [5]. В 2004 году британские исследователи [20] провели систематический обзор и мета-анализ 30 наблюдательных исследований у хирургических больных с ГБ. Авторы обнаружили, что существует небольшое количество фактов, подтверждающих ассоциацию между систолическим АД при госпитализации <180 мм рт.ст. и диастолическим АД <110 мм рт.ст. и периоперационными осложнениями; пациенты с уровнем.

АД при госпитализации, превышающим вышеуказанные цифры, более склонны к периоперационной ишемии, аритмиям и неустойчивости гемодинамики, но исследователи не обнаружили четких свидетельств того, что задержка анестезии и операции у таких пациентов уменьшает периоперационный риск. Авторы рекомендуют не отсрочивать проведение анестезии и операции на основании повышенного дооперационного уровня АД.

В литературе много исследований, проведенных в 1980-х годах и посвященных вопросу снижения риска интраоперационных осложнений, в частности — артериальной гипертензии и ишемии миокарда, у больных с откорригированным уровнем диастолического АД (<110 мм рт.ст.) до операции [21]. По-видимому, отмену операции и продолжение предоперационной подготовки гипотензивными средствами следует проводить при уровне диастолического АД >120 мм рт.ст., в остальных случаях отмена операции вряд ли целесообразна, хотя следует учитывать опыт и квалификацию анестезиолога, оснащенность отделения анестезиологии, в частности наркозно-дыхательной аппаратурой и ингаляционными анестетиками.

Для оценки предоперационного риска у больных с ГБ учитывают функциональное состояние сердца, почек, головного мозга и других жизненно важных органов, функция которых страдает в первую очередь при артериальной гипертензии (ОИМ, внутричерепное кровоизлияние, сердечная недостаточность). Степень гипертрофии и повреждения миокарда левого желудочка является наиболее важным фактором риска кардиальных осложнений во время операции у больных с ГБ [20]. Часто у больных с ГБ следствием гипертрофии левого желудочка является его дисфункция, при этом для поддержания нормального сердечного выброса требуется адекватная преднагрузка, поэтому особенно неблагоприятно протекает дисфункция левого желудочка у больных с гиповолемией. При выраженной дисфункции левого желудочка у больных с ГБ показан инвазивный мониторинг АД и катетеризация легочной артерии [19].

У больных с ГБ более высокий риск развития артериальной гипотензии во время анестезии: в ответ на постоянно повышенный тонус артерий снижается объем сосудистого русла и, соответственно, объем циркулирующей крови, то есть больные с некомпенсированной ГБ изначально находятся в состоянии гиповолемии. Принципиально важно адекватно оценить состояние больного и выбрать оптимальные тактику предоперационной подготовки и метод анестезии.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог должен помнить о «гипертензии белого халата» и знать потенциальные ошибки при измерении АД. Для определения истинного значения дооперационного АД рекомендуют проведение серии измерений компетентным персоналом [20].

Назначают консультацию кардиолога и совместно определяют сроки предоперационной подготовки и методы гипотензивной терапии.

Для лечения ГБ используют: диуретики, β- и α₂-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов, прямые вазодилататоры, препараты смешанного действия. 

В случаях компенсированной ГБ больной перед операцией не должен прекращать проводимую ранее гипотензивную терапию. В литературе практически нет рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, по предоперационной подготовке больных с ГБ, которые не лечились или лечились неэффективно. D.J. Cole и М. Schlunt [18] рекомендуют применение гипотензивных препаратов в зависимости от сопутствующей патологии и возраста (табл.3).

Во многих исследованиях, поддерживающих правило продолжения гипотензивного лечения в течение всего периоперационного периода, продемонстрирована периоперационная гемодинамическая стабильность при адекватной общей анестезии у пациентов, получавших лечение по поводу гипертензии, по сравнению с пациентами, которые не принимали гипотензивные средства [21].

Интраоперационный период

Целью премедикации у больных с ГБ является седация и стабилизация АД во время доставки в операционную. В течение нескольких лет мы успешно используем методику введения субгипнотических доз пропофола в палате (0,5–0,6 мг/кг) [22], при этом даже в случаях, когда пациент не засыпает, АД остается стабильным во время доставки его в операционную. Такая тактика сопровождается незначительным количеством осложнений и вызывает у пациента амнезию о пребывании в операционной. Применение этого метода представляет определенный риск у пациентов старше 65 лет и ослабленных больных, так как введение даже небольших доз пропофола может вызвать у них развитие артериальной гипотензии и нарушения вентиляции. Альтернативой в таких случаях является строго дозированная внутривенная инфузия нитроглицерина во время доставки в операционную или применение при премедикации α₂-агониста — клонидина (клофелина).

Важен вопрос времени отмены гипотензивных препаратов у больных с ГБ перед операцией, так как, с одной стороны, их внезапная отмена может привести к резкому подъему АД и острой ишемии миокарда, с другой стороны, при продолжении приема во время наркоза может развиться нестабильность гемодинамики. В большинстве случаев антигипертензивную терапию продолжают до дня операции.

Comfere и соавторы [23] изучили зависимость между выбором времени прекращения хронического приема ингибиторов АПФ и антагонистов подтипа ангио-тензиновых рецепторов-1 (ARA) и развитием артериальной гипотензии после индукции в общехирургической популяции пациентов. Авторы ретроспективно изучили 267 пациентов с гипертензией, хронически получающих АПФ/АRА-терапию и перенесших экстракардиальную операцию под общей анестезией. Пациенты принимали дозу АПФ/АRА-терапии утром в день операции или за 24 часа перед операцией; время приема последней дозы регистрировали во время дооперационного интервью. Авторы исследовали медицинский и анестезиологический электронные отчеты по сопутствующим заболеваниям, виду и дозе используемых анестетиков, интраоперационной гемодинамике, объему внутривенных инфузии, периоперационной вазопрессорной поддержке и частоте тяжелых послеоперационных осложнений. Прекращение АПФ/АRА-терапии, по крайней мере за 10 часов перед анестезией, связано с уменьшением риска непосредственной постиндукционной гипотензии.

Сосудистый отек лица и шеи является редким, но потенциально опасным для жизни осложнением, вызванным приемом ингибиторов АПФ. Это состояние требует особого внимания анестезиолога, поскольку может быстро прогрессировать с острой обструкцией верхних дыхательных путей. В литературе описаны 5 случаев сосудистого отека лица и шеи после применения ингибиторов АПФ; все случаи сопровождались тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей [24]. Не отменяют, если нет противопоказаний, β-адреноблокаторы перед операцией. Внимательно оценивают целесообразность приема диуретиков, особенно у больных с гиповолемией и гипокалиемией.

Тщательно контролируют показатели АД во время индукции в наркоз и интубации трахеи; проводят профилактику гипертензивной реакции на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи. Индукцию в наркоз у больных с ГБ осуществляют введением пропофола, бензодиазепинов (мидазолама), опиоидных анальгетиков (фентанила); не используют кетамин и натрия оксибутират, которые могут способствовать повышению АД.

У больных с нестабильной ГБ на фоне гиповолемии нередко артериальная гипертензия до и во время интубации может перейти в артериальную гипотензию после интубации, чему также способствует проведение искусственной вентиляции легких в режиме гипервентиляции. При смене положения на операционном столе у таких больных возможно развитие ортостатической гипотензии, поэтому сразу после интубации трахеи больного не поворачивают на живот или бок, а проводят это после контрольного измерения АД.

Основная задача анестезиологического обеспечения у больных с ГБ — максимальное сохранение стабильности оптимальных показателей АД. Наиболее управляемыми гипотензивными препаратами являются внутривенно вводимые нитраты — нитропруссид натрия и нитроглицерин; под их контролем осуществляют индукцию в наркоз у больных с ГБ. Для профилактики выраженной реакции симпатической нервной системы на интубацию трахеи кроме рекомендованных выше мер избегают гипоксии и гиперкапнии при интубации, то есть выполняют эту манипуляцию максимально быстро — в течение 15 секунд.

Для поддержания анестезии у больных с ГБ используют ингаляционные анестетики, которые позволяют наиболее управляемо поддерживать АД при условии отсутствия гиповолемии; в частности, применяют десфлюран, поскольку у него низкая растворимость в крови. Альтернативой ингаляционным анестетикам при проведении тотальной внутривенной анестезии у больных с ГБ является постоянная инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия.

У больных с ГБ возможно проведение нейроаксиальной блокады, но следует помнить о выраженном влиянии этого вида анестезии на симпатическую регуляцию сосудистого тонуса, что может привести к выраженной, плохо купируемой артериальной гипотензии, поэтому спинномозговую и эпидуральную анестезию проводят у пациентов с компенсированной артериальной гипертензией и нормоволемией [19].

Интраоперационные показатели АД поддерживают в пределах менее 20% от дооперационного уровня, особенно у пациентов с высокими показателями дооперационного АД [20]

Исторически сложилось, что при ГБ контроль фокусировали на показателях диастолического АД. Недавно полученные клинические результаты и данные больших наблюдательных исследований [21] обнаружили более тесную ассоциацию между систолической гипертензией, ИБС и риском инсультов по сравнению с диастолической гипертензией. Разработаны рекомендации агрессивного лечения изолированной систолической гипертензии, особенно у пациентов старше 65 лет. Авторы обнаружили четкую связь между уменьшением эластичности центральных системных артерий и изолированной систолической гипертензией; у пациентов с изолированной систолической гипертензией снижение диастолического АД связано с ухудшением течения болезней артерий, и именно разница между показателями систолического и диастолического АД является ценным диагностическим показателем. Выбор метода обезболивания у таких больных продолжают изучать.

Поддерживают адекватный уровень аналгезии у больных с ГБ, особенно в момент травматических хирургических вмешательств, для предотвращения симпатической стимуляции артериальной гипертензии.

Послеоперационный период

Во время экстубации у больных с ГБ также увеличен риск гемодинамической нестабильности, поэтому в некоторых случаях экстубацию проводят на фоне инфузии нитратов. Некоторые больные с ГБ в ранний послеоперационный период склонны к артериальной гипотензии, поэтому осторожно назначают гипотензивные препараты, особенно если у больного продолжается даже незначительное кровотечение.

Анестезиологическое обеспечение у пациентов с болезнями клапанов сердца

Болезни клапанов сердца (митральная и аортальная недостаточность, митральный и аортальный стеноз) диагностируют по данным аускультации, рентгенологических исследований, ЭхоКГ (наиболее эффективный метод).

Митральный стеноз. Особенности анестезиологического обеспечения при митральном стенозе заключаются в недопущении синусовой тахикардии, в случаях фибрилляции предсердий — желудочковой тахикардии, увеличения центрального венозного давления за счет перегрузки жидкостью, вазоконстрикторами, опущенного головного конца, гиповентиляции. Частота сокращений желудочков не должна превышать 80 в минуту.

Пациенты, принимающие препараты дигиталиса, продолжают терапию в периоперационный период. В премедикации у больных со стенозом митрального клапана не применяют атропин, предпочтительнее применение скополамина или гликопирролата.

При выборе анестетиков не применяют галотан и тиопентал-натрий по причине их кардиодепрессивного эффекта, кетамин — из-за увеличения сердечного ритма, закись азота (особенно у больных с легочной гипертензией) — из-за увеличения давления в легочной артерии. Для миорелаксации используют недеполяризующие миорелаксанты. Во время операции строго учитывают баланс жидкости для недопущения передозировки и последующего отека легких. Больные с митральным стенозом плохо переносят положение Тренделенбурга.

Недостаточность митрального клапана. Во время операции избегают резкой брадикардии, так как значительно снижается сердечный выброс, острого повышения сосудистого сопротивления, применения препаратов, снижающих инотропную функцию; поддерживают нормальный водный баланс.

Стеноз аортального клапана. Основные требования к анестезиологическому обеспечению при аортальном стенозе: поддержание синусового ритма, избегание брадикардии и резкого снижения общего периферического сопротивления (ОПСС), оптимизация внутрисосудистого объема. У пациентов с аортальным стенозом одинаково опасны тахикардия (ЧСС>100 в минуту) и брадикардия (ЧСС<60 в минуту). Снижение ОПСС сопровождается выраженной гипотензией и уменьшением коронарной перфузии, поэтому ингаляционные анестетики применяют только в низких концентрациях. Восполнение внутрисосудистого объема проводят более либерально, чем при митральном стенозе, но старательно предупреждают развитие гиповолемии. У пациентов с аортальным стенозом во время операции высок риск развития нарушений ритма сердца.

Недостаточность аортального клапана. Во время операции состояние может усугубиться нарушением коронарной перфузии, что связано со снижением показателя диастолического АД и характерно для данного порока. Особенности анестезии такие же, как и при митральной недостаточности.

Основные правила проведения анестезии у больных с болезнями клапанов сердца. У пациентов с умеренными клапанными поражениями проводят терапию, направленную на компенсацию сердечной недостаточности до операции. Любое оперативное вмешательство у больных с поражениями клапанного аппарата или протезированными клапанами является показанием для профилактики инфекционного эндокардита.

У пациентов с критическим стенозом или выраженной недостаточностью проводят коррекцию порока до плановой операции. В экстренных ситуациях интраоперационно проводят тщательный мониторинг системной гемодинамики и специфическую терапию. У больных с имплантированными клапанами сердца в периоперационный период проводят антикоагулянтную терапию прямыми антикоагулянтами и осуществляют профилактику инфекционного эндокардита.

Абсолютные противопоказания к плановым операциям у больных с заболеваниями сердца: инфаркт миокарда (до 4 недель), декомпенсированная сердечная недостаточность, критический митральный или аортальный стенозы.
Относительные противопоказания к плановым операциям у больных с заболеваниями сердца: инфаркт миокарда (1–6 месяцев), стенокардия, умеренная сердечная недостаточность, врожденные пороки сердца с цианозом и полицитемией, нарушения гемокоагуляции.

Анестезиологическое обеспечение у пациентов с застойной сердечной недостаточностью

Каждое полостное травматичное оперативное вмешательство у больных с ЗСН, которая является одним из факторов послеоперационной летальности, представляет угрозу для жизни, поэтому тщательно взвешивают показания к операции и определяют способность больного ее перенести. Анестезию у таких больных проводят только опытные анестезиологи, только отсутствие ошибок является одним из основных условий успешного результата.

Главной особенностью анестезиологического обеспечения у больных с ЗСН является применение анестетиков, минимально влияющих на сердечный выброс и сократимость миокарда. Не применяют анестетики, вызывающие депрессию миокарда (галотан, барбитураты). Дозу ингаляционных анестетиков уменьшают. Перспективным является применение ксенона у таких больных. Несмотря на некоторые отрицательные свойства, в клинической практике часто применяют закись азота. Из внутривенных анестетиков отдают предпочтение натрия оксибутирату и кетамину в сочетании с большими дозами опиоидов (фентанила). По возможности применяют регионарные методы анестезии на фоне незначительной седации, что часто является наиболее предпочтительным вариантом.

Глава из книги «Руководство по анестезиологии»
публикуется с разрешения авторов и издательства «Медицина».