Внебольничная пневмония у взрослых

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) – одни из наиболее распространенных острых патологий, которые являются причиной временной нетрудоспособности. Это довольно широкий спектр патологий: от малосимптомной инфекции слизистой дыхательных путей до тяжелых пневмоний, угрожающих жизни больного. Большинство ИНДП вызываются вирусами, при хорошем иммунитете пациента могут самостоятельно излечиваться и в назначении антибактериальных препаратов в этих случаях нет необходимости. Другое дело, бактериальная инфекция, которая присоединяется к вирусной или самостоятельно вызывает тяжелую патологию, именно с ней ассоциируются пневмонии, диктующие необходимость неотложной антибактериальной терапии.

Определение и классификация пневмоний
Определение «пневмония» включает в себя различные по этиологии, патогенезу и морфологии острые инфекционные (преимущественно бактериальные) заболевания, характеризующиеся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией. Поскольку пневмонии считаются острыми инфекционными заболеваниями, то определение «острая» перед диагнозом лишнее, тем более что термин «хроническая пневмония» в настоящее время не применяется.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ) Х пересмотра (1992) из раздела «Пневмония» исключены заболевания неинфекционного происхождения. Это – процессы, вызываемые физическими или химическими факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое происхождение (тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, гранулематоз Вегенера). Также в этот раздел не входят воспалительные процессы в легких, которые вызываются облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы (ку-лихорадка, брюшной тиф, чума, краснуха, грипп и др.) Особенно важно разделять вирусные респираторные инфекции и собственно пневмонии. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития воспаления легких, однако морфологические (интерстициальные) изменения, которые вызываются вирусами в легочной ткани, отличаются от бактериальных и, соответственно, подход к лечению этих двух состояний принципиально различен. С этой точки зрения термин «вирусно-бактериальная пневмония» не вполне удачен.
В классификации, которой пользуются во многих странах мира, учитываются условия развития заболевания, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

Выделяются следующие виды пневмонии:
• внебольничная – приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная;
• нозокомиальная – приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная;
• аспирационная;
• пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденным иммунодефицитом, ВИЧ-инфекцией, ятрогенной иммуносупрессией).

Наиболее значимо подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные, оно не связано с тяжестью течения заболевания, основные критерии их разграничения – условия, в которых развивалась пневмония.
В зависимости от тяжести течения патология делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Четких критериев между легким и среднетяжелым течением в диагностике и лечении не существует, поэтому они объединены в группу пневмоний с нетяжелым течением. Кроме того, выделяют «малые» и «большие» критерии тяжелого течения. К «малым» относятся: частота дыхания ≥ 30 в 1 мин, нарушение сознания, сатурация кислорода (SaO₂) менее 90%, парциальное давление кислорода (РаO₂) ниже 60 мм рт. ст., систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст., двустороннее или полисегментарное поражение легких, полости распада, плевральный выпот. «Большими» критериями тяжелого течения пневмоний являются: потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение инфильтрации более 50% в течение двух суток), септический шок, острая почечная недостаточность. При наличии двух «малых» критериев и более или одного «большого» достоверно повышается риск летального исхода и требуется немедленная госпитализация в реанимацию или отделение интенсивной терапии.

Патогенез и этиология
Большинство патогенных микроорганизмов проникают в организм человека через слизистые оболочки. В этом плане дыхательная система (площадь поверхности слизистой составляет около 70 м²) является важнейшими «входными воротами» для большинства инфекций. Разнообразные защитные механизмы распределены по всему респираторному тракту. Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизмов, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность.

Основные патогенетические механизмы, способствующие развитию пневмонии:
• аспирация секрета ротоглотки;
• вдыхание воздуха, содержащего микроорганизмы;
• гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит, септический тромбофлебит);
• непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, в обычных условиях могут колонизировать ротоглотку, нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Вдыхание секрета ротоглотки – физиологический процесс, который наблюдается практически у половины здоровых лиц преимущественно во время сна. Благодаря кашлевому рефлексу, мукоцилиарному клиренсу, антибактериальной активности альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивается высвобождение (элиминация) инфицированного секрета из нижних отделов и их стерильность.
При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельными патогенетическими факторами могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже. Этот механизм играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное – Staphulococcus spp. и прямое распространение возбудителя из очага инфекции.
Из приведенных особенностей патогенеза пневмоний следует, что этиология в большинстве случаев связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, возрастом пациента и общим состоянием его здоровья. Из многочисленных микроорганизмов только те, которые обладают повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Таким типичным возбудителем является Streptococcus pneumoniae (в 30-50% случаях заболевания).
Существенное значение в этиологии пневмонии имеют так называемые атипичные микроорганизмы (8-30% случаев заболевания): Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.
К редким (3-5%) возбудителям пневмоний относятся: Haemophilus influenzae, Staphulococcus aureus, Klebsiella pneumophila, еще реже – другие энтеробактерии.
В некоторых случаях пневмонию может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Довольно часто у больных пневмонией выявляется смешанная флора.
Среди других возбудителей пневмоний встречаются респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус), в действительности они редко вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких.
Из мокроты верхних дыхательных путей могут выделяться микроорганизмы, которые в обычных условиях колонизируют носоглотку, но к развитию бронхолегочного воспаления не приводят и поэтому не имеют этиологической значимости. К таким микроорганизмам относятся: Streptococcus viridians, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазанегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.
У пациентов, которые проходят лечение в терапевтическом отделении по поводу пневмоний, преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий приходится около 25%. Последние нехарактерны для тяжелой пневмонии, которая требует лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. У этой категории больных чаще выявляют Legionella spp., Staphulococcus aureus и грамотрицательные энтеробактерии.
С практической точки зрения целесообразно выделять группы пациентов с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами наблюдаются различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе пневмоний (табл. 1).
Как показывает практика, у большинства больных установить природу инфекции дыхательных путей не удается. Так как лечение должно начинаться сразу после обращения пациента за медицинской помощью, то особое значение приобретает учет соответствующих клинико-анамнестических сведений, облегчающих этиологическую ориентированность врача и обосновывающих тактику антимикробной терапии (табл. 2).
Важно отметить, что тот или иной возбудитель пневмонии может встречаться у пациента любого возраста, исключение составляет M. рneumoniae – микоплазменная пневмония, которая практически не диагностируется у лиц пожилого и старческого возраста.

Диагностика
Подозрение на пневмонию возникает, когда у больного внезапно появляются лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, а также немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
Диагностика пневмонии основывается на выявлении общих (слабость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка) и локальных респираторных симптомов (кашель, отделение мокроты, одышка, боль в грудной клетке).
Внезапное начало, фебрильная лихорадка, озноб, боли в грудной клетке плеврального характера, лобарная инфильтрация на рентгенограмме характерны для пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae (нередко при этом удается выделить пневмококк из крови), отчасти при Legionella spp., реже – при других возбудителях. Данная картина абсолютно не типична для Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae инфекций. Такие классические признаки пневмонии (острое начало лихорадки, боль в груди и т. д.) могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста. Примерно у 25% больных старше 65 лет лихорадки может не быть, а лейкоцитоз регистрируется лишь в 50-70% случаев. При этом клиническая картина представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе.
Информация, которую получают при физикальном обследовании больных пневмонией, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующей патологии. Классическими объективными признаками пневмонии являются укорочение перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление голосового дрожания. Примерно у 20% больных объективные признаки пневмонии могут отличаться от типичных (табл. 3) или отсутствовать вовсе. Таким образом, диагностика пневмонии затруднена тем, что не существует какого-либо специфического клинического признака или комбинации признаков, на которые можно надежно полагаться при подозрении на это заболевание.
Поздняя диагностика и задержка антибактериальной терапии обусловливает худший прогноз: летальность среди больных старше 65 лет достигает 10-25%.
Наиболее важным диагностическим критерием при обследовании пациента с подозрением на пневмонию является рентгенография органов грудной клетки не только в заднепередней проекции, но и в боковой для повышения диагностической информативности. Практически всегда для выявления пневмонии необходимо обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматической картиной поражения органов дыхания. И хотя существует распространенное мнение, что физикальные признаки очаговой инфильтрации в большинстве случаев совпадают с данными рентгенографии, во многочисленных исследованиях показаны невысокая чувствительность и специфичность выслушиваемой инспираторной крепитации и перкуторно определяемого уплотнения легочной ткани в диагностике пневмоний. Ценность рентгенографии органов грудной клетки заключается в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, то есть в верификации диагноза пневмонии при наличии соответствующих клинических признаков, а также в оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полостей деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и служат своеобразным «проводником» в выборе антибактериальной терапии.
Наиболее частые рентгенологические признаки пневмонии – очаговые или инфильтративные затенения в проекции одного или нескольких сегментов. В некоторых случаях пневмонии могут сопровождаться плевральным выпотом, но он, как правило, ограничен, и осложняет течение пневмонии в 10-25% случаев, поэтому не имеет особого значения в прогнозировании этиологии заболевания.
Иногда рентгенологически выявляют деструктивные процессы на фоне очагово-инфильтративных изменений. Образование полостей деструкции в легких нехарактерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее, свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных возбудителей кишечной группы и анаэробов.
Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных сегментах легких свойственна для микоплазменной пневмонии, в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли.
Существует несколько причин, способных объяснить ложноотрицательные результаты рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмонией. К ним относятся: ранняя стадия заболевания (существует мнение, что по аускультативным данным можно распознать пневмонию до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме, этот промежуток времени составляет примерно 24 часа); случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovici (carinii) у ВИЧ-инфицированных больных (у 10-20% с пневмоцистной пневмонией патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют).
Иногда возникают диагностические проблемы, связанные с ложноположительными результатами рентгенологического исследования. Это связано с тем, что многие заболевания органов грудной клетки (как инфекционные, так и неинфекционные) сопровождаются развитием изменений на рентгенограмме, которые остаются у пациента на всю жизнь. В таких случаях очень важен рентгенологический архив для дифференциальной диагностики имеющейся патологии. Проведение дополнительных рентгенологических обследований органов грудной клетки (рентгенотомографии, компьютерной томографии) целесообразно проводить для дифференциальной диагностики поражений легких, лимфатических узлов, средостения, при уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.
Клинический анализ крови является стандартным диагностическим исследованием, хотя он не позволяет определить потенциального возбудителя пневмонии. Так, лейкоцитоз выше 10-12 х 10⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, лейкопения ниже 3 х 10⁹/л или лейкоцитоз выше 25 х 10⁹/л – неблагоприятные прогностические признаки.
Таким образом, диагноз пневмонии выставляют при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации и не менее двух следующих клинических признаков:
• острое начало с температурой тела > 38 °С;
• кашель с выделением мокроты;
• физикальные признаки;
• лейкоцитоз (> 10 х 10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Несмотря на многообразие инфекций дыхательных путей, все они характеризуются похожими симптомами, например кашель при риносинусите, патология воздухоносных путей при пневмонии (табл. 4).

Дифференциальная диагностика
Наиболее часто в амбулаторной практике приходится разграничивать вирусные респираторные инфекции и собственно пневмонии, что является непростой задачей. Вирусные респираторные инфекции и, прежде всего, эпидемический грипп рассматриваются как ведущие факторы риска воспаления легких. При дифференциальной диагностике этих заболеваний (как и большинства заболеваний органов дыхания) рентгенологически выявляют неспецифические очагово-инфильтративные изменения. При вирусных инфекциях они носят больше интерстициальный характер.
Особого внимания заслуживает дифференциальная диагностика пневмоний с очагово-инфильтративным туберкулезом легких. Учитывая неблагоприятную эпидемиологическую ситуацию в стране по туберкулезу, сегодня актуальны слова Роберта Хэгглина: «Надо поставить за правило – каждый легочной процесс считать туберкулезным до тех пор, пока не будет совершенно точно выявлена принадлежность его к другой группе заболеваний». Также надо помнить о частом несоответствии клинических проявлений (практически отсутствие жалоб) и рентгенологической картины (наличие очагово-инфильтративных изменений) при туберкулезе. В связи с тем, что такая диагностика достаточно сложна, необходима консультация фтизиатра, особенно при затяжном течении заболевания и отсутствии рентгенологической динамики.
Чрезвычайно важно для клинициста (при обследовании больного с медленно разрешающейся пневмонией) исключение злокачественного новообразования. Эндобронхиальная опухоль может полностью или частично вызвать обструкцию дыхательных путей, приводя к развитию так называемой постобструктивной пневмонии. При этом в большинстве случаев рентгенологических признаков ателектаза нет, поскольку воздухосодержащие респираторные отделы заполнены воспалительным экссудатом. У больных с эндобронхиальной опухолью небольших размеров рентгенологические признаки уменьшения объема легочной ткани могут быть выражены в минимальной степени или отсутствовать полностью, поскольку в этих случаях дистальные отделы легкого сохранят адекватную вентиляцию.
Некоторые типы рака легкого манифестируют легочными инфильтратами. Наиболее характерно это для бронхиолоальвеолярного рака (БАР). В каждом третьем случае БАР проявляется в виде лобарной консолидации легочной ткани, причем иногда визуализируется «воздушная бронхограмма», что усиливает убежденность в диагнозе пневмонии (крупозной). При бронхоскопии может отсутствовать эндобронхиальный рост опухолевых масс. Впрочем, браш-биопсия, цитограмма жидкости бронхоальвеолярного лаважа или трансбронхиальная биопсия могут оказаться полезными в диагностике опухолевого процесса.
Лимфома тоже манифестирует преимущественно в виде внутригрудного процесса. Так, например, паренхиматозные легочные поражения встречаются при лимфогранулематозе примерно в каждом десятом случае (реже при неходжкинской лимфоме). Важно подчеркнуть, что практически во всех случаях паренхиматозный процесс сочетан с прикорневой или медиастинальной лимфаденопатией.
У пациентов с риском глубокого венозного тромбоза (при хирургическом вмешательстве, травме, застойной сердечной недостаточности, беременности, употреблении гормональных контрацептивов, варикозной болезни, длительном постельном режиме и т. д.) и развитием очагово-инфильтративных изменений в легких следует исключить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и инфаркт легкого.
Вероятность ТЭЛА повышается, если на фоне указанных факторов риска венозного тромбоза внезапно появляются резкие плевральные боли в грудной клетке, одышка, тахипноэ, не находящие другого объяснения, а также кровохарканье. Особое значение в диагностике ТЭЛА имеет визуализация тромба в системе глубоких вен нижних конечностей или нижней полой вены (с помощью рентгеноконтрастной венографии, плетизмографии, дуплексной ультразвуковой диагностики).
В ряде характерных рентгенологических проявлений ТЭЛА, осложненной развитием инфаркта легкого или геморрагиями, фигурирует и очаговая инфильтрация, представленная сегментарными/полисегментарными гомогенными тенями, прилегающими основанием к диафрагме или костальной плевре, а вершиной, обращенной к корню (признак Hampton). Данная рентгенологическая находка обнаруживается в течение от 12 часов до нескольких дней после эмболического эпизода. Часто ТЭЛА осложняется плевритом. Для инфаркта легкого нехарактерны воздушная бронхограмма и образование полостей распада. Исходом инфаркта легкого часто является остаточный пневмоплеврофиброз – так называемый синдром «тающего кубика льда».
Реже в круг дифференциальной диагностики пневмоний включают системные васкулиты: синдром Чарга-Стросс (некротизирующий гранулематозный васкулит, для которого обязательно присутствие аллергических заболеваний – аллергического ринита, бронхиальной астмы, гиперэозинофилии периферической крови); «микроскопический полиартериит», при котором нередко наблюдается многофокусная альвеолярная инфильтрация и практически не встречается полиневрит; синдром Гудпасчера – своеобразная комбинация легочных геморрагий и гломерулонефрита с появлением антител к базальной мембране клубочков почек и альвеол.
В 1-4% случаев у больных системной красной волчанкой развивается волчаночный пневмонит, сопровождающийся такими симптомами, как кашель, одышка, боли в груди, гипоксемия и лихорадка. Заболевание преимущественно распространено среди женщин 20-30 лет, прогрессирующий характер течения и полиорганность поражения (кожа, суставы, почки и др.), обнаружение антинуклеарных антител и антител к ДНК позволяют правильно оценить конкретную клиническую ситуацию.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией развивается у лиц в возрасте 60-70 лет. Заболевание характеризуется многонедельным кашлем, лихорадкой, одышкой, слабостью и многофокусной альвеолярной инфильтрацией. Диагностика заболевания чрезвычайно важна, поскольку большинство больных хорошо отвечают на системную глюкокортикоидную терапию. Для постановки диагноза часто приходится прибегать к открытой или торакоскопической биопсии легкого (специфический признак – своеобразные пробки в просвете дистальных бронхов с распространением на альвеолярные ходы и альвеолы – так называемые тельца Maссона).
Хроническая эозинофильная пневмония (синдром Каррингтона) – идиопатическое заболевание, развивающееся преимущественно в среднем возрасте у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Приблизительно у половины пациентов имеются клинико-анамнестические признаки атопии и/или симптомокомплекс бронхиальной астмы. Симптомы заболевания (лихорадка, кашель, одышка, свистящие хрипы, ночное потоотделение, похудение) могут развиваться в течение недель и месяцев, прежде чем поставлен правильный диагноз. Эозинофилия периферической крови встречается у большинства пациентов. Рентгенологическая картина представлена, как правило, билатеральной «пятнистой» инфильтрацией преимущественно в проекции периферических и базальных отделов легких. Для хронической эозинофильной пневмонии характерен быстрый ответ на назначение системных глюкокортикоидов (регресс клинических проявлений заболевания наступает уже через 1-2 дня, а рентгенологическое «выздоровление» – спустя 7-10 дней).
В редких случаях приходится проводить дифференциальный диагноз между пневмонией и токсическими реакциями на прием лекарственных средств. Токсичность, связанная с приемом цитостатиков (например, метотрексата), манифестирует диффузными интерстициальными изменениями в легких и не создает особых проблем в дифференциальной диагностике. Напротив, при приеме амиодарона, наряду с интерстициальными (ретикулонодулярными) диффузными изменениями, могут визуализироваться и локализованные легочные инфильтраты. Отчетливый регресс инфильтративных изменений в легких на фоне отмены препаратов и назначение системных глюкокортикоидов убеждают в правильности высказанного предположения.

Эмпирическая антибактериальная терапия в амбулаторных условиях
Наиболее актуальна для терапевтов амбулаторной сети тактика ведения больных с пневмониями в амбулаторных условиях, поэтому целесообразно остановиться на лечении внебольничных пневмоний.
Серьезный прогноз пневмонии и ассоциация в большинстве случаев с бактериальной инфекцией диктуют необходимость неотложной антибактериальной терапии. Задержка с введением первой дозы антибиотика на
4-8 часов сопровождается ростом летальности. В связи с этим очевидны условия эффективной терапии: точная диагностика заболевания, знание врачом вероятного круга возбудителей, локальной эпидемиологии резистентности, а также основ клинической фармакологии той или иной группы антибиотиков. Именно обоснованная антибактериальная терапия – наиболее эффективный способ ограничения распространенности устойчивости микроорганизмов.
Основные принципы антибактериальной терапии внебольничных пневмоний:
• назначение антибиотиков только в тех случаях, когда имеются доказательства (или обоснованные подозрения) бактериальной инфекции;
• использование различных диагностических подходов с целью исключения необоснованного назначения антибиотиков;
• проводимая терапия должна обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки или эрадикацию возбудителя;
• применение антибиотиков с оптимальной для достижения эрадикации возбудителя фармакодинамикой;
• при выборе соответствующей антибактериальной терапии учитывать данные локальной антибиотикорезистентности потенциальных возбудителей заболевания;
• стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой с последствиями терапевтической неудачи.
Выбор эмпирической антибактериальной терапии, когда результаты бактериоскопии и посева недоступны или отсутствуют, основывается с учетом степени тяжести заболевания, возраста пациента, непереносимости или нежелательных явлений антибиотиков, особенностей клинического течения, сопутствующих заболеваний и проводимой в комплексе медикаментозной терапии, а также эпидемиологического анамнеза и стоимости препарата.
Определение места лечения пневмонии (на дому, в отделении общего профиля, реанимации, интенсивной терапии) – один из ключевых вопросов. В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с пневмониями значительное их число можно лечить на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. При принятии решения о госпитализации следует учитывать стабильность клинического состояния пациента, его психосоциальный статус, риск смерти и развитие осложнений заболевания, наличие или отсутствие других медицинских проблем.
Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют две группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. Наиболее часто возбудителем пневмонии у таких пациентов являются S. pneumoniae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курильщиков), а также респираторные вирусы. В этих случаях адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных препаратов. В качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости β-лактамов или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). В качестве альтернативных препаратов у этой группы пациентов используют респираторные фторхинолоны.
Во вторую группу входят лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию и являются факторами риска неблагоприятного прогноза при пневмонии: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая почечная и сердечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, дефицит массы тела. Возбудителями пневмонии в этих случаях могут быть S. рneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, M. рneumoniae, также следует учитывать возможность выявления грамотрицательной инфекции рода Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у людей пожилого возраста. Необходимо учесть и возможность анаэробной инфекции из несанированной полости рта.
У пациентов этой группы адекватный клинический эффект может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов, в том числе обладающих некоторыми механизмами резистентности, у этих больных возрастает, в качестве препарата выбора назначают амоксициллин/клавуланат или цефалоспорин ІІ поколения (цефуроксим аксетил). Альтернативной терапией может быть применение фторхинолонов III-IV поколения. При невозможности перорального приема препарата назначают парентеральный антибиотик III поколения (лучше цефтриаксон внутримышечно). У пациентов данной категории комбинированную терапию проводят β-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией пневмонии. Альтернативной комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов (левофлоксацина, моксифлоксацина, гемифлоксацина).
Парентеральные антибиотики при лечении пневмоний в амбулаторных условиях не имеют доказательных преимуществ перед пероральными. Их применяют лишь в единичных случаях, например при невозможности своевременной госпитализации. В подобных клинических ситуациях предпочтение отдают цефтриаксону, возможно его сочетание с макролидами или доксициклином.

Оценка эффективности антибактериальной терапии
Оценку эффективности антибактериальной терапии первого ряда необходимо проводить через 48 часов лечения (повторный осмотр больного или контакт с пациентом по телефону – на второй день лечения).
Основными категориями эффективности в эти сроки следует считать уменьшение выраженности интоксикации и температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти проявления, то следует ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов). Имея положительную динамику данных показателей, продолжают назначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая температура и интоксикация либо прогрессирует симптоматика, то лечение следует считать неэффективным, антибактериальное средство необходимо заменить на антибиотик другого ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

Длительность антибактериальной терапии
У пациентов с легким течением пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена после нормализации температуры тела в течение 3-5 дней. В таких случаях длительность лечения продолжается, как правило, 7-10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии, длительность антибактериальной терапии – 10-14 дней. Если достигнут положительный эффект, то в эти сроки замена антибиотика нецелесообразна.

Критерии эффективности антибактериальной терапии при пневмонии:
• температура тела < 37,5 °С;
• отсутствие симптомов интоксикации;
• отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 за 1 мин);
• отсутствие гнойной мокроты;
• количество лейкоцитов в крови < 10 х 10⁹/л;
• отсутствие отрицательной динамики по данным рентгенологического исследования.

Продолжение антибактериальной терапии или ее коррекция при сохранении отдельных клинико-рентгенологических или лабораторных признаков заболевания не всегда целесообразны.
В большинстве случаев симптомы пневмонии исчезают самостоятельно или под влиянием симптоматического лечения. Длительный субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а чаще – проявлением постинфекционной астении больного.

Литература
1. Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія».
2. Здоров’я України № 3 (184) Лютий 2008 р., № 6 (187) Березень 2008 р.
3. ХІІ Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Лекции для практикующих врачей / Диагностика и лечение в терапевтической клинике. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии.
4. Синопальников В.И. Внебольничная пневмония: диагностика, дифференциальная диагностика и антибактериальная терапия. – С. 267-282.