Кровавый стул при циррозе печени

Несмотря на отсутствие стандартных протоколов, при ректальном варикозе общепринятым подходом является симптоматическое лечение проявлений портальной гипертензии как основного заболевания и, в частности, причины ректального кровотечения. В случаях, когда ректальное кровотечение профузное, в экстренном порядке проводят декомпрессию брыжеечного кровообращения радиологическими или хирургическими методами. Однако если у пациента наблюдается единственный симптом – кровотечение из прямой кишки, его общее состояние удовлетворительное либо стабилизировано медикаментозно, предпочтительно применять эндоскопическое вмешательство. 

Клинический случай
Мужчина, 68 лет, доставлен в отделение с алкогольным циррозом печени в стадии субкомпенсации (Childs B по шкале Child-Pugh) с непрекращающимся выделением 
ярко-красной крови из прямой кишки. При стабильной гемодинамике в течение 72 часов гемоглобин снизился на 2 г/дл с тенденцией к дальнейшему уменьшению. Проведено лечение, направленное на снижение портального венозного давления: в течение первых 24 часов пациент принимал пропанолол, затем, поскольку кровотечение продолжалось, терлипрессин (синтетический аналог вазопрессина). Также приняты меры по устранению коагулопатии (международное нормализованное отношение 1,7), назначен витамин К внутривенно. При проведении гибкой сигмоидоскопии подтвержден ректальный варикоз, выявлена причина кровотечения (рис. 1-3). После этой процедуры кровотечение было остановлено и общее состояние пациента начало улучшаться. Больного выписали через три дня с указаниями к дальнейшему приему пропанолола, спиронолактона, фуросемида. По окончании назначенного курса лечения рецидивов в течение года после выписки у пациента не наблюдалось.

Обсуждение
Кровавый стул – редкое явление, сопровождающее портальную гипертензию (0,5-3,6%) и требующее неотложной помощи, поэтому единых стандартов лечения этой патологии пока не разработано. 
Лечение начали эмпирически, впервые попробовав фармакологически управлять давлением портальной вены, 
используя b-блокатор и синтетический аналог вазопрессина, одновременно пытаясь повлиять на коагуляционные процессы. Интенсивность кровотечения была немного снижена, однако полностью остановить его не удалось, поэтому было принято решение продолжить лечение радикально. Учитывая, что эпизод декомпенсации на фоне заболевания печени наблюдался у пациента впервые, переходить к непосредственной декомпрессии портальной вены с помощью портосистемного шунтирования либо при открытой операции отказались и решили использовать эндоскопическую методику, предложенную в литературе. Эндоскопическое лигирование, которое использовали также в качестве склерозирующей терапии, ранее описано другими авторами, которые выражали опасение по поводу возможного рецидива кровотечения. Однако первая удачная попытка применения этой методики позволила продолжить его в дальнейшем.

World Journal of Emergency Surgery 2007; 2: 32.