Клінічні протоколи надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень у хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології

Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р.

Частота об'єктивно підтвердженого госпітального тромбозу глибоких вен (ТГВ) без профілактики становить приблизно 10-40% серед хворих у загальній хірургії та 40-60% – після великих ортопедичних операцій.
До 25-30% тромбів вражають глибокі вени, які, з великою вірогідністю, можуть призвести до тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Приблизно в 10% хірургічних та ортопедичних хворих ТЕЛА є основною причиною стаціонарних летальних випадків. До причин підвищеного ризику тромботичних ускладнень (тромбоз вен нижніх кінцівок, ТЕЛА) у післяопераційний період належать: гіперкоагуляція, крововтрата, гіпотензія, іммобілізація.
До факторів підвищеного ризику належать: вік від 40 років, ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] > 30 кг/м²), онкологічне захворювання, варикоз вен, наявність тромбозів та емболій в анамнезі, застосування естрогенів, порушення ритму серця, особливо миготлива аритмія, серцева та легенева недостатність, запальне захворювання кишок, нефротичний та мієлопроліферативний синдроми, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, паління, наявність катетера в центральній вені, ідіопатична та набута тромбофілія. Ознаками тромбозу вен нижніх кінцівок є почервоніння, набряк, біль у місці тромбозу. Для діагностики застосовують венографію, ультразвукове та радіоізотопне дослідження.
Ознаками ТЕЛА є задишка, яка виникає раптово, посиніння верхньої частини тулуба, біль при диханні та за грудиною, кровохаркання, бронхіолоспазм, акцент II тону на легеневій артерії при аускультації, мігруючі різнокаліберні хрипи в легенях. Усі ці клінічні ознаки є непостійними. До інструментальних методів діагностики відносяться електро- та ехокардіографічне дослідження, контрастна комп'ютерна томографія, ангіопульмоно-
графія, сцинтиграфія легенів.

Умови надання медичної допомоги
Тромбопрофілактику необхідно проводити перед та після операційного втручання в стаціонарі.

Загальні принципи тромбопрофілактики
Загальна передопераційна профілактика включає швидку активізацію хворих, своєчасне поповнення рідини, обмеження гемотрансфузій, більш досконалий діагностичний контроль із виявленням прихованих форм ТГВ.
Рекомендовані профілактичні дози нефракціонованого та низькомолекулярного гепарину:
• помірні (у хворих із середнім ризиком тромботичних ускладнень): нефракціонований гепарин (НФГ) – по 5 тис. од. двічі на день підшкірно під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та кількості тромбоцитів; низькомолекулярний гепарин (НМГ) – менше 3 400 од. (еноксапарин – 20 мг, надропарин^* – 0,3 мг, далтепарин – 2 500 од. 1 раз на добу підшкірно);
• високі (у хворих із високим ризиком): НФГ – по 5 тис. од. тричі на добу підшкірно під контролем АЧТЧ та кількості тромбоцитів; НМГ – більше 3 400 од. (еноксапарин – 40 мг, надропарин – 0,4 мг, далтепарин – 3 500 од. 1-2 рази на добу підшкірно) під контролем кількості тромбоцитів.
Введення НФГ різко переривати не можна. Якщо показник АЧТЧ збільшився більш ніж вдвічі, з'явилися явні клінічні ознаки геморагій або різко зменшилася кількість тромбоцитів, дозу НФГ треба знизити, або в крайньому разі перенести на незначний термін (до 2 годин).
Рекомендації щодо застосування аспірину для профілактики тромботичних ускладнень у хірургічних хворих. Аспірин в якості монопрофілактики ТЕЛА для будь-якої групи пацієнтів не рекомендований.
Внаслідок проведення багатьох досліджень достовірної ефективності профілактичного застосування аспірину не виявлено, а також не знайдено підтвердження, що препарат поступався іншим профілактичним методам. Використання аспірину пов'язане з невеликим, але достовірним підвищенням ризику тяжкої кровотечі, особливо при застосуванні його в комбінації з іншим антитромботичним агентом.

Механічні методи профілактики тромбоутворення
Механічні методи профілактики включають: дозовані компресійні панчохи, засоби для перемінної пневматичної компресії та венозну помпу ноги. Ці методи підвищують швидкість венозного кровообігу та зменшують застій у венах. У першу чергу вони є пріоритетними для профілактики у пацієнтів з високим ризиком кровотечі. Незважаючи на наявність кількох рандомізованих досліджень щодо застосування механічних методів профілактики, їхню ефективність досліджено набагато менше, ніж інших методів, і деякі дослідники запитують, наскільки ефективними вони є для профілактики ТГВ, якщо їх застосовувати без фармакологічних засобів.
Рекомендації щодо застосування механічних методів профілактики. Дані методи необхідно використовувати, перш за все, у пацієнтів з великим ризиком кровотечі (рівень доказовості 1C) або як доповнення до антикоагулянтної профілактики (рівень доказовості 2A).
Профілактична установка фільтра в нижню порожнисту вену (КФ). В жодному рандомізованому клінічному дослідженні не знайдено підтвердження ефективності профілактичного застосування КФ в якійсь популяції пацієнтів. Нещодавно виконаний метааналіз проспективних досліджень не виявив різниці в частоті ТЕЛА серед пацієнтів із застосуванням та без профілактичного застосування КФ. Крім того, їх використання може бути пов'язане з ускладненнями, невиправданою затримкою з використанням ефективної профілактики та з підвищенням ризику тромбозу в місці встановлення КФ. Рутинне профілактичне застосування КФ внаслідок ТЕЛА не попереджає смертельних випадків. Фатальна ТЕЛА може виникати, незважаючи на застосування КФ. Поки не отримано додаткових результатів, не можна рекомендувати використання КФ для профілактики ТЕЛА навіть у пацієнтів з високим ризиком тромботичних ускладнень.
Показанням до застосування КФ є доведений проксимальний ТГВ або наявність абсолютних протипоказань до терапії антикоагулянтами, або запланована незабаром велика операція зі значним ризиком великої кровотечі, але навіть у цих випадках антикоагулянтну терапію необхідно починати одразу після виключення протипоказань до її застосування.

Програма тромбопрофілактики в різних галузях хірургії, акушерства і гінекології

Загальна хірургія
1. У пацієнтів віком до 40 років з низьким ризиком тромбоемболій після незначних та нетривалих операцій, а також у хворих без додаткових факторів ризику не рекомендовано проводити специфічну профілактику, крім ранньої та активної мобілізації (рівень доказовості 1C+).
2. У пацієнтів віком 40-60 років з помірним ризиком після незначних нетравматичних операцій чи за наявності додаткових факторів ризику, або у хворих віком до 40 років після великих травматичних операцій та без додаткових факторів ризику рекомендовано профілактику НФГ або НМГ в середніх профілактичних дозах (рівень доказовості 1A).
3. У загальнохірургічних пацієнтів віком до 60 років з підвищеним ризиком після невеликих операцій чи за наявності додаткових факторів ризику, або у хворих віком від 40 років після великих операцій та з додатковими факторами ризику рекомендовано проводити тромбопрофілактику НФГ або НМГ у великих профілактичних дозах (рівень доказовості 1A).
4. У загальнохірургічних хворих з високим ризиком рекомендовано комбінувати фармакологічні методи (а саме високі профілактичні дози НФГ або НМГ) з механічними методами профілактики (рівень доказовості 1C+).
5. У загальнохірургічних пацієнтів з високим ризиком кровотеч рекомендовано використовувати механічні методи профілактики до його зниження (рівень доказовості 1A).
6. У окремих загальнохірургічних хворих з високим ризиком, включаючи пацієнтів після великих операцій з приводу раку, рекомендовано проводити профілактику НМГ після виписки зі стаціонару (рівень доказовості 2A).

Судинна хірургія
Після операцій на аорті ризик ТГВ досягає 18%, після ендоваскулярних операцій на центральних судинах – 6%, після операцій на периферичних судинах – 28%. Точних даних щодо частоти ТЕЛА після операцій на судинах немає, але за припущенням вона є високою. Операції на варикозних венах не належать до групи високого ризику (ТГВ – 0,2%, ТЕЛА – 0,02%).
1. У пацієнтів при проведенні невеликих судинних операцій та за відсутності додаткових факторів ризику тромбоемболії не рекомендоване рутинне використання тромбопрофілактики (рівень доказовості 2B).
2. У пацієнтів при проведенні великих судинних хірургічних операцій та за наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень рекомендовано профілактику НФГ чи НМГ (рівень доказовості 1C+).

Операції на серці
Після операцій на коронарних артеріях частота ТГВ може досягати 22%, при цьому тромбоз проксимальних вен нижніх кінцівок – 3%. Ризик ТЕЛА без профілактики становить 9,5%. Частота тромботичних ускладнень після операцій на клапанах серця без застосування профілактики невідома, але за припущенням дуже висока.
1. У пацієнтів після операцій на серці (з/без використання штучного кровообігу) рекомендовано проводити профілактику великими профілактичними дозами прямих антикоагулянтів – НФГ або НМГ.
2. Антитромботичні засоби, які часто застосовують такі хворі, не знижують ризик тромботичних ускладнень після операцій.
3. Матриксні металопротеїнази (ММП) взагалі є малоефективними, але в комплексі з антикоагулянтами знижують ризик ТЕЛА та ТГВ.
4. Починати тромбопрофілактику потрібно через 6-12 годин після операції.

Торакальні операції
Ризик ТГВ після лобектомії чи пневмонектомії без профілактики може досягати 18%, частота ТЕЛА після торакотомій – 3-5%, після торакоскопічних операцій – 1,3%, летальних випадків ТЕЛА – до 1%.
1. Після торакотомій та торакоскопічних операцій показані великі профілактичні дози НФГ або НМГ.
2. Застосування ММП також знижує ризик тромботичних ускладнень.
3. Профілактику рекомендують починати середніми дозами НФГ або НМГ за 2 години до операції з подальшим введенням через 8-12 годин після операції великих профілактичних доз залежно від об'єму кровотечі з плевральної порожнини (враховувати темп ексудації та рівень в ексудаті гемоглобіну).

Гінекологічні операції
1. У пацієнтів, яким виконують нетривалі гінекологічні операції (< 30 хв), за відсутності злоякісних новоутворень не рекомендовано проводити специфічну профілактику, крім ранньої активізації хворого (рівень доказовості 1C +) (табл. 1).
2. У пацієнтів, яким виконують лапароскопічні гінекологічні операції, та з додатковими факторами ризику ТЕЛА рекомендовано тромбопрофілактику з використанням НФГ, НМГ та механічних методів (рівень доказовості 1C).
3. Рекомендовано тромбопрофілактику в усіх хворих після великих гінекологічних операцій (рівень доказовості 1A).
4. У пацієнтів, яким виконують велику гінекологічну операцію без злоякісних новоутворень та додаткових факторів ризику, рекомендовано середні профілактичні дози НФГ (рівень доказовості 1A). Альтернативами є НМГ у середніх профілактичних дозах (рівень доказовості 1C) або механічна профілактика, яку починають перед операцією та продовжують неперервно до виписки хворого (рівень доказовості 1B).
5. У хворих, яким виконують велику операцію з приводу злоякісного новоутворення, та у пацієнтів з додатковим ризиком ТЕЛА рекомендовано великі профілактичні дози НФГ (рівень доказовості 1A) або НМГ (рівень доказовості 1A). Профілактику необхідно починати за 2 години до операції.
6. У пацієнтів, яким виконують велику гінекологічну операцію, рекомендовано продовжувати профілактику до виписки з лікарні (рівень доказовості 1C). У пацієнтів віком від 60 років із дуже високим ризиком, включаючи хворих на рак, або у яких вже були випадки ТЕЛА, необхідно продовжувати профілактику НМГ від 2 до 4 тижнів після виписки зі стаціонару (рівень доказовості 2C).

Акушерство
Ризик ТЕЛА у вагітних у 5 разів вищий, ніж у загальній популяції одного віку (табл. 2). Наприклад, у Франції спостерігалося 6-12 летальних випадків ТЕЛА на 1 млн пологів. ТГВ частіше трапляється перед пологами, ТЕЛА – після. Ризик ТЕЛА у вагітних, крім загальних факторів ризику, може збільшувати синдром анти-ліпідних антитіл. Специфічні для вагітності фактори ризику ТЕЛА – прееклампсія та еклампсія, післяпологова супресія лактації, післякесаревий тромбоцитоз, кровотеча/анемія та гемотрансфузії.
НФГ та НМГ (дальтепарин та еноксапарин) не проникають крізь плацентарний бар'єр, можуть застосовуватися в другому та третьому триместрі вагітності та не підвищують ризик кровотеч у плода. Однак передчасні пологи частіше трапляються у вагітних, які отримують антикоагулянти, також частіше трапляються кровотечі (табл. 3). Протягом вагітності частіше, ніж у загальній популяції, трапляється гепарин-індукована тромбоцито-пенія (частіше при застосуванні НФГ, ніж НМГ). Також при тривалій профілактиці частіше виникає остеопороз (НФГ частіше, ніж НМГ).
НАК проникають через плаценту та викликають ембріопатію при застосуванні з 6-го по 12-й тиждень вагітності, в пізній період вагітності викликають геморагії у плода, також збільшується ризик геморагій у матері. Досліджень з використання НАК у вагітних немає.

Урологічні операції
При відкритих операціях на верхніх відділах сечовивідних шляхів частота клінічно значимої ТЕЛА досягає 5%, ендоскопічні операції супроводжуються значно нижчим ризиком післяопераційних тромботичних ускладнень (табл. 4). При відкритих операціях на нижніх відділах сечовивідних шляхів частота ТГВ становить 28-51%, проксимального венозного тромбозу – 10-30%, ТЕЛА – до 10% (летальні випадки – 5%). Після ендоскопічних втручань на нижніх відділах сечовивідних шляхів симптоматичні флебіти виникають у 0,75%, ТЕЛА – до 0,84%. За відсутності профілактики частота проксимального венозного тромбозу після трансплантації нирки досягає 5%.
1. У пацієнтів після трансуретральних або інших урологічних операцій з низьким ризиком не рекомендовано специфічної профілактики, крім ранньої активізації хворих (рівень доказовості 1C).
2. У хворих після відкритих урологічних операцій рекомендовано звичайну профілактику НФГ або НМГ в середніх дозах (рівень доказовості 1A). Можливі альтернативи включають механічні методи (рівень доказовості 1B).
3. У пацієнтів після великих відкритих урологічних операцій (при нефректомії, сечокам’яній хворобі, трансплантації нирок, простатектомії) рекомендовано великі профілактичні дози НФГ або МНГ.
4. В урологічних хворих з високим ризиком кровотечі рекомендовано використовувати механічні методи профілактики до припинення чи зменшення ризику кровотечі (рівень доказовості 1C).
5. У пацієнтів з численними факторами ризику ТЕЛА рекомендовано комбінацію механічних методів з високими дозами НФГ або НМГ (рівень доказовості 1C).
6. При ендоскопічних урологічних втручаннях антикоагулянтна профілактика не призводить до підвищення ризику кровотечі.
При застосуванні методів нейроаксиальної анестезії, поширеної в урологічній практиці, профілактику антикоагулянтами починають після операції, у хворих дуже високого ризику назначають передопераційну профілактику антикоагулянтами (тривалість у неонкологічних хворих – 7-10 днів, онкологічних – 4-6 тижнів).

Операції на органах черевної порожнини
За відсутності профілактики ризик ТГВ становить 20-40%, з них проксимального тромбозу – 3-8%, ТЕЛА – 1,5-4% (летальні випадки – 1%). При злоякісних новоутвореннях ризик ще вищий, летальні випадки ТЕЛА при захворюванні на колоректальний рак – 3%. При операціях на передній черевній стінці, апендектоміях, проктологічних операціях ризик тромботичних ускладнень невисокий (ТЕЛА – 0,1-0,6%).
1. У хворих з низьким ризиком фармакологічна профілактика не потрібна.
2. У пацієнтів з середнім ризиком показана профілактика середніми профілактичними дозами НФГ або НМГ.
3. У хворих з високим ризиком після складних операцій з приводу раку необхідна профілактика великими профілактичними дозами НФГ або НМГ. При цьому НФГ знижує ризик венозного тромбозу порівняно з плацебо на 60%, а ризик кровотеч – удвічі, цей ризик залишається низьким (< 3%). НМГ знижує ризик венозного тромбозу порівняно з плацебо на 72%, ризик кровотеч підвищується приблизно вдвічі, але залишається трохи нижчим за такий при НФГ (2,8%). За можливості у хворих високого ризику на рак НМГ повинні бути засобом профілактики першої лінії.
4. У пацієнтів високого ризику можливе застосування фондапарину, але переваг порівняно з НМГ не виявлено.
5. У хворих високого та середнього ризику антикоагулянтну профілактику необхідно починати до операції і продовжувати протягом 7-10 днів, тривалішу профілактику НМГ слід призначати хворим на рак (середні дози не менше 1 місяця).

Лапароскопічна хірургія
1. У пацієнтів при лапароскопічних операціях, крім ранньої активізації, не рекомендовано проводити рутинну тромбопрофілактику (рівень доказовості 1A).
2. У хворих, яким виконують лапароскопічні операції, та без додаткових факторів ризику ТЕЛА рекомендовано використовувати тромбопрофілактику із застосуванням НФГ, НМГ (в середніх дозах) або ММП (рівень доказовості 1C).

Травматологія та ортопедія
Планова артропластика стегнового суглоба. Рекомендоване рутинне застосування одного з трьох антикоагулянтів:
1. НМГ у середній профілактичній дозі у пацієнтів з великим ризиком починати за 12 годин до операції та продовжувати через 12-24 або 4-6 годин після неї в половині дози зі збільшенням до звичайної за високого ризику наступного дня.
2. Фондапарин у дозі 2,5 мг починати через 6-8 годин після операції.
3. Кореговані дози антагоністів вітаміну К починати до операції чи ввечері після неї (Міжнародне нормалізоване відношення [МНВ] – ціль – 2,5; МНВ – діапазон – 2,0-3,0) (рівень доказовості 1A).
Не виявлено переваг фондапарину порівняно з НМГ та антагоністами вітаміну К або НМГ порівняно з антагоністами вітаміну К.
Не рекомендовано використовувати аспірин, декстран, НФГ, механічні методи у якості одноосібного засобу тромбопрофілактики у цих хворих (рівень доказовості 1A).
Планова артропластика колінного суглоба:
1. НМГ (у середній профілактичній дозі), фондапарин чи корегована доза антагоністів вітаміну К (МНВ – ціль – 2,5; МНВ – діапазон – 2,0-3,0) (рівень доказовості 1A). Не надається перевага фондапарину порівняно з НМГ та антагоністами вітаміну К або НМГ порівняно з антагоністами вітаміну К.
2. Оптимальне використання механічних методів – альтернативний метод профілактики (рівень доказовості 1B).
3. Не рекомендовано використовувати аспірин (рівень доказовості 1A) або НФГ (рівень доказовості 1A) в якості монопрофілактики.
4. У пацієнтів з підвищеним ризиком після тривалої або складної операції рекомендовано тромбопрофілактику із застосуванням високих профілактичних доз НМГ (рівень доказовості 2B).

Операції при переломах стегна:
1. Рутинне використання фондапарину (рівень доказовості 1A), НМГ у середній профілактичній дозі (рівень доказовості 1C+), корегована доза антагоністів вітаміну К (МНВ – ціль – 2,5; МНВ – діапазон – 2,0-3,0) (рівень доказовості 2B) або НФГ (рівень доказовості 1B).
2. Не рекомендоване використання лише аспірину (рівень доказовості 1A).
3. Якщо операційне лікування відкладено, рекомендовано профілактику НФГ або НМГ, починаючи з моменту госпіталізації (рівень доказовості 1C+).
4. Рекомендовано механічні методи профілактики за наявності протипоказань до застосування антикоагулянтів внаслідок високого ризику кровотечі (рівень доказовості 1C+).

Тривалість профілактики при ортопедичних операціях:
1. Для тромбопрофілактики рекомендовано високі профілактичні дози НМГ або фондапарину (2,5 мг/день), або антагоністів вітаміну К (МНВ – ціль – 2,5; МНВ – діапазон – 2,0-3,0) протягом 10 днів після операції (рівень доказовості 1A).
2. У пацієнтів з високим ризиком рекомендовано продовжувати профілактику великими профілактичними дозами НМГ (рівень доказовості 1A), антагоністами вітаміну К (рівень доказовості 1A) або фондапарином (рівень доказовості 1C+) протягом 28-35 днів після операції (рівень доказовості 1A).

Нейрохірургічні операції
Ризик тромботичних ускладнень у хворих, які оперуються в черепній порожнині, високий. Частота симптоматичного ТГВ без профілактики досягає 6%. Специфічними факторами ризику є: моторний дефіцит, злоякісна пухлина головного мозку або менінгіома, велика за розміром пухлина, вік від 60 років, хіміотерапія, тривалість операції більше 4 годин. При операціях на щелепах та обличчі ризик тромботичних ускладнень невисокий.
1. У нейрохірургічних пацієнтів необхідно проводити рутинну тромбопрофілактику (рівень доказовості 1A).
2. У хворих, яким виконують внутрішньочерепні нейро-хірургічні операції, рекомендовано використовувати механічні методи (рівень доказовості 1A).
3. Можливою альтернативою є середні профілактичні дози НФГ (рівень доказовості 2B) або післяопераційні середні профілактичні дози НМГ (рівень доказовості 2A).
4. У нейрохірургічних пацієнтів з високим ризиком ТЕЛА (рівень доказовості 2B) необхідно застосовувати комбінацію механічних методів та фармакологічної профілактики (НФГ або НМГ).
Ризик післяопераційних кровотеч при профілактиці НФГ або НМГ підвищується незначною мірою (на 1-2%).
У хворих із дуже великим ризиком рекомендується введення НФГ перед операцією, іншим – після неї протягом 7-10 днів, починаючи впродовж 5 днів після операції. Якщо після операції є кровотеча, профілактику середніми дозами НМГ слід починати не раніше 5 днів після оперативного втручання.
Операції на хребті. Ризик тромботичних ускладнень залежить від виду операції. При невеликих операціях (міжхребцеві грижі, ламінектомії) частота ТГВ без профілактики досягає 15%, а ТЕЛА не перевищує 1%. При більш великих операціях (остеосинтез, великі ламінектомії) ризик ТГВ досягає 23%, ТЕЛА – 2,2%. Ризик при операціях на поперековому відділі є вищим, ніж при оперативних втручаннях на шийному. Ризик тромботичних ускладнень збільшує наявність моторного дефіциту, при пара- та тетраплегії ризик ТЕЛА без профілактики підвищується до 4,6%.
1. У пацієнтів, яким виконують операції на хребті, без додаткових факторів ризику, не рекомендують рутинне використання будь-якої методики тромбопрофілактики, крім ранньої активізації (рівень доказовості 1C).
2. У хворих похилого віку з додатковими факторами ризику за наявності злоякісних новоутворень, моторного дефіциту або ТЕЛА в анамнезі рекомендовано проводити обов'язкову профілактику (рівень доказовості 1B). Для цього протягом 24 годин після операції краще застосовувати НМГ (а не НФГ) і ММП та продовжувати до виписки, або за наявності моторного дефіциту – протягом 3 місяців.

Травма
1. У хворих із травмою та ризиком ТЕЛА за відсутності протипоказань рекомендовано профілактику тромботичних ускладнень (рівень доказовості 1A).
2. За відсутності протипоказань рекомендовано профілактику середніми профілактичними дозами НМГ, яку слід починати якомога раніше (протягом 36 годин після травми) (рівень доказовості 1A).
3. Якщо профілактика НМГ на даний час неможлива, тобто є кровотеча або великий ризик її виникнення, рекомендовано механічні методи профілактики (рівень доказовості 1B).
Травма спинного мозку. У пацієнтів з гострою травмою спинного мозку реєструють найчастіший ТГВ серед усіх госпіталізованих хворих. Безсимптомний ТГВ виникає у 60-100% пацієнтів із травмою спинного мозку, у яких не проводили профілактику.
1. Тромбопрофілактику необхідно проводити в усіх хворих з гострою травмою спинного мозку (рівень доказовості 1A).
2. Не рекомендовано використовувати фіксовані дози НФГ (без контролю АЧТЧ) або механічні методи в якості монопрофілактики (рівень доказовості 1A).
3. Профілактику середніми або великими профілактичними дозами НМГ слід проводити через 24 години або після досягнення первинного гемостазу (рівень доказовості 1B).
4. ММП рекомендовано використовувати у випадках, коли протипоказана профілактика антикоагулянтами (рівень доказовості 1).
5. Не рекомендовано застосовувати КФ у якості первинної профілактики ТЕЛА (рівень доказовості 1C).
6. Протягом фази реабілітації після гострої травми спинного мозку рекомендовано продовжувати профілактику НМГ чи конверсію на антагоністи вітаміну К (МНВ – ціль – 2,5; МНВ – діапазон – 2,0-3,0) (рівень доказовості 1C).

Опіки
1. У пацієнтів з опіками та додатковими факторами ризику ТЕЛА, включаючи один або більше таких факторів, як похилий вік, патологічне ожиріння, обширні опіки, опіки нижніх кінцівок, супутня травма нижніх кінцівок, катетеризація стегнової вени, тривала іммобілізація та за відсутності протипоказань рекомендовано проводити тромбопрофілактику (рівень доказовості 1C+).
2. За відсутності протипоказань рекомендовано якомога раніше застосовувати середні профілактичні дози НФГ або НМГ (рівень доказовості 1C+).

Онкологія
1. Онкологічні пацієнти у випадках хірургічного лікування повинні отримувати профілактику, що відповідає їхньому ступеню ризику (рівень доказовості 1A). Доведено більшу ефективність НМГ порівняно з НФГ. Така профілактика повинна відповідати рекомендаціям у відповідних хірургічних підрозділах.
2. Те саме стосується й загальнотерапевтичних онкологічних пацієнтів (рівень доказовості 1A).

Критичні стани
1. У всіх хворих під час поступлення до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) необхідно проводити оцінку ризику тромбоемболічних ускладнень. Відповідно, більшість пацієнтів повинні отримувати тромбо-профілактику (рівень доказовості 1A).
2. У хворих з високим ризиком кровотеч рекомендовано застосовувати механічні методи профілактики до зниження ризику геморагічних ускладнень (рівень доказовості 1C).
3. У пацієнтів ВІТ з помірним ризиком тромбоемболічних ускладнень рекомендовано застосовувати середні профілактичні дози НФГ або НМГ (рівень доказовості 1A).
4. У хворих ВІТ з підвищеним ризиком рекомендовано призначати великі профілактичні дози НМГ (рівень доказовості 1A).
Ефективність післяопераційного початку профілактики НМГ та передопераційного у хворих з низьким та помірним ризиком є схожою. У пацієнтів з високим ризиком за відсутності протипоказань антикоагулянтну профілактику слід починати перед операцією. Тому у більшості хворих, яким проводять велику ортопедичну операцію, першу дозу НМГ рекомендовано вводити перед або після операції, після оцінки співвідношення «ризик кровотечі/ризик ТЕЛА» (рівень доказовості 1A).
У пацієнтів з високим ризиком кровотечі початкову дозу НМГ слід вводити не раніше ніж через 12-24 години після операції, поки не буде досягнуто первинного гемостазу, який визначається оперуючим (або іншим відповідальним) хірургом. Проте у хворих з високим ризиком ТЕЛА профілактичне введення прямих антикоагулянтів перед операцією підвищує її ефективність. У систематичних оглядах зазначають достовірне зниження ризику у випадках, коли профілактику НМГ починають в половині середньої дози за 2 години перед операцією. Якщо терапію НМГ починають за 12-24 години перед операцією або через 18-24 годин після, ефективність достовірно знижується. Лише початкове введення НМГ безпосередньо перед операцією пов'язане з достовірним підвищенням ризику тяжкої кровотечі. Періопераційне застосування НМГ підвищує не лише ефективність профілактики, але й ризик кровотечі.

Тромбопрофілактика та нейроаксиальні блокади
Наступні пропозиції можуть покращити безпеку нейроаксиальної блокади у хворих, яким необхідно проводити антикоагулянтну профілактику, або які вже її отримують.
1. Нейроаксиальної анестезії/аналгезії треба уникати у хворих з відомими порушеннями гемостазу. НФГ необхідно вводити за 4 години до та через 30 хвилин після нейроаксиальної анестезії. НМГ слід вводити не пізніше ніж за 12 годин і не раніше ніж через 12 годин після нейроаксиальної анестезії. Непрямі антикоагулянти необхідно застосовувати за значенням МНВ (до 2).
2. Нейроаксиальної анестезії слід уникати у хворих, доопераційний гемостаз яких був порушений антитромботичними засобами. Нестероїдні протизапальні препарати та аспірин, можливо, не підвищують ризик периспинальної гематоми. Менше відомо про безпеку нейроаксиальних блокад тієнопіридинових інгібіторів тромбоцитів клопідогрелю та тиклопідину, тому слід розглянути питання про припинення прийому цих засобів за 5-14 днів до маніпуляції. У хворих, які перед операцією отримували антикоагулянти, спинномозкову або епідуральну блокаду необхідно відкласти до мінімізації ефектів антикоагулянтів. Цей період продовжується протягом 8-12 годин після підшкірного введення гепарину або щоденної профілактичної дози НМГ двічі на добу, або через 18 годин після однієї щоденної дози НМГ.
3. Профілактику антикоагулянтами слід відкласти, якщо отримано геморагічний аспірат при введенні голки для спинномозкової пункції.
4. Видалення епідурального катетера є необхідним, коли ефект антикоагулянту стає мінімальним (перед наступним запланованим підшкірним введенням).
5. Профілактику антикоагулянтом слід відкласти не менш ніж на 2 години після спинномозкової пункції або видалення епідурального катетера.
6. Якщо для профілактики застосовують антагоністи вітаміну К, постійну епідуральну аналгезію не рекомендують використовувати більше ніж 1-2 дні у зв’язку з непередбачуваним ефектом антикоагулянтів. Крім того, якщо епідуральну аналгезію застосовують на фоні профілактики антагоністами вітаміну К, то під час видалення катетера МНВ має бути менше 1,5.
7. Хоча післяопераційна профілактика фондапарином вважається безпечною у хворих, яким проводили нейроаксиальну блокаду, відсутні дані про його безпечне використання разом із післяопераційною епідуральною аналгезією. Тривалий термін напіврозпаду фондапарину та його ниркова екскреція є підставою для стурбованості щодо кумулятивного потенціалу цього лікарського засобу, особливо у хворих похилого віку внаслідок погіршання їх ниркової функції. Поки не можна рекомендувати застосування або незастосування фондапарину одночасно з епідуральною аналгезією.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Очікуваний результат лікування – зменшення кількості випадків тромботичних ускладнень, перш за все ТЕЛА та кровотеч у хірургічній та акушерсько-гінекологічній практиці. Тривалість профілактики залежить від ризику тромботичних ускладнень. Критеріями якості профілактики є зменшення кількості випадків ТГВ нижніх кінцівок та ТЕЛА.
Профілактичні заходи щодо тромбоутворення в післяопераційний період можуть бути ускладнені кровотечею.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги: залежно від ризику тромбоутворення визначати термін тромбопрофілактики.

* Оригінальний препарат фраксипарин в Україні представлений компанією GSK.