Позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби

Проблема гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) останнім часом привертає до себе увагу вчених і практикуючих лікарів багатьох країн світу. Це пов’язано, насамперед, з ростом поширеності ГЕРХ, широким спектром пропонованих пацієнтами скарг, у тому числі «позастравохідного» характеру, розвитком таких серйозних ускладнень, як стравохід Баррета й аденокарцинома стравоходу, а також тривалістю консервативної терапії й у ряді випадків — неминучістю хірургічного втручання. В останні роки спостерігається тенденція до зменшення захворюваності на виразкову хворобу шлунка й дванадцятипалої кишки та збільшення захворюваності на ГЕРХ.

Відповідно до класифікації ВООЗ гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень [4, 8].

Необхідно розрізняти й адекватно застосовувати поняття «ендоскопічно позитивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» та «ендоскопічно негативна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба». У першому випадку має місце рефлюкс-езофагіт, у другому — ендоскопічні прояви езофагіту відсутні. При «ендоскопічно негативній гастроезофагеальній рефлюксній хворобі» діагноз установлюється на підставі типової клінічної картини з урахуванням даних, отриманих за допомогою інших методів дослідження (рентгенологічного, рН-метричного та манометричного) [4].

ГЕРХ надзвичайно поширена й становить близько 40% загальної захворюваності серед дорослого населення розвинених країн. У країнах Східної Європи цей показник сягає 40–60%, причому у 45–80% пацієнтів із ГЕРХ виявляється езофагіт.

Серед осіб, яким було проведено ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу, у 12–16% випадків виявляється езофагіт різного ступеня вираженості. Розвиток стриктур стравоходу відзначається у 7–23%, кровотечі — у 2% випадків ерозивно-виразкового езофагіту. Серед осіб старше 80 років зі шлунково-кишковими кровотечами ерозії та виразки стравоходу були їхньою причиною у 21% випадків. Стравохід Баррета спостерігається у 15–20% хворих з езофагітом. Аденокарцинома розвивається у 0,5% хворих зі стравоходом Баррета на рік при дисплазії епітелію низького ступеня, у 6% пацієнтів на рік — при дисплазії високого ступеня. ГЕРХ розвивається внаслідок зниження функції антирефлюксного бар’єру, що може відбуватися трьома шляхами:
• первинне зниження тиску в нижньому стравохідному сфінктері;
• збільшення числа епізодів його спонтанного розслаблення;
• повна або часткова його деструктуризація, наприклад при грижі стравохідного отвору діафрагми, а також зниження кліренсу стравоходу:
– хімічного — внаслідок зменшення нейтралізуючої дії слини й бікарбонатів стравохідного слизу;
– об’ємного — внаслідок пригнічення вторинної перистальтики та зниження тонусу стінки грудного відділу стравоходу.
Іншими причинами недостатності нижнього стравохідного сфінктера є склеродермія, вагітність, паління, застосування препаратів, що знижують тонус гладеньких м’язів (нітрати, блокатори кальцієвих каналів та ін.), хірургічне втручання тощо.
Таким чином, з патофізіологічного погляду ГЕРХ є кислотозалежним захворюванням, що розвивається на фоні первинного порушення рухової функції верхніх відділів травного каналу.

Найбільш характерним симптомом ГЕРХ є печія, що зустрічається у 83% хворих. Печія з’являється внаслідок тривалого контакту кислого (рН < 4) шлункового вмісту зі слизовою оболонкою стравоходу. Характерною ознакою даного симптому є його посилення при порушенні дієти, прийомі алкогольних та газованих напоїв, фізичному навантаженні, нахилах і в горизонтальному положенні. Печія часто супроводжується кислою відрижкою та зригуванням. Такі характерні для захворювань стравоходу симптоми, як одинофагія (біль при ковтанні й проходженні їжі по стравоходу), дисфагія (утруднення проходження їжі по стравоходу), спостерігаються значно рідше — при ускладнених формах хвороби (виразках і стриктурах стравоходу). Зазначені прояви розцінюють як «стравохідну» симптоматику, що дозволяє з високою часткою ймовірності запідозрити ГЕРХ. Відповідно до існуючого положення (Генвальська конференція, 1998), якщо печія є головним або єдиним симптомом — у 75% осіб причиною її виступає ГЕРХ. Наявність даної патології можна припустити, якщо печія виникає з частотою два або більше днів на тиждень. Клінічна картина ГЕРХ представлена також позастравохідною симптоматикою, або так званими «масками» ГЕРХ, що нерідко призводить до несвоєчасної постановки діагнозу і стає причиною невірного вибору тактики лікування[7].

Клінічні позастравохідні прояви ГЕРХ — різноманітні: стоматологічні, ЛОР, респіраторні, кардіальні (псевдокардіальні), абдомінальні синдроми.

Стоматологічні прояви ГЕРХ

Найбільш характерними ураженнями порожнини рота при ГЕРХ є:
• ураження м’яких тканин (афти слизової оболонки порожнини рота, зміни сосочків язика, печіння язика);
• запальні захворювання тканин пародонту (гінгівіти, пародонтити);
• некаріозні ураження твердих тканин зубів (ерозії емалі);
• галітоз.

Механізм стоматологічних ушкоджень при ГЕРХ зумовлений ступенем ацидифікації слинної рідини (рН < 7,0) і зміною фізико-хімічних властивостей слини (мінерального складу, в’язкості).

Ефективне лікування пацієнтів з ГЕРХ сприяє зменшенню даних порушень.

Отоларингологічні прояви ГЕРХ

До важливих позастравохідних проявів ГЕРХ належить рефлюкс-індукована патологія лор-органів — носової порожнини, гортані, глотки. За даними різних авторів, частота таких порушень — досить висока.

Отоларингологічні прояви ГЕРХ:
• дисфонія,
• оталгія,
• хворобливість при ковтанні,
• охриплість голосу (71% випадків),
• globus pharyngeus (47–78%),
• ларингоспазм,
• підвищене слизоутворення (42%),
• латеральний біль у шиї,
• хронічне покахикування (51%),
• афонія.

Ушкодження гортані й глотки при ГЕРХ:
• хронічний ларингіт,
• контактні виразки та гранульоми голосових складок,
• хронічний фарингіт,
• стеноз гортані,
• «цервікальні симптоми» — неприємні відчуття у ділянці шиї та глотки нечіткої локалізації,
• рак гортані,
• стридор.

При високому дуоденогастроезофагеальному рефлюксі простежується прямий зв’язок між ступенем ушкодження тканин лор-органів і тривалістю впливу на неї рефлюксату (пепсину, кислоти шлункового соку, жовчі, трипсину), що може призводити до ерозивно-виразкових уражень слизових оболонок і набряку.

Поширеність і серйозність уражень лор-органів при ГЕРХ не викликають сумнівів щодо необхідності включення в діагностичний алгоритм ведення пацієнтів консультації отоларинголога. А при патології лор-органів, що погано піддається медикаментозній корекції, оториноларингологам не слід зневажати консультацією й обстеженням таких пацієнтів у гастроентерологів.

Респіраторні прояви ГЕРХ

До респіраторних проявів ГЕРХ належать:
• бронхіальна астма,
• рецидивуючі пневмонії,
• хронічний кашель.

«Легенева маска» характеризується розвитком на фоні ГЕРХ бронхообструкції, хронічного кашлю (особливо в нічний час), іноді — нічного апное, пневмонії, що рецидивують, легеневого фіброзу. Відомо, що Osler у 1892 р. вперше зв’язав напад ядухи з аспірацією шлункового вмісту у повітроносні шляхи.

На сьогодні ГЕРХ розглядається як тригер бронхіальної астми (БА). Механізм ураження верхніх дихальних шляхів і бронхообструкції пов’язаний з мікроаспірацією вмісту стравоходу та його рефлекторним (через n. vagus) впливом на бронхи.

Наявністю ГЕРХ пояснюють також нічні напади БА, коли хворі перебувають у горизонтальному положенні, що сприяє регургітації шлункового вмісту в стравохід.

Про зв’язок БА та ГЕРХ свідчать результати численних досліджень. Показано, що у хворих із БА печія зустрічається в 70% випадків, у тому числі у денний час — у 20%, у денний і нічний час — у 50%. У 60% хворих на БА виявляється грижа стравохідного отвору діафрагми, що є морфологічним субстратом для появи ГЕРХ. За даними багатогодинної рН-метрії стравоходу встановлено, що більшість нападів ядухи при БА збігається з гастроезофагеальними рефлюксами. Наявність ГЕРХ відзначають у 33–90% хворих на БА, при цьому в 25–30% випадків патологічні гастроезофагеальні рефлюкси не мають «стравохідних» проявів.

У ряді випадків «невмотивований» хронічний кашель може бути зумовлений ГЕРХ. Механізм виникнення хронічного кашлю при ГЕРХ полягає в подразненні рецепторів ларингіальних і трахеобронхіальних шляхів, стравоходу по аферентних шляхах (вагусним, глоссофаренгіальним, френікусним), які досягають кашльового центру, де збудження з’єднується із центром, що контролює дихання. По еферентних шляхах (n. frenicus, спинномозкові нерви та нерви бронхіального дерева) збудження досягає м’язів: скелетних, дихальних, діафрагми, бронхів, глотки.

Алгоритм діагностики бронхолегеневих проявів ГЕРХ. Після ретельного вивчення скарг і анамнезу (виключення паління, прийому інгібіторів АПФ) доцільно провести рентгенологічне дослідження органів дихання з метою виключення можливої патології. Потім проводять дослідження функції зовнішнього дихання. За наявності змін — дослідження бронхіальної прохідності (лікарські тести тощо). Останній етап — це дослідження стравоходу: езофагогастроскопія й моніторинг рН.

Кардіологічний симптом, або «кардіальна маска» ГЕРХ, характеризується появою ангінального болю, приступів серцебиття, задишки в момент гастроезофагеального рефлюксу. За даними коронарографії майже у третини хворих патологія судин серця не виявляється, водночас у значної частини таких пацієнтів спостерігається патологія стравоходу.

Ретростернальний біль завжди викликає підвищену настороженість і зазвичай розцінюється як стенокардитичний. Однак за даними численних досліджень цей біль майже у третини пацієнтів має не кардіальне походження, а пов’язаний із патологією стравоходу, у переважної більшості хворих — з ГЕРХ. У понад 50% випадків у пацієнтів із некоронарогенним болем виявляють характерні ознаки ГЕРХ (за даними моніторингу рН і ендоскопії стравоходу).

Диференціювати істинно кардіальний й псевдокардіальний (зумовлений ГЕРХ) біль за грудниною можна за клінічними критеріями (таблиця).

Остаточно довести або спростувати припущення щодо стравохідного характеру загруднинного болю можна шляхом проведення інструментального обстеження. Ендоскопічне обстеження може виявити запально-деструктивні порушення у слизовій оболонці стравоходу, які можуть бути причиною загруднинного болю. Однак слід пам’ятати, що у 60% хворих на ГЕРХ зміни стравоходу не спостерігаються. Тому виявити одну із причин шлунково-стравохідного рефлюксу — грижу стравохідного отвору діафрагми — можна шляхом проведення рентгенографії органів грудної клітки з контрастуванням стравоходу. При моніторингу рН стравоходу можна зафіксувати збіг епізодів рефлюксу з виникненням болю, що буде свідчити на користь ГЕРХ. Найбільш достовірним вважається метод одночасного моніторингу рН стравоходу та ЕКГ. Збіг епізодів рефлюксу з епізодами порушень на ЕКГ так само свідчить на користь ГЕРХ.

Взаємозв’язок між гастроезофагеальним рефлюксом і порушенням діяльності серцево-судинної системи може бути опосередкований n. vagus.

Кардіалгії у хворих на ГЕРХ часто поєднуються з проявами вегетативної дисфункції на фоні регургітації шлункового вмісту в стравохід — тахіаритмією, порушенням провідності, задишкою, пітливістю, відчуттям гарячки або тіпанки, емоційною лабільністю, запамороченням, головним болем. Наявність ангінального болю при ГЕРХ іноді призводить до помилок у діагностиці захворювання. При цьому у літніх хворих досить часто ГЕРХ поєднується з ішемічною хворобою серця (ІХС), загруднинний біль у таких пацієнтів може мати як коронарний, так і псевдокоронарний характер, тому дуже важливо вміти його розрізняти.

Як при ГЕРХ, так і при стенокардії біль може локалізуватися за грудниною або в ділянці серця, віддавати у шию, щелепу, спину, ліву руку. Характер болю при цих захворюваннях має певну подібність: при стенокардії — стискаючий, пекучий біль, пацієнти відмічають відчуття важкості за грудниною; при ГЕРХ біль також може бути пекучим, іноді — стискаючим, надривним, іноді — монотонним, може віддавати у спину.

Тривалість загруднинного болю при стенокардії зазвичай становить від 1–3 до 20 хвилин; при ГЕРХ біль може бути як нетривалим, так і досить тривалим, іноді турбує пацієнта протягом доби. Провокуючими факторами коронарогенного болю, як правило, є фізичне або емоційне навантаження, холод. Рефлюкс-асоційований біль найчастіше виникає внаслідок переїдання, вживання кислої або гострої їжі, зміни положення тіла хворого; часто супроводжується печією, відрижкою, дисфагією та зникає, на відміну від коронарогенного, після зміни положення тіла, прийому антацидних, антисекреторних препаратів.

Однак кардіальний синдром при ГЕРХ може зустрічатися не тільки у так званому «чистому» вигляді, коли коронарна патологія відсутня й загруднинний біль з ознаками порушень на ЕКГ має винятково рефлекторний характер. Досить часто у хворого з ГЕРХ водночас спостерігається ІХС, перебіг якої внаслідок додаткового індукування рефлюксами коронароспазму й порушеннями ритму може істотно обтяжуватися. У таких випадках вичленувати провідні механізми генезу кардіальних порушень досить складно, й тільки спеціальна фармакологічна проба для діагностики ГЕРХ може внести остаточну ясність.

У діагностиці ендоскопічно негативної форми ГЕРХ і диференційній діагностиці езофагіту крім оцінки результатів опитування використовують метод добового моніторування інтрастравохідного рН: рефлюкси тривалістю понад 5 хвилин, більше 50 рефлюксів на добу, сумарний час реєстрації рН у дистальному відділі стравоходу менше 4,0 — понад 1 годину. Проводиться ІПП тест (рабіпроазол 20 мг) з оцінкою клінічного ефекту.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба має бути включена в коло діагностичного пошуку за наявності больового синдрому в грудній клітці, дисфагії, шлунково-кишкової кровотечі, бронхообструктивного синдрому.

Лікування хворих на ГЕРХ має бути спрямоване на зменшення рефлюксу, зниження негативних властивостей рефлюктату, поліпшення стравохідного кліренсу й захист слизової оболонки стравоходу.

Запорукою успішного лікування є зміна стилю життя пацієнтів. Необхідно виключити паління, оскільки воно знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера, сповільнює стравохідний кліренс і тим самим збільшує тривалість контакту слизової оболонки нижньої частини стравоходу з кислотою. У випадку ожиріння зусилля повинні бути спрямовані на зниження маси тіла. Не можна переїдати, адже збільшення шлункового об’єму значно збільшує частоту спонтанного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера й відповідно призводить до рефлюксу. З тієї самої причини пацієнтам не слід їсти безпосередньо перед сном. Після прийому їжі не можна протягом 1 години лежати, нахилятися.

Для зменшення вираженості рефлюксу слід піднімати головний кінець ліжка, причому піднятою повинна виявитися вся верхня частина тіла. Необхідно пам’ятати, що піднімати лише голову недоцільно, тому що це призведе до підвищення внутрішньочеревного тиску й збільшенню рефлюксу.

За наявності у хворого ГЕРХ необхідно уникати тісного одягу, тугих поясів. Таким пацієнтам слід уникати прийому лікарських засобів, що зумовлюють негативний вплив на моторику стравоходу й тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофіллін, прогестерон, антидепресанти), а також є причиною запалення слизової оболонки (нестероїдні протизапальні препарати, доксициклін та ін.).

Дієтичні рекомендації пацієнтам необхідно ретельно продумати, адже багато продуктів сприяють формуванню ГЕРХ. Бажано уникати вживання кислих фруктових соків, оскільки вони самі по собі можуть викликати печію, а також продуктів, що провокують газоутворення, знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, сповільнюють спорожнення шлунка (часник, цибуля, перець, страви з високим вмістом жирів, шоколад, кава).

Медикаментозне лікування передбачає застосування різних груп препаратів. Антациди (фосфалюгель, маалокс, гастал, алмагель, алмагель-нео та ін.) і альгінати (гавіскон) за швидкістю досягнення терапевтичного ефекту (зникнення болю та печії) мають перевагу над іншими лікарськими засобами. Частота їхнього прийому визначається вираженістю клінічних симптомів. Дія антацидів спрямована на хімічну нейтралізацію соляної кислоти, виділеної обкладовими клітинами слизової оболонки шлунка. Істотне достоїнство антацидів — швидкість дії, тому ці препарати слід розглядати як засіб невідкладної допомоги, насамперед — для усунення або зниження інтенсивності печії, меншою мірою — для усунення болю за грудниною або в епігастральній ділянці. Недолік антацидів — короткочасність дії (1,5–2,5 години) і складність застосування (4–5 разів на день через 30–40 хвилин після прийому їжі або за 30 хвилин до прийому).

Найефективнішими антисекреторними препаратами є блокатори протонної помпи. Створено 5 класів хімічних препаратів цієї групи: омепразол (20 мг), ланзопразол (30 мг), пантопразол (20, 40 мг), рабепразол (10, 20 мг).

З урахуванням важливої ролі порушень моторики стравоходу й шлунка в патогенезі ГЕРХ істотне місце в лікуванні таких пацієнтів посідають прокінетики — препарати, що нормалізують моторику шлунково-кишкового тракту. Прокінетики підвищують тиск нижнього стравохідного сфінктера, поліпшують стравохідний кліренс і спорожнення шлунка. Домперидон (використовується у дозі 10 мг 4 рази на добу) є периферичним блокатором допамінергічних рецепторів, що позбавлений центральних побічних ефектів. Мосаприд (у дозі 5 мг 3 рази на добу) стимулює звільнення ацетилхоліну в міжм’язових нейронних сплетіннях травного каналу за рахунок активації серотонінових 5-НТ4-рецепторів [6].

Метод лікування та його тривалість залежать від виявленої патології. У випадку діагностування ГЕРХ пацієнтам рекомендують ІПП у стандартній дозі разом з ад'ювантною терапією або без неї [1, 4]. Тривалість терапії залежить від вираженості ушкодження слизової оболонки стравоходу: при неерозивній рефлюксній хворобі (НЕРХ) і ГЕРХ з езофагітом ступеня А, В тривалість медикаментозного лікування становить 4–8 тижнів, за наявності рефлюкс-езофагіту ступеня С, Д — не менше 8 тижнів. У випадку позитивної відповіді на терапію пацієнтам із НЕРХ/ГЕРХ з езофагітом ступеня А, В призначається підтримуюча терапія з використанням ІПП у стандартній дозі протягом 3–6 місяців, хворим із ГЕРХ з езофагітом ступеня С, Д — тривала підтримуюча терапія із застосуванням ІПП у стандартній дозі разом із ад'ювантною терапією або без неї (тривалість не регламентується).

Для лікування пацієнтів зі стравоходом Баррета використовують ендоскопічні методики із проведенням лазерної деструкції, коагуляції аргоновою плазмою, мультиполярної електрокоагуляції, термодеструкції, локальної резекції та фотодинамічної деструкції зміненої слизової оболонки стравоходу. При цьому обов'язково проводиться тривала медикаментозна терапія ІПП у високих дозах із прокінетиками.

Показаннями до оперативної корекції ГЕРХ є: відсутність результатів від консервативного лікування протягом 6 місяців незалежно від наявності або відсутності хіатальної кили, ускладнення ГЕРХ (стриктури, повторні кровотечі), стравохід Баррета, часті аспіраційні пневмонії, поєднання ГЕРХ з бронхіальною астмою, рефрактерною до адекватної антирефлюксної терапії, необхідність довгострокової антирефлюксної терапії у молодих пацієнтів з ГЕРХ [2, 5]. Мета оперативного лікування полягає у відновленні нормальної функції кардії.

Таким чином, ГЕРХ на сьогодні є одним із найпоширеніших у гастроентерологічній практиці патологічних станів. Широке використання сучасних інструментальних методів діагностики та можливість застосування високоефективних лікарських препаратів на сьогоднішній день дозволяють клініцистам досягти значних успіхів у лікуванні таких пацієнтів, профілактиці й корекції ускладнень захворювання.

Література

1. Бабак О.Я. Новые стандарты ведения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью// Здоров'я України. — 2008. — № 3. — С. 11–15.
2. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Избранные лекции по гастроэнтерологии. — М., 2001.
3. Лапина Т.Л. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и консервативная концепция// Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 1. — С. 18–23.
4. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н.ру1оri-ассоциированных заболеваний// Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2001. — № 1. — С. 21–26.
5. Kahrilas P.J. Gastroesophageal reflux disease// JAMA. — 2006. — Vol. 276. — P. 983–988.
6. Tytgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. et al. Update on the pathophysiology and management of gastroesophageal reflux disease: the role of prokinetic therapy// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 8. — P. 603–611.
7. Schindibeck N.E., Klauser A.G., Voderholzer W.A. et al. Empiric therapy for gastroesophageal reflux disease// E. Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 155. — P. 1808–1812.
8. Freston J., Malagelada J., Petersen H. et al. Critical issues in the management of gastroesophageal reflux disease// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2005. — Vol. 7. — P. 557–586.