Лечение травм поджелудочной железы

Авторы располагают опытом лечения 189 пострадавших с травмой поджелудочной железы. Частота осложнений составила 20,6%, большинство из них (69%) было обусловлено прогрессированием травматического панкреонекроза. Умерли 45 пострадавших (летальность — 23,8%). Непосредственно от осложнений, связанных с травмой поджелудочной железы, умерли 14 больных (летальность — 7,4%). Авторы считают, что использование абдоминизации и программированной санационной бурсооментоскопии при травме поджелудочной железы позволяет избежать ряда осложнений панкреонекроза за счет своевременного повторного оперативного вмешательства на пораженных поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Лечение травмы поджелудочной железы является актуальной проблемой хирургии повреждений как в мирное, так и в военное время. Это обусловлено не только ростом травматизма, но и трудностью лечения пострадавших, большим количеством осложнений и высокой летальностью.

Первое упоминание о травме поджелудочной железы относится к 1827 г., когда В. Travers описал данное повреждение, обнаруженное при вскрытии трупа мужчины, погибшего после удара колесом почтового дилижанса. В 1882 г. D. Kulenkampff впервые описал панкреатическую кисту после закрытого повреждения поджелудочной железы. J. Mickulicz-Radicki в 1903 г. опубликовал данные о 45 наблюдениях травмы поджелудочной железы. Он рекомендовал обязательную лапаротомию при всех травмах поджелудочной железы с гемостатическим швом и адекватным дренированием зоны повреждения. Летальность при закрытой травме поджелудочной железы составила 71%, при огнестрельных ранах — 75%. В данной статье автор рекомендует прокол брюшной полости с целью диагностики травмы поджелудочной железы. В 1905 г. W. Korte сообщил о случае полного поперечного разрыва поджелудочной железы с формированием панкреатического свища, который закрылся спонтанно.

Летальность при травме поджелудочной железы во время Первой мировой войны достигала 80%.

Если в 70-е годы повреждения поджелудочной железы составляли 1–2% всех травм органов брюшной полости [2], то в настоящее время частота их значительно возросла [3].

Травма поджелудочной железы составляет 15–20% повреждений органов брюшной полости [3–6]. Анатомические особенности поджелудочной железы определяют сложность диагностики повреждений и тяжесть течения патологического процесса при ее ранении [1].

Важнейшим осложнением повреждения поджелудочной железы является посттравматический панкреатит. По имеющимся данным [3, 4], при травме поджелудочной железы он развивается в 28–100% наблюдений, имеет различные морфологические формы и сопровождается поражением забрюшинной клетчатки разной степени выраженности [1].

Летальность при повреждении поджелудочной железы достигает 50% [2, 4, 6]. Основными ее причинами остаются аррозионное кровотечение и полиорганная недостаточность, связанные с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинного пространства и сепсисом [1, 3].

Материал и методы

Мы проанализировали опыт лечения 189 пострадавших с травмой поджелудочной железы, находившихся в городском центре торакоабдоминальной травмы (на базе ГКБ № 23) с 1996 по 2006 г. Это составило 6,33% всех госпитализированных с травмой живота. Мужчин было 159 (84,1%), это почти в 6 раз больше, чем женщин, — 30 (15,9%). В алкогольном опьянении поступили 75 пострадавших, что составило 39,7% больных с повреждением поджелудочной железы. В зависимости от применявшегося метода лечения все пострадавшие были разделены на 3 группы: 1-я — 36 травмированных, находившихся в клинике с 1996 по 1999 г. и леченных по общепринятой методике; 2-я — 64 пациента, в лечении которых в эти же годы стала производиться абдоминизация; 3-я — 89 больных (2000–2006 гг.), которым в послеоперационный период применяли метод программированной санационной бурсооментоскопии.

Большинство больных (98,9%) были трудоспособного возраста, что свидетельствует о высокой социальной значимости данной проблемы. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 32,4 ± 3,4 года, 2-й — 33,7 ± 4,1 года, 3-й — 32,6 ± 3,9 года (р > 0,05). В течение первых суток доставлены 93,1% пострадавших (из них в первые 2 часа поступили 61,4% больных), через 1 сутки и более — 6,9% больных. У пациентов всех групп преобладала травма криминального характера (69,8%), автодорожная травма составила 19,6%. Изолированные повреждения поджелудочной железы наблюдались у 42 (22,1%), множественные — у 78 (41,4%), сочетанные — у 69 (36,5%) пострадавших. Тупая травма живота явилась причиной повреждения поджелудочной железы у 50,8% больных, проникающие раны брюшной стенки — у 45,5%, огнестрельные раны — у 3,7%. При множественных повреждениях наиболее часто отмечалась травма желудка (10,5%), селезенки (16,3%), печени (9%), крупных сосудов (12,2%). В состоянии шока поступили все больные. У 43,9% пострадавших наблюдалась клиническая картина тяжелого шока III–IV степени.

Повреждение головки поджелудочной железы имело место у 48 (25,4%) пострадавших, тела — у 96 (50,8%), хвоста — у 45 (23,8%).

Диагностика повреждений поджелудочной железы основывалась на клинической симптоматике, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования. При открытых повреждениях живота показанием к операции являлся проникающий характер раны, факт повреждения поджелудочной железы устанавливали в ходе ревизии брюшной полости. При закрытой травме живота показанием к операции служила клиническая картина перитонита, внутрибрюшного кровотечения.

Больным с травмой органов брюшной полости выполняли лапаротомию из срединного доступа по стандартной методике под эндотрахеальным наркозом, что обеспечивало полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Показаниями к ревизии поджелудочной железы были раны, направленные в сторону поджелудочной железы и проникающие в сальниковую сумку, наличие крови в ней и гематомы в области поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Желудочно-ободочную связку вскрывали в средней трети в зоне с наименьшим количеством сосудов, что позволяло произвести полную ревизию всех отделов поджелудочной железы и парапанкреатической зоны, свободно манипулировать в сальниковой сумке, а затем эффективно дренировать ее. Для определения степени анатомического разрушения поджелудочной железы использовали классификацию Американской ассоциации хирургов-травматологов (AAST).

Мы разработали протокол оперативного лечения травмы поджелудочной железы с учетом локализации и масштаба повреждения, тяжести состояния пострадавшего, наличия гнойных осложнений.

При всех видах повреждения поджелудочной железы производили широкое рассечение париетальной брюшины по нижнему краю органа от перешейка до хвоста — абдоминизацию (В.А. Козлов, 1978), эвакуацию забрюшинной гематомы и ревизию задней поверхности железы и забрюшинных образований.

Небольшие некровоточащие раны поджелудочной железы (1-я степень по AAST) не ушивали. Формировали бурсооментостому, через которую дренировали сальниковую сумку и забрюшинную клетчатку.

При глубоких ранах поджелудочной железы (2-я степень по AAST) с интенсивным кровотечением прошивали кровоточащий сосуд с минимальной травматизацией ткани железы. Рану органа не ушивали, что не препятствовало дренированию панкреатического сока и раневого содержимого из ткани поджелудочной железы.

При разрывах и ранах размером более половины диаметра, полных поперечных разрывах поджелудочной железы (3-я степень по AAST) выполняли ее дистальную резекцию, что предотвращало тяжелый распространенный панкреонекроз и его осложнения.

При повреждениях проксимальных отделов поджелудочной железы с вовлечением фатерова соска (4-я степень по AAST) производили тщательный гемостаз места повреждения железы с перевязкой и прошиванием сосудов. При невозможности осуществить надежный гемостаз тампонировали зону кровотечения. Операцию завершали дренированием сальниковой сумки через бурсооментостому, дренированием забрюшинной клетчатки позади головки поджелудочной железы через контрапертуру в правой боковой области живота. В обязательном порядке дренировали желчевыводящие протоки.

При массивном разрушении головки поджелудочной железы с одновременным повреждением двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока (5-я степень по AAST) выполняли минимальный объем операции для спасения жизни пострадавшего. Производили гемостаз путем прошивания или тампонирования кровоточащих участков. Рану двенадцатиперстной кишки ушивали с выключением кишки из пассажа пищи. При невозможности ушить рану кишки формировали дуоденостому на отключенной кишке. Операцию завершали дренированием желчевыводящих протоков, забрюшинной клетчатки, брюшной полости.

Мы очень сдержанно относимся к панкреатодуоденальной резекции при травме поджелудочной железы. Считаем абсолютным показанием к ее выполнению массивное повреждение головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с некрозом последней.

Большинству больных выполняли гемостаз раны с дренированием брюшной полости, бурсооментостому (табл. 1). В 1-й группе данный вид оперативного вмешательства производили всем больным. Резекцию поджелудочной железы во 2-й и 3-й группах выполняли примерно с одинаковой частотой.

На 5-е сутки после операции всем больным проводили программированную санационную бурсооментоскопию для выявления и ликвидации гнойных очагов в поджелудочной железе, сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. При первой бурсооментоскопии мы устанавливали показания к повторным программированным санациям. Последующие санации проводили спустя 3 суток, при выраженных некротических и воспалительных изменениях в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке период времени между санациями сокращали до 48 часов. При стихании патологического процесса их проводили через более длительные интервалы. Показаниями к прекращению бурсооментоскопий служили отсутствие секвестров, уменьшение отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, выполнение ее стенок грануляционной тканью, нормализация данных клинических и биохимических анализов крови.

Результаты и обсуждение

После операции осложнения наблюдались у 39 (20,6%) пострадавших с травмой поджелудочной железы (табл. 2). Большинство осложнений (69%) было обусловлено прогрессированием травматического панкреонекроза. Аррозионное кровотечение, абсцесс сальниковой сумки, поддиафрагмальный абсцесс встречались только у пострадавших первых двух групп. Применение санационной бурсооментоскопии позволило значительно снизить число осложнений у пострадавших с панкреонекрозом.

Умерли 45 человек (табл. 3), общая летальность составила 23,8%. Из них в первые сутки от травмы, несовместимой с жизнью, тяжелого шока и кровопотери умерли 30 больных (66,7%). Непосредственно от осложнений, связанных с травмой поджелудочной железы, умерли 14 пострадавших (летальность составила 7,4%).

Лучшие результаты получены в группе больных, у которых в послеоперационный период применялась программированная санационная бурсооментоскопия. В данной группе было меньше осложнений и ниже летальность. Особенно четко прослеживается такая закономерность при панкреонекрозе.

Проведенное исследование позволяет сделать ряд принципиальных выводов по проблеме лечения травмы поджелудочной железы, нашедших отражение в протоколах лечения пострадавших с травмой живота, утвержденных Управлением здравоохранения Екатеринбурга.

Считаем, что основная задача хирурга при оперативном лечении больного с травмой поджелудочной железы заключается в своевременном и тщательном гемостазе, дренировании забрюшинной клетчатки, сальниковой сумки и брюшной полости. Абдоминизация поджелудочной железы и бурсооментостома позволяют наиболее адекватно и с меньшим количеством осложнений осуществить дренирование забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки. Мы отказались от люмботомии с целью дренирования забрюшинной клетчатки из-за высокой частоты аррозионных кровотечений.

Мы воздерживаемся от ушивания раны поджелудочной железы, считая, что это наносит еще большую травму железе. Производим прошивание только кровоточащего участка поджелудочной железы с целью гемостаза. При ранах более половины диаметра, массивных разрушениях дистальной части поджелудочной железы производим ее дистальную резекцию. Данная операция способствует более гладкому послеоперационному течению, уменьшению числа осложнений.

В послеоперационный период рекомендуем применять программированную санационную бурсооментоскопию. В отличие от релапаротомии при бурсооментоскопии вследствие небольших размеров операционной раны и использования набора инструментов «Мини-ассистент» значительно уменьшается травматичность оперативного вмешательства, снижается частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, парезов, воспалительных явлений в послеоперационной ране и др. Это особенно важно для такой тяжелой категории больных, как пациенты с посттравматическим панкреонекрозом.

При бурсооментоскопии создаются условия, близкие к обычной лапаротомии, благодаря чему становится возможным проведение целого ряда сложных, патогенетически обусловленных оперативных вмешательств на поджелудочной железе и прилегающих тканях. Первую ревизию необходимо выполнять всем пациентам с повреждением поджелудочной железы на 5-6-е сутки для оценки динамики процесса и решения вопроса о необходимости повторных программированных вмешательств. В дальнейшем они проводятся при секвестрации, развитии гнойных осложнений через 2-3 суток. Между бурсооментоскопиями при наличии гнойных осложнений рекомендуется промывать сальниковую сумку по проточно-аспирационной методике постоянным или фракционным способом.

Плановые ревизии сальниковой сумки у пострадавших с посттравматическим панкреонекрозом должны производиться до уменьшения объема отделяемого из сальниковой сумки до 50 мл в сутки, полной санации гнойных очагов и удаления всех секвестров, нормализации клинического и биохимического анализов крови.

Таким образом, использование абдоминизации и программированной санационной бурсооментоскопии у пациентов травматологического профиля позволяет избежать ряда осложнений панкреонекроза за счет своевременного повторного оперативного вмешательства на пораженных поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

Метод программированной санационной бурсооментоскопии открывает возможность своевременной профилактики и лечения осложнений посттравматического панкреонекроза. При ее применении наблюдалось значительное снижение числа осложнений и летальности, причиной которых был панкреонекроз, несмотря на утяжеление травмы органов брюшной полости в последние годы.

Список литературы находится в редакции.

Впервые статья опубликована в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова», № 1, 2009.