Обезболивание при щадящих методиках тотальной артропластики суставов

Тотальная артропластика суставов (ТАС) может успешно применяться при их поражении вследствие остеоартрита. В настоящее время в США каждый год проводится более 400 тыс. тотальных артропластик коленного сустава (ТАКС) и 250 тыс. тотальных артропластик тазобедренного сустава (ТАБС). Успешные исходы при этом наблюдаются в 80–90% случаев [1]. Предполагается, что к 2030 году количество таких операций у лиц пожилого возраста составит 3,48 млн и 572 тыс. соответственно [1]. Вниманию читателей предлагается краткое изложение обзора Scott S. Reuben, Asokumar Buvanendran «Anesthetic techniques for minimally invasive total joint arthroplasty», посвященного методикам обезболивания в ортопедии при щадящей артропластике суставов, опубликованного в журнале Pain Medicine News, Special edition в декабре 2008 года.

Критериями для выписки после ТАС являются способность пациента контролировать боль только при помощи пероральных аналгезирующих средств и передвигаться в течение не менее 30 минут при выполнении домашней работы [2]. Вследствие неадекватного лечения боли увеличивается время пребывания пациента в стационаре, становится невозможным его участие в реабилитационных программах, задерживается восстановление после операции, ухудшается клинический результат, а также возрастают расходы ресурсов клиники [3]. Несвоевременное выполнение реабилитационной программы после оперативного вмешательства на коленном суставе увеличивает риск развития послеоперационных осложнений, таких как замедление восстановления прочности, длительная неподвижность суставов, комплексный региональный болевой синдром [4]. Недостаточно эффективное лечение боли приводит к развитию синдрома хронической боли [5]. В настоящее время длительность нахождения в клинике после операции в США составляет 4–5 суток, затем пациенты поступают в реабилитационные центры [1]. Недавно описаны методики минимально инвазивного оперативного вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава, которые предусматривают уменьшение длины разрезов и щадящее отношение к жизнеспособным мышцам [6, 7]. Такой подход позволяет провести ТАБС с 1–2 относительно малыми разрезами: проделывают 2–3-дюймовое отверстие в паховой области для образования углубления и 1–2-дюймовое — в ягодичной области для последующего введения стержня [6]. Используемые имплантаты аналогичны применяемым при традиционной ТАБС. Для их правильного размещения необходимы специально разработанные инструменты — для препарирования вертлужной впадины и бедренной кости. В отличие от традиционной методики, когда делается разрез 8–14 дюймов, при щадящей ТАБС он составляет 4–6 дюймов. Поскольку при этой методике минимально травмируется четырехглавая мышца бедра, ее используют многие ортопеды. Следствием уменьшения травмирования является уменьшение послеоперационной боли.

Однако если пациент выписывается в тот же день или не позже, чем через 24 часа после щадящего оперативного вмешательства, он должен пройти физиотерапевтическое лечение в течение нескольких часов после его проведения [8–10]. Для этого необходимы адекватный контроль боли, сведение к минимуму таких проявлений, как гипотензия, гипотермия, синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), и увеличение двигательной активности пациента в послеоперационный период. Для сохранения физиологических и психомоторных функций в послеоперационный период в комплексной обезболивающей терапии используют локальные анестетики и другие способы устранения боли.

Дооперационный период

Количество выполняемых малоинвазивных методик постоянно увеличивается, поэтому важно, чтобы врачи на различных этапах оказания помощи пациентам сотрудничали между собой. Так, комплексное лечение в предоперационный период ортопеды должны назначать после консультирования с анестезиологами.

Используются различные неопиоидные анальгетические средства, такие как ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), ацетаминофен, кетамин; пероральные опиоиды; ингибиторы α₂δ-субъединиц потенциалзависимых кальциевых каналов мембраны нейронов (прегабалин или габапентин) в комбинации с невральной блокадой.

За три дня до операции больной прекращает прием традиционных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и начинает принимать целекоксиб по 200 мг два раза в день и ацетаминофен по 1000 мг каждые 6 часов. В день операции за 2–3 часа до ее начала он получает целекоксиб в дозе 400 мг внутрь с глотком воды. Использование НПВС в дооперационный период позволяет в послеоперационный период контролировать боль, в том числе и при наличии остеоартрита. Противоболевой эффект комбинирования целекоксиба с ацетаминофеном в послеоперационный период является синергичным [5].

Предполагается, что целекоксиб, как и другой ингибитор ЦОГ-2 — рофекоксиб, при повторных введениях имеет свойство кумулироваться в цереброспинальной жидкости [12]. Уменьшение боли в послеоперационный период после эндопротезирования суставов происходит в результате подавления ингибиторами ЦОГ-2 синтеза простагландинов в спинном мозге [13]. Таким образом, при лечении послеоперационной боли у больных с ТАС ингибиторы ЦОГ-2 имеют преимущества перед традиционными НПВС [5, 14–16]. Исследования подтвердили, что применение ингибиторов ЦОГ-2 в послеоперационный период не повышает частоту осложнений, связанных с кровоточивостью. Кроме того, использование ингибиторов ЦОГ-2 в послеоперационный период после ТАКС коррелирует не только с уменьшением боли, но и с меньшим расходом опиоидных анальгетиков, более низкой частотой рвоты и нарушений сна, с восстановлением объема движений в коленном суставе и удовлетворенностью пациентов [5, 14, 15].

Противопоказаниями к назначению целекоксиба являются аллергия на аспирин или другое НПВС, на сульфаниламиды. Дозу следует уменьшить вдвое при транзиторной почечной недостаточности и у пациентов старше 70 лет.

Перед операцией вводят оксикодон с контролируемым высвобождением в дозе 10–20 мг. Эффективность этой методики была продемонстрирована при выполнении других процедур в амбулаторной хирургии [17]. Инфузионную терапию в предоперационной палате проводят в должном объеме. Гидратация в количестве 20 мл/кг перед операцией способствует уменьшению частоты неблагоприятных явлений в послеоперационный период, таких как тошнота, головокружение и сонливость [18]. При сердечной или почечной недостаточности объемы инфузии должны быть откорректированы. После обсуждения с пациентом схемы введения средств для анестезии в целях седации и во избежание необходимости применения опиоидов вводят мидазолам. Перед выполнением разреза пациент должен получить 10–20 мг кетамина, который является антагонистом N-метил-D-аспартатных рецепторов. Этот препарат продемонстрировал болеутоляющую эффективность при многих амбулаторных ортопедических процедурах [5].

Кроме этих анальгетиков для контроля послеоперационной боли после ТАКС дополнительно можно использовать прегабалин. Как габапентин, так и прегабалин являются аналогами γ-аминомасляной кислоты, которые изначально применялись в качестве антиконвульсантов. Эти препараты имеют сродство к α₂δ-субъединицам потенциалзависимых кальциевых каналов мембраны нейронов и предотвращают высвобождение ноцицептивных нейромедиаторов, таких как глутамат, субстанция Р и норадреналин [19]. Предполагаемыми точками их воздействия являются периферические первичные афферентные нейроны и нейроны спинного мозга, а также супраспинальные отделы [20]. Эти антиконвульсанты могут усиливать обезболивающий эффект морфина [21], НПВС [22] и ингибиторов ЦОГ-2 [23]. Результаты недавних исследований свидетельствуют об их способности обеспечить эффективную постоперационную аналгезию при введении до операции [24, 25]. Назначение прегабалина после операции уменьшает необходимость проведения эпидуральной анестезии и увеличивает пассивный и активный объемы движений в коленном суставе после ТАКС. Есть основания предполагать, что прегабалин можно эффективно использовать для премедикации у пациентов с ТАКС [26].

Интраоперационный период

Тотальная артропластика коленного сустава

Существует несколько различных подходов для обеспечения интраоперационного наркоза при щадящей ТАКС. Из них для анестезии и аналгезии чаще всего используют центральную нейроаксиальную блокаду и блокаду периферического нерва с введением катетера.

Нейроаксиальная блокада. Проводят два вида нейроаксиальной блокады: комбинированную спинально-эпидуральную и эпидуральную. Комбинированная спинально-эпидуральная блокада с использованием «минидозы» спинального анестетика лидокаина (20–30 мг 0,5% раствора) или бупивакаина (7,5–10 мг 0,75% раствора) в комплексе с опиоидом фентанилом (20–25 мкг/кг) обеспечивает адекватную анестезию на уровне дерматома Т10 в течение 80–120 минут [27, 28]. В случае необходимости при этой процедуре можно использовать эпидуральный катетер в качестве доступа для продления анестезии, если того требуют условия хирургического вмешательства. Комбинирование малой дозы интратекально введенного опиоида и малой дозы локального анестетика продлевает анестезию и аналгезию с минимальными гемодинамическими изменениями [29]. При введении более высоких доз бупивакаина (15–20 мг) при операциях в ортопедии может развиться выраженная гипотензия, что потребует использования вазопрессорных средств [30]. Выраженная интраоперационная гипотензия может привести к ПОТР и когнитивной дисфункции [31], что является препятствием для начала проведения ранней физиотерапии.

Эпидуральная блокада обычно осуществляется при титровании 200–300 мг лидокаина (2% раствор с эпинефрином) и/или 20–50 мг бупивакаина (0,5% раствор). После успешного попадания в эпидуральное пространство, прежде чем продвинуть катетер, иглу Туохи следует повернуть на 45° по отношению к операционному полю. С помощью этой манипуляции можно добиться распространения эпидуральной анестезии и аналгезии преимущественно на оперируемую конечность, минимизируя объем используемого локального анестетика для обеспечения анестезии и аналгезии в послеоперационный период [32]. Благодаря этой методике также значительно снижается частота развития задержки мочеиспускания в послеоперационный период [33].

Преимущество эпидуральной анестезии перед спинальной заключается в меньшей частоте развития гипотензии и способности обеспечить анестезию в течение всего оперативного вмешательства. К тому же положение эпидурального катетера не мешает проведению физиотерапии в ранний послеоперационный период. Однако после этой процедуры релаксация мышц и моторный блок менее сильны, чем после проведения спинальной анестезии [34], а сильная релаксация позволяет осуществлять щадящие процедуры с минимальными разрезами. Эпидуральная анестезия с применением катетера при эндопротезировании суставов с большим успехом использовалась в медицинском центре Университета Раш в Чикаго (США) [35].

Периферическая блокада. Блокады бедренного, седалищного и поясничного сплетений были ранее описаны как эффективные методики устранения боли после ТАКС [36, 37]. Блокада бедренного нерва эффективна для ослабления боли в передней части колена, а блокада седалищного нерва — для уменьшения боли в задней его части [37]. Методика с однократным введением препарата обеспечивает более эффективную аналгезию, чем применение парентеральных опиоидов [5], действие которых ограничено продолжительностью локальной анестезии. Непрерывная инфузия локальных анестетиков через катетер обеспечивает наиболее благоприятный эффект в послеоперационный период [38]. Использование этой методики для блокады бедренного нерва после ТАКС способствует сокращению длительности госпитализации и связанных с нею затрат [11, 39].

Тотальная артропластика тазобедренного сустава

Наиболее приемлемыми методиками анестезии при ТАБС являются центральная нейроаксиальная блокада с использованием «минидозы» спинального анестетика либо эпидуральная анестезия с пропофолом и мидазоламом для седации [6, 8, 10]. При запланированной общей анестезии для обеспечения адекватной мобильности пациента в послеоперационный период необходимо тщательно индивидуально титровать анестетики и избегать применения опиоидов [10].

Периферическая блокада. Эффективной болеутоляющей методикой для щадящей ТАБС является комбинирование блока поясничного сплетения с размещением катетера в периневральном пространстве и блока седалищного нерва с парасакральным доступом [10]. Для этого используется локальный анестетик ропивакаин в дозе 15–17 мл (0,2% раствор) для болюсного введения в область поясничного сплетения и 5–7 мл — для блокады седалищного нерва [10]. Как альтернативный вариант может быть выполнена блокада подвздошной фасции, однако эта методика не обеспечивает адекватной анестезии запирательной мышцы и латеральных бедренных кожных нервов [16].

Методики анестезии во время операции. Независимо от того, по какому протоколу осуществляется анестезия, интраоперационное ведение больного должно преследовать цель обеспечить раннее восстановление и необходимое долечивание в амбулаторных условиях, а также, что важно, предотвращение синдрома ПОТР. Для уменьшения вероятности развития синдрома ПОТР и для раннего восстановления необходимо соблюдение следующих условий:
• минимизация использования опиоидов внутривенно во время операции;
• при осуществлении общей анестезии, в случае ее необходимости, избегание применения средств, способных привести к реверсу нейромышечного блока;
• предупреждение гипотензии путем оптимальной дозировки анестезирующих средств и проведения адекватной инфузионной и, по показаниям, вазопрессорной терапии.

Пациент во время операции получает также профилактические дозы противорвотных средств. Традиционно для предотвращения ПОТР используют блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа: ондансетрон — 4 мг внутривенно за 15 минут до окончания операции; доласетрон — 25–50 мг внутривенно после начала операции; гранисетрон — перед вводным наркозом, один или в комбинации с внутривенным введением после вводного наркоза 8 мг дексаметазона.

Для предотвращения ортостатической гипотензии в послеоперационный период у этих больных необходим контроль внутрисосудистого объема во время операции [40]. Его осуществляют при адекватном проведении инфузионной терапии. Учитывают анамнез заболевания, количество потерянной крови при операции, наличие заболеваний сердца или почек. В связи с этим протоколы инфузионной терапии включают введение 2500–3000 мл кристаллоидов и 500 мл коллоидов.

Профилактика гипотермии. В первую очередь необходимо обеспечить температурный контроль в операционной. Также используются различные устройства принудительного нагрева. Жидкости, вводимые внутривенно в операционной, должны быть подогреты. Во время обширных ортопедических операций умеренная гипотермия наблюдалась при больших потерях крови и обильных трансфузиях [41]. Кроме того, поддерживание адекватной температуры в операционной снижает вероятность развития раневой инфекции [42].

Послеоперационный период

Подход к лечению боли в послеоперационный период зависит от того, какие мероприятия проводились во время операции. Для послеоперационной анестезии после эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной блокады можно использовать уже введенный катетер. Обычно эффективной бывает комбинация локального анестетика бупивакаина (0,1% раствор) и опиоида фентанила (2–5 мкг/мл). Введение осуществляется со скоростью 6 мл/ч, затем — под контролем пациента в дозе 1 мл каждые 15 минут [43]. Авторы обзора удаляли эпидуральный зонд у пациентов, перенесших щадящую ТАКС, после первой физиотерапевтической процедуры. За 2 часа до удаления катетера эти больные получали 10–20 мг оксикодона перорально.

Пациенты с периневрально введенным катетером обычно получают ропивакаин (0,2% раствор) в дозе 5 мл/ч с последующим введением его под их контролем по 5 мл с перерывом 60 минут. После проверки функциональности седалищного нерва можно использовать катетер, введенный периневрально, для введения ропивакаина (0,1% раствор) в дозе 3 мл/ч. При выписке катетер удаляется. Пациенты, которым необходима непрерывная инфузия анальгетика для блокады бедренного нерва, после соответствующего обучения могут быть выписаны с последующим ее проведением на дому. В восстановительный период гидратационные мероприятия продолжаются как в виде инфузионной терапии, так и перорально с приемом кофе, соков и безалкогольных напитков. Пациент получает предписание принимать после выписки целекоксиб в дозе 200 мг каждые 12 часов, ацетаминофен по 650–1000 мг каждые 6 часов в течение не менее 5 дней, при сильной боли — оксикодон по 5–10 мг каждые 4 часа. Периневральная инфузия для блокады бедренного нерва может поддерживаться в течение 48 часов после операции при использовании одноразовых инфузионных насосов.

Портативные инфузионные насосы

С внедрением портативных неэлектрических одноразовых инфузионных насосов [44] непрерывные инфузии локальных анестетиков госпитализированным и амбулаторным пациентам в ортопедии становятся все более популярными [38]. Преимущества таких насосов: легкий вес, небольшой размер, простота использования, независимость от внешнего электропитания, исключение ошибок программирования, одноразовое применение [44]. Отмечены значительные преимущества для пациентов, которым в послеоперационный период проводятся хирургические процедуры в амбулаторных условиях, в том числе периневральные инфузии локальных анестетиков с использованием упомянутых насосов. По заключению недавно выполненного систематического обзора 44 рандомизированных контролируемых исследований с участием 2141 больного, использование этой методики уменьшает необходимое для введения количество опиоидов и интенсивность боли, сроки госпитализации, частоту ПОТР, увеличивает удовлетворенность пациентов и улучшает процессы восстановления. Авторы обзора считают целесообразным широкое внедрение данной методики [45].

Одноразовые насосы также имеют определенные недостатки: возможны неточности в расходе вводимого раствора; резервуар имеет фиксированный объем; нельзя изменить скорость потока и объем болюсной дозы, проследить историю потребности в аналгезии и определить будущую стоимость, комбинировать контролируемую пациентом аналгезию с фоновой инфузией [44, 46]. Недавно появились разработки, которые позволяют комбинировать непрерывную инфузию с контролируемым пациентом введением анальгетиков [47]. Хотя локальная аналгезия под контролем пациента обеспечивает адекватное обезболевание при амбулаторном лечении, неточный расход лекарственного средства, особенно при выполнении эпидуральной анестезии, может ограничить широкое распространение этой процедуры [48]. Безопасность данного прибора для проведения периферической блокады в амбулаторных условиях, в том числе и у пациентов с ТАС, должна быть дополнительно изучена.

Выводы

Клиницисты продолжают работать над совершенствованием и изменением хирургических методик эндопротезирования суставов. Таким образом, основой улучшения послеоперационных исходов является изменение парадигмы ведения больных. Тесное сотрудничество между врачами необходимо для достижения быстрого восстановления и успешного начала ранней физиотерапии после щадящих методик ТАС.

Подготовил Александр Корцыгин.