Особливості етіології, діагностики та лікування гнійних бактеріальних менінгітів у дітей

Менінгіт — тяжке захворювання, що спричиняє значну кількість залишкових явищ, ускладнень і навіть летальних випадків [1–4]. Згідно з підрахунками ВООЗ, щорічно у світі від бактеріального менінгіту помирає близько 171 тис. людей [5]. Пік захворюваності і смертності внаслідок менінгіту у дітей припадає на вік до 1 року. Незважаючи на досягнення в етіотропній та інтенсивній терапії, гнійні менінгіти призводять до летальних наслідків (у середньому 5–10%). За даними різних авторів, серйозні залишкові явища спостерігаються у 10–50% пацієнтів, що перенесли гнійний менінгіт [6, 7]. Негативний прогноз корелює із пізньою діагностикою [3, 6, 7]. Цим визначається особлива актуальність ранньої діагностики і госпіталізації.

Ключовими моментами щодо покращання ситуації з гнійними менінгітами є їх рання діагностика, вдосконалення інтенсивної та антибактеріальної терапії, широке проведення профілактичних заходів, таких як активна імунізація та хіміопрофілактика.

Особливості етіології гнійних менінгітів у дітей

За етіологією менінгіти поділяються на вірусні, бактеріальні, грибкові та неінфекційні [8, 9], проте для практичного використання більш зручною є класифікація за характером запальних змін у спинномозковій рідині – гнійні й серозні [10]. Гнійний менінгіт характеризується мутною спинномозковою рідиною і плеоцитозом, що визначається підвищенням кількості лейкоцитів у лікворі від декількох десятків до тисяч клітин в 1 мкл, у поєднанні з одним із таких показників, як переважання нейтрофільних гранулоцитів (≥ 80%), підвищений рівень білка (>1,0 г/л) або знижений рівень глюкози (<2,22 ммоль/л) [11]. У зарубіжній літературі частіше зустрічається розподіл менінгітів за етіологічним принципом на бактеріальні та асептичні [12, 13]. Бактеріальний менінгіт – запалення мозкових оболонок, викликане бактеріальним збудником [7]. Підтвердженим випадок бактеріального менінгіту вважають за наявності наступних критеріїв:
• позитивна культура бактерії, виділена із спинномозкової рідини;
• гнійний ліквор із позитивною культурою при аутопсії;
• гнійний ліквор при виділенні збудника з крові або сечі або при визначенні його антигену в крові або сечі [9].
Збудника не завжди вдається виділити навіть за його наявності у спинномозковій рідині [7], тому гнійний менінгіт ще визначають як бактеріальний [5, 14], хоча його збудниками можуть бути не лише бактерії, а наприклад, гриби [15–17]. Водночас бактерії можуть спричиняти прояви серозного менінгіту, зокрема при туберкульозі, сифілісі, лістеріозі тощо [4, 6]. До серозних можна віднести також недоліковані бактеріальні менінгіти [7, 10].

Менінгіт у період новонародженості звичайно розглядається окремо, оскільки має особливі епідеміологічні та етіологічні характеристики [18]. Визнано, що будь-який мікроорганізм, навіть маловідомий, може викликати розвиток інфекційного процесу у новонародженого [19, 20]. За даними різних авторів, етіологічна структура неонатальних менінгітів дещо відрізняється. У зарубіжній літературі на сьогодні найбільш частими збудниками визнаються стрептокок групи B (65–70%) та Escherichia coli (10–30%) [18, 21, 22]. За результатами наших досліджень [23], проведених у м. Київ у 1999–2004 роках, при розшифровці, що становила 43,5%, в етіології гнійних менінгітів у дітей віком до 1 місяця спостерігалося переважання умовно-патогенних грампозитивних бактерій. На них припадає близько 70% усіх розшифрованих випадків, з яких приблизно дві третини становлять Streptococcus spp. Інші 25% розшифрованих гнійних менінгітів у новонароджених викликані грамнегативними бактеріями – Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter anitratum, Ps. aerogenes, E. coli, Neisseria meningitidis. Можливими причинами можуть бути Citrobacter diversus, Proteus, Campylobacter, Haemophilus influenzae (Hib), Streptococcus pneumoniae, Salmonella [4, 9, 10, 19].

Більшість випадків менінгітів у дітей після періоду новонародженості спричинена H. influenzae, N. meningitidis і S. pneumoniaе. Захворюваність, спричинена окремими збудниками, має чіткі вікові закономірності. Hib найчастіше зустрічається у дітей віком від 1 місяця до 4 років, при цьому пік захворюваності в різних країнах відрізняється. У США, наприклад, він спостерігається у дітей віком 6–9 місяців, а в країнах Східної Європи, зокрема в Росії — 3–4 років [9, 24]. N. meningitidis виявляється у хворих будь-якого віку, найчастіше – від 6 місяців до 4 років і у 15–19 років [25–28], S. pneumoniae — у всі вікові періоди, найбільш уразливими є діти перших 2 років життя та особи похилого віку [4, 22, 25]. До 70% випадків менінгітів, спричинених цими трьома збудниками, спостерігаються у дітей віком до 5 років [7, 16]. Після 12 років найбільш частими збудниками є N. meningitidis і S. pneumoniae [3, 22].

У 1999–2004 роках у Києві за підтримки міжнародної неурядової організації PATH проведено поглиблене епідеміологічне дослідження частоти та етіології гнійних менінгітів у дітей віком до 5 років із вдосконаленими методами мікробіологічної лабораторної діагностики. Вдосконалення полягало у стандартизації проведення мікробіологічних досліджень шляхом навчання персоналу, підключення зовнішнього контролю (бактеріологічна лабораторія ЦСЕС України), забезпечення лабораторій якісними поживними середовищами та експрес-наборами для латекс-аглютинації, збагачення середовищ факторами росту, дослідження зразків ліквору за допомогою полімеразної ланцюгової реакції. Це дало змогу підвищити відсоток розшифрованих гнійних менінгітів і виявити більш достовірну картину щодо питомої ваги кожного зі збудників.

Отримані наступні дані щодо вікового розподілу збудників гнійних бактеріальних менінгітів. У дітей грудного віку за частотою в різні роки переважають менінгокок та пневмокок, наступним є Hib, на частку якого в окремі роки припадає до 33,3% від усіх лабораторно підтверджених бактеріальних менінгітів. Інші збудники, такі як H. parainfluenzae, E. coli, Acinetobacter lwoffii, S. aureus, Streptococcus spp., Pr. Mirabilis, становлять сумарно 11,1–25%.

У дітей віком 1–5 років перше місце за частотою займає менінгокок (55–70%), друге — пневмокок, третє — Hib. Хоча у віковій групі 1–3 роки друге місце у різний час ділять між собою пневмокок (14,3–22,2%) та Hib (11,1–21,4%). На інших збудників — Аcinetobacter lwoffii, S. aureus, S. viridans, S. suis, S. рyogenes — припадає близько 5% випадків.

У дітей віком від 5 років основними збудниками гнійних менінгітів є менінгокок (близько 70%) та пневмокок (близько 30%).

Етіологію бактеріальних менінгітів у різних вікових групах за даними дослідження 2002–2004 років схематично зображено на рисунку.

Слід зазначити, що до покращання умов лабораторної діагностики у дітей віком від 3 років серед збудників культурально підтверджених гнійних менінгітів відзначався виключно менінгокок, який у вікових групах 1–12 місяців та 1–3 роки становив від 80 і 66,7% відповідно [21]. Після оснащення лабораторій відповідними поживними середовищами і факторами росту значну частку в етіології зайняли S. рneumoniae та Hib, які раніше виявлялися лише епізодично.

За даними, отриманими при дослідженні штамів виділених культур від хворих на гнійні менінгіти (ЦСЕС України), на сьогодні в нашій місцевості циркулюють збудники бактеріальних менінгітів, переважна кількість яких чутлива до антибактеріальних препаратів, найчастіше застосовуваних для лікування менінгіту. Проте є численні дані, що в світі вже давно відмічається зростання резистентності збудників до антибіотиків (особливо стосується S. рneumoniae), що зумовлює появу нових терапевтичних проблем [29-34].

Клініка гнійних менінгітів у дітей

Варіабельність клінічних симптомів залежить від віку пацієнта, тривалості хвороби на момент огляду, а також відповіді організму дитини на інфекцію. Рання діагностика менінгітів надзвичайно важлива, але у багатьох випадках ускладнена, оскільки клінічні прояви захворювання в дітей раннього віку неспецифічні, слабко виражені.

Найчастіше першими проявами менінгіту у дітей є різке підвищення температури до 38–39°С, сильний головний біль, повторне блювання, сонливість або збудження. У дітей першого року життя може спостерігатися напруження великого тім'ячка. Здебільшого виявляють позитивні менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського. У новонарод-жених і дітей до 3–4 місяців основні ранні ознаки – зміни свідомості і поведінки. У новонароджених менінгіт можна запідозрити за наявності ознак сонливості або роздратування. У 50% випадків спостерігається анорексія або блювання. Невисока лихоманка або інші системні маніфестації, такі як жовтяниця або респіраторний дистрес, зустрічаються досить часто, але не є специфічними. За нашими даними, вибухання, напруження і пульсація тім'ячка реєструються лише у 12–15% новонароджених із менінгітом. Слід відмітити, що у деяких з них при детальному обстеженні відмічалося розходження швів або відкрите мале тім'ячко без змін великого (15,6%).

Однією з перших ознак менінгіту у 20–30% дітей є судоми. Судоми як одна із маніфестних ознак ураження центральної нервової системи (ЦНС) спостерігаються у 34% новонароджених. Крім того, у декого відмічаються так звані мінімальні судоми: напади апное, посмикування мімічних м’язів, вегетативні кризи. Фебрильні судоми клоніко-тонічного характеру, які виникають у перші дні захворювання, не мають серйозного прогностичного значення. Водночас генералізовані судоми, що розвиваються після 3–4-го дня лікування менінгіту, а також судоми вогнищевого характеру на тлі захворювання мають несприятливий прогноз щодо розвитку віддалених наслідків. Причинами таких пізніх, або «вторинних» судом можуть бути тромбоз судин, формування абсцесів, вогнища ішемії та некрозу в корі великого мозку, субдуральний випіт. Поява пізніх судом при гнійному менінгіті потребує більш детального обстеження хворого з метою уточнення причин їх виникнення, за необхідності — використання інструментальних методів, таких як комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, а також проведення протисудомної терапії.

У 15% дітей під час госпіталізації з підозрою на менінгіт може визначатися вогнищева неврологічна симптоматика, особливо це стосується пневмококового менінгіту (30%). Як правило, наявність вогнищевих симптомів є поганою прогностичною ознакою і корелює з розвитком неврологічних аномалій у віддалені терміни після перенесеного менінгіту. Здебільшого вогнищева неврологічна симптоматика у вигляді геміплегії, моноплегії, що виникає під час менінгіту, є наслідком васкуліту або тромбозу кортикальних вен.

Підвищення внутрішньочерепного тиску різного ступеня — характерне ускладнення гнійного менінгіту, зумовлене двома основними механізмами: розвитком гострої гідроцефалії та набряку головного мозку.

Гостра гідроцефалія спричинена порушеннями циркуляції та резорбції ліквору внаслідок наявності густого лептоменінгеального ексудату в базальних цистернах та на конвекситальній поверхні головного мозку в ділянці пахіонових грануляцій або через вентрикуліт з оклюзією водопроводу. Ці зміни зазвичай транзиторні, але можуть призводити до розвитку пізньої гідроцефалії при поширеному менінгеальному фіброзі у випадках пізньої або неадекватної терапії.

В основі розвитку набряку головного мозку лежать декілька основних механізмів. Вазогенний набряк зумовлений підвищенням проникності капілярів гематоенцефалічного бар'єру. Інтерстиціальний набряк розвивається в результаті зниження абсорбції ліквору ворсинками павутинної оболонки і формування обструктивної гідроцефалії. Цитотоксичний набряк мозку опосередкований дією численних токсичних речовин, що вивільнюються при руйнуванні нейтрофільних гранулоцитів і бактерій, порушують водно-електролітні механізми і призводять до набряку клітин. У багатьох випадках при гнійному менінгіті розвивається синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону, що проявляється затримкою води в організмі, гіпонатріємією, що також призводить до прогресування набряку головного мозку. Важливим є контроль маси тіла, кількості введеної і виділеної рідини, а також рівня сироваткового натрію. При цьому бажано проводити моніторинг осмолярності сироватки крові і сечі. Доведено, що при адекватному проведенні інфузійної терапії кількість вазопресину в крові швидко нормалізується.

Клінічні прояви підвищення внутрішньочерепного тиску залежать від його ступеня і включають прогресуюче порушення свідомості, блювання, головний біль у дітей старшого віку, напруження і вибухання тім'ячка та розходження швів у дітей першого року життя. Набряк сосочка зорового нерва рідко діагностується при гострих менінгітах, ця ознака характерна для тривалого підвищення внутрішньочерепного тиску. За наявності однобічного набряку сосочка зорового нерва слід виключити абсцес головного мозку, субдуральну емпієму, оклюзію венозного синуса.

Діагностика гнійного менінгіту

Діагноз бактеріального менінгіту базується на дослідженні спинномозкової рідини, отриманої шляхом люмбальної пункції (ЛП) [1, 9, 10]. З метою ранньої діагностики захворювання (у перші 24 години) ЛП слід здійснювати при підозрі на менінгіт за відсутності протипоказань. У деяких випадках для отримання спинномозкової рідини можна використовувати інші доступи, включаючи шлуночки мозку і шунти.

За критеріями ВООЗ випадок, підозрілий щодо бактеріального менінгіту у дитини від народження до 5 років, визначається як захворювання із раптовим початком з лихоманки
(>38°С у пахвинній ділянці або >38,5°С ректально) і наявністю одного з таких симптомів, як ригідність потиличних м'язів, вибухання великого тім'ячка (у дітей віком до 12 місяців), в'яле ссання, порушення свідомості, дратівливість, інші менінгеальні симптоми, ознаки інтоксикації, судоми, петехіальна або пурпурова висипка. У таких випадках показане проведення пункції спинномозкового каналу. Бактеріальний менінгіт вважається підтвердженим при виділенні бактеріального збудника із спинномозкової рідини [26]. Деякі категорії пацієнтів можуть не мати основних проявів даного захворювання [4, 9–11, 18–20].

Оскільки клінічні прояви гнійних менінгітів відрізняються за віком, запідозрити випадок цього захворювання у дітей віком від 18 місяців можна за наявності таких критеріїв, як раптовий початок з лихоманкою і наявність одного з наступних симптомів: постійного головного болю дифузного характеру; блювання у поєднанні з головним болем або будь-яким із нижче наведених ознак; ригідності потиличних м'язів; позитивних симптомів Керніга і/або Брудзинського; гіперестезії; менінгеальної пози; порушення свідомості; будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики; генералізованих або вогнищевих судом (уперше виниклі фебрильні або такі, що не зникають при зниженні температури тіла).

Запідозрити випадок менінгіту у дітей віком 1–18 місяців можна за наявності трьох з наступних симптомів: лихоманки; ригідності потиличних м'язів або закидання голови назад; вибухання або напруження великого тім'ячка; позитивного симптому Лесажа; ознак гіперестезії; монотонного пронизливого крику; немотивованої зміни поведінки; відмови від їжі, блювання; порушення свідомості; судом; тремору кінцівок; окорухових порушень; будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики; інших менінгеальних симптомів.

Запідозрити випадок менінгіту у дітей віком до 1 місяця можна за наявності щонайменше двох з наступних симптомів: температурної нестабільності (гіпо- або гіпертермія); змін у поведінці дитини (апатичність, стан збуд-ження); гучного (високочастотного) крику; відмови від їжі; зригування або блювання; появи судом, гіперкінезів, тремору рук; окорухових порушень; вибухання або напруження великого тім'ячка, розходження швів; закидання голови назад; позитивного симптому Лесажа; порушення свідомості. Відсутність лихоманки, змін з боку великого тім'ячка, негативний симптом Лесажа не виключають наявність менінгіту.

Крім того, ЛП показана, якщо у разі підвищення температури тіла або навіть при нормальній температурі, особливо на тлі антибактеріальної терапії, змінюється поведінка дитини (загальмованість, в'ялість або виражений неспокій, збудження, дратівливість), з'являються в'яле ссання, відмова від їжі, блювання, монотонний або пронизливий крик, гіперестезія, тремор кінцівок, ознаки інтоксикації, а також запальні зміни периферичної крові у вигляді лейкоцитозу або лейкопенії, підвищення швидкості зсідання еритроцитів. Проведення ЛП обов'язково показане всім новонародженим із проявами сепсису або підозрою на нього.

Оскільки найчастіше менінгіту передує бактеріємія, не виключено, що у дитини із позитивною культурою крові наявний або може розвинутися менінгіт. Проведення ЛП дитині з позитивною культурою крові показане при тривалій лихоманці або за наявності ознак подразнення мозкових оболонок.

Повторна ЛП показана за відсутності клінічного покращання у перші 24–36 годин від початку лікування, за наявності тривалої лихоманки або її рецидиву, рецидивуючого менінгіту, менінгіту у хворих із імунодефіцитом. При неускладненому перебігу гнійного менінгіту повторна ЛП показана на 10–14-й день для контролю ефективності лікування. Для диференціальної діагностики серозного та бактеріального менінгіту ЛП показана через 36–48 годин після початку лікування.

Серед протипоказань для термінового проведення ЛП виділяють:
• ознаки прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, такі як порушення свідомості з розвитком коми (< 8 балів за шкалою Глазго), артеріальна гіпертензія у поєднанні з брадикардією та порушенням дихання, прогресуюча вогнищева неврологічна симптоматика, пролонговані тонічні судоми;
• шок із тяжкими кардіореспіраторними порушеннями, що вимагають термінового проведення реанімаційних заходів;
• ознаки локальної інфекції у місці проведення ЛП (піодермія, флегмона).
При кожному проведенні ЛП слід зважати на її ризик, визначати необхідність цієї процедури і пам'ятати, що несвоєчасна діагностика бактеріального менінгіту більш небезпечна, ніж можливі наслідки ЛП.

Підвищення внутрішньочерепного тиску при менінгітах спостерігається майже завжди, а отже не може бути протипоказанням для проведення ЛП, за винятком прогресуючої внутрішньочерепної гіпертензії при загрозі вклинювання.

Діагностика менінгіту за даними дослідження ліквору (ВООЗ, 1996)
Можливий випадок менінгіту: цитоз >10 клітин у 1 мкл.
Вірогідний випадок бактеріального менінгіту: цитоз >100 клітин в 1 мкл із кількістю нейтрофільних гранулоцитів >80% або вміст глюкози <2,2 мкмоль/л та білка >1 г/л.
Підтверджений випадок бактеріального менінгіту при виділенні бактеріального збудника або його антигенів із спинномозкової рідини або крові. Для виявлення антигену бактерій застосовують такі методи, як реакція аглютинації латексу або зустрічний імуноелектрофорез.
Можливе використання методу полімеразної ланцюгової реакції для виявлення як бактеріальних, так і вірусних збудників.

ЛП небезпечна при внутрішньочерепних об’ємних утвореннях (пухлина, абсцес, гематома), тому за наявності прогресуючої вогнищевої симптоматики рекомендується попереднє проведення комп'ютерної томографії.

У разі прогресуючого синдрому внутрішньосудинного згортання крові, а також при природжених порушеннях системи згортання та тромбоцитопеніях ЛП слід проводити обережно у зв’язку із можливим розвитком спінальної епідуральної гематоми.

Лікування гнійних менінгітів у дітей

Антибактеріальна терапія

Емпіричний режим антибактеріальної терапії призначається негайно після забору крові та ліквору для бактеріологічного дослідження. Вибір антибактеріальних препаратів для емпіричного режиму здійснюється з урахуванням найбільш поширених збудників гнійного менінгіту та їх чутливості у даній віковій групі, а також додаткових чинників, що можуть вказувати на можливу етіологію захворювання. У більшості пацієнтів терапію слід починати з цефалоспоринів 3-го покоління (цефотаксим або цефтріаксон), дітям віком до 3 місяців слід додавати ампіцилін, оскільки частими в етіології є S. agalactiae і Listeria monocytogenes [9, 18, 19, 26]. За деяких обставин у ці рекомендації можуть бути внесені зміни: так, в імунодефіцитних пацієнтів (наприклад, що отримують цитостатики або глюкокортикоїди у високих дозах) лікування має включати ампіцилін (оскільки можливим збудником є лістерії) або цефтазидим, який має більшу активність проти грамнегативних мікроорганізмів. Пацієнтам із недавньою травмою голови або тим, які перенесли нейрохірургічне втручання і мають шунти, необхідно призначати антибіотики широкого спектру, що діють однаково як проти грампозитивних, так і проти грамнегативних мікроорганізмів (наприклад, комбінація ванкоміцину із цефтазидимом). У всіх хворих треба переглянути лікування після отримання результатів бактеріологічного дослідження ліквору і визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків. Рекомендовані режими терапії при позитивному результаті бактеріологічного посіву ліквору наведені у таблиці [35].

Протизапальна терапія

Призначення кортикостероїдів для лікування гнійних менінгітів довгий час залишається предметом дискусій. За результатами клінічних досліджень призначення дексаметазону перед введенням першої дози антибіотика у частини дітей дозволило знизити частоту віддалених наслідків ураження ЦНС та втрати слуху при менінгітах, спричинених
Н. influenzae. На сьогодні широко використовують рекомендацію щодо призначення дексаметазону в дозі 0,15 мг/кг за 15–20 хвилин до введення першої дози антибіотика, далі стільки ж через 6 годин протягом 2–4 днів.

Підтримуюче лікування

Інфузійна терапія. Найбільш оптимальними для проведення дезінтоксикаційної інфузійної терапії при гнійних менінгітах є 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера-лактат. Обсяг рідини призначають з урахуванням фізіологічних потреб, деякі обмеження можливі в перші дні захворювання у зв'язку із загрозою розвитку набряку головного мозку.

Контроль підвищення внутрішньочерепного тиску:
• осмотичні діуретики (манітол по 0,25–1,0 г/кг на добу), за необхідності додають фуросемід;
• дексаметазон широко застосовується, хоча ефективність на сьогодні не доведена.

Антиконвульсанти призначають негайно внутрішньовенно при судомах. Судоми усуваються поступово, оскільки необхідний рівень препаратів у ЦНС досягається через
15–60 хвилин. Оптимальним вважається введення фенобарбіталу (20 мг/кг), діазепаму (0,2–0,3 мг/кг на добу) та лоразепаму (0,05 мг/кг на добу).

Симптоматична терапія: жарознижувальні препарати та інші.

Профілактика

Для попередження гнійних бактеріальних менінгітів у дітей застосовують хіміопрофілактику (призначення антибіотиків контактним хворим), для цього використовують рифампіцин, цефтріаксон, ципрофлоксацин.

Зважаючи на зростання стійкості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, ризику летальних випадків та тяжких залишкових явищ після перенесеного гнійного менінгіту навіть у разі своєчасного й адекватного лікування, одним із шляхів зменшення смертності й інвалідизації населення внаслідок гнійних менінгітів є проведення активної профілактики. Розроблено ефективні вакцини проти Hib та деяких штамів пневмокока і менінгокока. ВООЗ рекомендує проводити вакцинацію при рівні захворюваності на генералізовані форми менінгококової інфекції більше 2 випадків на 100 тис. населення. Існують вакцини проти серогруп А, С, А+С, А+С+Y+W135.

Із 2006 року в нашій країні, як і у більшості країн світу, у календар щеплень введено вакцину проти збудника Hib, який крім менінгіту викликає у дітей такі захворювання, як пневмонія, епіглотит, флегмона, артрити і остеомієліти. Введення кон’югованих вакцин проти Hib у більшості країн Західної Європи і Північної Америки значно змінило ситуацію в бік різкого зниження частоти менінгітів, викликаних цим збудником [36–38].

У багатьох країнах, зокрема в США, до календаря профілактичних щеплень вже включено кон’юговану вакцину проти пневмокока, яку вводять дітям на першому році життя. В Україні зареєстровано полісахаридну пневмококову вакцину, яку застосовують у дітей з 2 років, тому щеплення цією вакциною в нашій країні рекомендоване окремим дітям з груп ризику за станом здоров'я.

Висновки

Спектр клінічних проявів при менінгітах у дітей досить широкий і різноманітний, часто подібний до інших інфекційних і неінфекційних захворювань, тому індекс підозри на менінгіт має бути завжди високим у всіх медичних працівників, що контактують із дитиною.

Найбільш перспективним шляхом попередження негативних наслідків гнійних менінгітів у дітей є проведення активної імунопрофілактики.

Література
1. Centers for Disease Control and Prevention. Case definitions for public health surveillance // MMWR. — 1990. — Vol. 39. — Р. 6–13.
2. Hib-Pediatric Bacterial Meningitis (Hib-PBM) Surveillance Network. Surveillance Manual // WHO. — 2001. — 50 р.
3. Kellner J.D., Scheifele D.W., Halperin S.A. Outcome of penicillin-nonsuspectible S. pneumoniae meningitis: a nestled case-control study // The Pediatric Infectious Diseases Journal. — 2002. — Vol. 21. — P. 903–909.
4. Крамарєв С.О., Закордонець Л.В., Мартинюк В.Ю., Надоненко О.М. Можливі наслідки менінгітів у дітей / Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України від 18–19 травня 2000 р., м. Львів. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2000.
5. Tunkel A.R., Scheld W.M. Acute meningitis / In: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. — P. 959–997.
6. Aronin S.I. Bacterial meningitis: principles and practical aspects of therapy // Curr Infect Dis Rep. — 2000. — Vol. 2. — P. 337–344.
7. Верещагин И.А., Бобровицкая А.И. и др. Особенности течения гнойных менингитов у детей // Врачебное дело. — 1991. — № 2. — С. 57–60.
8. Dawson K.G., Emerson G.C. Fifteen years of experience with bacterial meningitis // Pediatric Infectious Disease Journal. — 1999. — Vol. 18, № 9. — P. 816–822.
9. Hasbun R. The acute aseptic meningitis syndrome // Curr Infect Dis Rep. — 2000. — Vol. 2. — P. 345–351.
10. Bottner A., Daneschnejad S., Handrick W. et al. A season of aceptic meningitis in Germany: epidemiologic, clinical and diagnostic aspects // Pediatr Infect Dis J. — 2002. — Vol. 21, № 12. — P. 1126–1132.
11. Lagos R., Munoz A., Valenzuela M.T. et al. Population-based surveillance for hospitalized and ambulatory pediatric invasive pneumococcal disease in Santiago, Chile // The Pediatric Infectious Disease Journal. — 2002. — Vol. 21. — P. 1115–1123.
12. Клясова Г.А. Микотические инфекции: клиника, диагностика, лечение // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. — Том 2, № 6. — С. 12–27.
13. Kumar A. Meningitis, Bacterial // Medicine Journal. — 2001. — Vol. 2, № 11. — Р. 11–23.
14. Seidel H.M., Rosenstein B.J., Pathak A. Primary Care of the Newborn // Mosby-Year Book. — USA, 1993. — 383 p.
15. Ramgoolam A., Kwara A., Silio M. A Neonate With Meningitis // Infect Med. — 2003. — Vol. 20, № 7. — P. 330–332, 349.
16. Sharon B., Zell E.R., O'Brien K.L., Roome A., Noga H., Thayu M., Schuchat A. Impact of Intrapartum Antibiotics on the Care and Evaluation of the Neonate // Pediatr Infect Dis J. — 2003. — Vol. 22, № 10. — P. 853–857.

Повний список літератури, який включає 23 пункти, знаходиться в редакції.