Достижение контроля над астмой: симбикорт для базисной терапии и купирования симптомов

По данным эпидемиологических исследований Всемирной организации здравоохранения, бронхиальная астма (БА) на протяжении XX и начала XXI столетий стала одним из наиболее часто встречающихся заболеваний в мире.

Астму, без сомнения, можно отнести к наиболее древним болезням. Первые ее описания можно найти уже в древнеегипетских папирусах, а сам термин «астма» (удушье) ввел греческий поэт Гомер. Во II веке до нашей эры Aretaeus предложил рассматривать астму как самостоятельное заболевание, а не как симптом. Однако наиболее значимые успехи в понимании этого заболевания достигнуты в последние десятилетия, что нашло отражение в докладах рабочей группы GINA (Global Initiative for Asthma) 1995 года и пересмотрах 2002, 2006, 2007 и 2008 годов.

Использование регламентирующих документов позволило сформулировать как для врачей, так и для пациентов основную цель лечения БА — контроль заболевания.

Новая редакция GINA (2008), не отрицая важности верификации тяжести БА для формулирования стартовых клинических рекомендаций и для определения социальной дезадаптации больного, предлагает новый инструмент для оценки эффективности лечения. Так, предлагается подход к пациентам с точки зрения достижения контроля астмы, акцентируется внимание на ступенчатой терапевтической стратегии, целью которой является достижение и поддержание клинического контроля, а не «лечение тяжести болезни» [2, 7].

По мнению экспертов GINA, новая стратегия позволит максимально уменьшить негативные влияния БА на общую жизненную активность больных и повысить качество их жизни [2, 7].

Сегодня в контроле астмы выделяют два компонента: текущий контроль (последние 1–4 недели) и уменьшение будущих рисков (месяцы и годы) [3, 5].

Текущий контроль включает в себя:
• предотвращение симптомов;
• минимальную потребность в применении быстродействующего бронхолитика (≤ 2 дня в неделю);
• поддержание нормального (или близкого к нормальному) осуществления функции легких;
• поддержание нормального уровня активности (в том числе физической), возможности посещения работы/школы;
• удовлетворенность больного и членов его семьи медицинской помощью по поводу астмы.

Второй компонент контроля включает снижение будущих рисков:
• предотвращение повторных обострений, обращений за неотложной помощью и госпитализаций;
• предотвращение прогрессирующего снижения функции легких;
• минимизацию побочных эффектов проводимого лечения.

Распространенность БА в настоящее время велика, и 94% материальных затрат приходится на неконтролируемую астму. Большинство врачей и пациентов неправильно оценивают контроль заболевания.

Так, 97% пациентов и 88% врачей считают, что достигли контроля. В действительности же только 53% случаев данного заболевания являются контролируемыми [8]. Связано это с тем, что БА — вариабельное заболевание, симптомы которого могут проявиться при различных неблагоприятных условиях. Даже при наличии контроля астмы всегда существует риск ухудшения симптомов и развития обострения, поэтому терапию необходимо периодически корригировать.

Неудовлетворительный контроль обусловлен многими факторами, которые могут зависеть как от пациента, так и от врача [1].

Препятствующие достижению контроля БА факторы, зависящие от пациента:
• низкий уровень знаний о своем заболевании, методах и способах его лечения;
• неадекватная оценка контроля БА;
• низкий уровень ожиданий от лечения;
• низкая приверженность назначенной терапии, нежелание принимать постоянное поддерживающее лечение;
• неправильная техника ингаляции;
• несоблюдение элиминационных мероприятий;
• страх перед возможными осложнениями и побочными эффектами лекарств.

Препятствующие достижению контроля БА факторы, зависящие от врача:
• неадекватная оценка контроля заболевания;
• назначение неадекватной противовоспалительной фармакотерапии;
• низкий уровень ожидания от лечения;
• несоблюдение существующих национальных или международных рекомендаций по фармакотерапии БА;
• частая замена одного препарата, вследствие отсутствия его в аптечной сети, другим (последний фактор, безусловно, зависит не столько от врача, сколько от регулирующих административных медицинских учреждений).

В таблице 1 представлены характеристики контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА (GINA 2008, приказ МЗ Украины № 128).

Для поддержания контроля астмы необходимо помнить о важности предотвращения повторных обострений заболевания и госпитализаций. Обострение — период наибольшего риска для пациента, основная причина страха, тревоги пациентов и их семей, стресс для врача, наибольшие траты на лечение.

При легкой форме БА могут развиваться тяжелые обострения: 30–40% госпитализаций по поводу обострения заболевания приходится на долю пациентов с легкой БА. Именно для этих больных характерна переоценка контроля своего заболевания, злоупотребление препаратами скорой помощи на фоне неадекватной противовоспалительной терапии [1].

Одним из ключевых факторов в достижении контроля БА является адекватная фармакотерапия. Ее основой, как и прежде, остаются противовоспалительные препараты, особую роль среди которых отводят ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС). С помощью ИГКС существует больше шансов контролировать астму, однако даже увеличение их дозы не всегда может давать желаемый результат, поэтому терапию дополняют β₂-агонистом длительного действия (БАДД). Использование комбинированных фиксированных препаратов БАДД и ИГКС способствует лучшему контролю симптомов астмы.

В ходе исследования GOAL установлено, что терапия, направленная на достижение и поддержание контроля (увеличение объема терапии до достижения полного контроля или максимальной разрешенной дозы изучавшихся препаратов), позволяет у большинства пациентов добиться контролируемого течения заболевания.

Одним из новых и в то же время наиболее изученных подходов в лечении БА является применение симбикорта турбухалера 160/4,5 в базисной терапии и для купирования симптомов в режиме SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy). Пациент принимает симбикорт 160/4,5 в качестве базисной терапии, а также использует его же по необходимости вместо дополнительных ингаляций β₂-агониста короткого действия (БАКД).

Доказательством эффективности симбикорта турбухалера как препарата скорой помощи являются результаты исследования BOND: скорость и выраженность развития его бронхолитического эффекта равны таковым сальбутамола. Исследование ESCORT показало, что ингаляции симбикорта и сальбутамола у больных с тяжелыми приступами БА одинаково эффективны, однако у пациентов, получавших симбикорт, отмечались более высокие показатели спирометрии через 60 минут от момента ингаляции.

В Украине, как и в других странах мира, только симбикорт турбухалер одобрен к применению как в качестве базисной терапии, так и для купирования симптомов. Данный подход нельзя заменить назначением больным БА другой фиксированной комбинации или формотерола и ИГКС в разных ингаляторах. Опыт показывает, что при традиционном использовании ИГКС и БАДД значительная часть пациентов отказывается от приема ИГКС, поскольку не ощущает непосредственного эффекта их применения или боится, что прием ИГКС принесет вред. Только использование симбикорта турбухалера в режиме базисной терапии и для купирования симптомов позволяет решить эту проблему.

Руководство GINA (2006, 2007 и 2008) указывает на наивысший уровень доказательности для симбикорта турбухалера в режиме SMART: «Применение в одном ингаляторе комбинации быстро и длительно действующего β₂-агониста (формотерола) и ИГКС (будесонида) для поддерживающей и симптоматической терапии эффективно в отношении поддержания высокого уровня контроля БА и снижения частоты обострений, требующих назначения системных глюкокортикостероидов и госпитализации (уровень доказательности A)».

В настоящее время опубликованы данные семи исследований с участием 16 582 пациентов, которые убедительно свидетельствуют, что симбикорт турбухалер в режиме SMART позволяет достичь как высокого уровня текущего контроля, так и эффективного предотвращения обострений астмы при применении относительно низких доз ИГКС. Показано, что использование симбикорта для базисной и симптоматической терапии сопровождается значительным улучшением функции легких, увеличением доли дней без симптомов, снижением потребности в применении препарата для купирования симптомов. Данные, полученные в разных популяциях пациентов, в целом сопоставимы и подтверждают высокую эффективность нового терапевтического подхода в достижении текущего контроля. Сравнивая режим SMART с традиционным подходом использования фиксированных доз ИГКС/БАДД, направленным на достижение максимально возможного результата, можно сделать вывод о сопоставимой эффективности (табл. 2). Однако традиционный подход имеет определенный предел эффективности [15].

В отношении будущих рисков (обострения заболевания, снижения функции легких, побочных эффектов терапии) применение симбикорта в режиме SMART оказалось значительно эффективнее в сравнении с традиционным подходом фиксированного дозирования. В исследованиях COMPASS [8] и AHEAD [6] показано, что применение симбикорта турбухалера в режиме SMART одинаково эффективно предотвращало развитие обострений как в общей популяции пациентов, так и у наиболее тяжелых больных (рис. 1).

Обострение астмы не начинается мгновенно — в среднем оно развивается в течение около 5 суток. Каждое обострение, особенно тяжелое, приводит к ухудшению функции легких. Функция легких снижается уже на ранних стадиях и при отсутствии адекватной терапии продолжает ухудшаться на протяжении всей жизни. Больные БА, независимо от ее тяжести, чрезмерно полагаются на БАКД, принимая до 6–8 ингаляций в сутки и более. Увеличение дозы ИГКС происходит значительно позже и не всегда достаточно эффективно. Промежуток времени между началом усиления симптомов астмы и периодом развернутой симптоматики обострения болезни называется «окно возможностей». Симбикорт в режиме SMART успешно использует «окно возможностей» для предотвращения обострений БА.

Симбикорт турбухалер в базисной терапии и для купирования симптомов влияет на такие будущие риски:
• уменьшает число обострений (включая тяжелые, приводящие к ухудшению функции легких);
• предотвращает прогрессирующее снижение функции легких;
• позволяет уменьшить среднюю суточную дозу ИГКС (следовательно, минимизировать побочные эффекты).

На рисунке 2 представлены результаты 6 клинических исследований, свидетельствующие о достоверных преимуществах режима SMART в предотвращении обострений в сравнении с традиционным подходом к лечению. По сравнению со всеми существующими традиционными режимами лечения симбикорт турбухалер в базисной терапии и как симптоматическое средство достоверно эффективнее уменьшает частоту и тяжесть обострений астмы.

Благодаря более эффективной профилактике обострений астмы при использовании симбикорта турбухалера в режиме SMART суммарные затраты на терапию обострений и амбулаторные визиты значительно ниже, чем при рутинной терапии.

Таким образом, использование симбикорта турбухалера для базисной терапии и для купирования симптомов в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения, с помощью которого можно обеспечить высокий уровень текущего контроля БА и уменьшить будущие риски, то есть способствовать улучшению функции легких, качества жизни больных, предотвращать обострения заболевания.

Список литературы находится в редакции.