Оптимизация инфузионного режима при резервировании аутокрови

Реализация идеологии устранения кровопотери и ее последствий с помощью аутотрансфузии — сложная проблема трансфузиологии в интенсивной терапии (J.F. Baron, 2000; H. Chang, 2000). Одной из важнейших и не до конца решенных задач при этом является достижение адекватности инфузионного режима (Н. Corwin, А. Ciettinger., R.G. Pearl, 2004; Lang K., Boldt J., Suttner S. еt al., 2001).

Должны быть учтены роль инфузионных сред для коррекции как волемии, так и метаболических нарушений, включая коагулопатию, электролитные расстройства, а также дезинтоксикационные, эндотелиопротекторные, антигипоксические, иммуннокорригирующие свойства препаратов для инфузий. При этом важным является определение ответной реакции больного на парентеральное введение инфузионных средств.

Весьма актуальным остается и вопрос о целесообразности, возможности и необходимости использования донорского альбумина в составе инфузий у больных хирургического профиля перед операцией (Гельфанд Б.Р. и др., 2004). При аутотрансфузии, идеология которой предусматривает отказ от донорских препаратов крови, проблема использования альбумина по-прежнему дискутабельна (Горобец Е.С., 2001). Объективному ее решению мешает так называемый конфликт интересов: ежегодно во всем мире используется 300–400 тонн донорского альбумина, что составляет 4 миллиона флаконов 5% раствора по 500 мл, а финансирование производителями интернациональных программ по его промоции составляет 1,4 миллиона британских фунтов стерлингов (Boldt J. еt al., 2000; Yamey G., 2000). При этом предполагается, что данный препарат обладает реологическими, антиоксидантными, иммунотропными, детоксикационными свойствами. Однако донорский альбумин вовсе не идентичен и генетически чужероден каждому отдельному пациенту, так как повышает экспрессию молекул адгезии и обладает провоспалительным эффектом.

Тем не менее, считается, что снижение концентрации альбумина в плазме крови больного сопровождается увеличением числа осложнений и ростом летальности. Это требует применения альбумина в определенных ситуациях по строгим показаниям, а также использования препаратов, полученных в соответствии с современными технологиями.
Целью работы была оптимизация инфузионного режима при резервировании аутокрови у больных с исходно низким уровнем общего белка с помощью отечественного препарата лактопротеин-С.

Изучено содержание общего белка и альбуминов у 26 пациентов, прооперированных в связи с аденомой предстательной железы (14) и фибромиомой матки (12).
У всех больных до операции выполняли резервирование компонентов аутокрови в соответствии с разработанным для них алгоритмом, определяющим необходимый объем гемодилюции: изоволемической — 25 ± 1,5 мл/кг при гематокрите (Ht) < 42%, частоте сердечных сокращений (ЧСС) > 80 в минуту, ударном объеме (УО) < 65 ± 1,2 мл, показателе транскапиллярного обмена (ПТО) более 4,22 у.е.; или гиперволемической — 45 ± 3,9 мл/кг при Ht > 42%, ЧСС < 80 в минуту, УО > 65 ± 1,2 мл и ПТО > 4,22 у.е.
В состав инфузионного режима ввели лактопротеин-С объемом 200 мл в период первого и второго резервирования крови. Общая доза составила 400 мл в течение 3 суток предоперационного периода.

Основанием для этого послужило наличие в предоперационный период снижения содержания общего белка до 60,1 ± 2,1 г/л (контроль 73,1 ± 2,1 г/л) и альбумина — до 38,2 ± 1,1% (контроль 43,3 ± 1,4%).

Основной составляющей лактопротеина-С является альбумин, 1 г которого может удержать в сосудистом русле 18 г воды, что способствует стабилизации объема циркулирующей крови. Карбоксильные и e-аминогруппы, а также тиоловые и имидазольные группы обеспечивают наличие комплексов, которые способны связывать токсины. Это важно для таких этапов детоксикации, как транспорт и нейтрализация токсинов. Благодаря низкой вязкости обеспечивается дезагрегация форменных элементов, улучшается микроциркуляция. Длительность циркуляции составляет 8–9 суток в отличие от таковой при использовании синтетических коллоидов.

Лактат натрия, входящий в состав препарата, включаясь в цикл Кребса с образованием воды и углекислого газа или превращаясь в гликоген, устраняет метаболический ацидоз. В печени и мышцах он окисляется до пирувата и в дальнейшем образует коэнзим А — основу энергетического субстрата для неоглюкогенеза.

Преимуществом препарата является и то, что в качестве источника энергии используется сорбитол, быстро включающийся в метаболизм фруктозы с последующим образованием гликогена, способствуя нормализации углеводного и энергетического обменов, в том числе в гепатоцитах. Вследствие этого повышается детоксикационный потенциал. Наряду с этим сорбитол не вызывает увеличения уровня глюкозы в крови, что важно при критических состояниях, так как известно, что при его повышении до 20 г/л риск смерти возрастает более, чем в два раза, увеличивается образование свободных радикалов, блокируется синтаза оксида азота (NOS), расширяются зоны ишемии миокарда и мозга; возможны повышение содержания провоспалительных цитокинов и дисфункция лимфоцитов. Сорбитол определяет также диуретический эффект и обладает способностью привлекать в сосудистое русло жидкость, уменьшая интерстициальный отек (Орлик В.В., 2008).

Установлено, что использование лактопротеина-С при резервировании аутокрови обеспечило повышение содержания общего белка с 60,1 ± 2,1 до 68,7 ± 2,2 г/л, которое сохранялось на этом уровне в течение всего послеоперационного периода. Уровень альбумина повысился с 38,2 ± 1,1 до 42,4 ± 2,1%. Достоверно (р < 0,05) снизилось содержание в плазме конечных продуктов белкового обмена — мочевины с 10,6 ± 0,1 до 5,2 ± 0,1 ммоль/л, креатинина — с 0,19 ± 0,01 до 0,05 ± 0,001 ммоль/л. Повышения активности органоспецифических ферментов не наблюдалось. Применение лактопротеина-С способствовало уменьшению метаболического ацидоза, изменению уровня буферных оснований с -3,7 ± 0,2 до 2,5 ± 0,1 мэкв/л.

Таким образом, использование отечественного комплексного препарата лактопротеин-С при резервировании крови у больных перед оперативным лечением по поводу аденомы предстательной железы и фибромиомы матки в случае снижения содержания общего белка и альбумина следует считать целесообразным. Это определяет клиническую «нишу» применения лактопротеина-С как современного полифункционального плазмозаменителя. В то же время необходимо углубленное изучение иммуномодулирующих эффектов препарата у больных в критическом состоянии.

Литература

1. Гельфанд Б.Р., Еременко А.А., Проценко Д.Н. и др. Интенсивная терапия критических состояний. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке // Анестезиология и реаниматология. — 2005. — №2. — С. 41–45.
2. Горобец Е.С. Принципы инфузионно-трансфузионной терапии при массивной операционной кровопотере // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — №2 — С. 40–43.
3. Орлик В.В. Плазмозамінник поліфункціональної дії Лактопротеїн при множинній та поєднаній травмі //Укр. хіміотерапевт. журн. — 2008. — № 1–2. — С. 272–274.
4. Baron J.F. Adverse effects of coloids on renal function // Yearbook of Intensive Care and Emergensy Medicine, edited by Vincent J-L. — Berlin, 2000. — P. 486–493.
5. Boldt J. Human albumine on the intensive care unit: Can we live without in // Yearbook of Intensive Care and Emergensy Medicine, edited by Vincent J-L. — Berlin : Springer, 2000. — P. 467–475.
6. Chang H., Hall G.A., Geerts W.H. et. al. Increased rate of infection associated with transfusion is an independent risk factor for the development of postoperative bacterial infection // Vox Sang. 2000. — Vol. 78. — P. 13–8.
7. Corwin. H.T., Ciettinger A., Pearl R.G. at al. The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill current Clinical practice in the United States // Crit Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 39–52.
8. Lang K., Boldt J., Suttner S. et al. Colloides vsrsus crystalloids and tissue oxygen tension in patients udergoing major abdominal surgere // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 405–409.

***