Асцит — современное понимание вопроса

Асцит («askos», греч. — мешок, сумка) — патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое относится к наиболее частому осложнению цирроза печени (ЦП) и приводит к значительному снижению качества жизни, повышению риска развития инфекционного процесса, почечной недостаточности и высокому уровню смертности. Развитие асцита строго ассоциировано с формированием портальной гипертензии.

У 60% пациентов с компенсированным ЦП асцит развивается в течение 10 лет от начала заболевания. Асцит при ЦП является неблагоприятным прогностическим признаком. Подтверждением этому являются данные, свидетельствующие о том, что без трансплантации печени около 50% пациентов с асцитом умирают в течение 3 лет, а выживаемость в течение 5 лет составляет 30–40% [2].

У большинства пациентов (75%) асцит обусловлен ЦП, в 10% случаев — злокачественным новообразованием, реже — сердечной недостаточностью (3%), туберкулезом (2%), панкреатитом (1%) и другими причинами.

Основные этиологические факторы развития асцита [3].
1. Патология печени, в том числе цирроз различной этиологии.
2. Патология брюшины:
• перитонит (бактериальный, туберкулезный, микотический, паразитарный);
• метастатическое поражение брюшины.
3. Портальная гипертензия различной этиологии.
4. Синдром и болезнь Бадда–Киари.
5. Патология почек, в том числе почечная недостаточность различного генеза.
6. Застойная сердечная недостаточность.
7. Другая патология желудочно-кишечного тракта:
• кишечная лимфангиэктазия;
• болезнь Уиппла;
• острый панкреатит или обострение хронического панкреатита.
8. Эндокринологическая патология:
• гипотиреоз.
9. Онкогинекология.

Патофизиология асцита

Патогенез асцитического синдрома при ЦП остается предметом пристального изучения в течение многих десятилетий. С точки зрения современных представлений развитие асцита при ЦП представляет собой многокомпонентный процесс, состоящий из регионарных (синусоидальная гипертензия, портосистемное шунтирование, нарушение печеночной лимфодинамики) и системных (задержка натрия и воды) механизмов формирования [4].

Синусоидальная гипертензия является ключевым фактором в развитии асцита. Повышение синусоидного давления способствует проникновению элементов плазмы через стенку синусоида в перисинусоидальное пространство Диссе, а затем в лимфатические сосуды. В условиях прогрессирования фиброза печени с трансформацией печеночной паренхимы и формированием цирроза происходит перисинусоидальное отложением коллагена, утрата проницаемости синусоидального эндотелия, капилляризация синусоидов, что приводит к снижению проницаемости эндотелия для альбумина и возникновению благоприятных условий для развития асцита [2, 11].

Существенную роль в развитии асцита при ЦП играют портосистемные коллатерали. Особенности портосистемного шунтирования при данной патологии определяют характер гипертензии. Развивающаяся узловая регенерация нарушает дренажную функцию ветвей печеночных вен и приводит к развитию постсинусоидальной блокады портального кровотока. В результате замещения паренхимы печени соединительной тканью происходит редукция внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Вследствие повышения давления в системе воротной вены начинают функционировать естественные портокавальные анастамозы. Кавальная гипертензия с образованием надпеченочного постсинусоидального блока создает дополнительные препятствия оттоку крови из печени, усугубляя нарушения портального кровообращения. Возникает порочный круг, приводящий к декомпенсации не только регионарной висцеральной, но и общей венозной гемодинамики, что предопределяет развитие асцита. Вследствие сформировавшегося внутрипеченочного постсинусоидального блока образуются четыре группы портокавальных анастамозов: гастроэзофагеальные (варикозно-расширенные вены пищевода), коллатерали между левой ветвью воротной вены и передней брюшной стенкой (caput medusae), анастомоз между прямокишечным венозным сплетением и нижней полой веной (варикозно-расширенные вены прямой кишки), забрюшинные портокавальные анастамозы (эктазия вен кардиального отдела желудка) [10].

Во многокомпонентном процессе формирования асцита при ЦП не последнюю роль играет повышение давления в лимфатических сосудах. В нормальных условиях существует равновесие между образованием лимфы в печени и ее адекватным оттоком. Формирование постсинусоидального блока оттока лимфы при ЦП приводит к увеличению продукции лимфы и угнетению ее адекватного оттока из печени. При циррозе количество лимфы, оттекающей из печени, может увеличиваться до 2000–9000 мл в сутки. Это приводит к расширению лимфатических сосудов по основным и дополнительным путям оттока лимфы. Богатая белком лимфа проникает в брюшную полость через тонкостенные лимфатические сосуды, а также через глиссонову капсулу из находящихся под ней расширенных лимфатических коллекторов. Повышенная продукция лимфы ассоциируется с усиленным сбросом ее в грудной лимфатический проток, собирающий лимфу от органов брюшной и грудной полостей, шеи, головы, конечностей. На начальных стадиях фиброза и ЦП повышение давления лимфы в грудном лимфатическом протоке обусловливает его увеличение в диаметре без существенного нарушения дренажной функции. Когда количество формирующейся лимфы превосходит дренажную способность грудного протока, создаются условия для асцитообразования [2, 11].

Нарушение лимфодинамики происходит не только в лимфатической системе печени, но и во всех органах брюшной полости и париетальной брюшине. Роль гиперпродукции висцеральной лимфы возрастает при выраженной гипоальбуминемии и снижении онкотического градиента, что наблюдается на поздних стадиях ЦП с развитием печеночной недостаточности.

Затруднение реабсорбции асцитической жидкости париетальной и висцеральной брюшиной приводит к прогрессированию асцита. Уменьшение реабсорбируемой поверхности париетальной брюшины обусловлено ее фиброзированием на фоне ЦП. Степень реабсорбции асцитической жидкости определяется соотношением гидростатического и коллоидно-осмотического градиентов давления в капиллярах, а также внутрибрюшным давлением. Давление в капиллярной системе брюшной полости составляет 110 мм рт.ст., в синусоидальном русле печени — не превышает 10 мм рт.ст. Гидромеханическое сопротивление сосудов портальной системы определяется суммарным сопротивлением в капиллярах брюшной полости и синусоидах печени. Увеличение сопротивления на любом уровне приводит к изменению суммарного сопротивления, повышению портального кровотока и прогрессированию портальной гипертензии [3]. Развитие вазодилатации и возникновение рефрактерного асцита в некоторой мере носит компенсаторный характер, предотвращая дальнейший подъем портального давления (рис. 1).

Гиперпродукция лимфы, изменение лимфодинамики способствует снижению центрального внутрисосудистого давления и перераспределению объема циркулирующей жидкости, что приводит к депонированию плазмы крови в сосудах брюшной полости и уменьшению эффективного объема плазмы крови. Понижение эффективного объема плазмы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), одной из функций которой является регуляция эффективного объема плазмы крови, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и артериального давления.

Активация РААС осуществляется под влиянием нарушения внутрипеченочной гемодинамики. Повышенная секреция ренина в юкстагломерулярном аппарате почек приводит к нарастанию синтеза ангиотензина I из синтезируемого печенью ангиотензиногена; ангиотензин I превращается в ангиотензин II, обладающий сосудосуживающим эффектом и уменьшающий гломерулярную фильтрацию и почечный кровоток. Ангиотензин II стимулирует секрецию антидиуретического гормона гипофиза (АДГ) и минералокортикоидного гормона — альдостерона, который вырабатывается в клетках клубочковой зоны коры надпочечников и метаболизируется печенью (рис. 2) [7].

Альдостерон вызывает повышение реабсорбции натрия и воды в обмен на экскрецию ионов калия и водорода в дистальных отделах нефрона (восходящей части петли Генле, дистальных канальцах).

Чрезмерная потеря калия и водорода в условиях повышенной продукции альдостерона сопровождается гипокалиемией (калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л), гипомагниемией (< 1,4 ммоль/л) и метаболическим алкалозом. Экскреция натрия с мочой значительно снижается (< 150 ммоль/сут). Несмотря на задержку натрия, у большинства больных развивается гипонатриемия (натрий сыворотки < 135 ммоль/л) в результате перехода большей части натрия в интерстициальную и асцитическую жидкость. Повышенная реабсорбция почками натрия и воды ведет к накоплению асцитической жидкости.

Предметом дискуссий остаются несколько теорий развития гипернатриемии, способствующей формированию асцита. Согласно теории «переполнения» предполагается существование фактора печеночного происхождения, который увеличивает объем плазмы крови вследствие задержки натрия почками. В соответствии же с теорией «недостаточного наполнения» накопление асцитической жидкости может начаться с уменьшения внутрисосудистого объема, повышения онкотического давления, что приводит ко вторичной компенсаторной задержке натрия почками. Модификацией этой теории является теория «периферической артериальной вазодилатации», приверженцами которой является большинство ученых-гепатологов. Предполагается, что у пациентов с ЦП расширение периферических артериол ведет к увеличению емкости сосудов и уменьшению эффективного объема плазмы, что впоследствии способствует вторичной ретенции натрия [3, 11, 13].

Роль натрийуретического пептида, простагландина Е₂ в формировании асцитического синдрома окончательно не изучена. Имеются сообщения о том, что увеличение задержки натрия обусловлено повышением концентрации натрийуретического пептида и снижением уровня простагландина Е₂ [1].

Диагностика асцита

Для раннего выявления и адекватной курации пациентов с асцитом еще в 1996 г. International Ascites Club предложил выделять следующие степени асцита, которые были модифицированы в 2003 г.:
1-я степень (легкая) — асцит определяется только при ультразвуковом обследовании;
2-я степень (средняя) — асцит вызывает умеренное симметричное растяжение живота;
3-я степень (тяжелая) — асцит вызывает выраженное растяжение живота.

Помимо степени выделяют также осложненный и неосложненный асцит. Неосложненный асцит — не инфицирован и не сопровождается развитием гепаторенального синдрома. Осложненный асцит — патология, на фоне которой отмечаются признаки спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома и др. [4].

Клинический интерес и сложность при курации представляет рефрактерный асцит, то есть асцит, который не может быть устранен при использовании медикаментозных методов лечения, или ранний рецидив данного синдрома, который не может быть адекватно предотвращен лекарственными препаратами [6].

Европейское общество по изучению печени в 2008 г. сформулировало диагностические критерии рефрактерного асцита при циррозе печени [2].
1. Длительность терапии: пациенты получают максимальные дозы диуретиков (спиронолактон 400 мг в сутки и фуросемид 160 мг в сутки) в течение как минимум недели на фоне ограничения приема натрия менее 90 ммоль в сутки.
2. Недостаточный ответ на диуретики: среднее снижение массы тела менее 0,8 кг в течение 4 дней + количество выделяемого натрия почками меньше поступаемого.
3. Ранний рецидив асцита: рецидив асцита 2-й или 3-й степени в течение 4 недель после начала лечения.
4. Осложнения, индуцированные приемом диуретической терапии (несмотря на профилактические мероприятия):
• печеночная энцефалопатия вследствие приема диуретиков: развитие печеночной энцефалопатии при отсутствии других пусковых факторов;
• почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня сывороточного креатинина на 100% со значением > 2 мг/дл у пациентов, которые ответили на лечение диуретиками;
• гипонатриемия на фоне приема диуретиков: снижение концентрации сывороточного натрия на более 10 мЭкв/л с финальным значением меньше 125 мЭкв/л, несмотря на профилактические мероприятия;
• нарушения концентрации калия в сыворотке крови вследствие приема диуретиков: гипокалиемия (концентрация сывороточного калия менее 3 ммоль/л) или гиперкалиемия (концентрация сывороточного калия более 6 мЭкв/л).

Выделяют два типа рефрактерного асцита:
• асцит, резистентный к лечению диуретиками: асцит, который не может быть устранен, или его ранний рецидив на фоне диеты с ограничением натрия и интенсивной терапии диуретиками (спиронолактон 400 мг в сутки, фуросемид 160 мг в сутки в течение не менее 1 недели; диета с ограничением поваренной соли менее 5,2 г в сутки);
• асцит, не контролируемый диуретиками: асцит, который не может быть устранен, или его ранний рецидив не может быть предотвращен вследствие развития осложнений, ассоциированных с приемом мочегонных средств.

Согласно последним рекомендациям (Европейское общество по изучению печени, 2008) [2] план обследования пациента со впервые выявленным асцитом при ЦП включает такой перечень диагностических мероприятий.
1. Анализ жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания, данных объективного осмотра.
2. Измерение артериального давления, частоты сокращений сердца.
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и доплерография.
4. Видеоэзофагогастродуоденоскопия.
5. Биопсия печени (только в случае, если заболевание печени — не выясненной этиологии).
6. Оценка функции почек: уровень креатинина и электролитов в сыворотке крови; клиренс креатинина; клинический анализ мочи; 24-часовая экскреция натрия почками; 24-часовая экскреция белка.
7. Диагностический парацентез с определением в асцитической жидкости: числа полиморфно-ядерных лейкоцитов; концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, лактатдегидрогеназы, амилазы, липазы; выявление атипичных клеток в асцитической жидкости.
8. Посев асцитической жидкости на специальные гемолитические среды.
9. Необходимые исследования для исключения других состояний, которые могут приводить к развитию перитонита: панкреонекроз, аппендицит, канцероматоз, туберкулез, сальмонеллез, сальпингоофорит.

Американское и Европейское общества по изучению печени рекомендуют проводить диагностический парацентез: всем пациентам с циррозом печени и асцитом при поступлении в стационар; всем пациентам с признаками спонтанного бактериального перитонита — лихорадка, боль в животе и др.; пациентам с ЦП и ухудшением печеночной и почечной функций. Также диагностический парацентез целесообразно проводить пациентам со впервые возникшим асцитом и в случае ухудшения состояния пациента с ЦП и асцитом без видимой причины. Обязательный анализ асцитической жидкости должен включать определение концентрации альбумина или общего белка, количества нейтрофилов, активности амилазы, бактериологическое исследование. При подозрении на злокачественное новообразование необходимо проводить цитологическое исследование асцитической жидкости. Противопоказаниями к проведению диагностического парацентеза являются клинически выраженный фибринолиз и/или диссеминированное внутрисосудистое свертывание [2, 4].

Согласно последним рекомендациям Европейского общества по изучению печени (2008) [2] оценка асцитической жидкости должна включать подсчет количества нейтрофилов и культуральное исследование, определение белка и активности амилазы, а также цитологическое исследование.

Всем пациентам проводят скрининг на развитие микробного обсеменения, при котором повышенным может быть количество полиморфно-ядерных клеток. Содержание эритроцитов при цирротическом асците обычно не превышает 1 тыс. клеток/мм³. При обнаружении в асцитической жидкости > 50 тыс. клеток/мм³ речь идет о геморрагическом асците, который встречается у 2% пациентов с ЦП, из которых треть имеют гепатоцеллюлярный рак. У половины пациентов с геморрагическим асцитом причину его установить не удается.

Следует обратить внимание на то, что если количество полиморфноядерных лейкоцитов превышает 250 клеток/мм³, то вторую порцию асцитической жидкости вносят во флаконы с питательной средой (кровью) прямо у постели больного (немедленный посев асцитической жидкости на гемокультуру позволяет идентифицировать микроорганизм в 72–90% случаев развития спонтанного бактериального перитонита).

В диагностике асцита наиболее часто используют подсчет сывороточно-асцитического альбуминового градиента (SA-AG), представляющего собой разницу между концентрацией альбумина в сыворотке и асцитической жидкости. В случае, если градиент больше либо равен 11 г/л, диагностируют наличие у больного портальной гипертензии; если значения градиента не превышает 11 г/л, диагноз портальной гипертензии не правомочен с вероятностью 97%. Высокие значения градиента SA-AG регистрируются при диффузном поражении печени, окклюзии портальной вены и вен печени, при нефротическом синдроме, метастазах в печень и гипотиреоидизме (табл. 1). Больные с небольшими значениями альбуминового градиента плохо реагируют на ограничение приема натрия и недостаточно адекватно отвечают на введение диуретических препаратов.

Точность цитологического исследования при диагностике асцита, обусловленного злокачественным новообразованием, составляет 60–90% и возрастает при анализе большого количества асцитической жидкости с применением техники концентрации (центрифугат большого объема асцитической жидкости).

В то же время, цитологическое исследование асцитической жидкости не является исследованием выбора для диагностики первичного гепатоцеллюлярного рака.

Определение дополнительных показателей позволяет уточнить генез асцита, диагностировать осложненное течение заболевания. Повышение уровня лактатдегидрогеназы более 25 мЕ/л и общего белка более 1 г/дл, снижение концентрации глюкозы менее 50 мг/дл, обнаружение микроорганизмов позволяют предположить развитие вторичного бактериального перитонита. Повышение содержания амилазы в асцитической жидкости свидетельствует о наличии воспалительного процесса в поджелудочной железе или перфорации стенки кишечника; высокий уровень билирубина указывает на перфорацию желчного пузыря или кишечника.

Лечение пациентов с асцитом на фоне цирроза печени

Лечение пациентов с ЦП и асцитом должно быть комплексным и включать как соблюдение режимных мероприятий, так и медикаментозную терапию.

Несмотря на симптоматический характер терапии асцита, этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания позволяет уменьшить выраженность портальной гипертензии, а значит — выраженность асцита.

Режим. Существует мнение о том, что при переходе в вертикальное положение развивается активация РААС и симпатической нервной системы, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации и экскреции натрия. Логично думать, что лечение диуретиками следует проводить при постельном режиме. Тем не менее, доказательная база в пользу повышения эффективности диуреза при постельном режиме и сокращения сроков госпитализации при данном режиме отсутствуют. В то же время, строгий постельный режим может приводить к развитию мышечной атрофии и других осложнений, поэтому его не следует рекомендовать данной группе пациентов.

Ограничение потребления соли. Ограничение употребления натрия в пищу сопровождается снижением потребности в диуретиках, более быстрым разрешением асцита и уменьшением сроков госпитализации. Соль в рационе следует ограничивать до 88 ммоль (5,2 г) в сутки. Считается, что для успешной терапии асцитического синдрома необходимо добиться увеличения выделения натрия с мочой более чем 78 ммоль в сутки (расчет осуществляется исходя из нормы приема натрия за сутки минус 10 ммоль в день внепочечной экскреции натрия). Данное ограничение достигается, если недосаливать пищу и не употреблять готовые продукты. Существуют специально разработанные диетологические бюллетени и рекомендации для данной группы больных. Некоторые лекарственные препараты, особенно в форме шипучих таблеток, могут иметь высокое содержание натрия. В антибиотиках для внутривенного введения, как правило, содержится 2,1–3,6 ммоль натрия на 1 г, за исключением ципрофлоксацина (30 ммоль натрия в 200 мл раствора для внутривенного введения). Хотя в целом у пациентов с асцитом лучше избегать введения жидкостей, содержащих натрий [14].

Предикторами быстрого и успешного разрешения асцита при ограничении употребления поваренной соли являются: асцит, развившийся на фоне употребления большого количества натрия (минеральные воды, медикаменты); компенсированный ЦП; неизмененная скорость клубочковой фильтрации; суточная экскреция натрия > 10 мЭкв/л.

Ограничение воды. Данные относительно роли ограничения воды в рационе пациентов с асцитом противоречивы. В соответствии с практическим руководством Всемирной организации гастроэнтерологов по лечению асцита у пациентов с ЦП ограничение приема жидкости не показано до тех пор, пока содержание натрия в сыворотке не превышает 120 ммоль/л.

Однако если учитывать патогенез гипонатриемии, подобное ограничение может усугубить тяжесть эффективной центральной гиповолемии, которая запускает неосмотическую секрецию АДГ. Еще большее повышение концентрации циркулирующего АДГ ведет к дальнейшему снижению почечной функции. Нарушенный клиренс свободной воды имеют 25–60% пациентов с ЦП и асцитом, у них часто развивается спонтанная гипонатриемия. Имеются данные в поддержку применения селективных антагонистов вазопрессиновых рецепторов 2-го типа для лечения дилюциональной гипонатриемии. Однако влияние такого подхода на общую выживаемость и смертность не установлено [15].

Диуретики. Диуретики играют основную роль в лечении асцита при ЦП. К основным препаратам данной группы относятся спиронолактон, фуросемид, трифас и буметанид. Назначение диуретиков следует сопровождать контролем уровня электролитов в крови (табл. 2).

Основные принципы диуретической терапии

В соответствии с практическим руководством Всемирной организации гастроэнтерологов по лечению асцита диуретическая терапия на начальном этапе лечения заключается в ежедневном утреннем приеме 100 мг спиронолактона или сочетания 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида. Если снижение массы тела и выделения натрия с мочой остаются неадекватными, дневная доза спиронолактона при монотерапии должна быть увеличена до 200 мг, при необходимости — до 400 мг; при приеме двух препаратов — фуросемида и спиронолактона — их дозы увеличивают одновременно в пропорции 2:5 между двумя дозами для сохранения нормокалиемии, т.е. 80 и 200 мг, 160 и 400 мг. Максимальной дозой для фуросемида является 160 мг в сутки, для спиронолактона — 400 мг в сутки [1, 7].

Монотерапия спиронолактоном может оказаться эффективной в случаях, если задержка жидкости в организме минимальна, она более эффективна, чем одиночное назначение фуросемида. Однако монотерапия спиронолактоном может осложниться гиперкалиемией и развитием гинекомастии. Толерантность к спиронолактону может уменьшиться при наличии патологии почек и сопутствующей гиперкалиемии.

Контроль эффективности мочегонной терапии осуществляется с помощью измерения водного баланса, массы тела и окружности живота. При наличии выраженного асцита в сочетании с массивными периферическими отеками суточная потеря массы тела вследствие диуреза должна составлять до 1 кг в сутки (но не более). При наличии изолированного асцита оптимальным считается уменьшение массы тела больного на 0,3–0,5 кг в сутки, так как лимит реабсорбции асцитической жидкости составляет 700–900 мл в сутки. У пациентов с тяжелыми отеками нецелесообразно замедлять скорость ежедневной потери массы. Как только отеки исчезают, но асцит остается, — с целью предупреждения развития азотемии (вследствие уменьшения внутрисосудистого объема) интенсивность диуретической терапии несколько уменьшают до поддержания ежедневного снижения массы тела не более 0,5 кг. Развитие форсированного диуреза приводит к снижению объема циркулирующей крови, ухудшению почечной перфузии и азотемии, развитию электролитных нарушений с проявлением и нарастанием мышечной слабости, судорог, к усугублению печеночной энцефалопатии вплоть до развития печеночной комы. При недостаточном темпе снижения массы тела на фоне применения больших доз диуретиков проводится исследование суточной экскреции натрия: если она превышает 78 ммоль в сутки — вероятнее всего, больной не соблюдает бессолевую диету; если не достигает 78 ммоль в сутки — дозу мочегонных препаратов следует увеличить [2, 7].

Показаниями к прекращению диуретической терапии является развитие энцефалопатии, содержание натрия в сыворотке крови меньше 120 ммоль/л, креатинин сыворотки более 2,0 мг/дл, гиперкалиемия и метаболический ацидоз (на фоне приема спиронолактона), появление клинически значимых побочных эффектов диуретиков.

На стадии клинических испытаний находятся препараты ликсиваптан, толваптан, сатаваптан — селективные агонисты V2-рецепторов вазопрессина, увеличивающие диурез не за счет увеличения экскреции натрия, а посредством осмотического выделения воды.

Рефрактерный асцит

Рефрактерность к диуретической терапии развивается в 10% всех случаев асцита на фоне ЦП. При отсутствии ответа на проводимую терапию необходимо исключить формирование так называемого «ложного» рефрактерного асцита.

Избыточный прием поваренной соли, погрешности в диете, гипокалиемия, применение медикаментозных препаратов с высоким содержанием натрия или фармакологических средств, ингибирующих экскрецию натрия и воды (нестероидные противовоспалительные препараты) может привести к неадекватной диуретической терапии и развитию неистинного рефрактерного асцита [6, 7].

Истинный рефрактерный асцит наблюдается при прогрессирующем поражении паренхимы печени и развитии осложнений (спонтанный бактериальный перитонит).

В случае истинного рефрактерного асцита назначение диуретиков прекращается, пациенту проводят тотальный парацентез с введением альбумина, а при отсутствии в дальнейшем положительной динамики рассматривают возможность применения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, установки перитонеовенозного шунта или трансплантации печени.

Перитонеовенозное шунтирование является хирургическим методом коррекции рефрактерного асцита. Используемые в настоящее время перитонеовенозные шунты LeVeen или Denver имеют весьма короткий срок проходимости, их установка часто сопровождается достаточно серьезными осложнениями, включая перитонеальный фиброз.

Данный метод лечения не имеет преимуществ в плане увеличения длительности жизни пациента, качества жизни больных по сравнению со стандартной терапией [14].

Перитонеовенозное шунтирование может быть методом выбора для больных, резистентных к проведению диуретической терапии, которым нельзя выполнить трансплантацию печени и не желательно проведение повторных объемных парацентезов (вследствие наличия множественных хирургических рубцов, проживания в удаленной местности, где нет возможности произвести парацентез).

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) представляет собой нехирургический метод портальной декомпрессии, который работает как портокавальный шунт «бок в бок», снижает синусоидальное и портальное давление, уменьшает асцит и потребность в диуретиках у этих пациентов. Имплантация TIPS приводит к подавлению антинатрийуретической системы, улучшению почечной функции и почечной реакции в ответ на прием диуретиков [12].

После TIPS риск развития рецидива асцита считается минимальным. У 60–70% пациентов с ЦП TIPS приводит к разрешению печеночного гидроторакса. Главным недостатком TIPS является частый тромбоз протеза, который провоцирует быстрое повторное развитие асцита у этих пациентов. К числу возможных побочных эффектов TIPS относят печеночную энцефалопатию у лиц старше 60 лет, нарушение функции печени и увеличение сердечной преднагрузки, которая приводит к прогрессированию сердечной недостаточности.

Вопрос о выполнении TIPS должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае и, вероятно,метод необходимо зарезервировать для пациентов с сохраненной функцией печени, без печеночной энцефалопатии, без жидкости в полостях или для пациентов, не склонных к прохождению повторных парацентезов [13].

Попытки использования предсердного натрийуретического пептида, простагландинов с вазодилатирующими свойствами остаются безуспешными в терапии рефрактерного асцита.

Назначение тромбоксана А₂ позволяет повысить экскрецию воды, но увеличивает риск развития кровотечения портального генеза. Применение хирургических методов лечения показало не только возможность нивелировать проявления рефрактерного асцита, но и улучшить качество и продолжительность жизни у этой группы пациентов [9].

Напряженный асцит

Только в том случае, если у пациента с ЦП и асцитом отмечается выраженное увеличение живота в размерах, развитие дыхательной недостаточности по рестриктивному типу, ограничение подвижности больного, — лечение следует начинать с терапевтического парацентеза и возмещения удаленного объема альбумином из расчета 8 г на 1 литр удаленной жидкости. После проведения терапевтического парацентеза пациенту назначается диуретическая терапия с использованием комбинации спиронолактона и фуросемида в минимальных дозах под строгим контролем массы тела пациента и экскреции натрия с мочой [5].

Во многочисленных контролированных клинических исследованиях было подтверждено, что проведение терапевтического парацентеза является безопасным и эффективным методом купирования асцита. Тем не менее, показано, что после парацентеза асцит рецидивирует у большинства пациентов (93%), если не была возобновлена диуретическая терапия (при назначении спиронолактона — только у 18%). Продолжение лечения диуретиками после парацентеза (обычно в пределах 1–2 дней) нe повышает риск циркуляторной дисфункции [8].

Тотальный парацентез сопровождается значительными гемодинамическими эффектами. Мнение о том, что объемный тотальный парацентез (> 10 л) приводит к циркуляторному коллапсу, ошибочно. Выведение больших объемов асцитической жидкости (в среднем более 10 л за 2–4 ч) вызывает выраженное снижение внутрибрюшного давления и давления в нижней полой вене, а в итоге — снижение давления в правом предсердии и увеличении сердечного выброса. Описанные гемодинамические изменения наблюдаются в течение 3 часов. Давление заклинивания в легочных капиллярах снижается на протяжении 6 часов и продолжает снижаться, если не применять замещение коллоидами [15].

С целью коррекции белкового и электролитного дисбаланса после проведения парацентеза показана коррекция гипоальбуминемии. Наиболее целесообразно использование нативных белковых препаратов (альбумин в виде 20% или 25% раствора). Применение плазмозаместителей (декстран 70, гемацель, гелофузин) эффективно предупреждает развитие гипонатриемии и почечной недостаточности. Однако использование искусственных плазмозамещающих препаратов ассоциируется со значительной активацией РААС [5].

В целом, наличие асцита у пациента с ЦП является доказательством не только декомпенсации функции печени, но и неблагоприятного прогноза. Половина пациентов погибают в течение 2–5 лет после постановки диагноза. Как только асцит становится рефрактерным к лекарственной терапии — 50% пациентов умирают в течение 6 месяцев, по истечению 12 месяцев выживает только 25% больных. Несмотря на уменьшение асцита и улучшение качества жизни пациентов после терапевтического парацентеза и TIPS, показатели отдаленной выживаемости большинства пациентов не изменяются. Поэтому при развитии у больного циррозом печени асцита необходимо решать вопрос о проведении ортотопической трансплантации печени.

Литература

1. Angeli P., Mazza E., Fasolato S. Sequential versus ab initio combined diuretic treatment of moderate ascites in cirrhotic patients: definitive results of a controlled multicenter clinical study// Hepatology. — 2007. — Vol. 42. — P. 43.
2. Angeli P. Management of ascites in patients with cirrhosis// Complication of portal hypertension (EASL postgraduate course). — 2008. — P. 76–85.
3. Bureau C. Refractory ascites// Complication of portal hypertension (EASL postgraduate course). — 2008. — P. 88–93.
4. Bruce A., Runyon A. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Disease (AASLD): Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis// Hepatology. — 2004. — Vol. 23. — P. 841–856.
5. Fernandez J., Navasa M., Garcia-Pagan J.C. et al. Effect of intravenous albumin n systemic and hepatic hemodynamics and vasoactive neurohormonal systems in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis// J. Hepatology. — 2004. — Vol. 41. — P. 384–390.
6. Gines A., Cardenas A., Arroyo V. et al. Management of Cirrhosis and Ascites// N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 1646–1654.
7. Moore K P., Aithal G.P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis// Gut. — 2006. — Vol. 55. — P. 1–12.
8. Moreau R., Valla D.C., Durand-Zaleski I. et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized controlled pilot trial// Liver Int. — 2006. — Vol. 26. — P. 46–54.
9. Riggio O., Masini A., Efrati C. et al. Pharmacological prophylaxis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: a randomized controlled study// J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42. — P. 674–679.
10. Ripoll C., Groszmann R., Garcia-Tsao G. et al. Hepatic venous gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis// Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133. — P. 481–488.
11. Salerno F., Gerbes A., Gines P. et al. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. A consensus workshop of the Internal Ascites Club// Gut. — 2007. — Vol. 45. — P. 223–229.
12. Salerno F., Camma C., Enea M. et al. Тransjugular intragepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patients data// Gastroenterology. — 2007. — Vol. 133. — P. 825–834.
13. Tesdal I.K. The use of TIPS in chronic liver disease// An. of Hepatology . — 2006. — Vol. 1. — P. 234–237.
14. WGO Practice Guideline: Condition: Management of Ascites Complicating Cirrhosis in Adults, 2007// http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html.
15. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Esophageal varices, 2008// http://www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html.