Досвід догоспітального застосування стрептокінази в умовах спеціалізованих бригад швидкої медичної допомоги

Широке застосування тромболітичної терапії (ТЛТ) дозволило знизити стаціонарну летальність при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) до 5–7% [1]. При цьому, чим раніше від початку захворювання буде застосована ТЛТ, тим нижча смертність. За даними мета-аналізу Fibrinolytic Therapy Trials Collaboration Group (FTTCG) (1994) проведення ТЛТ у перші 6 годин від початку гострого коронарного синдрому з елевацією сегментa ST (ГІМ) дозволяє запобігти приблизно 30 випадків смерті з 1000 пролікованих пацієнтів, при проведенні ТЛТ у проміжку від 7 до 12 годин цей показник зменшується до 20, а у період від 13 до 18 годин поліпшення спостерігалося тільки у 10% випадків [2].

У зв’язку зі збільшенням завантаженості автотранспортом міських шляхів та частим виникненням автозаторів неминуче збільшується і середній час від виникнення ГІМ до госпіталізації хворого. Так, у місті Києві від моменту виклику бригади швидкої медичної допомоги (БШМД) до моменту госпіталізації хворих із ГІМ проходить в середньому 1,4 години. При цьому транспортування пацієнта з місця виклику до палати кардіореанімаційного відділення займає, як правило, ще не менше 30–40 хвилин. Це змусило нас знову повернутися до проблеми догоспітального тромболізису.

Сьогодні існує чимало тромболітичних засобів. Але найбільш поширеними серед тромболітиків залишаються препарати стрептокінази. Стрептокіназу одержують із фільтрату культури бета-гемолітичних стрептококів Лансфілда групи С, вона сприяє перетворенню плазміногену на плазмін. Плазмін руйнує згустки фібрину, а також призводить до деградації фібриногену та факторів згортання крові (V, VI). Після внутрішньовенного або внутрішньоартеріального введення стрептокіназа починає системно або місцево активувати фібринолітичні процеси. Фібринолітичний ефект препарату досягає максимуму через 45 хвилин і зберігається протягом декількох годин, а тромбіновий час залишається пролонгованим ще протягом 24 годин внаслідок одночасного зниження рівня фібриногену і збільшення кількості циркулюючих продуктів деградації фібрину та фібриногену.

Метою дослідження було виявити вплив скорочення часу від розвитку симптомів ГІМ до введення тромболітичного засобу на ефективність ТЛТ при її проведенні на догоспітальному етапі.

Виходячи з фінансових можливостей, Київська міська станція швидкої медичної допомоги та медицини катастроф наприкінці 2007 року закупила 32 дози стрептокінази (фірма Bharat Serums & Vaccines Limited). Цим тромболітичним препаратом були укомплектовані всі 14 спеціалізованих кардіологічних реанімаційних бригад (СКРБ). Враховуючи ймовірність виникнення ускладнень, на станції була розроблена спеціальна медична карта, яка включає фіксацію лікарем СКРБ наявність показань та відсутність протипоказань до проведення ТЛТ, а також інформовану згоду пацієнта на даний вид терапії.

Додатково до прийнятого протоколу лікування ГІМ (нітрати, ацетилсаліцилова кислота, знеболюючі препарати, переважно наркотичні анальгетики, бета-блокатори при відсутності протипоказань) всім хворим перед початком ТЛТ вводили 8–12 мг дексаметазону (слід відмітити, що в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2008 року превентивне введення глюкокортикоїдів не показане) та 5000 ОД гепарину. Введення 1 500 000 МО стрептокінази, розчиненої у 100 мл 0,9% натрію хлориду, проводили внутрішньовенно крапельно протягом 30–40 хвилин.

У разі проведення ТЛТ на догоспітальному етапі працівниками СКРБ лікування розпочиналося в середньому через 30,0±5,2 хвилини від моменту отримання виклику. Час від появи симптомів ГІМ до початку проведення ТЛТ на догоспітальному етапі складав від 30 до 240 хвилин (в середньому 144,0±26,4 хвилини). Час від моменту виклику СКРБ до моменту госпіталізації при проведенні ТЛТ на догоспітальному етапі збільшувався на 30–40 хвилин, що пов’язано з неможливістю титрування крапельного введення без інфузоматів під час транспортування хворого від місця виклику до салону санітарного автомобіля та під час перевезення до стаціонару. Внаслідок цього транспортування хворих до стаціонару здійснювалося після закінчення крапельного введення ТЛТ на місці виклику.

Серед хворих було 13 жінок і 18 чоловіків. Середній вік їх був 60,0±2,1 року.

Результати дослідження

Ефективність ТЛТ оцінювали за такими критеріями: зменшення або ліквідація больового синдрому, найбільше зниження сегменту ST, наявність реперфузійних аритмій [3, 4]. Критерієм ефективності реперфузії при інфаркті задньо-нижньої та передньої стінки лівого шлуночка вважали зниження сегменту ST на і50% [5]. Больовий сидром, як правило, зменшувався поступово і повністю зникав через 30–60 хвилин після проведення ТЛТ. При цьому треба враховувати, що больовий синдром не може бути базовим критерієм у даному випадку, тому що на момент введення стрептокінази був незначним внаслідок того, що всім хворим попередньо вводили наркотичні анальгетики.

Середній час до проведення ТЛТ склав 135,5±35,1 хвилини від початку розвитку симптомів ГІМ. Вихідна елевація сегменту ST склала 3,96±1,65 мм. Через 60 хвилин після початку проведення ТЛТ на догоспітальному етапі більш ніж у половини хворих (55,5%) спостерігалося зниження сегменту ST на 50% як при задній, так і при передній локалізації ГІМ.

Відомо, що при проведенні ТЛТ у клініці зниження сегменту ST на 50% на 60-й хвилині спостерігалося тільки у 10% хворих і лише на 180-й хвилині — у 53% [6].

Отже, чим раніше від початку ГІМ проводиться ТЛТ, тим найбільшу ефективність вона має. Доведено на вибірці більше ніж із 6000 пацієнтів, що при проведенні ТЛТ на догоспітальному етапі рання смертність знижувалася на 15–20%. З кожною годиною затримання ТЛТ кількість смертельних випадків збільшувалася на 1,6 на 1000 пролікованих пацієнтів. Таким чином, чим раніше проводиться ТЛТ, тим вище виживаність хворих з ГІМ [7].

У роботах вітчизняних вчених було доведено, що термін від госпіталізації хворого до проведення ТЛТ може становити 27,5±0,17 хвилини, що є значним результатом, але треба враховувати час від розвитку інфаркту міокарда до виклику СКРБ та час, необхідний для транспортування хворого до клініки, який в цілому складає 195,8±10,3 хвилини [6].

Як видно з наведених у таблиці даних, в середньому час від появи перших симптомів ГІМ до початку проведення ТЛТ на догоспітальному етапі для всіх груп хворих становив 135,5±35,1 хвилини, час від початку симптомів ГІМ до госпіталізації — 251,8±45,4 хвилини, тобто зберігалося 116,5±21,9 хвилини. Для хворих із передньою локалізацією ГІМ збереження часу при відсутності транспортування і проведення ТЛТ на догоспітальному етапі склало 149,3±38,2 хвилини, із задньо-нижньою — 69,4±12,4 хвилини.

Реперфузійні аритмії спостерігалися у 12 хворих: у 9 — шлуночкова екстрасистолія, у 2 — ритм з AВ-вузла, в одного хворого розвилася фібриляція передсердь. У решті випадків порушення ритму на догоспітальному етапі не зафіксовано. Але слід відмітити, що при транспортуванні якість моніторування серцевого ритму не завжди є задовільною, що може бути причиною відсутності зафіксованих його порушень після проведення ТЛТ.

Відсутність реперфузійних аритмій, поєднану з відсутністю зниження сегменту ST та неповним зменшенням больового синдрому відмічено у 4 хворих, у тому числі у 2 випадках не зареєстровано зниження артеріального тиску (АТ), що дає привід вважати ТЛТ неефективною у 12,9% випадків.

Зниження АТ спостерігалося у 13 пацієнтів. Найнижчі цифри АТ після введення стрептокінази зафіксовані на рівні 60/40 мм рт.ст. (при цьому початковий АТ був 120/80 мм рт.ст.), в середньому систолічний АТ знижувався на 28,6 мм рт.ст., діастолічний — на 17,8. У більшості випадків з метою попередження різкого зниження АТ паралельно зі стрептокіназою підключали другу крапельницю, в яку, при необхідності, додавали дофамін.

Ускладнення спостерігалися в одного пацієнта у вигляді алергічної реакції по типу кропивниці.

Протягом 6 місяців ТЛТ на догоспітальному етапі був проведений 31 хворому з гострим коронарним синдромом з елевацією сегменту ST, тобто 5 хворим за місяць. Слід відмітити інертність лікарів СКРБ щодо застосування ТЛТ, отже можна передбачити, що потреба в тромболітичних препаратах надалі може досягти 10 доз на місяць, що не перевищить 4–5%  від кількості всіх хворих на ГІМ, до яких виїжджали бригади станції.

Висновки

Застосування ТЛТ на догоспітальному етапі СКРБ Київської міської станції швидкої медичної допомоги та медицини катастроф дозволяє скоротити середній час від моменту появи симптомів ГІМ до початку введення препарату майже на 2 години, що підвищує її ефективність.

Препарат стрептокіназа може застосовуватися на догоспітальному етапі при ГІМ у випадках неможливості доставки хворого в найкоротший термін у спеціалізований стаціонар для проведення більш ефективних заходів по відновленню прохідності вінцевої артерії.

Література
1. Vahanian A. Throbolytic therapy in Europe: current status // Eur.Heart J. — 1996 - Vol. 17 (Suppl. E). — P. 21–27.
2. Fibrinolitic Therapy Trialist’s (FTT) Collaborative Group (1994) Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients // Lancet. — 1994. — Vol. 343 (8893). — P. 311–322.
3. Амосова Е.Н., Дыкун Я.В., Мишалов В.Г. Руководство по тромболитической терапии. — К., 1999. — 162 с.
4. Schroder R., Wegscheider K., Schroder K. et al. Extend of early ST segment elevation resolution: a strong prediction of outcome in patients with acute myocardial infarction and sensitive measure to compare thrombolytic regimen. A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolysis (INJECT) trial // J.Am.Coll.Cardiol. — 1995 — Vol. 26(7). — P. 1657–1664.
5. De Lemos J.A., Antman E.M., Giugliano R.P. et al. ST segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators // Am.J.Cardiol. — 2000. — Vol. 85(3). — P. 299–304.
6. Пархоменко А.Н., Кожухов С.Н. Оптимизация тромболитической терапии стрептокиназой у больных с острым инфарктом миокарда // Укр.мед.часопис. — 2005. — №5 (49). — С. 95–99.
7. Van Domburg R.T., Sonnenschein K., Nieuwlaat R. Sustained benefit 20 years after reperfusion therapy in acute myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 46 (1). — P. 15–20.