Ведение бронхиальной астмы

Шотландская межуниверситетская сеть по разработке клинических рекомендаций (SIGN), 2008

Окончание. Начало в журнале ОНСПВ №1 2009

Лечение обострений бронхиальной астмы

Смертность при астме

Конфиденциальные запросы о более 200 случаях смерти от БА в Великобритании выявили факторы, приведшие к летальному исходу.

Факторы заболевания. У большинства умерших пациентов астма была хронической, с тяжелым течением. У больных с легкой и средней степенью тяжести БА очень редко возникало внезапное обострение, приводящее к фатальному исходу.

Лекарственная терапия. Большинство случаев смерти связано с неадекватной терапией ингаляционными (ИГК) или таблетированными глюкокортикоидами (ГК) и/или неадекватным мониторингом заболевания, поздним направлением больного в специализированный центр, а также с интенсивной терапией β₂-агонистами. Летальный исход наступал до начала лечения, назначенного в соответствии с протоколом.

Неблагоприятные психосоциальные и поведенческие факторы. Неблагоприятные психосоциальные и поведенческие факторы были зарегистрированы у большинства пациентов, которые умерли от астмы.

B — Пациенты с тяжелой БА и наличием одного или более неблагоприятных психосоциальных факторов имеют высокий риск вероятности смертельного исхода.

♦ — Пациенты с угрожающим жизни приступом БА в анамнезе или с нестабильной астмой должны наблюдаться у специалиста в течение всей последующей жизни.

Сезонные факторы. В Великобритании пик смертности от БА у молодых людей (до 44 лет) приходится на июль и август, у более старших — на декабрь и январь.

Прогонозирование и профилактика тяжелых приступов БА. Большинство тяжелых приступов астмы, которые необходимо купировать в стационарных условиях, развиваются постепенно, в течение 6 часов и более. В одном из исследований зафиксировано более 48% приступов, развившихся в течение более 48 часов. Следовательно, для принятия определенных мер с целью снижения частоты приступов в стационарных условиях времени достаточно.

Пациенты с высоким риском развития БА, угрожающей жизни
Комбинирование БА тяжелой степени и неблагоприятных психосоциальных
и поведенческих факторов
На тяжелую степень БА указывает наличие одного или более из следующих признаков
• Эпизоды БА, угрожающей жизни, вентиляционного/респираторного ацидоза в анамнезе
• Госпитализация по поводу БА, особенно в течение последнего года
• Потребность в трех или более антиастматических препаратах
• Интенсивное использование b2-агонистов
• Неоднократное поступление в отделение интенсивной терапии (ОИТ) по поводу БА в течение последнего года
• Нестабильная БА
Наличие одного или более из неблагоприятных психосоциальных и поведенческих факторов
• Несоблюдение режима лечения или мониторинга БА
• Неэффективность назначенной терапии
• Самовольное прекращение стационарного лечения
• Психоз, депрессия, другие психические заболевания или умышленное нанесение вреда себе
• Употребление транквилизаторов в настоящее или недавнее время
• Отказ от лечения
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем
• Ожирение
• Трудности в обучении
• Проблемы занятости
• Низкий доход
• Социальная изоляция
• Плохое обращение в детстве
• Тяжелый домашний, семейный или социальный стресс

♦ — Пульмонолог должен наблюдать пациентов с БА тяжелой степени, по крайней мере, в течение одного года после приступа.

Обострение БА

Разпознавание обострения астмы. Признаки обострения БА приведены в таблице 2.

Самооказание помощи при развитии приступа или при неконтролируемой астме. Большинство больных БА и все пациенты с тяжелым ее течением должны иметь согласованный алгоритм лечения в письменном виде, собственный пикфлуометр, с помощью которого они обязаны регулярно проверять ингаляционные показатели и ответ на лечение. Больной должен знать, когда и как повысить дозу препаратов, и когда необходимо обратиться за медицинской помощью. Письменный алгоритм является мерой, которая может помочь снизить уровень госпитализации и смертности при БА.

Первоначальная оценка. Медицинские работники, с которыми изначально будет контактировать больной БА (регистратор, диспетчер скорой помощи, работник информационной службы и др.) должны быть предупреждены, что пациенты с астмой, жалующиеся на респираторные симптомы, состоят в группе риска, и их нужно сразу направить для оказания врачебной помощи. Исследования для оценки обострения, его тяжести и необходимое лечение, детально представлены в таблицах 2 и 3.

Профилактика внезапного ухудшения. Больные группы риска должны быть зарегистрированы, что может помочь специалистам, оказывающим первую помощь, в их идентификации. Эта система должна гарантировать, что с пациентом свяжутся, если он пропустит свой очередной визит.

D — Госпитализации подлежат все пациенты с признаками тяжелого обострения БА или с угрожающим жизни приступом.

Пациенты с другими факторами риска, такими как отсутствие ответа на терапию, социальные обстоятельства или сопутствующие заболевания, могут также нуждаться в госпитализации.

Критерии для госпитализации

B — Всех пациентов с угрожающим жизни приступом астмы или практически фатальной атакой необходимо госпитализировать.

B — Пациент с любым признаком тяжелого обострения, сохраняющимся после начала лечения, должен быть госпитализирован.

C — Пациенты с ПСВ < 75% через час после начала лечения могут быть выписаны из ОИТ при отсутствии показаний к госпитализации:
• наличие выраженной симптоматики;
• нестабильное состояние;
• одинокий/социально изолированный человек;
• наличие психологических проблем;
• физическая нетрудоспособность или трудности в обучении;
• практически фатальные обострения БА или нестабильная астма в анамнезе;
• обострения, несмотря на терапию адекватной дозой таблетированных ГК до приступа;
• наличие ночной симптоматики;
• беременность.

Лечение обострения БА

Кислородотерапия. Гипоксемия, наблюдаемая при обострении астмы, должна быть незамедлительно устранена с помощью применения высоких концентраций вдыхаемого кислорода (обычно 40–60%) и специальной маски Hudson. Опасность ускоренного развития гиперкапнии из-за большого потока кислорода у таких больных меньше, чем у пациентов с ХОЗЛ. Гиперкапния свидетельствует о развитии практически фатальной БА. При гиперкапнии, как и при сатурации менее 92%, необходима помощь реаниматолога.

C — При тяжелом обострении БА необходимо обеспечить высокую концентрацию вдыхаемого кислорода.

A — В стационаре, машине скорой помощи и на этапе первой медицинской помощи небулайзеры для кислородотерапии можно использовать для введения бронхолитиков и β₂-агонистов. Основанием для этого является риск снижения сатурации при использовании воздушных компрессоров.

B — Вне стационара высокие дозы β₂-агонистов могут быть введены через спейсеры большего объема или небулайзеры.

C — Отсутствие кислорода не должно препятствовать проведению небулайзерной терапии при ее назначении.

Бета-2-агонисты. В большинстве случаев ингаляционные β₂-агонисты в высоких дозах действуют быстро и устраняют бронхоспазм с минимальными побочными эффектами.

В случае обострения БА, без симптомов, угрожающих жизни, β₂-агонисты повторно применяются через стандартные дозированные аэрозольные ингаляторы (pMDI), подходящий спейсер большого объема или через небулайзер совместно с кислородотерапией, если это возможно. У взрослых при обострении БА в большинстве случаев ингаляционные β₂-агонисты более эффективны,чем их внутривенные формы.

A — Бета-2-агонисты в высокой дозе — первая помощь при обострении. Их назначают внутривенно, если возникают трудности при использовании ингаляционной формы.

♦ — В случае угрожающего жизни обострения БА рекомендовано применение небулайзера (с кислородотерапией).

A — При тяжелой БА (ПСВ или ОФВ1 меньше 50% величины показателя, лучшей для данного больного или должной) и плохом ответе на болюсное введение β₂-агонистов, необходимо решить вопрос о постоянном проведении небулизации.

В случае неадекватного ответа на начальную терапию необходимы повторные введения β₂-агонистов каждые 15–30 минут или переход на постоянное введение сальбутамола по 5–10 мг/ч с помощью соответствующего небулайзера. Доза сальбутамола более 10 мг не является более эффективной.

Глюкокортикоидная терапия. ГК снижают смертность, частоту обострений после стационарного лечения и потребность в β₂-агонистах. Чем раньше их применяют в случае острой атаки, тем лучше исход.

A — Во всех случаях обострения БА необходимо применять ГК в требуемых дозах.

Таблетированные ГК так же эффективны, как и инъекционные, при условии их проглатывания. Преднизолон в дозе 40–50 мг в день или парентерально вводимый гидрокортизон по 400 мг в день (100 мг каждые 6 часов) так же эффективны, как и более высокие дозы. Для удобства можно принимать 2 таблетки ГК по 25 мг, а не 8–12 таблеток по 5 мг.

♦ — Прием преднизолона в дозе 40–50 мг в день необходимо продолжать не менее 5 дней или до восстановления нормального состояния.

После купирования обострения астмы ГК можно отменить. Дозу их не нужно уменьшать постепенно, если пациент получает ИГК, кроме тех случаев, когда глюкокортикоидная терапия является поддерживающей или когда ГК необходимо принимать в течение 3 недель и более.

Ипратропиума бромид. Комбинация ипратропиума бромида и β₂-агонистов обеспечивает значительно большую бронходилатацию, чем одни β₂-агонисты, что приводит к более быстрому восстановлению и сокращению времени лечения в стационаре. В случае обострения средней степени тяжести или стабилизации состояния необходимости в лечении антихолинергическими препаратами нет, к тому же оно не оказывает должного эффекта.

B — При тяжелом или угрожающем жизни обострении БА либо при плохом ответе на первоначальную терапию β₂-агонистами к лечению последними необходимо добавить ипратропиума бромид (0,5 мг каждые 4–6 часов).

Внутривенное применение сульфата магния. При тяжелом обострении БА однократное введение сульфата магния является безопасным и эффективным. Безопасность и эффективность повторного применения данного препарата не изучена. Есть данные, что последующие инъекции могут вызвать гипермагниемию, что приведет к мышечной слабости и легочной недостаточности.

B — Внутривенно магния сульфат вводят:
• при тяжелом обострении БА с плохим ответом на ингаляционную терапию бронходилататорами;
• при угрожающем жизни или практически фатальном обострении БА.

♦ — Магния сульфат (инфузия 1,2–2 г в течение более 20 минут) можно использовать только после консультации с врачом.

Для определения оптимальной частоты и дозы введения сульфата магния необходимо проведение дополнительных исследований.

Внутривенное применение аминофиллина. В случае обострения БА внутривенное введение аминофиллина не имеет преимуществ в отношении влияния на бронходилатацию по сравнению со стандартными дозами бронходилататоров и ГК. При его использовании наблюдается повышение частоты побочных эффектов, таких как аритмия и рвота.

♦ — Применять внутривенный аминофиллин можно только после консультации с врачом.

У некоторых пациентов с практически фатальной или угрожающей жизни БА с плохой реакцией на первоначальную терапию можно получить положительный эффект при введении аминофиллина (при отсутствии поддерживающей пероральной терапии ударная доза составляет 5 мг/кг, вводится в течение более 20 минут с последующей инфузией 0,5–0,7 мг/кг в час). Такие случаи встречаются редко и при мета-анализе исследований не идентифицируются. При пероральном применении аминофиллина (так же, как и эуфиллина или теофиллина) необходим контроль его концентрации в крови перед госпитализацией. Также его концентрация должна ежедневно проверяться при инфузиях эуфиллина.

Агонисты лейкотриеновых рецепторов. Данных для формулирования четких рекомендаций по поводу использования агонистов лейкотриеновых рецепторов в лечении обострений БА в настоящий момент недостаточно.

Антибиотики. Инфекция, оказывающая влияние на обострение БА, чаще всего имеет вирусный характер. Роль бактериальной инфекции преувеличена.

B — Рутинное назначение антибиотиков при обострении астмы не показано.

Гелиокс. Использование гелиокса (смесь гелия и кислорода в соотношении 80 : 20 или 70 : 30) при обострении БА у взрослых больных на основании имеющихся данных рекомендовано быть не может.

Инфузионная терапия. Некоторые пациенты с обострением БА могут нуждаться в регидратации и коррекции электролитного баланса. Гипокалиемия может быть вызвана или усугубляться β₂-агонистами и/или ГК, и должна быть устранена.

Показания к интенсивной терапии. Показаниями к госпитализации в ОИТ является необходимость в проведении ИВЛ и отсутствие эффекта лечения в случае тяжелого или угрожающего жизни обострения, что проявляется как:
• снижение ПСВ;
• постоянная или нарастающая гипоксия;
• гиперкапния;
• уменьшение рН или увеличение концентрации H⁺ в газах артериальной крови;
• изнеможение, слабое дыхание;
• сонливость, спутанность сознания;
• кома или остановка дыхания.

Не все пациенты, поступающие в ОИТ, нуждаются в ИВЛ, но при нарастающей гипоксии или гиперкапнии, сонливости и потере сознания, в случае остановки дыхания периодически необходимо проведение ИВЛ с повышенным давлением на вдохе. Интубацию у таких больных должен проводить анестезиолог/реаниматолог.

C — Всех пациентов, переведенных в ОИТ, должен наблюдать доктор, который при необходимости сможет провести интубацию.

Неинвазивная вентиляция легких. Неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) хорошо себя зарекомендовала в лечении больных с дыхательной недостаточностью, вызванной внелегочными рестриктивными состояниями и обострениями ХОЗЛ.

Гиперкапническая дыхательная недостаточность, которая развивается в процессе астматического статуса, является показанием к экстренному направлению больного в ОИТ. Вряд ли НВЛ заменит интубацию у таких нестабильных пациентов, однако этот режим считается безопасным и эффективным.

Дальнейшие обследования и мониторинг

♦ — ПСВ измеряется и фиксируется через 15–30 минут после начала лечения, затем в зависимости от реакции на терапию. Также это необходимо делать до и после применения бронходилататоров, β₂-агонистов (не менее 4 раз в день) в стационаре и до достижения контроля после выписки.

♦ — Сатурация кислорода регистрируется при помощи оксигемометра и поддерживается на уровне более 92%.

Измерение показателей газов артериальной крови необходимо повторить через 2 часа после начала лечения, если:
• начальное РаО2 < 8 kPa, а SaO2 > 92%;
• изначальное РаСО2 нормальное или повышенное;
• состояние пациента ухудшается.

♦ — Повторное измерение выполняется, если состояние пациента не улучшилось через 4–6 часов:
• измерение и запись ЧСС;
• измерение концентрации теофиллина в крови, если инфузия аминофиллина продолжается более 24 часов (необходимая концентрация — 55–110 мкгмоль/л);
• измерение концентрации калия и уровня глюкозы в крови.

Выписка из стационара

Сроки выписки. Ни один физиологический параметр не определяет абсолютные сроки выписки пациента, поступившего по поводу обострения БА. Симптоматика должна быть совместимой с домашним лечением, то есть пациенту необходимо принимать меньшую дозу β₂-агонистов (предпочтительнее не чаще 6 раз в день) и получать такую терапию, которую он может самостоятельно продолжить дома.

Хотя колебания ПСВ в течение суток при обострении наблюдаются редко, данные свидетельствуют о том, что пациенты, выписанные с показателем ПСВ менее 75% от лучшего для них или должного с суточными колебаниями более 25%, составляют группу риска раннего обострения или повторной госпитализации.

Обучение пациентов. Доля пациентов, которые в течение 2 недель после выписки из стационара или отделения неотложной медицины госпитализируются повторно, составляет более 15%. Некоторые повторно поступившие больные нуждаются в неотложной помощи, но многие откладывают обращение за помощью и остаются недолечеными.

Перед выпиской пациент должен пройти специальное обучение и получить инструкции в письменном виде, касающиеся ингаляционной техники, регистрации ПСВ. Внедрение обучения показало уменьшение смертности вследствие обострений и количества обострений.

Трудноконтролируемая БА

Термин «трудноконтролируемая астма» обычно относится к клиническим ситуациям, при которых первичный диагноз БА установлен, и имеются симптомы и обострения, характерные для данного заболевания, сохраняющиеся несмотря на применение антиастматических препаратов в высоких дозах.

В данном руководстве трудноконтролируемой считается БА с постоянной симптоматикой и/или частыми обострениями, которую лечат в соответствии с алгоритмом 4-й или 5-й ступени по установленной схеме.

По результатам неконтролируемых исследований по изучению трудноконтролируемой БА с разносторонней оценкой моделей было установлено, что у таких больных наблюдается высокая частота другого основного диагноза или сопутствующей, в частности психологической, патологии.

D — Пациенты с трудноконтролируемой БА должны систематически проходить обследование для подтверждения диагноза астмы, идентификации механизма имеющихся симптомов и оценки соблюдения режима лечения.

C — Плохое соблюдение режима поддерживающей терапии считается возможной причиной развития трудноконтролируемой БА.

C — Необходимо учитывать, что трудноконтролируемая БА часто ассоциируется с сопутствующим психическим заболеванием.

D — Установление сопутствующего психического заболевания должно быть частью проводимого обследования при трудноконтролируемой астме.

D — Респираторная дисфункция как частый альтернативный диагноз, должна рассматриваться как часть плана обследования при трудноконтролируемой БА.

C — При трудноконтролируемой БА и повторных госпитализациях необходимо проводить аллергологические пробы на предмет выявления плесневого гриба.

B — В целях коррекции глюкокортикоидной терапии при трудноконтролируемой БА необходимо учитывать количество эозинофилов в мокроте.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.sign.ac.uk