Диагностика и лечение острой тромбоэмболии легочной артерии. Часть 1.

Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов, 2008

Эпидемиология

Возникновению тромбоэмболии легочной артерии (ТЕЛА) и тромбоза глубоких вен способствуют одинаковые предрасполагающие факторы. Во многих случаях ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен. У 50% пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен при сканировании легких отмечалось наличие асимптоматической ТЭЛА.
В 70% случаев у пациентов с ТЭЛА при использовании чувствительных методов диагностики обнаруживается тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

В последнее время эпидемиология венозной тромбоэмболии была пересмотрена. Несмотря на то, что и ТЭЛА, и тромбоз глубоких вен являются проявлениями одного и того же заболевания (венозная тромбоэмболия), ТЭЛА отличается некоторыми особенностями. Риск смерти в связи с первичной или повторной ТЭЛА более высок среди больных, госпитализированных по поводу ТЭЛА, чем среди тех, кто поступил в отделение в связи с тромбозом глубоких вен. Согласно результатам последних когортных исследований уровень летальности вследствие ТЭЛА составляет 7–11%. Также было отмечено, что повторное развитие ТЭЛА чаще встречается среди пациентов, у которых ТЭЛА развивалась первично, чем среди пациентов, у которых первично развился тромбоз глубоких вен (60% при ТЭЛА и 20% — при тромбозе глубоких вен).

Распространенность ТЭЛА среди госпитализированных пациентов в США в период с 1979 по 1999 год составила 0,4%. Только за один год там зафиксировано 600 тыс. случаев диагноза ТЭЛА, что составило 40–53 случая на 100 тыс. населения. Аналогичные данные для стран Европы отсутствуют. Согласно результатам 2356 вскрытий, проведенных в 1987 году, что составило 79% умерших больных в городе Мальмо, Швеция (население 230 тыс. человек), было выявлено 595 (25%) случаев венозной тромбоэмболии, 431 (18,3%) случай ТЭЛА. В 308 (13,1%) случаях ТЭЛА была основной причиной смерти. В тот же период среди населения города Мальмо, согласно данным сцинтиграфии легких, было зафиксировано только 48 (2%) случаев ТЭЛА. По данным вскрытий, флебографии и сцинтиграфии легких заболеваемость венозной тромбоэмболией среди жителей города Мальмо составила 42,5 случая на 10 тыс. населения в год, заболеваемость ТЭЛА — 20,8. Согласно данным исследования, проведенного среди жителей Британи (Франция)
(342 тыс. населения), заболеваемость венозной тромбоэмболией и ТЭЛА составила 18,3 и 6,0 случаев на 10 тыс. населения в год соответственно. К сожалению, данные вскрытий не были предоставлены. Очень трудно оценить истинную заболеваемость ТЭЛА в связи с отсутствием специфичности клинических проявлений.

Предрасполагающие факторы

Несмотря на то, что ТЭЛА может возникнуть без каких-либо четких предрасполагающих моментов, обычно при диагностических исследованиях обнаруживают один или более факторов (вторичная ТЭЛА). Согласно данным Международного совместного регистра ТЭЛА (ICOPER) соотношение числа пациентов с идиопатической или неспровоцированной ТЭЛА составляет около 20%.

Венозная тромбоэмболия является результатом взаимодействия факторов риска, зависящих от пациента и обусловленных пребыванием в отделении. Факторы, связанные с личностью пациента, являются постоянными, в то время как факторы риска, связанные с отделением, — временные (табл. 1).

К предрасполагающим факторам риска, которые связаны с пациентом, относятся возраст, наличие предшествующих случаев венозной тромбоэмболии, активная стадия рака, неврологические заболевания с парезом конечностей, заболевания, требующие постельного режима (сердечная или дыхательная недостаточность), врожденная или приобретенная тромбофилия, заместительная гормональная терапия или прием пероральных контрацептивов.

Заболеваемость венозной тромбоэмболией увеличивается с возрастом (идиопатическая и вторичная). Средний возраст пациентов, у которых развилась ТЭЛА, составляет 62 года, 65% пациентов находятся в возрасте 60 лет и старше. Уровень заболеваемости ТЭЛА в 8 раз выше среди больных старше 80 лет, чем среди пациентов моложе 50 лет. Определение наличия и оценка значимости предрасполагающих факторов могут быть полезными для диагностики и первичной профилактики ТЭЛА. Согласно данным последнего исследования, которое было проведено в 358 госпиталях в 32 странах, только 58,5 % и 39,5% пациентов с риском развития венозной тромбоэмболии вследствие терапевтических или хирургических причин соответственно получали адекватную профилактику.

Недавно была определена связь между идиопатической ТЭЛА и сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда и инсультом). Доклады о высокой частоте случаев ТЭЛА среди пациентов с ожирением, курильщиков и больных с системной гипертензией или метаболическим синдромом увеличили интерес ученых к связи между артериальной и венозной тромбоэмболией.

Этиология и патогенез

Учитывая, что ТЭЛА является следствием тромбоза глубоких вен, следует рассматривать этиопатогенез венозной тромбоэмболии как одно целое, а не отдельно для ТЭЛА и тромбоза глубоких вен.

Первые исследования этиопатогенеза венозной тромбоэмболии проводились в отделении ортопедической хирургии в 1960-х годах. На основании полученных данных стало очевидным, что венозная тромбоэмболия начиналась с тромбоза глубоких вен голени у 30% пациентов. У трети больных тромбоз глубоких вен спонтанно исчезал через несколько дней, у 25% — он развивался в проксимальный тромбоз и ТЭЛА. Со времени проведения этого исследования данные об этиопатогенезе венозной тромбоэмболии несколько изменились. Тромбоз глубоких вен возникает реже в отделении общей хирургии, чем в отделении ортопедической хирургии. Риск развития венозной тромбоэмболии в течение первых 2 недель после проведения оперативного вмешательства высокий и остается таким в течение 2–3 месяцев. Профилактическое назначение антитромботических препаратов значительно снижает риск развития предоперационной венозной тромбоэмболии. Чем продолжительнее антитромботическая терапия, тем ниже вероятность развития данного осложнения.

У большинства больных с симптоматическим течением тромбоза глубоких вен имеют место проксимальные тромбы, и в 40–50% случаев такое состояние осложняется развитием ТЭЛА (зачастую без каких-либо клинических проявлений). Бессимптомное течение ТЭЛА часто встречается в послеоперационный период, особенно у пациентов с бессимптомным течением тромбоза глубоких вен, которым не проводилась профилактика.

ТЭЛА возникает через 3–7 дней после начала развития тромбоза глубоких вен и в 10% случаев может закончиться летально уже через 1 час после начала проявлений симптомов. В большинстве таких случаев диагноз остается невыясненным. У 5–10% больных одновременно с ТЭЛА развивается шок и гипотензия, у 50% — шок отсутствует, но есть лабораторное подтверждение нарушения работы правого желудочка сердца, что значительно ухудшает дальнейший прогноз. После устранения ТЭЛА у двух третей пациентов исчезают дефекты наполнения. Умирают 90% больных, которым не проводилось лечение в связи с несвоевременно диагностированной ТЭЛА. В 10% случаев смерть, связанная с развитием ТЭЛА, наступает у пациентов, которым проводилось лечение. У 0,5–5% больных, которым проводилось лечение, обнаружена хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Частота повторного развития венозной тромбоэмболии не зависит от первичного клинического проявления (тромбоза глубоких вен или ТЭЛА). Она значительно выше у пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией. Риск летального исхода ТЭЛА выше после предыдущего эпизода изолированного тромбоза глубоких вен в связи с тенденцией к повторению первичного типа в случае последующих рецидивов. Без проведения антикоагулянтной терапии у 50% больных с симптоматическим течением тромбоза глубоких вен и ТЭЛА тромбоз повторяется через 3 месяца. У пациентов с предшествующими случаями развития венозной тромбоэмболии, которые получали курс антикоагулянтной терапии (в течение 12 месяцев), риск возникновения фатальной ТЭЛА составляет 0,19–0,49 на 100 человеко-лет (в зависимости от взятого диагностического критерия).

Патофизиология

Последствиями острой ТЭЛА являются в первую очередь гемодинамические нарушения, они манифестируют, когда просвет сосуда заполнен тромбоэмболом на 30–50%. Проявления рефлекторной и гуморальной вазоконстрикции (явление, которое было доказано экспериментальным путем) у человека менее заметны.

Эмболия легочной артерии не тромбом встречается очень редко, она имеет разные последствия и клинические проявления.

Один большой или многочисленные мелкие эмболы могут повысить сопротивление в сосудах до уровня постнагрузки сердца, с которой не справляется правый желудочек. Внезапная смерть обычно наступает вследствие электромеханической диссоциации. Также у больного существует вероятность развития синкопального состояния или системной гипотензии, которые могут привести к шоку и смерти вследствие острой правожелудочковой недостаточности. Правостороннее выпячивание межжелудочковой перегородки в дальнейшем снижает объем сердечного выброса из-за диастолической дисфункции левого желудочка.

У пациентов, которые перенесли эпизод острой эмболии, несмотря на правожелудочковую недостаточность, рецепторы активируют симпатическую систему. Инотропная и хронотропная стимуляция вместе с механизмом Франка–Старлинга повышают давление в легочной артерии, что способствует восстановлению легочного кровотока, наполнения левого желудочка и объема сердечного выброса. Одновременно с системной вазоконстрикцией эти компенсаторные механизмы стабилизируют кровяное давление. Это очень важно, так как сниженное аортальное давление влияет на наполнение венечных сосудов правого желудочка и на его функцию. Также следует учитывать, что неподготовленный тонкостенный правый желудочек не способен создавать среднее давление в легочном стволе более 40 мм рт. ст.

Вторичная гемодинамическая дестабилизация возникает обычно в первые 24–48 часов вследствие повторной эмболии или ухудшения работы правого желудочка. Это может быть вызвано ранними рецидивами, которые часто наблюдаются при недиагностированной или нелеченной венозной тромбоэмболии. Следует учитывать, что при длительном нарушении функции правого желудочка хронотропной и инотропной стимуляции может быть недостаточно для поддержания его работы. Это может быть связано с несоответствием между повышенной потребностью правого желудочка в кислороде и сниженным градиентом перфузии венечных артерий. Оба компонента ответственны за ишемию и дисфункцию правого желудочка. Это начало порочного круга, который приводит к смертельному исходу. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний может повлиять на эффективность компенсаторных механизмов и на дальнейший прогноз.

Дыхательная недостаточность является следствием гемодинамических нарушений. Некоторые факторы могут обусловить гипоксию во время эпизода ТЭЛА. Слабый сердечный выброс способствует десатурации смешанной венозной крови, которая поступает в малый круг кровообращения. Следствием образования зон пониженного и зон повышенного притока в капиллярном русле являются перфузионно-вентиляционная диссоциация и гипоксемия. Приблизительно у трети больных наличие шунта справа налево через открытое овальное окно вследствие измененного градиента давления между правым и левым предсердием может вызвать острую гипоксемию, повысить риск развития парадоксальной эмболии и инсульта.

Маленькие и дистальные эмболы могут не влиять на гемодинамику, но могут и вызвать альвеолярное кровотечение, которое приводит к кровохарканью, плевриту и образованию плеврального выпота. Данное клиническое проявления известно как инфаркт легкого. Его влияние на газообмен умеренное (за исключением случаев серьезных сердечно-сосудистых заболеваний).

Тяжесть течения легочной эмболии

Под тяжестью течения ТЭЛА следует, прежде всего, понимать соотношение между индивидуальными особенностями пациента и уровнем риска ранней смерти. Во вторую очередь нужно оценивать анатомическое расположение, форму и распространение внутрилегочного эмбола. Авторы данных рекомендаций сделали попытку заменить термины «массивная», «субмассивная» и «немассивная» ТЭЛА на дефиницию «степень риска развития ранней смерти».

Течение ТЭЛА можно разделить на несколько степеней риска развития ранней смерти (внутригоспитальная или в течение первых 30 дней), основываясь на наличии маркеров риска. Для практического использования данные маркеры риска можно разделить на 3 группы (табл. 2).

Быстрое определение у постели больного наличия или отсутствия клинических маркеров позволяет классифицировать его состояние как состояние с высоким риском развития ТЭЛА и состояние с невысоким риском соответственно (табл.3). Эту классификацию можно использовать у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Она полезна для выбора оптимальных диагностических исследований и первичного метода лечения.

Состояние с высоким уровнем риска развития ТЭЛА является угрожающим для жизни и требует применения специфических диагностической и терапевтической стратегий.

У пациентов с низким уровнем риска развития ТЭЛА при наличии маркеров повреждения миокарда или дисфункции правого желудочка уровень риска становится средним. О среднем уровне риска можно говорить, если имеется один из признаков дисфункции правого желудочка или один из признаков повреждения миокарда. Диагноз «низкий уровень риска» устанавливают, если все маркеры дисфункции правого желудочка или повреждения миокарда отрицательны (ранняя смертность, связанная с ТЭЛА, составляет < 1%).

Диагноcтика

В данных рекомендациях под термином «подтвержденная ТЭЛА» подразумевается высокая вероятность ее развития, что требует назначения специфического лечения. Термин «исключенная ТЭЛА» обозначает низкую вероятность развития ТЭЛА и возможность отмены специфического лечения, несмотря на предположение о ее наличии. Данные термины не определяют абсолютной уверенности в наличии или отсутствие эмбола в русле легочной артерии.

Клинические проявления

Главной задачей при оценке вероятности развития ТЭЛА является индивидуальный подход к каждому пациенту в трактовке результатов диагностических исследований и в выборе терапевтической стратегии. В 90% случаев подозрение о развитии ТЭЛА возникает при наличии таких симптомов, как диспноэ, боль в грудной клетке, обморочное состояние. Эти симптомы могут появляться одновременно или каждый отдельно. У 90% пациентов с диспноэ, тахипноэ и болью в груди был установлен диагноз ТЭЛА. Обморочное состояние — редкое, но очень важное клиническое проявление ТЭЛА, так как оно может указывать на снижение гемодинамического резерва. В наиболее тяжелых случаях могут развиваться шок и гипотензия. Чаще всего ТЭЛА проявляется комбинацией диспноэ и боли в грудной клетке (табл. 4).

Боль возникает вследствие раздражения плевры в связи с наличием дистального эмбола, который вызывает инфаркт легкого, альвеолярное кровотечение и кровохарканье. Внезапное возникновение изолированного диспноэ свидетельствует о наличии центральной ТЭЛА, которая обусловливает более явные гемодинамические нарушения, чем при инфаркте легкого. Оно может быть связано с ангинозноподобной болью, которая указывает на ишемию правого желудочка. В некоторых случаях диспноэ может прогрессировать в течение нескольких недель, до тех пор, пока все возможные причины прогрессирования не будут исключены. У пациентов с выраженной сердечной недостаточностью или заболеваниями легких диспноэ может быть единственным симптомом, указывающим на наличие ТЭЛА.

Знание о наличии предрасполагающих факторов очень важно для оценки вероятности развития ТЭЛА, которая возрастает с увеличением количества таких факторов. Однако приблизительно в 30% случаев ТЭЛА возникает без каких-либо предрасполагающих факторов (неспровоцированная, или идиопатическая ТЭЛА). Индивидуальные симптомы и признаки практически не используются при установлении диагноза, так как они не являются чувствительными и специфическими. Рентгенограмма органов грудной клетки отображает патологический процесс. Наиболее часто встречающиеся изменения не являются специфическими (блюдцевидный ателектаз, плевральный выпот и односторонний подъем диафрагмы). Однако рентгенография используется для исключения других причин возникновения диспноэ и боли в грудной клетке. При ТЭЛА часто наблюдается гипоксемия, хотя в 20% случаев у пациентов отмечаются нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови (РаО2) и нормальный альвеолярно-артериальный кислородный градиент (D (А-а) О2). При остром начале ТЭЛА для диагностики выполняют электрокардиографию (ЭКГ). Такие изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), как инверсия зубца Т в отведениях V1–V4, структура зубца QR в отведении V1, наличие классического типа S1Q3T3 и полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, свидетельствуют о наличии перегрузки правого желудочка. Эти изменения характерны для тяжелого течения ТЭЛА и могут быть обнаружены при перегрузке правого желудочка любой этиологии.

Клинические признаки и симптомы, данные лабораторных исследований не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА, но могут усилить подозрение о ее наличии.

Оценка клинической вероятности

Несмотря на ограниченную чувствительность результатов стандартных исследований и специфичность индивидуальных симптомов и проявлений, совокупность полученных данных позволяет (непосредственно врачу или с помощью определенного правила) разделить пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА по категориям в зависимости от степени вероятности. Это является ключевым моментом во всех диагностических алгоритмах касательно ТЭЛА. Степень вероятности развития ТЭЛА после проведения исследования зависит не только от его характеристики, но и от степени вероятности до проведения исследования. Практическое применение вышеизложенного будет рассмотрено в следующих разделах.

Ценность независимого клинического суждения была продемонстрирована в нескольких больших испытаниях, в том числе и в исследовании по вопросам диагностики легочной эмболии (PIOPED), которое завершилось рядом открытий.
1. Пациентов следует классифицировать на 3 категории по клинической вероятности развития ТЭЛА; распространенность ТЭЛА возрастает с увеличением степени вероятности (низкая — 9%, средняя — 30%, высокая — 68%).
2. У 90% пациентов степень вероятности низкая или средняя.
3. При одинаковых результатах проведенной вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких распространенность ТЭЛА разнится в зависимости от клинической вероятности или степени вероятности до проведения исследования.

Главными ограничениями в использовании независимого клинического суждения являются невозможность его стандартизации и невозможность научиться этому. Поэтому в последние годы было разработано несколько правил для прогнозирования. Наиболее часто используется Канадское правило, созданное Веллсом (табл. 5).

В данном правиле используются три степени вероятности (низкая, средняя и высокая) и схема двух категорий (вероятное и маловероятное развитие ТЭЛА). По своей сути правило простое и основано на быстро собранной информации. Однако результативность данного правила вариабельна в связи с одним из компонентов — альтернативный диагноз менее вероятный, чем диагноз ТЭЛА. В Европе также используется пересмотренное Женевское правило. Оно достаточно простое и стандартизированное, основанное на клинических данных. Однако данное правило менее распространено, чем правило Веллса. Независимо от правила, которое используется, доля пациентов с низкой степенью вероятности развития ТЭЛА составляет 10%, со средней степенью — 30%, с высокой — 65%.

Клиническое обследование больных позволяет классифицировать их по степени вероятности (основываясь на увеличении заболеваемости ТЭЛА). Оценивать состояние можно с помощью независимого клинического суждения или с использованием специальных правил.

D-димер

Плазменный D-димер — это продукт расщепления связанного фибрина (в последнее время проводятся исследования данного вещества). Уровень D-димера в плазме повышается при наличии острого тромба в связи с одновременной активацией системы свертывания крови и фибринолиза. Следовательно, при ТЭЛА или венозной тромбоэмболии уровень D-димера не может оставаться нормальным (отрицательная прогностическая ценность D-димера очень высока). С другой стороны, D-димер специфичен для фибрина, однако наличие фибрина не является патогномоничным признаком венозной тромбоэмболии, так как он появляется и при других состояниях (рак, воспаление, инфекция, некроз, расслоение аорты). Положительная прогностическая ценность D-димера очень низка. Поэтому его нельзя использовать для подтверждения наличия ТЭЛА. Существует несколько диагностических исследований с разными характеристиками. Применяют количественный анализ для определения содержания иммуноабсорбента, связанного с ферментом (твердофазный иммуноферментный анализ — ELISA), и его производных. Чувствительность данного метода составляет более 95%, специфичность — 40%. В связи с этим данные анализы могут использоваться для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой и средней степенью вероятности ее развития. В приемном отделении отрицательный результат анализа ELISA помогает исключить диагноз ТЭЛА без дальнейшего проведения исследований в 30% случаев. Отдаленные результаты проведенных исследований показали, что риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди пациентов, которым не проводилось лечение на основании отрицательного результата анализа ELISA (Vidas), составил менее 1% (табл. 6).

Специфичность D-димера при подозрении на развитие ТЭЛА снижается пропорционально возрасту (так, в возрасте 80 лет она может составить 10%). Уровень D-димера часто повышается у больных раком, у госпитализированных пациентов и во время беременности. Решение о проведении измерения уровня D-димера принимается в каждом отдельном случае.

Отрицательный результат высокочувствительного анализа по определению уровня D-димера исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой или средней степенью вероятности, в то время как отрицательный результат исследования со средней чувствительностью исключает развитие ТЭЛА у пациентов с низкой степенью вероятности. При использовании двухуровневой схемы определения клинической вероятности развития ТЭЛА негативный результат анализа по определению содержания D-димера исключает вероятность ее развития только среди пациентов с малой вероятностью развития ТЭЛА.

Компрессионная ультрасонография и КТ-венография

В 90% случаев ТЭЛА развивается при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. В классическом исследовании с использованием венографии у 70% пациентов с установленной ТЭЛА был обнаружен тромбоз глубоких вен. В настоящее время для диагностики тромбоза глубоких вен чаще применяют компрессионную венозную ультрасонографию. Чувствительность ультрасонографии для выявления проксимального тромбоза глубоких вен составляет 90%, специфичность — около 95%. С помощью ультрасонографии у 30–50% больных с ТЭЛА был обнаружен тромбоз глубоких вен. Диагностика проксимального тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА необходима для назначения антикоагулянтной терапии без последующего проведения анализов. При подозрении на развитие ТЭЛА ультрасонографию можно ограничить проведением 4-точечного исследования (паховая область и подколенная ямка). Единственным диагностическим критерием глубокого тромбоза вен является неполная сжимаемость вены, что указывает на наличие тромба, в то время как другие критерии — менее достоверны. При подозрении на развитие ТЭЛА диагностический диапазон должен быть расширен, нужно проводить полную ультрасонографию, в том числе и дистальных вен. Согласно данным последних исследований среди пациентов с ТЭЛА выявляемость тромбоза глубоких вен увеличилось с 22% (при проведении ультрасонографии только проксимальных сосудов) до 43% (при проведении полной ультрасонографии), но специфичность снизилась с 96 до 84%. Высокая специфичность положительного результата ультрасонографии проксимальных сосудов при ТЭЛА была подтверждена результатами большого исследования по отдаленным исходам (в котором 524 пациентам проводили ультрасонографию и компьютерную томографию (КТ) с несколькими датчиками). Чувствительность ультрасонографии при наличии ТЭЛА по данным КТ составила 39%, специфичность — 99%. Вероятность положительного результата ультрасонографии проксимальных сосудов при подозрении на развитие ТЭЛА выше у пациентов с симптомами и признаками поражения нижних конечностей, чем у пациентов без каких-либо признаков.

В последнее время больным с подозрением на развитие ТЭЛА для диагностики тромбоза глубоких вен рекомендуют проводить КТ-венографию, так как этот метод дает возможность комбинировать осмотр вен конечностей с КТ-ангиографией грудной клетки во время одной процедуры путем однократного внутривенного введения контрастного вещества. В последнем исследовании PIOPED II комбинирование КТ-венографии и КТ-ангиографии повысило чувствительность выявления ТЭЛА с 83 до 90%, а также и специфичность (~95%). Увеличение отрицательного прогностического значения было клинически незначимым. КТ-венография повышает частоту выявления только частично у пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. При использовании данного метода больной подвергается определенной лучевой нагрузке, что следует учитывать, особенно у молодых женщин.

При проведении ультрасонографии среди пациентов с ТЭЛА тромбоз проксимальных глубоких вен был обнаружен в 20% случаев. Ультрасонография может использоваться как дополнительное исследование для снижения уровня ложных результатов (при проведении КТ с одним датчиком) и как альтернативный метод диагностики, если у пациента есть противопоказания к введению контраста или к облучению. Комбинирование КТ-ангиографии и КТ-венографии значительно увеличивает лучевую нагрузку.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (ВПС) — это проверенный метод диагностики при подозрении на развитие ТЭЛА. Он безопасен, описано только несколько случаев аллергических реакций. Основной принцип этой методики основан на внутривенном введении крупных частиц альбумина, меченных технецием (Тс-99), которые блокируют небольшую часть легочных капилляров и позволяют оценить перфузию легких на тканевом уровне с помощью сцинтиграфии. Если есть обструкция ветвей легочных артерий, в капиллярное русло не будут поступать меченные частицы, и данные области останутся «холодными» на соответствующих изображениях. При определении перфузии исследуется также вентиляция с помощью таких индикаторов, как ксенон (Хе-133), Тс-99 в виде аэрозоля или микрочастиц углерода, меченных Тс-99. Дополнительное исследование вентиляции помогает определить гиповентиляцию, которая возникла в связи с гипоперфузией по причине реактивной вазоконстрикции (вентиляционно-перфузионное соотношение). В случае развития ТЭЛА в зоне гипоперфузии вентиляционный коэффициент остается в пределах нормы (вентиляционно-перфузионная диссоциация).

Стандартно изображения делают в 6 проекциях. Индикатор вентиляции, меченный Тс-99, одобрен для клинического использования в Европе (в отличие от США). Данный индикатор более предпочтителен, чем радиоактивные газы, так как он распространяется в бронхоальвеолярной системе с небольшим вымыванием радиоактивных веществ, что, в свою очередь, позволяет сделать снимки в нескольких проекциях, а также получить более четкое изображение состояния вентиляционно-перфузионного соотношения. Лучевая нагрузка при проведении сцинтиграфии легких с использованием 100 МВq крупных частиц альбумина, меченных Тс-99, составляет 1,1 mSv на среднестатистического человека согласно требованиям Международной комиссии по радиологической защите (ICRP), что значительно меньше, чем при проведении спиральной КТ (2–6 mSv). Для сравнения: лучевая нагрузка при проведении рентгенографии грудной клетки составляет 0,05 mSv.

Результаты проведения сцинтиграфии легких классифицируются согласно критериям Североамериканского исследования PIOPED на 4 категории: нормальные, низкая, средняя или высокая степень вероятности развития ТЭЛА. Критерии для подобной классификации до сих пор остаются предметом споров и пересмотров. Однако достоверность нормальных результатов сцинтиграфии легких была подтверждена в нескольких исследованиях по отдаленным результатам лечения, то есть антикоагулянтная терапия отменялась при нормальных результатах сцинтиграфии легких. Недавно это было подтверждено в большом рандомизированном исследовании по сравнению использования ВПС и КТ: у 247 (35%) пациентов результаты были в пределах нормы, только у 2 (0,8%) больных при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз проксимальных глубоких вен и им была назначена антикоагулянтная терапия. У остальных 245 человек не отмечалось ни одного эпизода тромбоэмболии в течение длительного времени.

Некоторые радиологи/рентгенологи согласны, что единичные сегментарные дефекты перфузии могут указывать на высокую степень вероятности развития ТЭЛА. Действительно, у 350 пациентов хотя бы с одним дефектом перфузии и с нормальным уровнем вентиляции положительное прогностическое значение составило 88% (ДИ 95% 84–91%). Положительное прогностическое значение является весомым доказательством наличия ТЭЛА и основанием для начала длительной антикоагулянтной терапии у большинства больных.

В исследовании PIOPED критерии были более строгие. Для подтверждения развития ТЭЛА требовалось обнаружение двух дефектов перфузии и более, и положительное прогностическое значение должно было быть выше. При анализе данных последнего исследования PIOPED II была подтверждена необходимость проведения ВПС для диагностики ТЭЛА. В некоторых центрах выполняют только перфузионную фазу данного исследования, а для определения состояния вентиляции проводят рентгенографию грудной клетки. Данной стратегии не следует придерживаться, если по результатам перфузионной стадии сцинтиграфии легких есть какие-то патологические изменения. Но данную методику можно проводить, если на рентгенограмме грудной клетки нет изменений, и любой дефект перфузии в этой ситуации будет расценен как диссоциация.

Зачастую результаты сцинтиграфии легких, указывающие на среднюю (недиагностируемую) степень вероятности развития ТЭЛА, подвергались критике в связи с тем, что требовалось проведение дальнейших диагностических исследований. Было предложено большое количество стратегий для устранения этой проблемы. Последние исследования подтвердили, что проведение однофотонной эмиссионной КТ повышает вероятность установления правильного диагноза и снижает частоту недиагностируемых случаев (со средней степенью вероятности). Однофотонная эмиссионная КТ позволяет также использовать автоматизированные алгоритмы определения развития ТЭЛА.

Нормальные показатели перфузии при проведении сцинтиграфии легких являются основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Комбинация данных ВПС со средней степенью вероятности развития ТЭЛА и данных клинического обследования с низкой степенью вероятности также является основанием для исключения диагноза ТЭЛА. Данные ВПС с высокой степенью вероятности подтверждают диагноз ТЭЛА, однако при низкой степени клинической вероятности может потребоваться проведение дополнительных исследований, так как в этом случае положительное прогностическое значение ВПС будет ниже. При других комбинациях степени вероятности данных ВПС и степени клинической вероятности следует проводить дополнительные исследования.

Компьютерная томография

В связи с последними изменениями в технологии проведения КТ-ангиографии изменилась и ее ценность для принятия решений при подозрении на развитие ТЭЛА. Два пересмотра техники проведения однодатчиковой спиральной КТ (ОСКТ) при подозрении на развитие ТЭЛА дали большие изменения в чувствительности (53–100%) и специфичности (73–100%) данного метода. При проведении двух больших клинических исследований чувствительность и специфичность ОСКТ составили 70 и 90% соответственно. Количество некачественных ангиограмм вследствие артефактов или недостаточного контрастирования легочных сосудов составило 5–8%. Поэтому отрицательный результат ОСКТ не является достаточным основанием для исключения диагноза ТЭЛА. В то же время при комбинация отрицательных результатов ОСКТ и венозной ультрасонографии у пациентов с невысокой степенью вероятности риск тромбоэмболии в первые 3 месяца составил 1% согласно отдаленным результатам исследования (2 шкалы). С началом использования мультидетекторной КТ с высоким пространственным и временным разрешением и качественным контрастированием артерий КТ-ангиография стала методикой выбора для получения изображения легочных сосудов при подозрении на развитие ТЭЛА при стандартных клинических исследованиях. Данный метод позволяет визуализировать легочные артерии на сегментарном уровне. В ранних исследованиях чувствительность и специфичность КТ по отношению к ТЭЛА составляла 90%, однако согласно результатам большого исследования PIOPED II чувствительность мультидетекторной КТ (в основном 4 датчика) составила 83%, специфичность — 96%. Хотя в данном исследовании выбор диагностических критериев для установления диагноза ТЭЛА был раскритикован, однако особо было отмечено влияние клинической вероятности на прогностическую ценность результатов мультидетекторной КТ. У пациентов с низкой или средней степенью клинической вероятности развития ТЭЛА, согласно правилу Веллса, отрицательный результат КТ имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (96 и 89% соответственно), в то время как у пациентов с высокой степенью клинической вероятности она составила только 60%. Положительная прогностическая ценность положительного результата КТ очень высока (92–96%) у пациентов со средней и высокой степенью клинической вероятности, но значительно ниже (58%) у больных с низкой степенью вероятности развития ТЭЛА. Поэтому врачи должны всегда учитывать подобное несоответствие между результатами клинического исследования и результатами мультидетекторной КТ.

При проведении последних 4 исследований ученые предложили использовать КТ как единственное диагностическое обследование для исключения диагноза ТЭЛА. В ходе исследования по выбору метода лечения, в котором принимали участие 756 пациентов, обратившиеся в приемное отделение с подозрением на развитие ТЭЛА, всем больным с высокой и низкой степенью клинической вероятности и с положительным результатом анализа ELISA были проведены ультрасонография и мультидетекторная КТ. Соотношение количества пациентов, у которых при проведении ультрасонографии был обнаружен тромбоз глубоких вен, и количества пациентов, у которых результат проведения мультидетекторной КТ оказался отрицательным, составило всего 3/324 (0,9%; 95% ДИ 0,3–2,7%).

В исследовании Christopher все больные были разделены на категории c вероятным развитием ТЭЛА согласно правилу Веллса и с положительным результатом анализа на определение D-димера. Им проводилась мультидетекторная КТ грудной клетки. Риск развития тромбоэмболии в первые 3 месяца среди 1505 пациентов, которым не проводилось лечение в связи с отрицательным результатом КТ, был низким (1,1%; 95% ДИ 0,6–1,9%). Результаты 2 рандомизированных контролируемых исследований оказались аналогичными. Согласно результатам Канадского исследования, в котором сравнивалась результативность проведения ВПС и КТ легких, только у 531 пациента с отрицательным результатом КТ был обнаружен тромбоз глубоких вен и только у 1 больного было отмечено развитие тромбоэмболии. Следовательно, риск развития тромбоэмболии в течение первых 3 месяцев составил 1,5% (95% ДИ 0,8–2,9%) при использовании только КТ.

В Европейском исследовании проводилось сравнение двух методов — определения содержания D-димера и мультидетекторной КТ без проведения ультрасонографии нижних конечностей. При анализе полученных данных риск развития тромбоэмболии в течение первых 3 месяцев составил 0,3% (95% ДИ 0,1–1,2%) среди 527 пациентов, которым не проводилось лечение в связи с отрицательным результатом проведенных исследований. Исходя из этого, можно предположить, что отрицательный результат мультидетекторной КТ является адекватным критерием для исключения диагноза ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности ее развития. В то же время больным с отрицательным результатом КТ и высокой степенью клинической вероятности следует дополнительно провести ультрасонографию или ВПС легких и ангиографию легочных сосудов. Наличие ТЭЛА на сегментарном или на более проксимальном уровне по данным КТ является адекватным подтверждением наличия ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности. Так как положительная прогностическая ценность результатов мультидетекторной КТ у пациентов с низкой степенью клинической вероятности низкая (58% согласно результатам исследования PIOPED II), следует проводить дополнительные диагностические исследования. Вследствие того, что специфичность и положительная прогностическая ценность мультидетекторной КТ зависят не только от степени клинической вероятности, но также и от наличия тромба на более проксимальном уровне, дополнительное исследование должно проводиться среди пациентов с низкой степенью вероятности и тромбом на сегментарном уровне (в течение периода лечения следует провести КТ для исключения наличия тромба в долевой артерии или в легочном стволе).

Велись споры о роли КТ-венографии как дополнительного метода исследования при проведении КТ-ангиографии грудной клетки для диагностики ТЭЛА. Согласно результатам исследования PIOPED II чувствительность КТ-ангиографии и КТ-венографии составила 90%, тогда как чувствительность только КТ-ангиографии — 83%. Однако польза от проведения КТ-венографии невелика — у 14 дополнительно обследованных пациентов из 824 была определена ТЭЛА. Это увеличило отрицательную прогностическую ценность только на 2 % (97% по сравнению с 95%). По сравнению с КТ-ангиографией грудной клетки применение КТ-венографии вместе с клиническим исследованием значительно не влияет на прогноз. Необоснованность клинического использования КТ-венографии в данной ситуации подтверждается результатами исследований. Кроме того, КТ-венография увеличивает лучевую нагрузку, особенно в области малого таза. Объем облучения органов малого таза зависит от протокола проведения КТ-венографии, который использовался. Так, при использовании КТ с одним датчиком доза облучения на грудной клетке составила 2,2 mSv, а в области малого таза — 2,5 mSv, что в 2 раза превышает дозу облучения при ВПС. При проведении КТ-венографии доза облучения на половые железы в два раза превышает таковую при проведении только КТ-ангиографии. Интересно отметить, что по данным анализа в подгруппе пациентов (711 человек), которым проводили и ультрасонографию и КТ-венографию, конкордантность результатов составила 95,5%.

Другим предметом дискуссии является клиническая значимость наличия субсегментарной ТЭЛА, то есть единичного субсегментарного тромба при проведении КТ с несколькими датчиками. Данное состояние обнаруживается у 1–5% пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА. Действительно, положительная прогностическая ценность такого результата мала. Данные проведенных исследований показывают, что эти пациенты не подвергаются антикоагулянтной терапии, и у них не отмечаются эпизоды тромбоэмболии в дальнейшем. В данной ситуации следует провести ультрасонографию для того, чтобы убедится, что у больного нет тромбоза глубоких вен, требующего назначения соответствующего лечения. Четких рекомендаций для подобной ситуации нет (пациент с изолированной субсегментарной ТЭЛА и без тромбоза глубоких вен) по причине маловероятности получения достоверных результатов.

Проведение КТ с одним датчиком и КТ с несколькими датчиками позволяет визуализировать тромб на сегментарном уровне. Результаты исследований могут расцениваться как адекватное обоснование диагноза ТЭЛА. На данном этапе остается невыясненным, является ли необходимым лечение пациента с изолированной субсегментарной ТЭЛА без тромбоза глубоких вен. У больных с низкой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА и отрицательным результатом проведенной КТ с одним датчиком и ультрасонографии можно исключить диагноз ТЭЛА. При использовании КТ с несколькими датчиками дополнительных исследований можно не проводить.

Ангиография легочных сосудов

Ангиографию легочных сосудов проводят с 1960 года. До настоящего времени эта методика была усовершенствована. Эра цифровой субтракционной ангиографии изменила качество получаемого изображения. Диагностические критерии для установления диагноза ТЭЛА были определены еще 40 лет назад. К ним относится прямое доказательство наличия тромба — дефект наполнения или «ампутация» (отсутствие) ветви легочной артерии. С помощью прямой ангиографии можно визуализировать тромб размером 1–2 мм на субсегментарном уровне. На этом уровне существуют некоторые расхождения. Косвенными признаками наличия ТЭЛА являются замедленный ток контраста, местная гипоперфузия и отсроченный или сниженный венозный ток, но они, к сожалению, не подтверждены и поэтому не являются диагностическими.

Для измерения степени обструкции просвета сосуда в Европе используется шкала Миллера, в США — шкала Волша. В настоящее время в связи с развитием и усовершенствованием КТ-ангиографии легочных сосудов прямая ангиография с введением контраста в легочные артерии практически не используется.

Ангиография легочных сосудов — это инвазивный метод, который не лишен опасностей. Уровень смертности при проведении ангиографии легочных сосудов составляет 0,2% (95% ДИ 0–0,3%) согласно проведенному анализу данных 5696 пациентов. Случаи смерти при проведении ангиографии легочных сосудов были зафиксированы среди пациентов с гемодинамическими нарушениями или острой дыхательной недостаточностью. Ранее ангиография легочных сосудов была «золотым стандартом» при диагностике ТЭЛА, но в данный момент неинвазивная КТ-ангиография предоставляет такие же или даже лучшие данные. До недавнего времени для диагностики дисфункции правого желудочка вследствие ТЭЛА использовалась вентрикулография правого желудочка, в настоящее время она замещена эхокардиографией и определением биомаркеров. Более того, при проведении стандартной ангиографии легочных сосудов возрастает риск развития местного кровотечения, если требуется проведение тромболизиса пациентам с ТЭЛА. Если проводится ангиография, следует зафиксировать гемодинамические показатели давления в легочной артерии.

В заключение следует указать, что, ангиография легочных сосудов — это надежный, но инвазивный метод исследования. Проведение его необходимо, если результаты выполненных неинвазивных методов исследования неоднозначны. Если проводится ангиография, следует обязательно зафиксировать гемодинамические показатели.

Эхокардиография

У 25% пациентов с ТЭЛА при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) или КТ обнаруживается расширение правого желудочка. Наличие данных изменений очень важно в определении риска. Эхокардиографические критерии диагностики ТЭЛА отличаются в разных исследованиях, они обычно основываются на скорости тока при недостаточности трехстворчатого клапана и на измерении правого желудочка. В виду того, что чувствительность данного метода составляет 60–70%, отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. С другой стороны, признаки перегрузки правого желудочка или его дисфункции могут возникать вследствие сопутствующих заболеваний сердца или дыхательной системы при отсутствии ТЭЛА. Данные, которые подтверждают специфичность результатов ЭхоКГ, ограничены. Были отобраны три группы эхокардиографических критериев, которые могут использоваться для диагностики ТЭЛА. В исследовании принимали участие 100 пациентов с симптомами, 62% из них были отобраны в отделении интенсивной терапии. Критерии диагностики, которые основывались либо на нарушении выброса из правого желудочка, либо на снижении сократительной способности свободной его стенки по сравнению с верхушкой (признак МакКоннела), обладали более высокой прогностической ценностью, несмотря на существующие сердечнососудистые заболевания (табл. 7). Для недопущения ложного диагноза ТЭЛА у пациентов с гипо- или акинезией свободной стенки правого желудочка вследствие его инфаркта (что может иметь сходство с признаком МакКоннела) следует обращать внимание на эхокардиографические признаки, указывающие на перегрузку давлением. Доплерография используется для получения индексов продуктивности работы миокарда. Чувствительность данного метода составляет 85–92%, специфичность — 78–92% для ТЭЛА, однако эти данные ограничены.

Не следует проводить ЭхоКГ как часть элективной диагностической стратегии у пациентов со стабильной гемодинамикой с подозрением на ТЭЛА.

У больных с высокой степенью вероятности ТЭЛА, с шоковым состоянием или гипотензией отсутствие эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка практически исключает диагноз ТЭЛА как причину гемодинамической нестабильности. Также проведение ЭхоКГ может помочь в дифференциальной диагностике причин шокового состояния, в определении тампонады сердца, острой дисфункции клапанов, острого инфаркта миокарда или гиповолемии. Наличие четких признаков перегрузки давлением или дисфункции правого желудочка у пациента с гемодинамическими нарушениями с подозрением на развитие ТЭЛА является показанием для активного проведения лечения. В некоторых исследованиях такое лечение назначали пациентам с высокой степенью клинической вероятности, шоковым индексом >1 (частота сердечных сокращений/систолическое артериальное давление), с признаками дисфункции правого желудочка. В течение первых 30 дней проведения этих мероприятий были получены приемлемые результаты.

В особых клинических случаях следует провести поиск венозных тромбов в проксимальных венах с помощью компрессионной ультрасонографии и эмболов в легочных артериях — с помощью трансэзофагеальной ЭхоКГ. Действительно, в связи с возможностью развития билатеральной центральной тромбоэмболии у пациентов с гемодинамически значимой ТЭЛА для подтверждения диагноза следует проводить трансэзофагеальную ЭхоКГ. Также у 4–18% пациентов с острой формой ТЭЛА с помощью трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить тромб в правом отделе сердца.

Если больной с подозрением на развитие ТЭЛА находится в критическом состоянии, следует провести ЭхоКГ у его постели для принятия решения по поводу лечения. В случае отсутствия у пациента в шоковом состоянии или с гипотензией эхокардиографических признаков перегрузки или дисфункции правого желудочка можно исключить ТЭЛА как причину гемодинамических нарушений. Основной задачей эхокардиографического исследования у пациентов с низкой степенью риска является сортировка их на категории с низкой и средней степенью вероятности.

Диагностические стратегии

При поступлении больного в стационар для выяснения диагностической стратегии следует сразу же определить степень риска развития у него ТЭЛА. Распространенность ТЭЛА среди пациентов с подозрением на ее развитие по данным последних исследований составляет 10–35%. Ангиография легочных сосудов — это дорогостоящий инвазивный метод, результаты которого иногда трудно поддаются интерпретации. Поэтому в настоящее время используются комбинации различных неинвазивных методов: клиническое обследование, определение концентрации D-димера в плазме, ультрасонография нижних конечностей, ВПС легких, КТ вместо ангиографии. Данная стратегия применяется в отношении пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА, находящихся в приемном отделении или в стационаре. В одном исследовании при отмене антикоагулянтной терапии на основании данных диагностических исследовании при подозрении на развитие ТЭЛА повысилось число случаев венозной тромбоэмболии и внезапной смерти в течение первых 3 месяцев. Подход к выбору стратегии диагностики при подозрении на развитие ТЭЛА может быть разным в зависимости от возможностей местной лаборатории. В таблице 8 указана необходимая информация для создания альтернативных, базирующихся на признаках, диагностических стратегий.

Высокий риск развития ТЭЛА

При возникновении у больного шока и гипотензии высока вероятность развития ТЭЛА. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с кардиогенным шоком, нарушением работы клапанов, тампонадой сердца и расслоением аорты. Наиболее практичным методом первичной диагностики в данной ситуации является проведение ЭхоКГ. Данный метод демонстрирует косвенные признаки острой гипертензии в легочной артерии и перегрузку правого желудочка (если ТЭЛА является причиной данных гемодинамических нарушений). Иногда при проведении трансторакальной ЭхоКГ можно обнаружить транзит тромба через правые отделы сердца, возможна визуализация тромба в легочной артерии. В случае, если состояние пациента нестабильное или нет возможности проведения каких-либо других исследований, диагноз ТЭЛА может быть установлен на основании косвенных признаков, обнаруженных с помощью ЭхоКГ. Если состояние больного удалось стабилизировать путем проведения поддерживающей терапии, следует установить точный диагноз. При наличии тромба в малом круге кровообращения метод КТ может подтвердить диагноз. Не рекомендуется проводить стандартную ангиографию легочной артерии в связи с высоким риском летального исхода, а также повышением риска развития кровотечений (вследствие тромболизиса).

Маловероятное развитие ТЭЛА

Стратегия, основанная на проведении КТ-ангиографии. КТ-ангиография в последнее время стала основным методом визуализации легочной артерии при подозрении на развитие ТЭЛА. Вентиляционно-перфузонная сцинтиграфия легких также используется, но реже в связи с большим количеством неоднозначных результатов. Так как у большинства пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА диагноз не подтверждается, не следует проводить КТ-ангиографию как метод диагностики первого звена. Первым логическим шагом в диагностике ТЭЛА при поступлении больного в приемное отделение является клиническое обследование и измерение уровня D-димера в плазме крови. При этом почти у 30% пациентов диагноз ТЭЛА исключается, риск развития тромбоэмболических событий в течение первых 3 месяцев составляет 1%. Не следует проводить измерение уровня D-димера у больных с высоким риском ТЭЛА в связи с отрицательной прогностической ценностью данного анализа для данной группы пациентов. Также не следует проводить этот анализ у госпитализированных пациентов, так как для достижения отрицательного результата требуется длительное лечение. В большинстве медицинских центров проведение КТ с несколькими датчиками является методом диагностики второго звена у больных с повышенным уровнем D-димера и методом диагностики первого звена — у пациентов с высокой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА. Проведение КТ с одним или с несколькими датчиками является диагностически положительным, если визуализируется тромб на сегментарном уровне легочной артерии. Отрицательный результат мультидатчиковой КТ является достаточным основанием для исключения диагноза ТЭЛА.

Для исключения диагноза ТЭЛА кроме КТ с одним датчиком следует также проводить ультрасонографию. Отмечались ложноотрицательные результаты КТ с одним датчиком и КТ с несколькими датчиками у пациентов с высокой степенью клинической вероятности. Такая ситуация встречается не так часто, и риск развития тромбоэмболических событий в течение первых 3 месяцев у таких пациентов низкий. Поэтому мнения о необходимости проведения данных методов у них противоречивы.

Ультрасонография нижних конечностей. Роль ультрасонографии нижних конечностей до сих пор дискутируется. Проведение ее является обязательным при КТ с одним датчиком в связи с низкой чувствительностью последней. Действительно, с помощью ультрасонографии можно визуализировать тромбоз глубоких вен у пациентов с отрицательным результатом КТ с одним датчиком. В настоящее время большинство медицинских центров оборудовано КТ с несколькими датчиками. Согласно данным нескольких современных исследований отрицательный результат КТ с несколькими датчиками исключает диагноз ТЭЛА у пациентов с низкой степенью клинической вероятности. Тем не менее, проведение ультрасонографии может оказаться полезным и при использовании КТ с несколькими датчиками. Ультрасонография позволяет визуализировать тромбоз глубоких вен у 30–50% пациентов с ТЭЛА. Обнаружение тромбоза проксимального отдела глубоких вен у больных с подозрением на развитие ТЭЛА является показанием к назначению антикоагулянтной терапии (без последующего обследования). Проведение ультрасонографии до КТ возможно, если КТ пациенту противопоказана (почечная недостаточность, аллергия на контрастное вещество). Специфичность ультрасонографии для ТЭЛА без проведения КТ с одним датчиком низкая. Ультрасонография используется для стратификации риска, так как наличие тромбоза проксимального отдела глубоких вен повышает риск развития повторной венозной тромбоэмболии у пациентов с ТЭЛА.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. В медицинских центрах, где есть возможность проведения ВПС легких, данный метод — наиболее приемлемый для пациентов с повышенной концентрацией D-димера и противопоказаниями к проведению КТ. ВПС используется приблизительно у 30–50% пациентов, которые находятся в приемном отделении с подозрением на развитие ТЭЛА. Если брать в расчет степень клинической вероятности, то количество пациентов с неоднозначными результатами проведенного исследования уменьшается. Отрицательная прогностическая ценность комбинации этих исследований уменьшается в случае отсутствия тромбоза глубоких вен по данным ультрасонографии. В одном из исследований у 24% пациентов при проведении данной комбинации исследований был исключен диагноз ТЭЛА, и риск развития тромбоэмболических эпизодов в течение первых 3 месяцев составил 1,7%. В другом исследовании при комбинации методов диагностики (измерение уровня D-димера, ультрасонография, ВПС и клиническое обследование) у 89% пациентов был подтвержден или исключен диагноз ТЭЛА. В рандомизированном исследовании проводилось сравнение двух диагностических стратегий. Согласно полученным данным можно назначать лечение, основываясь на результатах сцинтиграфии легких, ультрасонографии (при поступлении и повторно — через 1 неделю у отдельных пациентов) и клинического обследования (без ангиографии легочной артерии или КТ). Только у 6 из 611 пациентов (1%; 95% ДИ 0,5–2,1%), у которых был исключен диагноз ТЭЛА, впоследствии развилась венозная тромбоэмболия. Результативность повторно проведенной ультрасонографии очень низкая (1 случай тромбоза глубоких вен на 78 обследований).

Эхокардиография. Проведение ЭхоКГ не играет главной роли в диагностике ТЭЛА. Действительно, данный метод обладает низкой чувствительностью (60–70%), и отрицательный результат не исключает диагноз ТЭЛА. Специфичность ЭхоКГ для ТЭЛА составляет 90%. Наличие эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка у пациентов со средней или высокой степенью клинической вероятности развития ТЭЛА теоретически повышает вероятность подтверждения данного диагноза. Для большинства врачей необходимы более четкие признаки наличия тромба в сосудах нижних конечностей или в легочной артерии для подтверждения диагноза перед назначением антикоагулянтной терапии. Основной задачей ЭхоКГ является стратификация риска среди пациентов с маловероятным развитием ТЭЛА.

«Пробелы» в диагностике

Несмотря на значительный прогресс, в диагностике ТЭЛА существует несколько «пробелов». Диагностическая ценность и клиническая значимость единичного субсегментарного дефекта, обнаруженного при КТ с несколькими датчиками, до сих пор дискутируется. Вопросы о диагностических стратегиях и лечении следует решать индивидуально. В связи с тем, что были зафиксированы случаи ложноотрицательных результатов КТ с несколькими датчиками среди пациентов с высокой степенью клинической вероятности, остается неясным, следует ли проводить данным больным дальнейшие исследования. В частности, ангиография легочных артерий не является более «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА. Соотношение цена/качество ультрасонографии для пациентов с подозрением на развитие ТЭЛА должно быть уточнено.

Окончание в следующем номере.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.escardio.org