Обезболивание родов в условиях новой акушерской доктрины

Роды являются самым важным событием в жизни любой семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает одну из самых сильных по интенсивности боль, которая вообще существует. Многие женщины отказываются от повторных родов из-за боязни испытать ее вновь. Поэтому полноценное обезболивание родов — это не только медицинская, но и во многом социальная проблема. С другой стороны, в настоящее время акушерские взгляды претерпели трансформацию в пользу более естественного ведения родов, минимального медикаментозного вмешательства, тесного раннего контакта матери с новорожденным и т.д. Иногда это приводит к крайним взглядам о нецелесообразности обезболивания родов ввиду различных акушерских проблем. Именно вопросам акушерской анальгезии, ее места в структуре оказания акушерского пособия и роли в повышении его безопасности посвящена эта статья.

Анестезиолог в современном акушерстве играет гораздо большую роль, чем просто ведение наркоза при кесаревом сечении и оказание помощи в ближайший послеродовой период. Произошли серьезные изменения в самом подходе к ведению родов, послеродового периода и во многих других аспектах акушерской практики. За последние 10–15 лет значительно большее внимание стало уделяться обезболиванию родов, и анестезиолог при этом играет ключевую роль. Кроме того, постоянно увеличивается количество рожениц с сопутствующей патологией (не только сахарный диабет, но и заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Возрастает число так называемых возрастных первородящих. Все эти факторы накладывают возрастающие требования на акушеров-гинекологов, а соответственно — на анестезиологов. Развитие акушерской анестезиологии происходило несколько более медленными темпами, нежели всей анестезиологии в целом, что и понятно — на враче лежит двойная ответственность, потому не всякое новшество принималось и вводилось в практику. В настоящее время произошел целый ряд серьезных сдвигов в анестезиологической практике.

История акушерского обезболивания имеет давние корни. Еще в 1847 году Джеймс Симпсон обезболивал роды у королевы Виктории с помощью хлороформа, тем самым положив начало акушерской анальгезии. В последующем предлагались самые разные методы обезболивания соответственно имевшимся на тот момент теоретическим воззрениям на происхождение родовой боли. В настоящее время в арсенале борьбы с родовой болью имеется достаточное количество методик, применяемых на разных стадиях родов и обладающих различной степенью эффективности. Среди них можно упомянуть использование ингаляционных и внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков (морфин, стадол, промедол), акупунктуру, транскутанную электронейростимуляцию, а также методы локальной регионарной анальгезии (блокада отдельных нервов, инфильтрационная анестезия и т.д.). На сегодняшний день все эти методы по своей эффективности и безопасности настолько уступают место нейроаксиальным блокадам, что имеют скорее историческое значение. Доказано, что именно нейроаксиальная блокада является наиболее эффективным методом устранения родовой боли. Нельзя не сказать и о том факте, что при ведении современных родов достаточно часто требуется применение средств стимуляции родовой деятельности, которые вызывают более интенсивные болевые ощущения во время схваток, чем боль при естественном течении родов.

Физиология родовой боли

Боль в родах представляет собой субъективное ощущение, связанное с расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента и ишемией мышечных волокон миометрия.

Боль в 1-й период родов (от начала регулярных схваток до полного открытия шейки матки) является по своей природе висцеральной. Она зарождается в механорецепторах тела и шейки матки при повышении внутриматочного давления более 25–30 мм рт.ст. Импульсы идут к Т10–Т12 и L1(L2). Боль имеет диффузный, плохо локализованный характер. Анатомическим субстратом проведения импульсов является подчревный нерв и задние ветви субдуральных нервов (табл. 1 и 2).

Боль во 2-й период родов (от полного открытия шейки матки до рождения ребенка) является по своей природе соматической. Она возникает в ответ на растяжение и давление, оказываемое на стенки влагалища предлежащей частью, и достигает максимума при прорезывании головки ребенка и в момент его рождения. Боль по характеру острая локализованная. Импульсы идут от крестцовых сегментов S2–S4 (nervus pudendus) (табл. 1 и 2).

Побочные эффекты родовой боли могут существенно повлиять на течение родов, общее состояние женщины и плода, а также на прогноз. Роды — это не только боль, но и стресс, вызванный неустраненной болью. На фоне родового процесса отмечается повышение выработки адренокортикотропного и антидиуретического гормонов (АКТГ и АДГ), гормонов коры надпочечников — эндорфинов, катехоламинов. Повышение уровня адреналина приводит к дискоординации маточных сокращений, норадреналина — к сужению сосудов матки и плаценты.

Нежелательные эффекты родовой боли включают в себя изменения в различных системах организма. Изменения сердечно-сосудистой системы обусловлены влиянием схваток на внутрисосудистый объем крови и гормональным ответом матери на болевой стресс. Отмечается увеличение венозного возврата к сердцу, нарастание сердечного выброса и артериального давления (АД). Увеличение выделения катехоламинов приводит в периферической вазоконстрикции. Нарушение респираторной функции включает в себя увеличение потребления кислорода, в том числе и вследствие гипервентиляции как реакции на родовую боль. Наряду с этим имеет место гиперметаболизм, сопровождаемый повышением продукции лактата даже при нормальных родах. Родовая боль влияет на состояние пищеварения путем увеличения времени транзита пищи через кишечник, замедления опорожнение желудка, что повышает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Таким образом, неустраненная родовая боль создает предпосылки для ухудшения состояния рожениц и родильниц и декомпенсации имеющейся у них сопутствующей патологии.

Условия для проведения обезболивания должны учитывать:
• физиологическое и психологическое состояние беременной;
• состояние плода;
• акушерскую ситуацию;
• оснащение учреждения медикаментами и оборудованием, включая мониторное;
• квалификацию анестезиолога и акушера и их контактность:
– общение,
– согласованность действий,
– сотрудничество,
– вежливость,
– при необходимости — компромисс.

Для проведения любого метода анальгезии и анестезии в родах необходим мониторинг частоты сокращений сердца плода, пульсоксиметрических данных и АД матери!

Идеальная анальгезия и анестезия в акушерстве:
• обеспечивает эффективное устранение боли у каждой роженицы;
• в незначительной степени вмешивается в нормальные механизмы и развитие родового процесса;
• не представляет неоправданного риска для матери;
• не вызывает депрессию плода или новорожденного;
• позволяет раннее взаимодействие между матерью и ее новорожденным (раннее прикладывание к груди);
• создает благоприятные условия для необходимого варианта родоразрешения.

Для оценки эффективности обезболивания родов используют критерии Н.Н. Расстригина и Б.В. Шнайдер (1974–1975), представленные в таблице 3.

Блокады родовой боли

«Маточный» компонент родовой боли устраняется:
• парацервикальной блокадой,
• сегментарной поясничной эпидуральной блокадой.

«Влагалищный» и «промежностный» компоненты родовой боли устраняются:
• пудендальной блокадой,
• низкой спинальной блокадой (S1–S5),
• сакральной эпидуральной блокадой (S1–S5).

Вся родовая боль полностью устраняется:
• сочетанием нескольких блокад,
• эпидуральной или субарахноидальной блокадой с T12 до S5.

Факторы, влияющие на выраженность болевых ощущений в родах:
• интенсивность и длительность схваток,
• степень и скорость раскрытия шейки матки,
• растяжение перинеальных тканей,
• возраст, предыдущие роды, общее состояние женщины,
• относительное соответствие размеров плода размерам родового канала.

Кардинальные факторы безопасности анестезии во время родов (Bassett, 1984):
• гидратация и обеспечение энергетическими субстратами,
• предотвращение аортокавальной компрессии,
• обеспечение оксигенации плода,
• предотвращение осложнений в связи с применением местных анестетиков.

Факторы для подержания оксигенации плода (Bassett, 1984):
• абсолютное избегание положения на спине,
• предотвращение гипотензии, вызванное блокадой,
• избегание чрезмерной гипервентиляции,
• оксигенотерапия женщины по показаниям,
• модуляция стрессовой реакции на боль.

Регионарное обезболивание в настоящее время является наиболее совершенным видом обезболивания родов, который должен быть использован при отсутствии противопоказаний и при согласии женщин у всех рожениц.

Необходимо соблюдать принцип: «Если женщина хочет получить регионарное обезболивание — она должна его получить!»

В настоящее время методом выбора для обезболивания родов является регионарная анальгезия.

Среди всего многообразия заслуживают внимания лишь такие виды нейроаксиальной анестезии и анальгезии: продленная эпидуральная (ПЭА) и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА).

Эпидуральная анальгезия

Залог успеха — своевременное проведение эпидуральной анальгезии. Она должна выполняться при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки на 5–6 см у первородящих и 3–4 см — у повторнородящих женщин. Применение этой техники может замедлить процесс родов и потребовать применения окситоцина.

Предпочтительно применение маркаина (бупивакаина гидрохлорида) в низких концентрациях (0,0625–0,25%). Лидокаин обладает нейротоксичностью и особенно при субарахноидальном введении может вызывать синдром «конского хвоста» и транзиторного раздражения поясничных корешков ( табл.4 и 5).

Противопоказания к эпидуральной анальгезии в родах

Абсолютные:
• отказ пациентки;
• отсутствие квалифицированного медицинского персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения — как во время родов, так и в послеродовой период, а также реанимационного оборудования;
• инфекционное воспаление в месте пункции, а также септицемия;
• коагулопатия (тромбоциты <50 тыс.);
• гиповолемия и продолжающееся кровотечение.

Относительные:
• анатомические аномалии;
• расщепление дужек позвонков или миеломенингоцеле, если spina bifida располагается далеко от поясничной области;
• выраженный кифосколиоз (возможен каудальный доступ);
• врожденные пороки развития сосудистой системы позвоночника;
• анатомические или технические трудности (ожирение, искривление позвоночника);
• отсутствие сознания или невменяемость пациента;
• неврологические заболевания, рассеянный склероз;
• заболевания сердца при отсутствии полноценного гемодинамического мониторинга.

Следует сказать, что все относительные противопоказания не являются догмой. Так, при многих ситуациях, связанных с неврологической патологией, некоторые авторы считают данные методы показанными, а технические проблемы уменьшаются по мере приобретения опыта, как и количество противопоказаний вообще.

Преимущества эпидуральной анестезии и анальгезии

Не вызывает депрессию плода.
Снижает секрецию эндогенных катехоламинов и улучшает маточно-плацентарную перфузию.
Уменьшает гипервентиляцию, которая возникает при болезненных маточных сокращениях и сводит к минимуму вызываемое алкалозом снижение маточно-плацентарной перфузии.
Женщина в сознании и активно участвует в процессе родов.
Эпидуральная блокада может быть использована для операции кесарева сечения.
В сравнении с общей анестезией — значительно меньше риск легочной аспирации.

Рекомендации по проведению регионарной анестезии и анальгезии в акушерской практике*
1. Регионарная анестезия должна начинаться и поддерживаться только при наличии оборудования и медикаментов для реанимационных мероприятий.
2. Регионарная анестезия должна начинаться врачом с соответствующей подготовкой и проводиться непосредственно им либо под его контролем.
3. Регионарная анестезия не должна проводиться до тех пор, пока: а) пациентка не осмотрена квалифицированным персоналом, б) состояние матери и плода, динамика родового процесса не оценены врачом-акушером, который может оказать помощь в процессе родов и контролировать любое акушерское осложнение.
4. Внутривенная инфузия должна начинаться перед началом регионарной анестезии и продолжаться на протяжении ее выполнения.
5. Регионарная анестезия и анальгезия родов требуют мониторирования и регистрации витальных функций роженицы и частоты сердцебиений плода. По показаниям необходимо использовать дополнительный мониторинг с учетом состояния роженицы и плода. Когда расширенная регионарная блокада проводится при осложненных вагинальных родах, необходимо использовать стандарты базового анестезиологического мониторинга.
6. Проведение регионарной анестезии при кесаревом сечении требует соблюдения стандарта базового мониторинга и наличия анестезиолога, специально подготовленного для работы в акушерстве.
7. Необходимо наличие квалифицированного персонала, ответственного за реанимацию новорожденного.
8. Ответственный врач должен быть готов во время проведения регионарной анестезии к лечению анестезиологических осложнений.
9. Все пациенты после проведения регионарной анестезии (кесарева сечения или расширенной регионарной блокады) должны оставаться под наблюдением с использованием стандартов послеоперационного ведения больных.
10. Должны быть разработаны алгоритмы оказания помощи в учреждении для лечения осложнений, также необходимо обеспечение учреждения оборудованием, необходимым для проведения сердечно-легочной реанимации.

Важным является тот факт, что при оценке риска регионарной анальгезии в родах анестезиолог должен быть гибким в принятии своего решения и руководствоваться скорее особенностями конкретной пациентки и ее желаниями, чем просто следовать общим централизованным рекомендациям (Bethune L. и соавт., 2004)

Критерии для начала проведения ЭПА:
• отсутствие дистресса плода;
• установившая родовая деятельность;
• открытие шейки матки не менее 5 см для первородящих женщин и 4 см — для повторнородящих;
• прорезывание головки плода;
• мониторинг АД, пульса, температуры тела женщины.

Наш опыт проведения эпидуральной анестезии в акушерской практике с 1998 г. составляет более 2000 анальгезий. Для оценки эффектов данного метода после получения информированного письменного согласия было проведено обследование 672 первородящих женщин, которые по виду обезболивания были разделены на 3 группы: 1-я — фракционное эпидуральное введение 0,125% раствора маркаина (бупивакаина гидрохлорида, Astra Zeneca, Швеция), 2-я — эпидуральное введение 0,5% лидокаина, 3-я — спонтанные роды без обезболивания. Группы не отличались по возрасту, росту и массе тела женщин, сроку беременности, степени открытия шейки матки на момент начала обезболивания (табл. 6).

Эпидуральная анальгезия начиналась при установившейся родовой деятельности и открытии шейки матки не менее 4 см и не более 5 см (рекомендации Американской ассоциации акушерской анестезии) в положении больной сидя. Идентификация эпидурального пространства осуществлялась по тесту утраты сопротивления с последующим введением катетера на глубину не более 3 см. Добавление наркотического анальгетика (фентанила) в дозе до 100 мкг дробно предпринималось при недостаточной эффективности устранения боли только местным анестетиком.

Для оценки эффективности обезболивания использовали следующие показатели: время после введения анестетика до первой безболезненной схватки (мин), эффективность первой дозы местного анестетика (мин), количество дополнительных доз местного анестетика, время до полного раскрытия шейки матки (мин), интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) до введения обезболивающего препарата в 1-й и 2-й период родов (мм), длительность периодов родов (мин), оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (баллы), АД (мм рт.ст.) и пульс (ударов в 1 мин) до и после анальгезии, количество фентанила, введенного беременным эпидурально за время обезболивания (мкг). Учитывалось введение окситоцина во время каждого периода родов. Среди побочных эффектов учитывались: болезненность в месте пункции, возникновение головной боли, частота случаев кесарева сечения, двигательный блок, седация, тошнота.

В результате работы нами установлено, что спонтанные роды без обезболивания характеризовались высокой интенсивностью болевых ощущений, что составляло в 1-й период родов по ВАШ — 53 мм, 2-й период сопровождался нарастанием болевых ощущений до 68 мм. Совершенно иная картина выявлена при эпидуральной анальгезии родов. Так, в группе лидокаина при исходном уровне боли 68 мм в 1-й период (по ВАШ) после обезболивания этот показатель снижался до 25 мм, а во 2-й период — до 18 мм. При использовании маркаина показатели составляли соответственно: 76, 16, 13 мм и достоверно отличались как от контрольной группы на соответствующих этапах родов (p<0,001), так и между собой (p<0,05). Ни одна женщина не потребовала введения дополнительного количества местного анестетика во время потужного периода, что свидетельствовало об адекватном устранении боли. Все хирургические манипуляции, выполненные в потужный, последовый и послеродовой периоды (эпизиотомия, ручное отделение последа, инструментальная ревизия полости матки, ушивание разрывов промежности и шейки матки) проводились без дополнительного обезболивания в условиях той же регионарной анальгезии. Время до первой безболезненной схватки в группе маркаина было на 6 мин меньше, чем в группе лидокаина (13,7 и 19,7 мин соответственно, p<0,05). Показатели эффективности обезболивания и их влияние на динамику родового акта представлены в таблице 7.

Маркаин более чем на 2 часа сокращал длительность 1-го периода родов, в то время как лидокаин даже удлинял его в сравнении со спонтанными родами без обезболивания. Время от первого введения местного анестетика до полного открытия шейки матки в группе маркаина было меньше на 72 минуты (p<0,05). В некоторых случаях при ригидной шейке матки время от первого введения местного анестетика до полного открытия шейки составляло около 60 минут и реально влияло на динамику родового акта. Состояние новорожденных достоверно не отличалось между группами. Следует отметить, что при затяжных родах и сложной акушерской ситуации в большинстве случаев частота сердцебиений плода оставалось стабильной, несмотря на явную клиническую внутриутробную гипоксию. Среди имевших место побочных явлений отмечались случаи гипертермии «на игле», которые разрешались спонтанно и не требовали медикаментозной коррекции. Это осложнение описано и не связано с возникновением септических осложнений. В трех случаях имел место односторонний синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), связанный с высоким развитием одностороннего симпатического блока в положении роженицы на боку после введения препарата.

В течение длительного времени, начиная с 1990-х годов, когда эпидуральное обезболивание широко вошло в практику, обсуждается вопрос о влиянии эпидуральной анальгезии на частоту кесаревых сечений и наложения акушерских щипцов. Однако истинная причина таких осложнений при эпидуральном обезболивании связана с введением концентрированных растворов местных анестетиков и наступлением двигательного блока. Особенно это относится к лидокаину. Мы наблюдали женщину с утратой опорной функции нижних конечностей при введении даже низкоконцентрированного раствора лидокаина. Кроме того, у лидокаина существует другая особенность: отсутствие возможности получения дифференцированного блока и отсутствие дозозависимого эффекта. Введение разбавленного раствора местного анестетика с опиатами или без них меньше влияет на длительность родов и неправильное положение плода, чем использование более концентрированных растворов местных анестетиков (Vertommen J.D. и соавт., 1991; Russell R. и соавт., 1996; Soddart A.P. и соавт., 1994). С другой стороны, использование непрерывного эпидурального введения препаратов сопровождается более стабильным уровнем анальгезии, но может стать причиной увеличения частоты наложения акушерских щипцов (при концентрации бупивакаина более 0,0625%) в сравнении с прерывистым ведением того же самого раствора (Chestnut D.H. и соавт., 1990; Chestnut D.H., 1991). Следует отметить, что при использовании лидокаина имело место развитие двигательного блока даже при концентрации местного анестетика 0,5%. Препарат нередко действует по принципу «все или ничего».

Существует много исследований по изучению влияния эпидуральной анальгезии на продолжительность 1-го и 2-го периодов родов. Окситоцин применяется чаще у женщин, получающих эпидуральную анальгезию по сравнению с другими видами обезболивания (Saunders N. и соавт., 1989). Нами (в отличие от многих авторов) не выявлено влияния местных анестетиков на 2-й период родов. В нашем исследовании был один случай наложения акушерских выходных щипцов при обезболивании лидокаином. Хорошо известны нейротоксичные свойства лидокаина, которые проявляются в синдромах «конского хвоста» и «транзиторной радикулярной ишемии», что приводит к преходящим или стойким неврологическим нарушениям в послеродовой период.

В качестве единственного фактора проведение эпидуральной анальгезии не повышает риск оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (Honet J.E. и соавт., 1992). Большинство практикующих врачей и многие исследователи полагают, что использование низкоконцентрированных растворов бупивакаина (меньше 0,0625%) менее вероятно приведет к необходимости оперативного родоразрешения, чем введение более концентрированных растворов. Наиболее важными факторами, определяющими показания к кесареву сечению, являются не метод обезболивания родов, а акушерская ситуация и показания со стороны матери и плода: перенесенное кесарево сечение в прошлом, возраст матери более 35 лет, ожирение матери, переношенная беременность, преэклампсия, депрессия плода.

Таким образом, эпидуральное обезболивание родов является методом выбора, особенно в сложной акушерской ситуации, что повышает комфорт и безопасность для женщины и снижает риск для плода. Предпочтительным для проведения акушерской анальгезии является применение маркаина (бупивакаина гидрохлорида) в связи с возможностью получения дифференцированного блока, чего невозможно достичь при использовании лидокаина.

Основные преимущества ЭА с точки зрения акушера
1. Обеспечивает отличный обезболивающий эффект.
2. Позволяет роженице ходить и активно участвовать в процессе родов.
3. При возникновении показаний к кесареву сечению метод позволяет пролонгировать обезболивание для проведения оперативного родоразрешения.
4. Показана при дискоординированных маточных сокращениях при затяжном 1-м периоде родов.
5. Способствует раскрытию шейки матки при ее ригидности.
6. Позволяет провести родоразрешение консервативным путем при тяжелых формах ОПГ-гестозов, сопутствующей тяжелой сердечно-сосудистой и легочной патологии, а также сахарном диабете.
7. Уменьшает частоту и тяжесть разрывов промежности.
Наиболее часто для эпидуральной анальгезии в родах используют бупивакаин, который применяется либо с фентанилом, либо без него. Общая тенденция в акушерской анестезиологии — применять как можно меньшую концентрацию местного анестетика с целью минимизации моторного блока, но с сохранением эффективной анальгезии. Поэтому как в качестве монопрепарата бупивакаин для обезболивания родов используется в концентрации 0,25–0,375%, а в комбинации с фентанилом — 0,125% с добавлением 2 мкг/мл фентанила, разовая доза — 6–10 мл раствора.

Более новое направление в обезболивании родов — применение длительной инфузии бупивакаина с фентанилом. Обычно это 0,125% раствор бупивакаина с фентанилом, скорость инфузии — 5–15 мл/час. В последнее время появились модификации эпидуральной анестезии в родах: эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (PCA — patient controlled analgesia), и комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия. В первом случае эпидуральный катетер соединяется со специальным устройством, которое при нажатии кнопки вводит больному заранее запрограммированную дозу препарата (в данном случае — это 2–5 мл 0,25% раствора бупивакаина). Такой вид обезболивания позволяет пациенту контролировать свои болевые ощущения и по предварительным данным является более эффективным, чем простая эпидуральная анальгезия.

Последние годы ознаменовались постепенным смещением акцентов с ПЭА к КСЭА. Чем же нас не устраивает ПЭА:
• отсроченное наступление анальгезии;
• потенциально возможные токсические реакции местных анестетиков, особенно при непреднамеренной и нераспознанной субарахноидальной пункции; опасность развития тотального спинального блока при большом объеме вводимого местного анестетика;
• возможное замедление прогресса в родах;
• гипотензия — общий недостаток эпидуральной анестезии, может вызвать маточно-плацентарную недостаточность;
• миграции катетера в венозные эпидуральные сплетения;
• потенциально возможное образование эпидуральной гематомы или абсцесса.

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия

КСЭА — последнее достижение в сфере акушерской анестезиологии. Основная проблема, связанная с эпидуральной анальгезией, — необходимо определенное время для наступления эффекта. Обычно это занимает от 5 до 15 минут. При применении комбинированного метода после идентификации эпидурального пространства специальной иглой Туохи производится спинальная инъекция небольшого (в случае бупивакаина — до 1 мл 0,25–0,5% раствора) объема местного анестетика либо прямо через иглу, либо через ее боковой канал. Это позволяет достичь практически мгновенной анальгезии с минимальным моторным блоком. После этого вводится эпидуральный катетер и анальгезия продолжается в обычном режиме.

КСЭА имеет определенные преимущества в сравнении со стандартной ЭА. Комбинация спинального введения опиатов и продленной ЭА предположительно обеспечивает преимущества в сравнении с обеими техниками, применяемыми в отдельности, а именно — быстрое установление анальгезии с минимальной дозой вводимого препарата, в последующем — ЭА обеспечивает гибкость обезболивания. Вначале при этой технике интратекально вводили только опиаты. Введение фентанила субарахноидально обеспечивает полное обезболивание у 90% женщин при начале обезболивания в 1-й период родов. При почти полном открытии шейки матки уровень неудач повышается до 25–30%. Местные анестетики и a2-агонисты (клофелин) можно комбинировать для спинальной анестезии. Бупивакаина гидрохлорид в дозе 25 мг продлевает время анальгезии до 30 мин и снижает уровень неудач в поздний период родов. Адреналин в дозе 200 мкг дополнительно продлевает анальгезию на 30 мин, как и 50 мкг клофелина. Из-за контаминации и ошибок при смешивании многих препаратов и побочных эффектов (мышечные спазмы и частое развитие моторного блока при введении адреналина, седация и гипотензия, связанные с введением клофелина) спинальное введение адреналина и клофелина в большинстве центров рутинно не используется. Спинальное введение опиатов связано с высокой частотой появления кожного зуда (>80%) и трех основных побочных эффектов — гипотензии (20%), брадикардии плода (5%) и депрессии дыхания у матери (0,1%).

Наиболее существенные преимущества КСЭА над ПЭА
1. Более быстрое развитие эффекта.
2. КСЭА более надежна — действительно, трудно получить односторонний эффект после спинальной инъекции. Уровень неудач в опытных руках минимален (<5%).
3. КСЭА эффективна в поздней стадии при быстропрогрессирующих родах.
4. КСЭА вызывает минимальный двигательный блок и позволяет ходить на ранней стадии родов.

КСЭА может быть особенно показана, когда необходимо достичь быстрого обезболивания (поздняя фаза, стремительные роды) или с минимальным двигательным блоком (мобильность во время родов).

Исходы родов с современных позиций

Наиболее важной проблемой при обезболивании родов остается риск кесарева сечения. Раньше с учетом рекомендаций ASA по акушерскому обезболиванию считалось, что открытие шейки матки должно быть не менее 4 см для начала нейроаксиальной блокады. Так ли это? Существуют исследования (Wong, 1995), в которых регионарная анестезия проводилась при открытии шейки матки менее 4 см. В последнее время Американская ассоциация акушеров и гинекологов также высказала мнение о том, что рациональнее не просто ждать открытия 4 см для начала проведения нейроаксиальной анестезии, а рассматривать обезболивание в контексте конкретной акушерской ситуации. Последние работы Bakhamees H., Hegazy E. (2007) в очередной раз показали отсутствие повышения риска кесарева сечения при использовании в родах регионарной анальгезии. Критичным является наблюдение за родильницей после регионарной анальгезии в условиях отделения интенсивной терапии не менее 8 часов и извлечение эпидурального катетера перед переводом в акушерское отделение. Нередко для устранения ортостатических реакций требуется дополнительная инфузия кристаллоидов в объеме 800–1600 мл.

Чем же нас привлекает КСЭА:
• мгновенное наступление анальгезии;
• низкая вероятность токсических реакций местных анестетиков (малый объем анестетика);
• надежность анальгезии;
• практически не влияет на течение родов;
• отсутствие гемодинамических реакций в связи с низкой концентрацией местного анестетика;
• эпидуральный катетер позволяет продлить анальгезию на любой период времени.

Среди сравнительных исследований обращает на себя внимание работа Choi D.H. и соавторов (2000), в которой сравнивали КСЭА (1,5–1,6 мл 0,5% бупивакаина, 10 мл 0,25% бупивакаина через 10 мин) и ЭА (20–25 мл лидокаина + 0,1 мл 0,1% адреналина + 100 мкг фентанила + 1,5 мл 8,4% соды). Преимущества каждой методики представлены в таблице 8.

В таблице 9 приведены также сравнительные режимы акушерской анальгезии консервативных родов.

Доказательная база использования КСЭА для обезболивания спонтанных родов представлена достаточно обширно. Показано, что доза фентанила больше 25 мкг для субарахноидального введения не имеет преимуществ ни в отношении качества, ни в отношении длительности анальгезии (Celeski D.C. и соавт., 1999). Добавление клонидина при КСЭА пролонгирует время анальгезии, но повышает вероятность гипотензии и увеличивает частоту нарушений сердечного ритма у плода (Belhadj Amor M., 2007). Некоторые авторы считают, что преимуществ КСЭА над ЭА не существует: при первой быстрее удается достичь установления блока, при второй — меньше случаев кожного зуда. Различий в способности ходить, исходе акушерского пособия и исходе для ребенка не наблюдается. Невозможно также сделать однозначного заключения о частоте развития редких осложнений, таких как травма нерва и менингит (Simmons S.W., 2003).

В настоящее время появилась еще одна проблема, о которой много говорят. Это развитие транзиторных ишемических синдромов при проведении спинальной анестезии с применением лидокаина. Препарат, использовавшийся в анестезиологии и хирургии в течение 60 лет, к сожалению, в настоящее время представляет значительную угрозу при его применении. Показано, что при спинальном введении лидокаина транзиторные неврологические симптомы (ТНС) развиваются в 7 раз чаще в сравнении с бупивакаином. Эти ТНС, как правило, исчезают в течение 10 дней, не оставляя каких-либо неврологических изменений. Однако для акушерской практики ТНС недопустимы, поэтому настало время полностью отказаться от лидокаина, особенно при проведении спинальной анальгезии и анестезии в акушерской практике.

Выводы

1. Регионарная анальгезия является методом выбора при обезболивании родов.
2. Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия превосходит продленную эпидуральную анальгезию в отношении скорости наступления анальгетического эффекта и его глубины.
3. Для обезболивания родов предпочтение следует отдавать маркаину (бупивакаина гидрохлориду), учитывая возможность варьировать его концентрацию для активного участия женщины в процессе родов.
4. Наличие необходимого оборудования и мониторинг состояния роженицы и плода позволяют обеспечить должную безопасность используемого метода.
Таким образом, в настоящее время альтернативы нейроаксиальным методам по эффективности обезболивания родов не существует. Вопрос может стоять так: какой из методов — ЭА или КСЭА — следует предпочесть в каждом конкретном случае? Мы не видим противоречий между новой акушерской доктриной и использованием нейроаксиальных методов обезболивания, так как считаем, что именно в условиях полноценного обезболивания будут обеспечены в полной мере комфорт женщины, безопасность плода, безопасность родов и, при необходимости, проведение кесарева сечения. Обезболивание родов — это не модное течение, а насущная необходимость, потребность в которой будет возрастать по мере понимания ее действительных преимуществ.

Список литературы находится в редакции.

***