Догоспитальная анестезия

Рекомендации Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии

Догоспитальную анестезию проводят в случае необходимости, что бывает нечасто. Неправильное ее выполнение чревато нежелательными осложнениями или даже летальным исходом.

Общие принципы

Общие принципы осуществления экстренного вводного наркоза (ЭВН) на догоспитальном этапе аналогичны таковым в условиях стационара. Для того чтобы в напряженных условиях оказания помощи анестезия была безопасной и эффективной, методики ее проведения должны быть максимально простыми. Большинство традиционных средств, используемых для вводного наркоза, и миорелаксантов применяются также и на догоспитальном этапе. Выбор препарата зависит от состояния пациента и его толерантности.

Подготовка

Тщательная подготовка как пациента, так и оборудования для наркоза уменьшает частоту осложнений. Для проведения манипуляций с дыхательными путями, интубации трахеи больного, по возможности, нужно расположить так, чтобы обеспечить свободный доступ к голове и телу в радиусе 360° и адекватное освещение. Заранее должно быть подготовлено все необходимое для проведения общей анестезии: препараты, инструменты для манипуляций на дыхательных путях (эластический буж для интубации, аспиратор), аппаратура для кислородотерапии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и мониторирования. Препараты должны быть маркированы и расставлены по группам. Персонал должен быть ознакомлен со всем оборудованием.

Идеальное положение пациента для проведения ЭВН — лежа на каталке в машине скорой помощи на высоте пояса медперсонала. При обструкции дыхательных путей интубация трахеи должна быть быстро выполнена, несмотря на менее удобные для медперсонала условия. Врожденное сужение дыхательных путей встречается редко, но может сильно затруднить проведение интубации. Может возникнуть необходимость в обеспечении надсвязочного доступа или доступа хирургическим путем.

Силами четверых подготовленных человек выполняются следующие действия:
• интубация трахеи;
• помощь анестезиологу;
• проведение ручных текущих манипуляций;
• сдавливание каротидного синуса и манипуляции с ларингеальной маской.

Общая анестезия

Подготовительный этап

При наличии спонтанного дыхания оксигенацию проводят интенсивным потоком кислорода с использованием специального кислородного мешка. Для пациентов с ослабленным дыханием используют кислородный мешок и маску. При выполнении этих манипуляций следует учитывать возможность растяжения желудка и аспирации и принимать соответствующие меры по их предотвращению.

Введение в наркоз

Небольшое поднятие головного конца койки больного способствует уменьшению риска спонтанной регургитации и снижению внутричерепного давления. Введение в наркоз проводится по тем же правилам, что и в стационаре, например при гипотензии или травме головы, но методика должна быть простой в выполнении настолько, насколько это возможно. Медицинский работник должен четко понимать фармакологию используемых препаратов.

Неправильное сдавливание каротидного синуса является причиной недостаточного обзора при ларингоскопии. Для облегчения интубации или вентиляции необходимо устранить эту ошибку.

Очень часто на догоспитальном этапе возникают трудности с выполнением манипуляций на верхних дыхательных путях [2]. В этом случае для проведения аспирации или интубации необходимо безотлагательно применить эластический буж. Также целесообразно заранее решить вопрос об использовании его и при отсутствии осложнений. При неудачной интубации трахеи попытки должны предприниматься не более трех раз. В случае развития гипоксии необходимо проводить щадящую вентиляцию со сдавливанием каротидного синуса.

У каждой службы догоспитальной помощи должен быть разработанный алгоритм действий при неудачном проведении интубации. Он должен включать руководства на случай необходимости осуществления надсвязочного доступа или порядок хирургических манипуляций.

В дыхательный контур должен быть включен фильтр-тепловлагообменник (ФТВО). Правильное расположение интубационной трубки должно быть подтверждено идентификацией обычного воздуха и углекислого газа. После перемещения больного эти тесты необходимо повторить.

При обеспечении доступа к дыхательным путям дальнейшие манипуляции можно проводить только после получения положительных результатов проверки обычного воздуха и углекислого газа. Циркулярная повязка на голове может затруднить венозный отток от головы и шеи. Поэтому при травме головы рекомендуется использовать самоклеющуюся ленту. При адекватном доступе к дыхательным путям фиксируют голову и шейный отдел позвоночника.

Действия после интубации трахеи

С целью безопасной транспортировки больного перед ее началом должны быть выполнены все запланированные процедуры, так как во время поездки это может быть затруднительно. Необходимо иметь резерв кислорода на период транспортировки больного.

Пациентам, находящимся в стабильном состоянии, в целях экономии кислорода можно проводить низкопотоковую вентиляцию (обычно ее проводят в травматологическом отделении), для чего необходимо иметь достаточное количество кислорода высокой концентрации.

Адекватной считается вентиляция с давлением углекислого газа на выдохе 4,5–5,5 кПа. Использование транспортных вентиляторов позволяет уменьшить риск гипервентиляции и облегчить работу персонала.

В большинстве случаев для обеспечения анестезии достаточно малых доз снотворных препаратов, таких как мидазолам или пропофол. Многократное их использование минимизирует гемодинамические побочные эффекты. При наличии показаний и возможности необходимо проводить инфузионную терапию.

Кетамин

Кетамин — универсальное средство для анестезии и обезболивания, которое широко используется во многих странах для вводного наркоза. Также препарат широко применяется на догоспитальном этапе для анестезии и седации, поскольку вероятность развития непроходимости дыхательных путей при этом меньше, чем при использовании с такой целью других препаратов. Его вводят внутривенно или, если это невозможно, — внутримышечно. Благодаря более слабому угнетающему воздействию на сердечно-сосудистую систему, чем у других препаратов, кетамину отдают предпочтение на догоспитальном этапе. В некоторых клиниках не используют кетамин при черепно-мозговой травме из-за вероятности увеличения внутричерепного давления. Однако слабое угнетающее влияние на сердечно-сосудистую систему является преимуществом, которое значительно превалирует над теоретическим риском развития внутричерепной гипертензии.

Индивидуальная компетентность

На догоспитальном этапе проведение анестезии сопровождается большим риском, чем в стационарных условиях. Нет условий для оказания квалифицированной помощи, что увеличивает риск, связанный с интубацией трахеи и осуществлением вводного наркоза. У врачей, оказывающих помощь на догоспитальном этапе, уровень образования должен быть таким, который позволил бы выполнять указанные процедуры в реанимационном отделении [8, 9]. ЭВН и интубация трахеи — потенциально опасные вмешательства, в связи с этим было проведено много исследований, которые подтвердили, что врачи стационара могут выполнить необходимый объем мероприятий вне клиники на этапе оказания догоспитальной помощи с аналогичным уровнем безопасности. Стандарты оказания помощи на догоспитальном этапе должны быть аналогичны таковым в стационаре.

Компетентность определяется не первичной специальностью, а владением практическими навыками как в стационарных условиях, так и вне клиники.

Оборудование

Оборудование должно быть портативным, прочным, стойким к атмосферным воздействиям и эффективным при различной освещенности. Электроприборы должны иметь батареи с высокой производительностью.

Необходимое оборудование для проведения анестезии на догоспитальном этапе:
• аппаратура для проведения мониторинга;
• аппаратура для кислородотерапии (необходимое количество кислорода для проведения наркоза и транспортировки);
• аппаратура для введения в наркоз и поддержания анестезии — должна быть заранее проверена, укомплектована и правильно маркирована;
• приборы для выполнения интубации трахеи, включая эластический буж и запасной ларингоскоп;
• дополнительные приборы для проведения процедур на дыхательных путях;
• аспиратор ручной или электрический;
• вентиляционное оборудование (минимум самонадувающийся мешок/лицевая маска с резервуаром);
• механические вентиляторы с адекватной системой предохранительных клапанов и сигнализации — регулярно подвергаются техническому обслуживанию и проверке;
• оборудование для проведения экстренных мер спасения — обеспечения надсвязочного доступа и хирургический инструментарий;
• оборудование для обеспечения внутрисосудистого и внутрикостного доступа;
• оборудование для освещения;
• перечень проводимых подготовительных мероприятий в зависимости от стратегии.

Нейростимуляция не включена в перечень мероприятий, выполняемых при проведении анестезии на догоспитальном этапе.

Мониторинг

Для документирования состояния пациента от фазы подготовки до фазы восстановления проводят клиническое обследование и мониторинг. В течение всего периода показатели регистрируют вручную или с помощью электроники.

При клиническом обследовании и мониторинге определяют:
• наличие или отсутствие пульса;
• частоту дыхания;
• размер зрачка и его реакцию на свет;
• наличие или отсутствие мышечной активности, движений конечностями.

Инвазивные методы мониторинга на догоспитальном этапе используют редко. Неинвазивный мониторинг включает следующий минимальный объем исследований:
• определение частоты сердечных сокращений;
• измерение артериального давления (АД);
• определение сатурации кислорода;
• капнографию;
• электокардиографию (ЭКГ).

Измерения должны проводиться каждые 3 минуты. Поскольку при догоспитальной анестезии обычно используется только кислород, в мониторинге газов необходимости нет. Обязателен контроль уровня углекислого газа в конце выдоха. Кроме качественной капнографии, подтверждающей правильность интубации, для предотвращения гипер- либо гиповентиляции необходимо использовать количественную капнографию.

Звуковая сигнализация об ухудшении состояния пациента должны быть настроена врачом, сигналы должны быть достаточно громкими.

При проведении внутривенной анестезии и седации необходим следующий мониторинг:
• пульсоксиметрия;
• измерение АД;
• ЭКГ.

Транспортировка

Оказание помощи, начатое с вводного наркоза, при транспортировке необходимо продолжать. Объем мероприятий включает:
• поддержание анестезии — адекватный седативный эффект, аналгезия и, при необходимости, нейромышечная блокада;
• непрерывный мониторинг показателей функционирования жизненно важных органов — ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия и капнография;
• контроль работы аппаратуры для аспирации дыхательных путей, ИВЛ, внутривенного введения жидкостей;
• письменное или автоматическое протоколирование показателей функционирования жизненно важных органов и проводимых манипуляций.

Во время транспортировки пациента должен наблюдать квалифицированный врач, предпочтительно с навыками ведения анестезии. Действия персонала должны быть скоординированы и направлены на сокращение времени на подготовку и саму транспортировку. Процесс транспортировки также должен быть спланирован до проведения анестезии (исправность и вид транспортного средства, отводимое время на оказание помощи и перевозку с учетом ландшафта). В автомобиле должен быть необходимый запас кислорода, достаточный для транспортировки больного; он должен быть полностью исправным, иметь все необходимое для безопасной фиксации и транспортировки пациента; управлять им должен водитель, специально обученный для перевозки пострадавших.

Седация

Во внебольничных условиях вместе с аналгезией для облегчения освобождения пострадавшего, наложения шины или выполнения других процедур может потребоваться его седация. При использовании седативных средств нельзя забывать о возможном угнетении дыхательных путей, следует быть всегда готовым корректировать это осложнение. У больных в критическом состоянии седативный эффект может привести к необходимости срочного проведения ЭВН.

Седация с целью облегчить ЭВН

Сложные случаи, когда необходимо провести интубацию трахеи и ЭВН возбужденному, агрессивному пациенту, в обычной медицинской литературе описываются редко. Черепно-мозговая травма, гипоксия, гипотензия, злоупотребление лекарственными средствами или алкоголем могут привести к помутнению сознания и агрессивности. Традиционно в таких случаях незамедлительно применяют средства для введения в наркоз и нейромышечные блокаторы с минимальной предоксигенацией. Рекомендуется прагматично подходить к принятию решения в такой ситуации и выбирать стратегию, направленную на уменьшение возбуждения, увеличение предоксигенации и адекватное обеспечение болеутоляющими средствами. В каждом случае следует индивидуально решать стоящие задачи, оценивая потенциальные риск и преимущества.

Возникающие проблемы

Применение усмирительных приспособлений перед ЭВН может быть неприятным для пациента, возбуждать и таким образом ухудшать его состояние и затруднять проведение оксигенотерапии. При повышении АД может увеличиться внутричерепное давление или возникнуть неподдающееся остановке кровотечение. Все это усугубляет состояние больного и повреждения, в том числе позвоночника.

Принципы ведения

1. Седацию проводят перед ЭВН после оксигенотерапии с применением парализующих и снотворных средств.
2. К проведению седации и ее мониторингу необходимо быть готовым заранее.
3. К использованию усмирительных приспособлений прибегать следует как можно реже.
4. Кислородотерапию или иммобилизацию позвоночника насильно проводить не следует.
5. Попытка поговорить с больным и успокоить его может иметь следствием уменьшение количества необходимого персонала для ухода за ним и исчезновение необходимости применять усмирительные меры.
6. Целесообразным является введение малых доз седативных средств и, соответственно, уменьшенных доз анестетиков.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте www.aagbi.org