ВИЧ-инфицированные пациенты в ОРИТ должны получать антиретровирусную терапию

Лечение ВИЧ-инфицированных больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — сложная клиническая задача. Основной причиной госпитализации таких пациентов в ОРИТ является дыхательная недостаточность как следствие пневмоцистной пневмонии (ПП). Назначать ли высокоактивную антиретровирусную терапию (АРТ) больным, поступившим в ОРИТ, — субъективное решение лечащего врача, так как по данному вопросу до сих пор не сложилось общепринятое мнение. В клинических исследованиях были определены следующие факторы риска смерти ВИЧ-инфицированных больных в ОРИТ: ПП, дыхательная недостаточность, при которой необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ), низкий уровень альбумина крови и высокий балл по шкале APACHE.

Бразильские ученые поставили перед собой задачу оценить влияние высокоактивной АРТ и перечисленных прогностических факторов на смертность ВИЧ-инфицированных больных в ОРИТ.

Ретроспективное когортное исследование было проведено в инфекционном ОРИТ на 6 коек большого (на 2000 коек) клинического госпиталя в Сан-Пауло. В нем участвовали ВИЧ-инфицированные больные, поступившие в отделение в 1996–2006 годах. Исключались пациенты, вторично поступавшие, а также умершие в течение первых 24 часов в ОРИТ или не имевшие всей медицинской документации.

Конечными точками были смертность в ОРИТ и смертность в течение 6 месяцев после поступления в ОРИТ.

Из включенных в анализ 278 ВИЧ-инфицированных больных выжили до выписки из ОРИТ 124, а до выписки из госпиталя — 92 человека. Из этих 92 пациентов 70 (76,1%) — получали АРТ. Большинство когорты составили мужчины (71,6%). Лиц гетеросексуальной ориентации было 58,6%. Средний возраст когорты — 39,9 года. Средний срок от первичного установления диагноза ВИЧ-инфекции до поступления в ОРИТ составил 92 дня. У 38% больных ВИЧ-инфекция была впервые диагностирована при госпитализации в ОРИТ. Причиной госпитализации в большинстве случаев были СПИД-индикаторные заболевания и низкий уровень CD4-лимфоцитов (средний — 39 клеток/мкл). У 34,3% больных был туберкулез. Чаще всего причинами поступления в ОРИТ были дыхательная недостаточность и сепсис — соответственно 33,1 и 31,3%. Большинство больных нуждались в ИВЛ (75,2%) и введении вазопрессорных препаратов (61,1%).

Средний балл по шкале APACHE составил 19, средний уровень сывороточного альбумина — 21 г/л, сывороточного лактатдегидрогеназы — 743 мг/дл. Средняя продолжительность пребывания в ОРИТ — 7 дней (межквартильный интервал [МКИ] — 5–14), в стационаре — 26 дней (МКИ 13–52).

Многофакторный анализ методом логистической прогрессии показал, что независимыми предикторами смерти в ОРИТ были: уровень CD4-лимфоцитов < 50 клеток/мкл (скорректированное отношение рисков [СОР] — 2,10), сепсис как основная причина госпитализации в ОРИТ (СОР — 3,16), балл по шкале APACHE >19 (СОР — 2,81) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР — 3,92).

Основными факторами, влияющими на риск смерти в течение 6 месяцев после госпитализации в ОРИТ, были: госпитализации за текущий календарном год в ОРИТ (чем позже, тем лучше; СОР — 0,9), внутривенное наркопотребление (СОР — 1,69), сепсис как причина помещения в ОРИТ (СОР — 1,37), АРТ во время нахождения в ОРИТ (СОР — 0,5), балл по шкале APACHE >19 (СОР — 2,18) и ИВЛ в течение первых 24 часов в ОРИТ (СОР — 2,25).

Регрессионный анализ Кокса с поправками на многочисленные факторы показал, что АРТ во время пребывания в ОРИТ значительно снижала вероятность смерти ВИЧ-инфицированных больных: СОР — 0,50; 95% ДИ 0,35–0,71. Исследователи определили, что положительное влияние АРТ было более выражено у больных, получающих ее до госпитализации (ОР — 0,46), чем у тех, кто не принимал АРТ раньше (ОР — 0,92). Более того, те пациенты, которые принимали АРТ до госпитализации, и у которых она была отменена после поступления в ОРИТ, имели более высокий риск смерти, чем больные, продолжающие терапию (ОР — 2,00).

После сравнения больных, начавших АРТ во время пребывания в ОРИТ (n = 61) и всех остальных (n = 74), пришли к выводу, что АРТ также играла протективную роль в отношении вероятности смерти в течение 6 месяцев от начала исследования (ОР — 0,55).

Чаще всего в ОРИТ назначали следующую схему АРТ: два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы и ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (33,7%). Побочные эффекты АРТ отмечались у 18,1% пациентов, чаще всего они проявлялись в виде анемии (8,8%), панкреатита (2%) и лактоацидоза (2,9%). Анемия развивалась у больных, получавших зидовудин, а панкреатит — у получавших ставудин. Все побочные эффекты требовали либо изменения, либо отмены АРТ. У троих больных с туберкулезом развился синдром иммунной реконструкции, однако отмена АРТ не потребовалась ни одному из них.

Исследователи отмечают, что в проанализированной группе ВИЧ-инфицированных больных в ОРИТ выживаемость зависела не только от общей тяжести их состояния, но и от того, получали ли они АРТ. Ученые считают, что назрела необходимость проведения большого рандомизированного исследования, посвященного роли АРТ у ВИЧ- инфицированных больных, которым по состоянию здоровья необходима интенсивная терапия.

Julio Croda, et al. Benefit of antiretroviral therapy on survival of human immunodeficiency virus-infected patients admitted to an intensive care unit. Crit Care Med. 2009 May; 37 (5): 1605-11

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com