Микроскопический и ишемический колит: трудности диагностики и терапии

Хронические воспалительные заболевания кишечника являются одним из наиболее сложных разделов современной гастроэнтерологии. Наряду с инфекционными колитами, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона в последние годы возрастает распространенность прежде редко встречающихся заболеваний толстой кишки, в частности — микроскопического колита, ишемической болезни кишечника.

Микроскопический колит относится к особой форме хронических воспалительных заболеваний кишечника. Данный вид колита диагностируется в случаях наличия у больного водянистой диареи и схваткообразной боли в животе при нормальной рентгенологической и эндоскопической картине толстой кишки, при этом воспалительные признаки обнаруживаются лишь при гистологическом исследовании последней.

В настоящее время различают два варианта микроскопического колита: лимфоцитарный и коллагеновый. Коллагеновый колит был впервые описан C.G. Lindstrom в 1976 г., а лимфоцитарный — A. Read и соавторами в 1980 г.

Лимфоцитарный колит

К характерным признакам лимфоцитарного колита относят дистрофию эпителиоцитов, выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию поверхностного эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки толстой кишки. В отличие от гистологической картины здоровых людей, больных острым бактериальным или язвенным колитом, у которых на 100 эпителиальных клеток слизистой оболочки толстой кишки приходится 4,4–5,2 лимфоцита, при лимфоцитарном колите число межэпителиальных лимфоцитов составляет не менее 24 на 100 эпителиальных клеток. При этом лимфоциты распределяются не равномерно, а отдельными группами, скапливаясь преимущественно в восходящем отделе ободочной и куполе слепой кишки. В собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается число эозинофилов, содержание нейтрофильных гранулоцитов изменяется незначительно. В отдельных участках слизистой оболочки толстой кишки отмечается уплощение и слущивание эпителия, а также исчезновение крипт.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез лимфоцитарного колита неизвестны. Некоторые авторы предполагают связь этого заболевания с пищевой аллергией. V. Verkarrel и соавторы (2003) обнаружили лимфоцитарный колит у 6 из 11 больных рефрактерной целиакией, а также у 2 из 3 больных леченной целиакией. При иммунофенотипическом исследовании у больных рефрактерной целиакией авторы находили моноклональные межэпителиальные лимфоциты в эпителии слизистой оболочки не только тонкой кишки, но и желудка, и толстой кишки. Тем не менее, прямая связь лимфоцитарного колита с повышенной чувствительностью к глютену не подтверждается данными серологических исследований и результатами применения аглютеновой диеты.

Предполагается аутоиммунное происхождение лимфоцитарного колита. Основанием к этому служит сочетание данного заболевания с аутоиммунным тиреоидитом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, идиопатическим фиброзом легких, пернициозной анемией, ревматоидным артритом, увеитом, синдромом Шегрена. В пользу аутоиммунного генеза развития лимфоцитарного колита свидетельствует наличие в сыворотке крови больных антинуклеарных и антимикросомальных антител, а также повышенная частота выявления антигена гистосовместимости HLA-A1 и более низкая частота обнаружения HLA-A3. По данным ряда авторов, провоцирующую роль в возникновении лимфоцитарного колита, по-видимому, играют некоторые лекарственные препараты, в частности — ранитидин и карбамазепин.

Клиническая картина

Заболеваемость лимфоцитарным колитом составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения в год [14], распространенность по данным F. Fernandez-Banares (2005) — 3,7–9,8 случаев на 100 тыс. населения. Заболевание встречается у лиц пожилого возраста старше 50 лет, одинаково часто выявляется у мужчин и женщин. Согласно данным пятилетнего популяционного исследования, проведенного в Италии (Fernandes F. и соавт., 1999), частота лимфоцитарного колита в 3 раза выше частоты коллагенового колита. С высокой долей вероятности данная патология должна рассматриваться как одна из главных причин развития водной диареи у пожилых женщин.

Клинически заболевание проявляется учащенным обильным жидким стулом до 4–6 раз в сутки, иногда сопровождающимся схваткообразной болью в животе. Диарея носит интермиттирующий характер, возможны длительные эпизоды спонтанной ремиссии. У пациентов снижается масса тела, в то же время крайне редко наблюдается синдром мальабсорбции с развитием гипоальбуминемии и анемии. Клинические симптомы заболевания могут существовать в течение нескольких лет до установления правильного диагноза. При длительном течении в единичных случаях лимфоцитарный колит трансформируется в коллагеновый.

Диагностика

Диагноз микроскопического колита можно предположить при наличии у больного водянистой диареи, продолжающейся свыше 4 недель. При лабораторном обследовании каких-либо существенных отклонений от нормальных значений не наблюдается, за исключением незначительного повышения скорости оседания эритроцитов. Эндоскопическая и рентгенологическая картина толстой кишки также остается нормальной. Для постановки точного диагноза необходимо проведение биопсии слизистой оболочки. При этом важно брать биоптаты из слизистой оболочки не только сигмовидной ободочной кишки, но и из проксимальных отделов толстой кишки, поскольку свойственные лимфоцитарному колиту гистологические изменения часто выявляются именно в указанных отделах.

Коллагеновый колит

Причиной развития коллагенового колита является ненормальное связывание белка коллагена. Этот вид колита характеризуется атрофией поверхностного эпителия и наличием субэпителиально расположенного слоя коллагеновых волокон III типа и фибронектина, толщиной от 10 до 100 мкм. В норме толщина субэпителиального слоя коллагена составляет от 2 до 5 мкм и представлена преимущественно коллагеном IV типа. При коллагеновом колите могут отмечаться участки повреждения эпителия слизистой оболочки с лимфоцитарной инфильтрацией. Такая инфильтрация сопровождается уплощением или уменьшением площади поверхности эпителиальных клеток. Кроме того, деформированные или воспаленные крипты, которые обнаруживаются при язвенном колите, при коллагенозном колите отсутствуют. Не наблюдается также истощение бокаловидных клеток, часть воспалительного инфильтрата может быть представлена эозинофилами.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез коллагенового колита до настоящего времени не выяснены. Предполагается, что антигенное раздражение, исходящее из просвета кишечника (микроорганизмы, токсины, лекарственные средства, желчные кислоты), запускает иммунное воспаление, проявляющееся инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами с последующим субэпителиальным отложением коллагеновых волокон [1, 6]. Поскольку коллаген III типа образуется, прежде всего, при регенерации, высказывается предположение, что его повышенная продукция является следствием нарушения функции фибробластов в ответ на действие неизвестного раздражителя. В качестве раздражителя могут выступать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), длительный прием которых предшествует развитию заболевания более чем у половины больных. При этом с момента начала приема НПВП до возникновения диареи проходит в среднем около 5 лет. Описан случай развития коллагенового колита после приема симвастатина. Факторами риска являются курение и применение определенных препаратов, в частности, Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы. Данные о том, способствует ли инфекция развитию данного заболевания, остаются противоречивыми. В ряде случаев инфекционная гипотеза подтверждается эффективным применением антибиотиков. Обсуждается патогенетическая роль Clostridium difficile в формировании коллагенозного колита [17, 18]. В последние годы было показано, что у больных коллагенозным колитом повышается титр антител к Yersinia enterocolitica. В частности, в исследованиях J. Bohr и соавторов (2002) отмечено, что антитела к иерсиниям выявляют у больных коллагенозным колитом достоверно чаще, чем у здоровых лиц контрольной группы (соответственно у 9 из 32 и 1 из 17; р = -0,0078). S. Miehlke и соавторы (2003) обнаружили антитела к иерсиниям класса IgA у 82,3%, а IgG — у 73,4% больных коллагенозным колитом. Однако, поскольку при микробиологических исследованиях кала, проведенных у всех больных, не удалось получить культуру микроорганизмов, что подтверждало бы персистирование иерсиниозной инфекции, ее роль в развитии коллагенозного колита пока еще остается недостаточно ясной. С другой стороны, выявлено, что в некоторых семьях коллагенозный колит развивается чаще, что свидетельствует о возможной роли генетических факторов в развитии данной патологии.

Аутоиммунный характер развития коллагенового колита подтверждается нередким сочетанием его с синдромом Шегрена, со спру, сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, ревматоидным артритом, псориазом, синдромом Рейно.

Клиническая картина

Распространенность коллагенового колита составляет 10–15,7 на 100 тыс. населения, а заболеваемость — 0,6–2,3 случая на 100 тыс. в год [16]. В скандинавских странах частота коллагенозного колита достигает 4,9 на 100 тыс. населения. Эти цифры постоянно растут на протяжении уже многих лет. Остается неясным, повышается ли собственно распространенность заболевания или по мере увеличения настороженности со стороны врачей улучшается его диагностика (F. Fernandez-Banares, 2005). Как правило, коллагеновый колит обнаруживают у пациентов среднего или пожилого возраста, хотя описаны случаи заболевания и у детей. Заболевание у женщин встречается в 10–20 раз чаще, чем у мужчин. В анамнезе у больных отмечается диарея, как правило — объемная (до 4 л в сутки) и водянистая, возникает обычно в ночное время и носит интермиттирующий характер. Установлено, что у пациентов с коллагенозным колитом нарушено всасывание воды и электролитов в толстой кишке, что предположительно и является причиной возникновения водянистой диареи в большом количестве случаев. Ранее предполагалось наличие связи между частотой и объемом испражнений и толщиной и распространенностью коллагенового слоя. Последние исследования показали, что тяжесть диареи обусловливается не толщиной коллагенового слоя, а выраженностью воспаления. Примесь крови и слизи в кале наблюдается редко.

Более чем у половины больных диарейный синдром сопровождается болью в животе спастического характера, иногда — тошнотой и рвотой, снижением массы тела. У 10% пациентов отмечаются воспалительные изменения суставов в виде моно- или полиартрита с поражением лучезапястных суставов и суставов кисти.

Чаще всего коллагеновый колит имеет доброкачественное течение и благоприятный прогноз. Лишь у пациентов со множественными внекишечными аутоиммунными проявлениями возможен неблагоприятный исход. В остальных случаях, несмотря на длительное течение, симптоматика нередко исчезает спонтанно. Связь между коллагеновым колитом и раком толстой кишки не выявлена.

Диагностика

Диагноз коллагенового колита основывается на результатах гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. При этом в биоптатах обнаруживаются утолщенные субэпителиальные коллагеновые волокна толщиной до 10 мкм, воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке. Микроскопические изменения при данном заболевании очень сходны с таковыми при лимфоцитарном колите, за исключением отложения тяжей коллагена. Было высказано предположение, что эти два заболевания являются двумя последовательными проявлениями одного и того же состояния, так как в описанных случаях коллагеновый компонент возникал и развивался, в то время как воспалительный — оставался неизменным. Коллагеновый колит часто распространяется небольшими островками, поражая любой участок ободочной кишки или терминального отдела подвздошной кишки. Таким образом, нельзя абсолютно точно поставить диагноз до тех пор, пока не будет выполнена колоноскопия с мультицентричным забором ткани для гистологического исследования, вплоть до слепой и восходящего отдела ободочной кишки.

Результаты физического исследования, данные ирригоскопии и колоноскопии, как правило, не отличаются от нормы. Часто наблюдается необъяснимое, длительное увеличение скорости оседания эритроцитов. В копрограмме у 50% больных микроскопическим колитом выявляют стеаторею и повышение количества лейкоцитов в кале.

Лечение

Подходы к лечению лимфоцитарного и коллагенового колита идентичны [6]. В первую очередь, следует отменить больному лекарственные препараты, которые могли спровоцировать развитие микроскопического колита, в частности — НПВП, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы, статины, карбамазепин. Проводится коррекция диеты с исключением из рациона продуктов, способствующих усилению перистальтики толстой кишки (крепкий кофе, шоколад, жирные сорта мяса и рыбы, копченые продукты, свежие овощи и фрукты, сдоба, изделия с кремом, концентрированные соки, алкоголь, холодные и газированные напитки, кулинарные жиры, изделия из пшенной, перловой, ячменной крупы, цельное молоко, кислый творог, жирная сметана, мороженое).

Используются немедикаментозные фитотерапевтические методы лечения. Рекомендуются отвары растений, содержащих дубильные вещества: кровохлебки корневище и корень (иван-чай) применяют по 1 столовой ложке 5–6 раз в день, лапчатки корневища — по 1 столовой ложке 3 раза в день, черемухи плоды — по полстакана 2–3 раза в день, настой соплодий ольхи (1:20) — по 1 столовой ложке 3–4 раза в день, отвар плодов черники или коры дуба — по 2 столовые ложки 3 раза в день.

Касательно медикаментозной терапии, в настоящее время базисным препаратом для коррекции микроскопических колитов, эффективность которого оправдана с позиций доказательной медицины, является топический стероид будесонид. Он легко проникает через клеточные мембраны, высвобождается в подвздошной кишке, быстро подвергается метаболизму в печени и становится биологически неактивным. Преимуществом будесонида (буденофалька) является его максимальная концентрация в очаге воспаления, в слизистой оболочке толстой кишки, а также отсутствие его системного действия, что обусловливает минимальное количество побочных эффектов. При коллагенозных колитах буденофальк назначают внутрь в дозе 9 мг (3 раза по 3 мг) в сутки до достижения ремиссии.

В рамках трех плацебо-контролируемых исследований [8, 13, 15], в которых приняли участие 94 пациента, показано, что будесонид является высокоэффективным препаратом для лечения коллагенозного колита. Самое крупное из этих исследований охватывало 51 пациента с гистологически подтвержденным коллагеновым колитом, которых в течение 6 недель лечили будесонидом в дозе 9 мг в сутки или плацебо. В группе, принимавшей будесонид, клинической ремиссии достигли 87% пациентов, в то время как в группе, принимавшей плацебо, — всего 14%. Гистологическое улучшение достигнуто в 61 и 4,5% случаев соответственно. Данные мета-анализа выявили клиническое улучшение у 81% пациентов с улучшением гистологических показателей у 72% [10]. Эти данные недавно были подтверждены анализом Cochrane [9]. Предварительное исследование, контролируемое плацебо, лимфоцитарного колита дало такие же положительные результаты с уровнем клинической ремиссии через 5 недель 86 и 47%.

Эффективность будесонида доказана не только для лечения обострений микроскопических колитов, но и для поддержания клинической ремиссии коллагенозного колита. В ходе рандомизированного исследования, контролируемого плацебо (O. Bonderup и соавт., 2009), в котором приняли участие 42 пациента с гистологически подтвержденным коллагенозным колитом, клинически проявляющимся диареей более 3 раз в сутки, в течение 6 недель назначали будесонид перорально в дозе 9 мг в сутки. В дальнейшем больных, достигших ремиссии, рандомизировали на 2 группы по 17 человек: больным основной группы в течение 24 недель проводили поддерживающую терапию будесонидом в дозе 6 мг в сутки, пациенты второй группы получали плацебо. Результаты исследования продемонстрировали, что поддерживающая терапия будесонидом позволила сохранить состояние клинической ремиссии у 76,5% больных, прием плацебо — лишь у 12% (р < 0,001). Через 48 недель (по окончании периода последующего наблюдения, когда пациенты обеих групп не принимали никаких препаратов) этот показатель составил 23,5 и 12% соответственно. Также было продемонстрировано, что длительное применение будесонида у пациентов, страдающих коллагенозным колитом, характеризуется хорошей переносимостью. Таким образом, будесонид может рассматриваться в качестве препарата первой линии для лечения коллагенозного колита.

При сохраняющейся диарее на фоне вышеперечисленной терапии хорошего эффекта можно достичь с помощью применения препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСА), например месалазина. Препараты 5-AСК уменьшают активность воспалительного процесса, ингибируя синтез метаболитов арахидоновой кислоты, активность нейтрофильной липоксигеназы. Они также тормозят миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов. Иммуномодуляторное действие 5-AСК проявляется и в подавлении секреции лимфоцитами иммуноглобулинов. Месалазин (салофальк, пентаса и др.) назначают в дозе 1,5–4 г в сутки в течение 1–2 месяцев до достижения клинического эффекта, после чего продлевают поддерживающую терапию еще на 2–3 месяца с постепенным снижением суточной дозы вплоть до полной отмены.

В качестве симптоматической терапии при минимальной выраженности клинической симптоматики достаточно хороший эффект достигается с помощью назначения антидиарейных препаратов, например, лоперамида в дозе 2–4 мг внутрь однократно с последующим приемом по 2 мг после каждого акта дефекации, не превышая суточную дозу — 16 мг, а также дополнительное назначение энтеросорбентов (холестирамин, полифепан, энтеросгель). Эти препараты способствуют связыванию желчных кислот и бактериальных токсинов в толстом кишечнике, которые могут участвовать в патогенезе диареи. Холестирамин назначают в дозе 4 г (1 пакетик) 1–3 раза в сутки перед едой, энтеросгель — по 1 столовой ложке 3 раза в день через 2 часа после приема пищи.

Хороший эффект в коррекции легких форм микроскопического колита достигается при назначении вяжущих и обволакивающих средств, обладающих антидиарейным, противовоспалительным и антибактериальным действием: препаратов висмута, смекты, таннальбина. Доза висмута субсалицилата составляет 0,35 г внутрь 3 раза в сутки, смекты — по 1 пакетику 3–4 раза в день перед едой. Продолжительность терапии – до 2 месяцев.

В случаях, когда заболевание имело острое начало, сопровождалось повышением количества лейкоцитов в кале и увеличением скорости оседания эритроцитов, возможно применение антибактериальных препаратов: метронидазола по 500 мг внутрь 3 раза в день, ципрофлоксацина по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, тетрациклина по 200 мг внутрь 4 раза в сутки.

При выраженной клинической активности, а также при отсутствии эффекта от лечения топическими стероидами и препаратами 5-АСК показано применение преднизолона. Начальная доза составляет обычно 30–40 мг в сутки. Через 4–6 недель лечения при достижении ремиссии дозу постепенно снижают в течение 8 недель (на 5 мг в неделю) до достижения поддерживающей дозы 5–10 мг в сутки или полной отмены с переходом на препараты 5-АСК. Длительность приема системных стероидов ограничивают системные побочные проявления, а также малая эффективность в поддержании клинической ремиссии.

В качестве нового направления терапии микроскопических колитов изучается возможность применения пробиотиков, в частности штамма E.coli Nissle 1917. В пилотном исследовании, проведенном A. Tromm (2004), на 14 больных коллагенозным колитом, получавшим 100 мг E. coli Nissle 1917 два раза в день, получены следующие результаты: у 11 больных (78,6%) на фоне терапии отмечалось достоверное уменьшение частоты стула, тогда как 3 пациента (21,4%) не ответили на лечение. Частота стула уменьшилась с 7,6±4,8 до 3,7±5,8 в день (р = 0,0034). Эти результаты послужили основанием для проведения контролируемых исследований, которые продолжаются в настоящее время.

По данным пилотного исследования Madisch и соавторов (2005) попытки применения экстракта Boswellia serrata (ладана) у больных коллагенозным колитом не подтвердили эффективность этого препарата.

В случаях рефрактерного течения коллагенового и лимфоцитарного колита проводится хирургическое лечение — наложение илеостомы, которое позволяет достичь клинической и гистологической ремиссии у данной категории больных.

Ишемический колит

Ишемический колит — особая форма заболевания толстой кишки, возникающая вследствие нарушения кровотока в системе мезентериальных артерий. В 1966 г. А. Маrtson впервые предложил термин «ишемический колит», описал клиническую картину, изучил этиологические факторы развития заболевания, а также разработал его классификацию.

Этиология и патогенез

Причиной ишемической болезни кишечника является острая или хроническая недостаточность кровоснабжения в отдельных участках или во всех отделах толстой кишки. Наиболее уязвимой зоной поражения при ишемическом колите является селезеночная кривизна ободочной кишки и левый изгиб сигмовидной кишки, так как в этой зоне осуществляется соединение коллатералей между системой верхней и нижней брыжеечных артерий [2, 4]. По данным L.M. Thomas (1972), селезеночный изгиб толстой кишки вовлекается в процесс при ишемических нарушениях в 80% случаев.

Снижение кровотока толстой кишки может быть обусловлено органическими, функциональными и комбинированными причинами. Самым частым органическим фактором является атеросклеротическое поражение верхней и нижней брыжеечных артерий. Причиной функциональных изменений кровотока являются снижение сердечного выброса, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, наблюдающиеся при ишемической болезни сердца, недостаточности кровообращения, сердечных аритмиях, гипотензивном синдроме, приеме некоторых лекарственных препаратов (вазопрессоров, контрацептивов, препаратов дигиталиса), узелковом периартериите, облитерирующем тромбангиите. Ишемический колит может развиться вследствие тромбоза или эмболии сосудов при травматических повреждениях органов брюшной полости, аллергических реакциях, хирургическом лечении аневризмы брюшной аорты, реконструктивных вмешательствах на аорто-подвздошных сосудах, гинекологических операциях, переливании несовместимой крови, операциях на желудке, ободочной и прямой кишке [3, 5].

При сочетании органических и функциональных факторов ишемия толстой кишки усиливается.

В случае нарушения кровообращения в результате постепенно развивающегося атеросклеротического сужения артерии или ее спазма может развиться декомпенсация кровоснабжения, частично поражающая слизистую и отчасти мышечную оболочки. Это вызывает развитие фиброзного стеноза сегмента кишки. В случае кратковременной ишемии может возникнуть незначительное повреждение лишь слизистой оболочки, которое со временем проходит. В случае тромбоза крупных сосудов брюшной полости возникает некроз кишечной стенки с дальнейшим развитием перитонита.

Клиническая картина

Согласно классификации А. Маrtson выделяют транзиторную, стенозирующую и гангренозную формы ишемического колита. Степень выраженности клинических проявлений заболевания определяется характером его течения, а также степенью нарушения кровоснабжения стенки толстой кишки.

Для транзиторной формы ишемического колита характерна периодическая приступообразная боль в животе, возникающая при физической или связанной с процессами пищеварения нагрузке, локализующаяся в левом подреберье, левой подвздошной области, реже в эпигастрии, околопупочной области. Характер боли напоминает таковую при коронарной недостаточности или перемежающейся хромоте. Боль возникает через 15–20 минут после приема пищи, как правило, обильной по объему, иногда провоцируется холодной, острой или сладкой пищей, продуктами, богатыми клетчаткой, купируется самостоятельно через 1–2 часа. Абдоминальная боль может провоцироваться физическими перегрузками — поднятием тяжестей, длительным физическим трудом, особенно в наклонном положении, быстрой ходьбой или длительной задержкой стула. У некоторых больных болевой синдром возникает ночью, что связано с перераспределением крови по сосудистым бассейнам в положении лежа [4, 5].

При стенозирующей (псевдотуморозной) форме воспалительные изменения из зоны слизистой оболочки толстой кишки распространяются на подслизистую основу и мышечный слой. Этот процесс протекает медленно, с развитием грануляционной ткани и постепенным рубцеванием, которое приводит к образованию стриктур, напоминающих изменения при болезни Крона или эндофитном раке. Наиболее часто эти изменения локализуются в селезоночном изгибе или нисходящем отделе кишки. Абдоминальная боль приобретает постоянный ноющий характер, нарастает постепенно по интенсивности. Интенсивность боли варьирует в широких пределах, провоцируется пищевыми и физическими факторами и зависит от степени нарушения кровоснабжения толстой кишки. У 2/3 больных наблюдается иррадиация боли в различные области тела (на заднюю поверхность тела, межлопаточную, подлопаточную, поясничную область, шею, затылок, пояснично-крестцовую область и т.д.). Боль нередко сопровождается поносом, тенезмами и стулом с примесью крови. В ряде случаев кровотечение возникает через несколько дней или даже недель от начала заболевания. Выделения крови, как правило, незначительные, часто они сопровождаются выделением слизи из заднего прохода, особенно после болевого приступа. Для данной формы ишемического колита характерны диспепсические явления в виде метеоризма, отрыжки, рвоты, чувства быстрой насыщаемости, урчания в кишечнике. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются стойкие запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Наиболее тяжелым течением характеризуется гангренозная форма ишемического колита, возникающая при полной закупорке мезентериального сосуда вследствие тромбоза, реже — тромбоэмболии с развитием некроза сегмента кишки. Болезнь характеризуется внезапным началом, нестерпимой болью в левой половине живота, поносом с выделением темной крови, иногда со сгустками из прямой кишки. Развивается шок, появляются рвота и лихорадка, признаки перитонита и токсемии.

Диагностика

В постановке диагноза существенную помощь могут оказать данные анамнеза. Сосудистую природу заболевания следует подозревать, прежде всего, у пожилых людей старше 50 лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тех случаях, когда больной пожилого возраста жалуется на кишечные кровотечения, появившиеся вскоре после коллаптоидного состояния, гипертонического криза и т.д., диагноз ишемического колита не представляет особых затруднений.

Объективно при пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье и левой гипогастральной области, нередко пальпируется уплотненная, болезненная, пульсирующая брюшная аорта в мезогастральной области, над которой при аускультации прослушивается систолический шум с эпицентром локализации на 2–4 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Лабораторные данные характеризуются наличием дислипидемии, повышением гематокрита, увеличением агрегации тромбоцитов и эритроцитов, тенденцией к гиперкоагуляции, которая по мере прогрессирования абдоминальной ишемии сменяется гипокоагуляцией.

Копрологическое исследование обнаруживает большое количество слизи, нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани, что свидетельствует о нарушении переваривания и абсорбции в кишечнике (может обнаруживаться кровь в кале).

Инструментальная диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией висцеральных ветвей брюшной аорты (чревного ствола, селезеночной артерии, общей печеночной артерии, верхней и нижней брыжеечных артерий), ангиографического исследования брюшного отдела аорты и сочетания этих методов с функциональными пробами для выявления скрытых форм абдоминальной ишемической болезни. УЗИ брюшной аорты выявляет признаки ее атеросклеротического поражения — увеличение диаметра, увеличение толщины стенки, атеросклеротические отложения и кальцинаты в интиме, что придает ее внутренней стенке неровный, бугристый вид. Достоверность этого метода — 50–75% [2]. Повысить степень информативности исследования до 80% позволяет метод ультразвуковой допплерографии брюшной аорты и ее ветвей, который выявляет качественные и количественные признаки недостаточности кровотока по брюшной аорте и ее непарным висцеральным ветвям [2, 5].

Отличительными рентгенологическими признаками ишемической колопатии являются утолщение и ригидность стенок толстой кишки, замедление пассажа бария, исчезновение гаустраций, отсутствие продольной и поперечной складчатости, наличие дефектов наполнения различной величины при тугом заполнении толстой кишки, напоминающие «отпечатки большого пальца» или «симптом дымящей трубы», прерывистость контура слизистой оболочки («симптом зубьев пилы»). Данные изменения являются наиболее ранними признаками ишемического колита и могут исчезнуть через несколько дней при восстановлении кровотока и функции толстой кишки. В более поздние сроки заболевания выявляют трубчатое сужение пораженной части кишки, преимущественно в области селезеночного изгиба, и образование мешков (неглубоких выпячиваний или псевдодивертикулов).

Существенную помощь в диагностике оказывает эндоскопическая колоноскопия. При транзиторной форме ишемического колита отмечается атрофия, бледность, отечность, рыхлость, легкая кровоточивость слизистой оболочки. Нередко выявляется усиление сосудистого рисунка, могут наблюдаться воспалительные явления, подслизистые геморрагии в виде сливных сине-багровых участков неправильной формы, участков слизистой оболочки с отеком и контактной кровоточивостью, образующие буллезные выпячивания в просвет толстой кишки. При более тяжелых нарушениях гемодинамики выявляют язвы различных размеров, располагающиеся по окружности кишки, окруженные геморрагически измененной слизистой оболочкой. При псевдотуморозной форме ишемического колита видны стриктуры протяженностью от нескольких сантиметров, особенно в зоне селезеночного изгиба.

Биопсия слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) позволяет проводить гистологическую верификацию ишемического поражения и егостепени [2, 3, 5]. Характерные гистологические изменения определяются в биоптатах, полученных из зоны селезеночного изгиба и левого изгиба сигмы. Наряду с дистрофическими и воспалительными изменениями СОТК наблюдается парез сосудов подслизистого слоя, наличие тромбов и сгустков фибрина в мелких артериях, стазы эритроцитов в сосудах СОТК. Наиболее характерным гистологическим признаком ишемического колита в стадии некроза слизистой оболочки является обнаружение макрофагов, нагруженных гемосидерином, и отложение гемосидерина в слизистой оболочке толстой кишки.

Лечение

При транзиторной форме ишемического колита проводится консервативная терапия, включающая диетические рекомендации с ограничением потребления животного жира, копченостей, жареной пищи. Рекомендуется дробный прием пищи для уменьшения одноразовой нагрузки. При атеросклеротическом поражении сосудов диета приобретает особенное значение, она должна способствовать нормализации липидного обмена. Рекомендуются продукты, богатые липотропными веществами: нежирное отварное мясо, творог, зеленый горошек, свекла, салат, растительное масло, рыба. Медикаментозная терапия направлена на купирование абдоминальной боли, диспепсических жалоб, а также нормализацию гемодинамики.

С целью купирования болевого синдрома применяют нитраты (нитроглицерин, нитросорбид), миотропные спазмолитики (отилония бромид, пинаверия бромид, мебеверин, дротаверин, нифедипин). При прогрессировании ишемического колита и изъязвлении слизистой оболочки основная роль отводится ангиопротекторам и антиагрегантам: трентал по 0,2 г 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 0,125 г в сутки. Одновременно назначают гиполипидемические препараты (статины) по 20 мг ежедневно. Положительный эффект оказывают декстран, реополиглюкин. Для улучшения микроциркуляции назначают производные никотиновой кислоты (теоникол, ксантинола никотинат). Для регулярного опорожнения кишечника показаны легкие слабительные: сенаде, регулакс, кафиол. Эффективным является назначение антибактериальных препаратов с широким спектром действия (триметоприм/сульфаметоксазол 960 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение недели), что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического повреждения.

В лечении ишемического колита противопоказано назначение глюкокортикостероидов, поскольку их применение может маскировать картину перфорации толстой кишки.

При трансмуральной гангренозной форме ишемического колита показано срочное хирургическое лечение — резекция пораженного участка толстой кишки.

Таким образом, имеющаяся у пациента длительная диарея при отсутствии патологических эндоскопических и радиологических признаков служит поводом для обязательного гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки толстой кишки для диагностики микроскопического колита. Достаточно высокая эффективность лечения лимфоцитарного и коллагенового колита с помощью топических и системных стероидов, препаратов висмута, производных 5-АСА обусловливает относительно благоприятный прогноз данных заболеваний.

Диагностика и дифференциальный диагноз ишемического колита могут представлять трудности из-за широкого спектра клинических проявлений, разнообразия и эволюции морфологических изменений в толстой кишке. Легкие формы ишемического колита подвергаются обратному развитию без лечения, тяжелые — гангрена толстой кишки — могут иметь фатальный исход и требуют ургентного хирургического вмешательства. Своевременная диагностика позволяет назначить адекватное лечение и предотвратить развитие осложнений данного заболевания.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Шифрин О.С. и др. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение// РЖГГК. — 2006. — № 6. — С. 56–61.
2. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Парфенов А.И. и др. Клинико-функциональные и морфологические изменения толстой кишки у больных с хронической абдоминальной ишемией// Трудный пациент. — 2007. — № 15–16.
3. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. — М.: Анахарсис, 2003.
4. Парфенов А.И. Энтерология. — М.: Триада-Х, 2002.
5. Румянцев В.Г. Ишемический колит// Фарматека. — 2008. — № 13 (167).
6. Шептулин А.А. Лимфоцитарный и коллагеновый колит// Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. — 2001. — № 6. — С. 5–8.
7. Barta Z., Toth L., Szabo G.G. et al. Collagenous colitis: constipation or diarrhea?// Gut. — 2003. — Vol. 52. — P. 1230.
8. Baert F. et al. Budesonide in collagenous colitis: a double-blinde plasebo-controlled trile with histologic follow-up// Gastroenterology. — 2002. — Vol. 122. — P. 20–25.
9. Chande N., McDonald J. Inervention for treating collagenous colitis: A Cochrane Inflammatory Bowel Disease Group systematic review of randomized trials// Am. L. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. — P. 2459–2465.
10. Feyen B. et al. Meta-analysis: Budesonide treatment for collagenous colitis// Aliment. Pharmacol. Ther. — 2004. — Vol. 20. — P. 745–749.
11. Lindstrom G.G. Collagenous colitis with watery diarrhea-a new entity// Path. Europ. — 1976. — Vol. 11. — P. 87–89.
12. Lazenby A.J., Yardley J.H., Giardiello F.M. et al. Lymphocytic («microscopic») colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis// Hum. Pathol. — 1989. — Vol. 20. — P. 18–20.
13. Miehlke S. et al. Budesonide treatment of collagenous colitis: A randomized, double-blinde plasebo-controlled trile with morphometric analysis// Gut. — 2002. — Vol. 52. — P. 248–251.
14. Olesen M., Eriksson S., Bohr J. et al. Microscopic colitis: a common diarrhea disease. An epidemiological study in Orebro, Swrden,1993–1998// Gut. — 2004. — Vol. 53. — P. 346–350.
15. Tromm A., Griga T. et al. Budesonide for the treatment of collagenous colitis; first results of a pilot trial// Am. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 94. — P. 1871–1875.

Полный список литературы, включающий 18 пунктов, находится в редакции.