Эффективность меропенема в лечении аспирационной пневмонии у пациентов пожилого возраста

Пневмония стоит на четвертом месте среди основных причин смерти в Японии. Среди всех фатальных исходов пневмонии 90% случаев приходится на пожилых пациентов. Ухудшение состояния у лиц пожилого возраста связано со старением и наличием основного заболевания [1]. По всей вероятности, главной причиной пневмонии в этой группе населения является аспирация при цереброваскулярных [2] или нейродегенеративных заболеваниях [3] инфекционных агентов из ротоглотки в нижние отделы дыхательных путей [4]. Bartlett и его коллеги обнаружили, что колонизация анаэробов в полости рта играет ключевую роль в развитии большинства случаев аспирационной пневмонии [5]. Меропенем является антибиотиком группы карбапенемов с широким спектром действия, эффективным против грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий [6]. Для лечения аспирационной пневмонии рекомендуется применять антибактериальные средства, к которым чувствительны анаэробы, например комбинированные β-лактамы с ингибиторами β-лактамазы, клиндамицин, карбапенемы [7-9]. В данном сообщении приводится краткое описание исследования по изучению патогенных микроорганизмов, включая анаэробные бактерии, а также эффективности и побочных действий меропенема при лечении аспирационной пневмонии у пожилых больных, опубликованное в журнале Internal Medicine (Vol. 48, 2009, No. 3 pp.129-135): Hirokazu Tokuyasu, Tomoya Harada, Etsuko Watanabe, Ryouta Okazaki, Hirokazu Touge, Yuji Kawasakil, Eiji Shimizu «Effectiveness of meropenem for the treatment of aspiration pneumonia in elderly patients».

Пациенты

Это проспективное исследование проводилось в госпитале Красного Креста в Мацуэ (Япония) с октября 2005 по март 2007 года. В нем приняли участие 62 пациента с аспирационной пневмонией в возрасте 75 лет и старше. Демографическая информация о больных включала данные о возрасте, поле, показателях шкалы оценки повседневной активности, сопутствующих заболеваниях, предшествующей антибактериальной терапии. Диагноз аспирационной пневмонии устанавливали на основании наличия лихорадки, кашля, гнойной мокроты, дисфагии; соответствующих изменений в анализах крови; обнаружения инфильтративной тени на рентгенограмме грудной клетки и компьютерной томограмме. Дисфагия подтверждалась
• при нахождении аспирационного содержимого в дыхательных путях;
• при возникновении кашля или удушья до, во время глотания либо после него;
• с помощью видеофлюорографии.

Тяжесть заболевания определялась в соответствии с критериями внебольничной пневмонии Японского респираторного общества (JRS) — возраст, уровень мочевины в крови, сатурация кислорода крови, нарушение сознания, уровень артериального давления; индекс тяжести пневмонии (ИТП), выведенный Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) [10]. Критериями исключения были: тяжелая иммуносупрессия (проведение гормональной и/или противоопухолевой терапии), рак легкого, ожидаемый летальный исход при метастазировании опухоли; химический аспирационный пневмонит, развившийся после рвоты.

Микробиология

Для идентификации бактериальной флоры в нижних отделах дыхательных путей были взяты образцы мокроты во время бронхоскопии. Содержимое ротоглотки не исследовали из-за возможного наслоения на него микрофлоры из верхних дыхательных путей. Для изучения анаэробных микроорганизмов у постели больного были взяты пробы с последующим посевом их на различные питательные среды. Также были выполнены бактериологические исследования крови. Рост 10⁴ или более колониеобразующих единиц (КОЕ) патогенных микроорганизмов или анаэробов в 1 миллилитре содержимого нижних дыхательных путей считался патогенным [11].

Исследования

Все больные аспирационной пневмонией принимали меропенем по 0,5 грамм два раза в день. Курс лечения длился до 14 дней, в зависимости от клинического течения заболевания. Результаты оценивались по двум параметрам: по лечебному эффекту и неблагоприятному воздействию меропенема. Лечебный эффект определяли с помощью измерения темперетуры тела (уменьшение ниже 37°С), оценки динамики изменений на рентгенограммах грудной клетки (уменьшение размеров тени не менее 70% от исходных), определения количества лейкоцитов (меньше 9x10⁹/л), уровня С-реактивного протеина (уменьшение не менее 30% от исходной величины). Позитивным считался результат при наличии трех из перечисленных критериев и более [12]. Эти исследования проводились в первый день (до начала лечения) и на 3-и и 7-е сутки госпитализации. Если терапия считалась неэффективной, лечащий врач заменял антибиотик другим, с предполагаемой большей эффективностью. Для изучения биологического влияния меропенема осуществлялось исследование мокроты на бактериальную флору на 3-и и 7-е сутки пребывания больного в стационаре.

Статистический анализ

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения (StatMate, версия III для Windows; ATMS, Tокио, Япония). Результаты выражены как: среднее арифметическое (М) ± cтандартное отклонение (SD). Для непрерывных переменных использовался U-критерий Манна — Уитни, для соотношений — критерий хи-квадрат (χ²). Величина р<0,05 считалась статистически значимой.

Результаты

Характеристика пациентов

Среди 62 участников исследования было 34 мужчины и 28 женщин. Средний возраст пациентов составил 86,6±6,7 года. Лежачими были 58 (93,5%) больных, у 29 (46,8%) человек питание осуществлялось с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ), 17 (27,4%) пациентов уже получали антибактериальную терапию. У 48 (77,4%) больных были сопутствующая цереброваскулярная патология, деменция или нейродегенеративное заболевание. В соответствии с ИТП у 50 (80,7%) больных пневмония была определена как тяжелая.

Этиология

У 54 (87,1%) больных при бронхоскопии было изолировано более одного вида патогенной флоры. Всего при исследовании выявлено 111 видов микроорганизмов. Доля анаэробов (из них 14 остались не идентифицированными) и грамотрицательных кишечных палочек составила по 19,8%. Анаэробные микроорганизмы были выделены у 17 (27,4%) пациентов. У тех пациентов, у кого удалось определить микрофлору, число случаев пневмонии, вызванной одним и несколькими видами возбудителей, составило 20 (32,3%) и 34 (54,8%) соответственно. Грамотрицательные палочки были изолированы у 32 (51,6%) больных.

Результаты бактериологического исследования крови были отрицательны в отношении всех микроорганизмов, за исключением коагулозонегативного стафилококка. При этом анаэробной флоры выявить не удалось.

Клиническая эффективность и побочные эффекты

Показатель эффективности лечения меропенемом составил 61,3%. Средняя длительность лечения — 8,7±2,6 дня. Зарегистрировано 6 (9,7%) летальных исходов. В 5 случаях причиной смерти была пневмония, в 1 случае — дыхательная недостаточность.

Среди выявленных первичных побочных эффектов были: умеренная дисфункция печени (17,7%), эозинофилия (14,5%), диарея (8,1%), увеличение уровня щелочной фосфатазы (4,8%). Эти явления носили умеренный транзиторный характер.

Сравнение пациентов с ЧЭГ и без таковой

Периоды голодания у пациентов, которым была необходима ЧЭГ, были значительно длиннее, чем у больных, питавшихся естественным путем (3,10 и 6,28 дня соответственно). По классификации тяжести JRS в группе с ЧЭГ чаще наблюдалось тяжелое клиническое течение, чем в группе без ЧЭГ (51,7 и 21,2% соответственно). Эффективность лечения меропенемом в группе с ЧЭГ составила 44,8%, что значительно ниже, чем без нее (75,8%).

Обсуждение

В проспективных исследованиях очень редко уделяют внимание аспирационной пневмонии у больных пожилого возраста и вызывающей ее патогенной микрофлоре, включая анаэробные бактерии. Также на сегодняшний день мало доступной информации об эффективности и безопасности применения меропенема при этой патологии у пожилых пациентов. В данном исследовании все эти вопросы были рассмотрены.

Аспирационная пневмония имеет тяжелое течение и является одной из основных причин летальности среди пожилых пациентов. Bartlett и его коллеги, выявив анаэробные бактерии у 93% своих больных, сделали предположение, что возбудители аспирационной пневмонии аналогичны флоре, населяющей ротоглотку [13]. Появилось мнение, что в развитии аспирационной пневмонии именно они играют главную роль [13,14]. El-Solh и соавторы сообщают, что у больных с тяжелой аспирационной пневмонией среди идентифицированной микрофлоры преобладали грамотрицательная кишечная палочка (49%) и анаэробные микроорганизмы (16%) [15]. Bartlett также приводит данные об обнаружении у больных с подозрением на аспирационную пневмонию в транстрахеальном аспирате анаэробов с грамотрицательной кишечной палочкой [16]. В этом исследовании основным этиологическим фактором аспирационной пневмонии была именно кишечная палочка. Ранее считалось, что анаэробы Peptostreptococcus sp., Prevotella sp., Fusobacterium sp., Bacteroides sp., и Streptococcus meilleri [13, 15–18] являются основными возбудителями аспирационной пневмонии, однако в данном исследовании они были выявлены только в 12,9% случаев. Несмотря на это, у пациентов пожилого возраста с наиболее тяжелым течением аспирационной пневмонии были обнаружены именно анаэробы, и поэтому у данной категории больных целесообразно использование антибиотиков, эффективных против них.

Наиболее часто выявляемым микроорганизмом в этом исследовании был Streptococcus agalactiae. Согласно классификации он относится к стрептококкам группы В (грампозитивным). Инфекции, вызванные стрептококками группы В, диагностировались, главным образом, у пациентов пожилого возраста, основным заболеванием у которых были сахарный диабет, злокачественные опухоли и болезни печени [19]. Была подсчитана частота бессимптомного носительства стрептококков группы В, наблюдаемого в практике одного из авторов данного исследования. Hoffmann исследовал 2626 пациентов, у которых не было ангины или другого заболевания стрептококковой этиологии в анамнезе. Среди них выявлено 7,2% носителей данного микроорганизма [20]. Однако результаты этого исследования предоставляют мало полезной информации. Verghese и коллеги сообщают о 7 случаях госпитальной пневмонии, вызванной стрептококком группы В, которые закончились фатально [21]. Trivalle обследовал 66 больных в возрасте старше 70 лет с бактериемией, обусловленной стрептококками группы В, и указал на связь последней с тяжелым течением пневмонии [22]. Таким образом, можно предположить, что у лежачих пациентов пожилого возраста с инфекционным процессом в легких высока вероятность обсеменения ротовой полости стрептококками группы В. И это следует учитывать при лечении аспирационной пневмонии у пожилых.

В целях изучения мокроты из нижних отделов дыхательных путей посредством волоконно-оптической бронхоскопии проводилась транстрахеальная аспирация без использования специальной защитной щетки [23]. Использовались транспортные среды и среды для идентификации анаэробов. Есть сообщение о проведении чрескожной транстрахеальной аспирации у пациентов с пневмонией, когда удалось точно определить возбудителя [24]. Однако данная методика является инвазивной, что требует введения противосвертывающих средств, больших затрат времени и использования специальной защитной щетки. Методика, примененная в этом исследовании, имеет несколько преимуществ.
1. Использование бронхоскопа не является трудновыполнимой процедурой и обеспечивает быструю аспирацию мокроты, что помогает предотвратить дыхательную недостаточность, вызываемую обструкцией бронха мокротой.
2. Есть возможность аспирировать гнойную мокроту из более низлежащих дыхательных путей (сегментарный бронх).
3. Аспирация мокроты с использованием бронхоскопа позволяет более точно определить возбудителя.

Но у этого метода также могут быть и ограничения. Это вероятность попадания ротоглоточной флоры в трахею во время процедуры или при взятии образцов.

Количественный анализ образцов, взятых с использованием защитной щетки, при острой пневмонии показал наличие нормальной ротоглоточной флоры в концентрации ниже 10³ КОЕ/мл и патогенной флоры в концентрации более 10³ КОЕ/мл [25–27]. Это может натолкнуть на мысль, что методика, примененная в этом исследовании, обладает меньшей чувствительностью и специфичностью [28]. Поэтому в качестве порогового значения была принята концентрация 10⁴ КОЕ/мл [11].

Меропенем — антибиотик класса карбапенемов с широким спектром действия против грамотрицательных, грамположительных и анаэробных бактерий. Меропенем устойчив к хромосомным и β-лактамазам расширенного спектра действия. Японское респираторное общество в свои рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых включило использование карбапенемов у больных пневмонией средней, тяжелой и очень тяжелой степени тяжести. Согласно этому документу у пациентов старше 75 лет тяжесть пневмонии возрастает. Kadowaki и его коллеги также сообщают, что эффективность меропенема при лечении аспирационной пневмонии легкой и средней тяжести у пациентов пожилого возраста составляет 61,3% [29].

Таким образом, можно заключить, что лечение аспирационной пневмонии меропенемом у пациентов пожилого возраста клинически эффективно и хорошо переносимо.

Подготовил Александр Корцыгин.