Лечение обострений бронхиальной астмы с помощью небулайзерной терапии

Применение небулайзерной терапии при различных бронхолегочных заболеваниях является одним из наиболее значимых направлений современной медицинской практики [3, 4, 8, 9]. Небулайзерная терапия рассматривается сегодня как эффективный метод лечения таких болезней, как острая респираторная вирусная инфекция, трахеит, бронхиальная астма (БА), хронический бронхит, муковисцидоз, хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ).

Одним из актуальных вопросов небулайзерной терапии является оказание неотложной помощи больным, в частности при обострении БА [1–3, 6, 9, 10].

Обострение БА характеризуется прогрессирующим нарастанием одышки, кашля, появлением свистящих хрипов, ощущением нехватки воздуха и сдавливания грудной клетки или различными сочетаниями этих симптомов. Отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ₁) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений [9, 11].

Причины обострения БА:
• контакт с триггерными факторами (аллергены, вирусная инфекция, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), β-блокаторов и др.)
• неадекватная базисная терапия (ингаляционными кортикостероидами)
• врачебные ошибки в тактике ведения больного БА
• прекращение приема глюкокортикостероидов (ГКС) и низкий комплайенс [7, 11]

Основные ошибки, которые допускаются в тактике ведения больного БА: недооценка тяжести течения и приступа БА; отсутствие (или неэффективность) базисной (противовоспалительной) терапии, мониторинга проходимости бронхов с помощью пикфлоуметрии, активного динамического наблюдения за больным в период острого приступа и после его купирования (текущий период обострения БА); невключение в схему терапии системных ГКС или неадекватная системная ГКС-терапия в период тяжелого обострения и астматического состояния; неправильное использование дозированных аэрозолей.

Цели лечения обострения БА:
• максимально быстрое уменьшение бронхообструкции
• уменьшение гипоксемии
• максимально быстрое восстановление нормальных показателей функции внешнего дыхания
• составление плана предупреждения последующих обострений
• создание и обсуждение совместно с больным плана действий в случае будущих обострений

Преимущества небулайзерной терапии при обострении БА: непосредственное и быстрое воздействие лекарственных препаратов на слизистую оболочку бронхов и альвеол — лекарство доставляется в легкие как орган-мишень; отсутствие необходимости координации вдоха и выдоха, возможность применения в любом возрасте и при различной тяжести состояния больного; возможность введения высоких доз лекарственных средств при минимальных побочных реакциях со стороны сердечно-сосудистой системы; доставка в мелкие бронхи и альвеолы значительной фракции (до 70%) мелкодисперсных частиц аэрозолей (от 0,8 до 5 мкм); возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (помощь на дому, поликлиника, скорая помощь, стационар); подключение небулайзера в контур дыхательного аппарата для вспомогательной или искусственной вентиляции легких; «комфортность» для пациента; получение быстрого клинического эффекта без внутривенного введения эуфиллина, а во многих случаях — и без системных ГКС [1, 3–6, 10, 15].

Показания к небулайзерной терапии у больных БА [3–5]:
• купирование приступа удушья и затрудненного дыхания;
• в качестве первого выбора при лечении обострений БА, особенно тяжелых;
• при значении ОФВ₁ меньше 35% от должной величины;
• недостаточная эффективность базовой бронхолитической терапии и необходимость введения более высоких доз бронхолитических препаратов;
• хроническая тяжелая и нестабильная БА (brittle asthma);
• сочетание БА с хроническим синуситом и полипами в носу;
• БА с бронхиальной гиперсекрецией;
• стероидозависимая БА — для уменьшения дозы системных ГКС.

Цель исследования

Целью нашего исследования была оценка эффективности использования небулайзерной терапии бронхолитиком (вентолин) и ГКС (фликсотид) у больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА в сравнении с традиционной парентеральной терапией.

Работ, посвященных применению суспензии фликсотида для небулайзера при обострении БА, мало. Более изученной является небулайзерная терапия суспензией пульмикорта [6, 10, 12–15]. Основанием для применения небулизированной суспензии фликсотида послужили данные литературы о целесообразности назначения больным с тяжелой БА ингаляционных ГКС [12, 13, 15]. В опубликованных материалах показана идентичная эффективность небулизированного будесонида в дозе 4 мг через 8 часов и преднизолона по 40 мг в сутки при обострениях БА. Предполагается, что раннее и быстрое действие местных ГКС на дыхательные пути может быть в значительной мере связано с α-адренергической вазоконстрикцией. Целью данной терапии является быстрое снятие симптомов обострения БА при нормальных или близких к норме показателях функции внешнего дыхания и отсутствии побочных эффектов вследствие применения лекарственных препаратов.

Объект и методы исследования

В пульмонологическом центре Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения обследованы 36 больных БА (23 мужчины и 13 женщин): 8 — с легкой персистирующей ее формой, 17 — со средней степенью тяжести, 11 — с тяжелой БА. Средняя продолжительность заболевания составляла 14,3±2,4 года. Все больные поступили в отделение пульмонологии с обострением заболевания; у 23 пациентов обострение было средней степени тяжести, у 13 — тяжелое. Основные причины обострения БА представлены в таблице.

Наиболее частыми причинами обострения заболевания были: контакт с триггерными факторами (41,67%), неадекватная базисная терапия (30,5%), врачебные ошибки в тактике ведения больного (27,7%).

Из сопутствующих заболеваний у 17 пациентов были различные аллергические болезни, у 19 — патология сердечно-сосудистой системы, у 2 — хронический вирусный гепатит.

До поступления в стационар 34 пациента получали ингаляционную ГКС-терапию: 9 — беклометазон дипропионат в средней дозе 750 мкг/сут, 15 — будесонид в дозе 800 мкг в сутки, 8 — флютиказона пропионат по 500 мкг в сутки, 2 — мометазон по 200 мкг в сутки. Семь больных с тяжелой БА в период обострения принимали таблетированный преднизолон в дозе 20–40 мг в сутки.

Больные с обострением БА были разделены на 2 группы: в первой группе (19 пациентов) для купирования обострения применяли традиционную терапию (эуфиллин, парентерально ГКС, таблетированный преднизолон в дозе 20–40 мг/сут), во второй (17 пациентов) — небулайзерную терапию (вентолин, фликсотид).

Ингаляции проводились через компрессорные небулайзеры OMRON С29, С28 и индивидуальный ультразвуковой небулайзер OMRON U22. В качестве бронхолитика использовали вентолин в дозе 2,5–5 мг, а из ингаляционных ГКС — суспензию фликсотида в дозе 2 (4) мг в сутки в зависимости от тяжести обострения в течение 3–5 дней.

Результаты исследования

Полученные в ходе исследования данные показали, что небулайзерная терапия при обострениях БА имеет преимущество перед традиционной парентеральной терапией. Эффект при использовании небулайзерной терапии достигается в более короткие сроки, чем при применении системных ГКС. Динамика ПСВ у больных БА в процессе лечения представлена на рисунке.

У пациентов, получавших небулайзерную терапию, отмечался более быстрый и значительный прирост ПСВ, более выраженная положительная динамика клинических показателей. Наблюдалось значительное уменьшение кашля, частоты приступов в дневное и ночное время, снижалось потребление β₂-агонистов короткого действия. После купирования обострения больных переводили на базисную терапию ингаляционными ГКС. У 4 пациентов со среднетяжелым обострением БА, получавших небулайзерную терапию через ультразвуковой небулайзер OMRON U22, обострение БА было купировано амбулаторно. Побочных проявлений применения фликсотида через небулайзер не наблюдалось.

Выводы

Небулайзерная терапия является одним из эффективнейших методов лечения больных БА в период обострения среднетяжелой и тяжелой степени тяжести.

Применение ингаляционных бронхолитиков с помощью небулайзера — высокоэффективный способ лечения бронхообструктивного синдрома у больных БА.

Суспензия фликсотида, используемая для небулайзерной терапии, составляет альтернативу системным ГКС при купировании обострений БА.

Список литературы находится в редакции.