Общий анализ крови — все ли его возможности исчерпаны? Интегральные индексы интоксикации как критерии оценки тяжести течения эндогенной интоксикации, ее осложнений и эффективности проводимого лечения

На сегодняшний день доказано, что высокий уровень летальности при ожоговой болезни обусловлен комплексом патологических изменений, которые происходят в организме пострадавшего в результате психоэмоционального стресса, болевой реакции, нарушения микроциркуляции в тканях, массивного выхода в кровоток различных токсинов, в том числе продуктов распада поврежденных тканей [7]. Однако основную группу летальных исходов среди обожженных составляют погибшие в результате развития у них различных септических осложнений, первыми симптомами которых являются признаки эндогенной интоксикации (ЭИ) — основного патологического синдрома, требующего интенсивной терапии при ожоговой болезни.

ЭИ, как и любой токсикоз, — это каскадный, стадийный, способный к прогрессированию генерализованный процесс, обусловленный накоплением в кровяном русле токсических веществ в концентрациях, превышающих функциональные возможности естественных систем обезвреживания с последующим повреждением других органов и систем организма. Эти повреждения, в свою очередь, существенно модифицируют структурно-функциональное состояние клеточных и субклеточных мембран, вызывая вторую волну интоксикации и замыкая порочный круг данного критического состояния [5, 7, 8]. Тяжесть эндогенной интоксикации является косвенным критерием тяжести общего состояния больных с различными патологическими процессами. Для оценки ЭИ предложен ряд шкал и систем, основанных на оценке клинических и лабораторных показателей в баллах (SOFA, SAPS, APACHE и др.). Однако экстренное определение показателей, входящих в эти системы, не всегда доступно, что связано с возможностями лабораторных служб учреждений, а также с длительностью исследований и оценкой их результатов в балльной системе, которые порой являются субъективными. Имеются сообщения по поводу систем APACHE как не совсем достоверных в оценке прогноза, так как учитывается только общее количество лейкоцитов, а такой важнейший показатель, как процентное содержание нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилов), остается без внимания [11, 13].

В настоящее время клиническая лабораторная медицина располагает мощными и гибкими методами ранней и достаточно точной диагностики значительной части известных форм патологии человека, в том числе и ЭИ, а также слежения за развитием патологического процесса и его купирования в результате проводимого лечения [3, 4]. Однако при анализе полученных результатов клинических лабораторных исследований необходимо учитывать следующие основные источники ошибок и их вариации:
• биологическая вариация показателей, которая отображает индивидуальные или групповые особенности протекания процессов жизнедеятельности человеческого организма;
• преаналитическая вариация вследствие воздействия на результат исследования условий взятия, хранения, транспортировки в лабораторию образца биоматериала;
• ятрогенная вариация, связанная с влиянием на анализы диагностических и лечебных воздействий на организм пациента (прием медикаментов перед исследованием и во время него); неспособность ждать, т.е. плохое знание закономерностей течения заболевания и изменения исследуемых показателей; неумение вовремя остановиться (для клинициста — одно из самых трудных), когда дополнительные данные уже не смогут повлиять на тактику лечения, стремление получить «исчерпывающую» информацию о пациенте;
• аналитическая вариация, являющаяся следствием систематических или случайных погрешностей при проведении лабораторного анализа, а также плохое знание диагностической информации, которую несут лабораторные тесты, неумение использовать отрицательные результаты и критически оценивать всю сумму доказательств при сопоставлении результатов нескольких исследований [3, 6].

Эндогенная интоксикация, как правило, наступает при заболеваниях и осложнениях, связанных с усиленным распадом тканей, повышением процессов катаболизма, недостаточностью функции печени и почек. Однако чаще всего приходится встречаться с интоксикацией, которая обусловлена инфекционными агентами. Для начальной фазы инфекционного процесса характерно накопление токсических продуктов в тканях первичного очага. Специфическими мишенями для эндотоксинов служат клетки соединительной ткани, макрофаги, нейтрофильные лейкоциты, тромбоциты и др. [26]. Лабораторно-диагностическими маркерами инфекционных (воспалительных) осложнений, которые чаще всего и обусловливают ЭИ, являются: лейкоцитоз более 20×10⁹ или лейкопения менее 4,0×10⁹; сдвиг лейкоцитарной формулы влево — более 10% незрелых форм нейтрофилов; уменьшение или преобладание тех или иных форменных элементов в лейкоцитарной формуле; лимфоциты Т и В, повышение уровней молекул средней массы (МСМ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), интерлейкинов, иммуноглобулинов, каталазы, супероксиддисмутазы, фактора некроза опухоли, парамецийный тест и т.д. Изменения этих показателей не являются патогномоничными для какой-то одной единственной патологии и встречаются при многих заболеваниях различного генеза, полиорганной недостаточности и сепсисе различного происхождения. Определение вышеуказанных маркеров ЭИ является дорогостоящей процедурой и требует специального оборудования, что не всегда доступно для лабораторий городских и сельских больниц. Трудно представить, что после введения программ стандартизации диагностики и лечения в системе здравоохранения во всех больницах может быть проведено исследование специфических иммуноглобулинов, молекул средней массы, интерлейкинов, эффективной концентрации альбумина и его фракций и т.д.

Нужно отметить, что для различных патологических состояний (кроме генетически обусловленных) биохимические сдвиги не являются строго специфическими; поэтому, сравнивая их с показателями нормы, важно оценить степень, уровень и продолжительность имеющих место биохимических нарушений. Известно, что из 100 проведенных лабораторных исследований (порой дорогостоящих) 10–20% назначаются необоснованно и примерно 10% патологически измененных показателей не учитываются [14]. Поэтому в литературе все чаще появляются сообщения об использовании интегральных показателей ЭИ, часть которых изменяется уже в преднозологический период или на самых ранних стадиях заболевания. Это позволяет оценить в динамике состояние различных звеньев иммунной системы, не прибегая к специальным методам исследования [1, 2, 4, 11, 13]. По сути дела, речь идет о возможности многогранной оценки динамики гомеостаза и эффективности проведенного лечения по данным общего клинического анализа крови, который производится во всех без исключения лечебных учреждениях, включая сельские фельдшерско-акушерские пункты и центральные районные больницы.

Поскольку здоровый человек имеет относительно постоянный как биохимический, так и клеточный состав крови, чаще всего в диагностических целях используется развернутый клинический (общий) анализ крови, который производят практически в любом лечебном учреждении. Когда нарушения развиваются на органно-клеточном и субклеточном уровнях, информация, полученная от данного исследования, нередко является единственным критерием при постановке диагноза и контроля течения болезни [1, 2, 13]. Количественные показатели лейкоцитов крови и особенно показатели ее лейкоцитарной формулы являются дополнительными методами исследования, имеющими значение в диагностике острых воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний и осложнений разной локализации и этиологии[23]. Так как эти показатели не являются строго специфичными, важно оценить их уровень и продолжительность имеющих место нарушений. Часто эти изменения обусловлены как патологическим процессом, так и особенностями больного — возрастом, гено- и фенотипом, условиями труда, быта, питания, факторами риска, имеющейся соматической патологией. Необходимо также отметить, что течение многих воспалительных заболеваний и осложнений травм различного генеза в последние 10–15 лет значительно изменилось и приобрело скрытый, торпидный характер благодаря широкому применению антибиотиков, нарушениям иммунологической реактивности макроорганизма под влиянием загрязнения окружающей среды химическими веществами и радионуклидами [18].

В здоровом организме количество отдельных форм лейкоцитов находится в постоянном процентном соотношении. Причиной лейкоцитоза при воспалительных заболеваниях является стимуляция лейкопоэтической функции кроветворных органов в результате действия специфических возбудителей и факторов воспаления [25]. Клетки, не успевшие созреть в кроветворных органах, в виде незрелых форменных элементов крови поступают в кровь, обусловливая ее патологическую картину. При объективной оценке лейкоцитарной формулы у каждого конкретного больного во внимание принимается в основном суммарное процентное содержание нейтрофилов. Повышение его сверх нормальных показателей указывает на возможность развития в организме воспалительного или гнойно-деструктивного процесса [10]. Однако оценка этих данных часто бывает субъективной, в связи с чем для выражения степени тяжести ЭИ предложен ряд индексов, в которых использованы показатели лейкоцитарной формулы, т.е. по изменениям лейкоцитарной формулы с учетом других гематологических показателей можно судить о выраженности воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Общее количество лейкоцитов у здоровых лиц составляет от 4,5 до 7,0×10⁹/л. Референтные величины: 3,2–11,3×10⁹/л. Нормореактивным следует считать увеличение числа лейкоцитов в 2–3 раза, величину свыше 25×10⁹/л — гиперлейкоцитозом, показатель 40×10⁹/л — лейкемоидной реакцией [30].

Лейкоцитоз — увеличение числа лейкоцитов выше принятой нормы, которое наблюдается при различных инфекционных, воспалительных и гнойно-септических процессах, комах (уремической, диабетической, печеночной), различных экзо- и эндогенных интоксикациях, при кровопотере более 500 мл, после обширных и травматических операций, а также при использовании некоторых лекарственных препаратов (адреналин, допамин, глюкокортикостероиды), а также при наличии лимфопролиферативных заболеваний (лимфогрануломатоз, лейкозы и лейкемоидные реакции).

Лейкопения — снижение количества лейкоцитов ниже принятой нормы, которое возникает при некоторых инфекциях (септическом эндокардите, гриппе, гепатитах), острых лейкозах, гиперспленизме, лучевой и химиотерапии, что указывает на угнетение или истощение защитных механизмов организма человека.

Нейтрофилия — увеличение количества нейтрофилов, которое может наблюдаться при:
• активации продукции нейтрофилов под влиянием кортикостероидов, медиаторов острого воспаления, особенно при пиогенной инфекции, продуктов распада тканей (инфаркт миокарда, неопластические процессы), метаболических нарушениях при уремии, ацидозах, эндокринопатиях и миелопролиферативных процессах;
• ускорении процессов мобилизации нейтрофилов из костного мозга при эндотоксемии, остром воспалении, стрессовых ситуациях и после острой кровопотери;
• перераспределении клеток из маргинального шара к циркулирующему при физической нагрузке, гипоксии, дефиците рецепторов C3b, дефектах хемотаксиса и под влиянием адреналина, кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов;
• увеличении длительности жизни нейтрофилов при миелобластной лейкемии.

Нейтропения — уменьшение количества нейтрофилов (менее 1800/мкл), наблюдается при:
• врожденной идеопатической нейтропатии, апластичной анемии и синдроме Chediac–Higashi;
• лучевой болезни и хронических инфекционных процессах;
• использовании химиопрепаратов, тиростатиков, антигистаминных веществ, транквилизаторов, диуретиков, амидопирина, солей золота и гемодиализа;
• дефиците витамина В₁₂, фолиевой кислоты и других гемопоэтичных факторов;
• миелофиброзе и метастазах в костный мозг;
• укорочении длительности жизни гранулоцитов при инфекционных и вирусных болезнях (туберкулез, инфекционный мононуклеоз, вирусные гепатиты, лейшманиоз), при тяжелых септических состояниях;
• аутоиммунных процессах (синдроме Felty) и гиперспленизме;
• активации процессов эмиграции нейтрофилов в ткани (псевдонейтропения) при вирусных инфекциях и под влиянием гистамина.

Появление в гемограмме молодых и дегенеративных форм называется ядерным сдвигом нейтрофилов, что является характерным признаком интоксикаций, инфекционных и воспалительных процессов. Различают три вида ядерного сдвига: регенеративный, дегенеративный и лейкемоидный.

Сдвиг влево (регенеративный) — увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов с появлением молодых форм (миелоцитов, метамиелоцитов). При этом обычно появляется лейкоцитоз, что свидетельствует о повышенной активности костного мозга. Нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге влево наблюдается при:
• лейкемоидных реакциях при тяжелых инфекционных процессах у детей;
• пиогенных инфекционных процессах (сепсисе, перитоните) при сохранении реактивности организма на достаточно высоком уровне;
• метаболических нарушениях;
• миелосклерозе.

Дегенеративный сдвиг — характеризуется увеличением только палочкоядерных лейкоцитов, что указывает на функциональное угнетение костного мозга, его лейкопоэтической деятельности и встречается при вирусных инфекциях в сочетании с лейкопенией, при тяжелой интоксикации вследствие сальмонеллеза, дизентерии, острого перитонита, при уремической и диабетической комах (сопровождается лейкоцитозом) [30].

Сдвиг вправо (лейкемоидный) — увеличение количества зрелых (сегментоядерных) нейтрофилов:
• при некрозе тканей;
• при мегалобластических анемиях;
• при уремии, подагре.

Появление в крови гигантских гранулоцитов с дополнительными цитоплазматичными образованиями наблюдается:
• при синдроме «ленивых лейкоцитов» (Chediak–Higashi);
• при мукополисахаридозе;
• токсические цитоплазматические гранулы (накопление ДНК в виде телец Dohle) — при тяжелых инфекциях.

Появление в крови бластных форм лейкоцитов наблюдается при лейкемиях и лейкемоидых реакциях.

Эозинофилия — увеличение количества эозинофилов, наблюдается при:
• аллергических реакциях, идиосинкразии и аутоиммунных процессах при бронхиальной астме, при повышенной чувствительности к йоду, пенициллину;
• хронических заболеваниях кожи неаллергического происхождения, развитие которых происходит без участия IgE: пузырчатка, лепра, зуд при холемии, псориазе, ихтиозе;
• паразитарных заболеваниях: тригенелез, токсоплазмоз, эхинококкоз, шистосомиаз, аскаридоз;
• гемопоэтических нарушениях: пернициозная анемия, серповидноклеточная анемия, состоянии после спленэктомии, Polycythemia rubra vera;
• других патологических состояниях и отравлениях: эозинофильные перитониты, язвенный колит, чрезмерное употребление сульфаниламидов, дефицит магния.

Эозинопения — уменьшение количества эозинофилов (менее 50/мкл), которое встречается при острых инфекционных процессах и при использовании адренокортикотропного гормона (АКТГ), простагландинов и глюкокортикостероидов.

Базофилия наблюдается при хронических воспалительных процессах (ревматоидный артрит, язвенный колит), реакциях гиперчувствительности 1-го типа, вирусных инфекциях и миелопролиферативных процессах.

Базопения сопровождает острое воспаление, тиреотоксикоз, развивается при использовании кортикостероидов.

Моноцитоз — патологическое состояние, при котором количество моноцитов превышает 1000/мкл. Имеет место при лейкемиях, лимфомах, миеломах, миелодиспластических и инфекционных процессах (туберкулез, риккетсиоз), язвенном колите, системной красной волчанке и липидозах.

Моноцитопения сопровождает аутоиммунные болезни и состояния после использования глюкокортикоидов и химиотерапевтических препаратов.

Лимфоцитоз — состояние организма, при котором количество лимфоцитов превышает 4000/мкл. Лимфоцитоз с увеличением числа малых лимфоцитов наблюдается при хронических инфекциях, аутоиммунных болезнях (myasthenia gravis), нарушениях метаболизма, болезни Аддисона и тиреотоксикозе. Увеличение количества больших и средних лимфоцитов возникает в случаях активации иммунной системы у детей и при первичных неопластических процессах (лимфомы, лейкемии).

Лимфопения — патологическое состояние, при котором количество лимфоцитов менее 1000/мкл и преимущественно касается уменьшения числа Т-клеток. Встречается при злокачественных новообразованиях, инфекционных процессах и системных заболеваниях соединительной ткани. Лимфопения может быть следствием уменьшения продукции клеток при иммунодефицитных состояниях или перераспределения клеток при аномалиях грудного лимфатического протока.

В целях слежения за течением ожоговой болезни, развитием воспалительных или других осложнений, а также оценки эффективности проводимого лечения у больных мы определяли индексы ЭИ на основании расширенного общего анализа крови. Для этого мы использовали разработанную нами компьютерную программу, которая позволяет в течение 1–2 минут (время введения в программу одного общего анализа крови) получить нижеуказанные индексы в цифровом и графическом вариантах, что улучшает возможность правильного интерпретирования полученных результатов.

Индекс Кребса (ИК) — отношение всей суммы процентного содержания нейтрофилов к такому же количеству лимфоцитов. Норма = 1,8 ± 0,46 [18].

Индекс не получил распространения, так как не отображает всех элементов лейкоцитарной формулы, хотя по данным некоторых авторов [19] объективно отображает степень интоксикации. При воспалительном процессе с легкой ЭИ ИК равен 2,8 ± 0,4, при средней тяжести ЭИ — 4,86 ± 0,97, при тяжелой степени ЭИ — более 5,76 ± 1,19. При неэффективности проводимой терапии ИК оставался на высоких цифрах на протяжении 5–7 дней.

Кровно-клеточный показатель (ККП) представляет собой отношение числа гранулоцитов к сумме одноядерных клеток (лимфоциты + моноциты). Норма = 1,45 ± 0,08 [25].

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяют по формуле Я.Я. Кальф-Калифа — как показатель процессов тканевой деградации и уровня ЭИ [12]. Представляет собой соотношение уровня клеток, повышающихся при воспалительных и гнойных процессах (нейтрофильные лейкоциты — миелоциты, метамиелоциты — юные, палочкоядерные, сегментоядерные), к клеткам, количество которых при этих процессах может снижаться (лимфоциты, моноциты, эозинофилы). ЛИИ на сегодняшний день является самым распространенным индексом интоксикации в различных отраслях медицины. Данный индекс показывает количественное выражение сдвига лейкоцитарной формулы в сторону нейтрофилов, в то время как на практике данный сдвиг оценивается врачами приблизительно и лишь констатируется как таковой, зачастую без количественной характеристики. Такая оценка нейтрофильного сдвига весьма субъективна, что снижает ценность этого метода [11]. Нами, как и другими авторами [11], отмечено, что введение в формулу ЛИИ Я.Я. Кальф-Калифа цифровых коэффициентов для усиления значения некоторых клеток не совсем оправдано: невозможно с достаточной достоверностью определить степень значимости каждой клетки лейкоформулы в ЛИИ, ибо плазматические клетки и юные нейтрофилы встречаются приблизительно в 0,3–0,5% и 5–7% случаев соответственно.

ЛИИ = (4 мц. + 3 ю. + 2 п. + с.) × (пл.кл. + 1)*
(лимф. + мон.) × ( э. + 1)

Нормативная величина ЛИИ в зависимости от возраста колеблется от 0,62 ± 0,09 до 1,6 ± 0,5 и даже до 1–3 усл. ед. [11, 23]. Возрастание данного показателя говорит о повышении уровня ЭИ и активации процессов распада. ЛИИ 2,7–3,7 ± 0,67 усл. ед. соответствует легкой степени интоксикации, 3,6–4,8 ± 0,53 усл. ед. — средней степени, 5,8–8,5 ± 1,4 — тяжелой степени, ЛИИ > 8,6 усл. ед. указывает на крайне тяжелую степень ЭИ. При стойком повышении ЛИИ выше 6,9 ± 1,5 усл. ед. (на протяжении 3–5 дней и более) независимо от проводимой терапии высока вероятность неблагоприятного исхода. Повышение ЛИИ до 4–9 свидетельствует о влиянии бактериальных токсинов, если ЛИИ в рамках 2–3 — об интоксикации продуктами аутолиза [27].

ЛИИ является перспективным в оценке тяжести ожоговой болезни, эффективности проводимой терапии, позволяет судить о тяжести воспалительного процесса и связанной с ним ЭИ. Однако ЛИИ не учитывает общее количество лейкоцитов, обезличивает некоторые показатели общего анализа крови — например СОЭ, которая подчеркивает характер и течение воспалительного процесса, уровень гемоглобина и количество эритроцитов, которые также характеризуют реакцию организма на наличие токсинов в крови, например при сепсисе, когда на эритроцитах, в плазме и моче содержатся вещества низкой и средней молекулярной массы, что указывает на тяжесть ЭИ. В то же время, лейкоцитоз и СОЭ не всегда совпадают с повышением ЛИИ. На данный индекс нельзя полагаться при использовании лечебных мероприятий, влияющих на состав крови или направленных на сорбцию токсинов, когда возможна одновременно сорбция форменных элементов крови, что приводит к неправильной лейкоцитограмме, что искажает расчеты по формулам.

Снижение ЛИИ после плазмафереза, плазмосорбции и плазмообмена указывает на правильность выбранной тактики, а высокие цифры ЛИИ после сорбционных методов лечения — на необоснованность применения сорбционной терапии. К тому же, операционная травма (некрэктомия, аутодермопластика, вcкрытие гнойника и т.д.) способствует усилению лейкоцитоза и сдвигу лейкоцитарной формулы влево в первые 1–2 суток (при неадекватном вмешательстве). Влияние оперативного вмешательства на индексы интоксикации зависит от его тяжести, длительности и полноценности, а также от тактики послеоперационного ведения пациентов.

Некоторые авторы [27] считают, что ЛИИ не всегда соответствует клинической картине заболевания и не позволяет оценить динамику изменения токсичности за короткий промежуток времени. Однако нами было отмечено прогностическое значение данного индекса: при плохом общем самочувствии больного снижение ЛИИ указывает на то, что лечебная тактика выбрана удачно и через 2–3 дня наступит клиническое улучшение общего состояния пациента. И наоборот — увеличение ЛИИ при положительной динамике общего состояния больного говорит о недостаточной эффективности консервативного или оперативного лечения и в ближайшее время следует ожидать клиническое ухудшение самочувствия и общего состояния. Показатели ЛИИ колеблются в течение 4–12 часов в пределах 30–45%, а порой меняются в 2–3 раза в ту или иную сторону, что зависит от эффективности проводимой терапии.

Описано несколько модификаций расчета ЛИИ [17, 18, 20].

Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации Б.А. Рейса (ЛИИр) [18]:

ЛИИр =   с. + п.+ ю. + мц.     
                мон. + лимф. + э.

Модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм), В.К. Островский и соавторы (1983) [11, 18]:

ЛИИм = мц. + пл.кл. + ю.+ п. + с.
              лимф. + мон. + э. + б.

Данный индекс более приемлем и достоверен, так как использует соотношение уровня всех клеток крови, повышающегося и снижающегося при воспалительных заболеваниях без каких-либо дополнительных коэффициентов, что объективно отражает суть происходящих процессов. Норма равна от 1,0 ± 0,5 до 1,6 ± 0,5.

При легкой степени ЭИ ЛИИм равен 1,7–2,8 ± 0,64, при средней степени — 4,3 ± 1,5, при тяжелой — более 8,1 ± 0,34. Данный индекс достовернее ЛИИ и позволяет следить за степенью ЭИ, эффективностью проводимой терапии.

Кроме ЛИИ в различных модификациях был предложен индекс резистентности организма (ИРО) [18, 21], в который ЛИИ входит как один из компонентов. Рассчитывается как отношение количества лейкоцитов в тыс./л к произведению возраста больного на ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу:

ИРО=                л., тыс./л               
            возраст больного × ЛИИ

В среднем ИРО колеблется от 50 до 100. Снижение ИРО указывает на возможность развития инфекционных осложнений, а увеличение его на 3–7-й день — на отсутствие воспалительных осложнений; у больных с гнойными осложнениями ИРО снижается. При ИРО ниже 50 необходимо проводить длительную детоксикационную терапию, включающую гемосорбцию, энтеросорбцию, форсированный диурез и др. У каждого второго больного данной группы развиваются различные осложнения, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) и наблюдается высокая летальность, которая достигает по данным различных авторов до 37,5% при перитонитах. При показателях ИРО в пределах нормы (50–100) осложнения встречаются в 34,4% случаев, летальность составляет 9,3%. При высоком ИРО осложнения встречаются в каждом третьем наблюдении, но летальность в данной группе равна 4,4%.

Ядерный индекс Даштаянца Г.Д. (ЯИ) [17, 27]:

ЯИ = мон. + ю. + п.
          с.

При ЯИ = 0,05–0,1 состояние больного удовлетворительное, при 0,3–1,0 — средней тяжести, при индексе более 1,0 — состояние тяжелое.

Реактивный ответ нейтрофилов (РОН) (Т.Ш. Хабиров, 2000 [9]) является модификацией ЛИИ и равен произведению суммы миелоцитов и юных на палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, поделенному на произведение суммы лимфоцитов, базофилов и моноцитов на процент эозинофилов.

РОН=     (мц. + ю.+ 1) × п. × с.      
           (лимф. + б. + мон.) × э.

Если палочкоядерных нейтрофилов менее 1, то (п. + 1). Если эозинофилов менее 1, то (э.+1).

Нормальное значение РОН равно 10,6 ± 2,1. Показатели РОН 15–25 указывают на компенсирование эндогенной интоксикации, 26–40 — субкомпенсацию, более 40 — на декомпенсацию.

РОН является доступным, достаточно информативным, более чувствительным и менее подверженным погрешностям индексом, чем ЛИИ, позволяет на основании оценки общего состояния больного, инструментальных и лабораторных показателей правильно выбрать и своевременно скорректировать тактику лечения.

Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [1, 16, 18, 22] — отношение суммы эозинофилов, базофилов и нейтрофилов к сумме моноцитов и лимфоцитов.

ИСЛК = э. + б. + н. (с., п., юн., мц.)
        мон. + лимф.

В норме ИСЛК составляет 1,96 ± 0,56 и не зависит от общего числа лейкоцитов крови. Повышение ИСЛК свидетельствует об активном воспалительном процессе и нарушении иммунологической реактивности. Его увеличение связано со снижением числа эозинофилов (у многих при выраженной ЭИ отмечается анэозинопения) и повышением количества палочко- и сегментоядерных нейтрофилов. При адекватном лечении этот индекс снижается, высокие показатели зафиксированы у умерших больных. ИСЛК является маркером реактивности организма при остром воспалительном процессе. Однако этот индекс не всегда соответствует тяжести ЭИ и должен использоваться только в комплексе исследования показателей ЭИ.

ИСЛК использовался для определения реактивности организма у больных с инфарктом миокарда. Ни сообщений авторов, которые предложили этот индекс, ни других сообщений о применении данного индекса при воспалительных или гнойных процессах нами не обнаружено.

Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ) [1]. По показателям ИЛСОЭ можно судить о наличии интоксикации, связанной с инфекционным (снижение индекса) или аутоиммунным (повышение индекса) процессом. Норма = 1,87 ± 0,76.

ИЛСОЭ = л. × СОЭ
                  100

Лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ) позволяет дифференцировать аутоинтоксикацию и инфекционную интоксикацию. Норма = 4,56 ± 0,37.

ИЛГ =                  лимф. × 10              
          мц.+ ю. + п.+ с. + э.+ б.

Общий индекс (ОИ) представляет собой сумму ИЛСОЭ и ИЛГ. Норма = 6,43 ± 0,47.

Лейкоцитарный индекс (ЛИ) [24, 25] — отношение лимфоцитов к нейтрофилам (миелоциты, метамиелоциты — юные, палочкоядерные, сегментоядерные), отражает взаимоотношение гуморального и клеточного звена иммунной системы. Норма = 0,41 ± 0,03.

ЛИ =  лимф.
         н.

Гематологический показатель интоксикации (ГПИ) [25]. Норма = 0,62 ± 0,09.

ГПИ = ЛИИ × Кл × Кс, где

Кл — поправочный коэффициент на лейкоцитоз, Кс — поправочный коэффициент на СОЭ (таблица).
Индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) [1, 15] отражает соотношение неспецифической и специфической защиты. Норма = 2,47 ± 0,65.

ИСНЛ =     п. + с.    
              лимф.

Индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ) [1] позволяет судить о соотношении компонентов микрофагально-макрофагальной системы. Норма = 11,83 ± 1,31.

ИСНМ = п. + с. н.
                мон.

Индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ) [1] отражает взаимоотношение аффекторного и эффекторного звеньев иммунологического процесса. Норма = 5,34 ± 0,59.

ИСЛМ =   лимф.   
                мон.

Индекс соотношения лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) [1] ориентировочно отражает соотношение процессов гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Норма = 8,73 ± 1,26.

ИСЛЭ =  лимф.
                э.

Наиболее показательными и информативными индексами являются ЛИИ Кальф-Калифа и различные его модификации.

На основании проведенного исследования мы сделали следующие выводы.
1. Комплексная оценка гематологических индексов более информативна, чем изучение простой гемограммы. Она позволяет оценить развитие, тяжесть, течение воспалительного процесса и эндогенной интоксикации, оценить эффективность проводимой терапии и определить стратегию дальнейшей коррекции лечения для достижения максимального (благополучного) эффекта.
2. Выявленные закономерности течения и исхода ожоговой болезни позволяют на основе гемограммы и интегральных индексов корректировать проводимую терапию и гомеостаз тяжелообожженного.
3. Набор показателей гемограммы охватывает несколько сегментов гомеостаза, позволяет судить о комплексных изменениях, порой незаметных на уровне визуального разбора общего анализа крови.
4. Адекватная математическая модель позволяет не только обобщать данные в одном показателе, но и выявлять наиболее важные, требующие постоянной коррекции лабораторные показатели состояния больного, отвечающие в максимальной степени за исход конкретного заболевания.
5. По данным интегральных показателей лейкоцитарной формулы крови можно судить о наличии острой или хронической эндогенной интоксикации, эффективности проводимого лечения, прогнозировать исход заболевания.
6. С помощью применения интегральных математических показателей лейкоцитарной формулы периферической крови можно расширить возможности получения информации о состоянии иммунологической реактивности организма вообще и при ожоговой болезни в частности.

                                    
* Здесь и в последующих формулах названия форменных элементов представлены сокращенно: л. — лейкоциты, э. — эозинофилы, б. — базофилы, мц. — миелоциты, ммц. — метамиелоциты, н. — нейтрофилы, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядерные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфоциты, ю. — юные; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

Литература
1. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопатологией// Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 5. — С. 47–48.
2. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И. и др. Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода детоксикационной терапии у обожженных по данным лейкоцитограммы и биохимического мониторинга// Клин. лаб. диагностика. — 2000. — № 10. — С. 36.
3. Меньшиков В.В. Лекарственная терапия и результаты лабораторных исследований. Лекция// Клин. лаб. диагностика. — 2001. — № 1. — С. 21–36.
4. Гринь В.К., Сперанский И.И., Колесникова Л.И. и др. Показатели гемограммы как критерии оценки тяжести течения ожоговой болезни, ее осложнений и эффективности проводимого лечения// Материалы ІІ Всерос. науч.-практ. конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», 7–8 октября 2004, Ленинск-Кузнецкий. — Новосибирск, 2004. — С. 28–29.
5. Шейман Б.С., Осадчая О.И., Козинец К.Г. Дифференциально-диагностические признаки определения схемы детоксикационной терапии у больных с различной патологией// Лаб. диагностика. — 1999. — № 4. — С. 11–13.
6. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Долгов В.В., Кишкун А.А. Современные технологии повышения эффективности использования возможностей лаборатории// Клин. лаб. диагностика. — 2004. — № 1. — С. 52–55.
7. Бадинов А.В., Комаревцев А.С., Мамчур С.Ю. Влияние ацелизина в комбинации с тиотриазолином на ферментативное звено антиоксидантной системы защиты организма у больных с эндотоксикозом посттравматического генеза// Укр. журн. екстремальної медицини. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 97–100.
8. Лук’янчук В.Д., Міщенко К.М. Нові шляхи фармакорекції ендотоксикозу, що развиваються при травматичному шоку// Труди ІХ конгресу СФУЛТ. — Луганськ, 2002. — С. 430–431.
9. Хабиров Т.Ш. Уровень реактивного ответа нейтрофилов как показатель степени тяжести эндогенной интоксикации при абдоминальном сепсисе // С. 223.
10. Сперанский В.В., Дмитриева И.И., Зарипова Р.М. Иммунологическая информативность лейкоцитограммы// Клин. лаб. диагностика. — 1999. — № 12. — С. 6–7.
11. Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях// Клин. лаб. диагностика. — 2006. — № 6. — С. 50–53.
12. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении// Врачебное дело. — 1941. — № 1. — С. 31–35.
13. Гринь В.К., Фисталь Э.Я., Сперанский И.И. и др. Интегральные гематологические показатели лейкоцитарной формулы как критерий оценки тяжести течения ожоговой болезни, ее осложнений и эффективности проводимого лечения// Материалы науч.-практ. конференции «Сепсис: проблеми діагностики, терапії та профілактики», 29–30 марта 2006 г. — Харьков, 2006. — С. 77–78.
14. Дубинская Г.М. Принципы лабораторной диагностики в семейной медицине// Лаб. диагностика. — 2003. — № 4. — С. 66–68.

Полный список литературы, включающий 30 пунктов, находится в редакции.