Гострі виразки травного каналу в післяопераційний період у постраждалих із поєднаною травмою

Гострі, або стресові виразки слизистої оболонки травного каналу є одним із тяжких ускладнень післяопераційного періоду у постраждалих із поєднаною травмою органів черевної порожнини. Особливо часто вони виникають на тлі тяжкої серцево-судинної, дихальної, печіночної та ниркової недостатності, а також при гнійно-септичних ускладненнях.

Гострі ерозії та виразки травного каналу нерідко ускладнюються кровотечею або перфорацією, що може призвести до загибелі пацієнта. За даними різних авторів, загальна летальність у таких випадках становить від 35 до 95%.

Раніше вважали, що стресові виразки виникають в основному у шлунку, рідше — у дванадцятипалій кишці (ДПК). Однак насправді вони можуть зустрічатися в усіх відділах травного каналу.

Патоморфологічні зміни

При ендоскопічному дослідженні вже у перші години після травми у потерпілих виявляють ознаки гострого запалення слизової оболонки шлунка і ДПК. Наприкінці першої доби може з’являтися її набряк. Через 2–3 дні складки слизової оболонки стають грубими, потовщеними, погано розпрямляються при інсуфляції повітря. Слизова оболонка має підвищену ранимість і кровоточивість, виникають підслизові геморагії, які на окремих ділянках набувають зливного характеру. Усі ці зміни найчастіше спостерігаються по малій кривизні тіла шлунка.

Через 3–4 доби на тлі запальної реакції слизової оболонки можуть з’являтися дефекти лінійної або овальної форми (стресові ерозії). У більше ніж половині випадків ерозії бувають множинними.

Стресові виразки на тлі запальної реакції слизової оболонки мають чіткі краї, круглу або овальну форму. Дно їх найчастіше плоске, іноді по периферії вирізняється яскравий вал гіперемії. На початку утворення дно виразки чорного кольору через некроз поверхневого епітелію, надалі, після відторгнення некротичних тканин, воно стає яскраво-червоним. Як правило, розміри виразкового дефекту не перевищують 2 см, хоча можуть бути і більшого діаметру.

Морфологічні зміни виразок, що виникають при ускладненому перебігу післяопераційного періоду, на тлі важких гнійних інфекцій, недостатності функцій різних органів і систем дещо відрізняються. При фіброгастродуоденоскопії виявляється ішемізована, атрофована слизова оболонка. Виразкові дефекти при цьому мають великий розмір і локалізуються найчастіше у вихідному відділі шлунка. Запалення слизової оболонки відсутнє. Провідну роль у генезі гострих виразок відіграють судинні розлади, що призводять до ішемії та пригнічення захисних факторів слизової оболонки.

При гістологічному дослідженні виявляються спазм дрібних артерій і артеріол, плазматичне просочування, проліферація й злущування ендотелію. Нерідко у патологічний процес втягується м’язовий шар стінки шлунка або кишки, видно крововиливи у підслизовому шарі. Часто у капілярах, що знаходяться біля зони геморагічного інфаркту, створюються тромби, одночасно виявляються десквамація й дегенерація епітелію та нерідко — осередкові некрози у слизовій оболонці та підслизовому шарі. Характерною рисою всіх змін є переважання дистрофічних процесів над запальними і як наслідок цього — більша небезпека перфорації гострих виразок.

Вищевказане свідчить про існування принципової різниці між стресовими і гострими виразками травного каналу.

Патогенез

У проксимальному відділі шлунка при стресі відбувається гіперсекреція соляної кислоти і посилення внутрішньошлункового протеолізу. У вихідному відділі шлунка крім факторів кислотно-пептичної дії на слизову оболонку негативний вплив може мати жовч, що потрапляє сюди в результаті гастродуоденального рефлюксу. Разом з факторами агресії починає відігравати роль ослаблення факторів захисту внаслідок ішемії слизової оболонки. У цій ділянці виразки, як правило, великі, одиночні. Часто вони ускладнюються кровотечею, хоча зустрічається й перфорація. Виникають тут найчастіше стресові виразки, зрідка — гострі.

У ДПК до факторів агресії, що діють на слизову оболонку у вихідному відділі шлунка, додаються ще жовчні кислоти, лізолецитин і ферменти підшлункової залози. Особливо часто гострі виразки тут виникають при порушенні функції пілоричного сфінктера й збереженні секреторної функції шлунка. При цьому кислотно-пептичний фактор, посилений протеолітичними ферментами підшлункової залози, негативно впливає на слизову оболонку ДПК, захисні механізми якої ослаблені внаслідок її ішемії та порушення синтезу мукополісахаридів. Крім того, у цій ділянці може діяти мікробний фактор. Стресові виразки тут переважають над гострими.

У тонкій кишці вплив на слизову оболонку кислотно-пептичного фактора мінімальний. Із кислотно-пептичної агресії найбільше значення мають ферменти підшлункової залози. Зростає роль мікробного чинника. У стінці тонкої кишки суттєво порушена мікроциркуляція, а трофічні ушкодження слизової оболонки за своїм значенням займають перше місце. Це справжні гострі виразки, які раніше називали трофічними.

У товстій кишці патологічні процеси у післяопераційний період на тлі розвитку післятравматичної хвороби призводять до вираженої ішемії її стінки, внаслідок чого суттєво ослаблюються захисні властивості слизової оболонки, в якій під дією активних лізосомальних ферментів утворюються локальні, найчастіше одиночні деструктивні ураження. Додатковими факторами агресії є шлаки (креатинін, сечовина, білірубін), екскреція, а також патогенні мікробні асоціації. У товстій кишці в основному зустрічаються стресові виразки.

Механізм посилення кислотоутворюючої функції шлунка

Тяжкі травми супроводжуються вираженим зниженням енергетичних запасів організму, у зв’язку з чим витрачається «аварійний запас» енергії — глюкоза. Мобілізація її з депо печінки відбувається дуже швидко, протягом декількох годин, оскільки внаслідок енергетичного дефіциту інші джерела енергії не утилізуються. Внаслідок цього спостерігаються різкі перепади вмісту глюкози у крові (певну роль відіграє і внутрішньовенна інфузія), що стимулює ядра блукаючого нерва, а це призводить до збільшення шлункової секреції.

Одна із ключових реакцій стрес-реалізуючої системи — підвищене виділення глюкокортикоїдних гормонів, адаптивний зміст якого полягає у стабілізації гемодинамічних показників. Але існує й інший механізм дії цих гормонів: стимуляція ядер блукаючого нерва і зниження продукції мукополісахаридів у шлунку. Таким чином, одночасно підсилюються фактори агресії і послаблюються фактори захисту слизової оболонки.

Механізми виникнення стресових виразок

Стресові виразки виникають у терміни від декількох годин до декількох днів після перенесеної травми. Як зазначалося вище, типові для стресу як наслідку травми реакції у травному каналі реалізуються активацією факторів, що агресивно впливають на слизову оболонку. Крім того, утворенню стресових виразок сприяють порушення мікроциркуляції у стінках шлунка й кишки, що зумовлено централізацією кровообігу, обмеженням капілярного кровотоку й виділенням значної кількості ендогенних вазопресорів — адреналіну, ангіотензину, вазопресину, а також ендотоксинів Е. coli, що мають симпатикотропні властивості. При цьому найбільше страждає ділянка кишки, що кровопостачається верхньою брижовою артерією. Саме на цій ділянці (у дванадцятипалій і худій кишках) переважають рецептори, стимуляція яких уже на самому початку розвитку гемодинамічних розладів призводить до ішемії та глибокої гіпоксії стінки. Як правило, значно менше ушкоджень буває в ободовій кишці. Найбільшу чутливість до гіпоксії має шлунок. Гіпоксія сприяє зниженню тонусу пілоричного сфінктера, що призводить до рефлюксу вмісту ДПК у шлунок. Під впливом гіперкапнії у поєднанні з гіпоксією підвищується шлункова секреція.

Гіпоксія — пусковий фактор у механізмі ерозивних ушкоджень слизової оболонки травного каналу, початковий етап яких — дестабілізація лізосомальних мембран. Істотну роль у цьому відіграють процеси перекисного окислення ліпідів, що є постійною реакцією при гіпоксії будь-якого генезу.

Механізми утворення гострих виразок

Запальна реакція у зоні виникнення гострих виразок відсутня, переважають дегенеративно-дистрофічні процеси. Як правило, гострі виразки розвиваються при ускладненому перебігу післяопераційного періоду. Іноді вони є першим проявом ентеральної недостатності.

При утворенні гострих виразок внаслідок гіпоксії послаблюється бар’єрна функція кишкової стінки, в системний кровотік надходить велика кількість мікробів і токсинів, через що збільшуються тривалість і тяжкість травматичного токсикозу. На тлі імунодефіциту патогенними стають навіть симбіотичні для здорового організму мікроби. За певних обставин вони можуть проходити через кишкову стінку і викликати клінічну картину сепсису («кишковий сепсис» за Border J.R. et al., 1987).

Насамперед, відбувається надлишкова колонізація бактерій і потім «прилипання» їх до поверхні епітеліальних клітин. Далі мікроорганізми проникають через слизовий бар’єр і досягають lamina propria, після чого вони фактично виходять за межі травного каналу. У нормі вихід бактерій за межі кишечника неможливий через одночасну дію низки захисних факторів. Це бар’єрна функція неушкодженої слизової оболонки, нормальна перистальтика кишки, що перешкоджає стазу бактеріальних колоній у безпосередній близькості від слизової оболонки, відновлення епітеліальних клітин тонкої кишки кожні 4–6 діб, що обмежує кількість бактерій, які одночасно можуть «приклеюватися» до поверхні епітелію. У пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду всі ці захисні механізми порушуються на тривалий час. У патогенезі травматичної хвороби у ранній період після перенесеної операції синдром ентеральної недостатності перш за все є місцевим проявом її типових процесів (зокрема, травматичного токсикозу та імунодефіциту), а не безпосереднім ушкодженням; розвиток гострих виразок — крайній прояв цього синдрому. Як відомо, травматичний токсикоз призводить до вторинної ішемії та гіпоксії. Саме ці судинні розлади відіграють провідну роль в утворенні гострих виразок слизової оболонки травного каналу.

Роль ятрогенних факторів у розвитку ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки травного каналу

Як уже зазначалося, у патогенезі гострих і стресових виразок травного каналу беруть участь фізіологічно активні речовини. Серед них є такі, що не тільки виробляються в організмі, але й використовуються у програмі лікування травматичного шоку і гострої крововтрати. До них відносяться розчини глюкози, що викликають коливання її вмісту у крові й наступну активацію кислотно-пептичних факторів, речовини вазопресорної дії (особливо глюкокортикоїди).

Застосування антибіотиків широкого спектру дії призводить до дисбактеріозу, сприяє пригніченню природної флори травного каналу і посиленню патогенності мікроорганізмів, нейтральних для організму у звичайних умовах. Використання пероральних антацидів і блокаторів Н₂-гістамінових рецепторів може спричинити надлишкову колонізацію бактерій у шлунку внаслідок їхнього підвищеного виживання. Гіперосмолярні живильні суміші, що вводять ентерально та парентерально, не тільки змінюють нормальну екологію кишкової мікрофлори, але й можуть сприяти атрофії слизової оболонки й руйнуванню захисних бар’єрів кишки. Гіпоальбумінемія, як правило, призводить до виникнення набряку кишкової стінки, порушення її проникності, зниження перистальтики, стазу кишкового вмісту, надлишкового росту бактерій. Отже, для профілактики розглянутих ускладнень необхідно більш виважено підходити до застосування зазначених груп препаратів.

Профілактика і лікування

Виходячи з концепції патогенезу стресових і гострих виразок травного каналу і з огляду на наявну між ними різницю, існують два підходи до профілактики й лікування цих ускладнень.

Профілактика виникнення стресових виразок поділяється на заходи загального порядку — так звана неспецифічна профілактика, і заходи, що мають безпосередній вплив на слизову оболонку травного каналу.

Важливим профілактичним заходом, що попереджає утворення стресових виразок шлунка і ДПК, є внутрішньошлункове введення концентрованих (40%) розчинів глюкози. Це дозволяє відновити енергетичний баланс клітин слизової оболонки, підвищує рівень цукру у крові, через що зменшується порушення ядер блукаючого нерва, послаблюється нервово-рефлекторна фаза шлункової секреції і стимулюється секреція бікарбонатів і слизу. Концентровані розчини глюкози, що надходять у ДПК, гальмують третю, кишкову, фазу шлункової секреції. Звичайно хворому у шлунок вводять по 50–70 мл 40% розчину глюкози 2 рази на день.

Для профілактики самопереварювання слизової оболонки шлунка в умовах підвищеної активності факторів кислотно-пептичної агресії необхідно вводити білкові препарати, які б «відволікали» на себе активні протеолітичні ферменти.

Для зниження активності лізосомальних ферментів і пригнічення протеолізу доцільно застосовувати контрикал по 40–60 тис. ОД щодня.

Зважаючи на те, що головним фактором утворення стресових виразок є кислотно-пептична агресія, профілактичні заходи слід проводити під контролем рН внутрішньошлункового середовища. В ідеальному варіанті, особливо у пацієнтів із підвищеним ризиком виникнення стресових виразок, необхідно організовувати рН-метричний моніторинг. При зниженні рН внутрішньошлункового вмісту до 4 і менше треба призначати антацидні та антисекреторні препарати. Оптимальним є підтримка рН на рівні 4–5, оскільки саме в цьому діапазоні зв’язані практично всі іони водню, чого цілком достатньо для значного пригнічення внутрішньошлункового протеолізу. Зростання рН більше 6 небажано, тому що це приводить до активації секреції пепсину.

Адекватна профілактика стресових виразок забезпечується за допомогою максимального зниження продукції кислоти парієтальними клітинами. До найефективніших препаратів, що пригнічують шлункову секрецію, відносяться блокатори Н2-рецепторів гістаміну. Проводячи комплексну профілактику стресових виразок, призначають блокатори Н2-рецепторів гістаміну другого-третього поколінь однократно у максимальних дозах на ніч, оскільки найбільш важливо пригнітити нічну секрецію, тому що у денний час застосування антацидів, спеціальних живильних сумішей, а також раннього ентерального харчування забезпечує достатнє зниження кислотності внутрішньошлункового вмісту й адекватний противиразковий ефект.

Декомпресія шлунка у ранній післяопераційний період певним чином пригнічує гастриновий механізм стимуляції секреції за рахунок зниження внутрішньошлункового тиску і попередження розтягнення антрального відділу.

Із засобів механічного захисту слизової оболонки травного каналу велике поширення у клінічній практиці набули препарати вісмуту, де-нол. Де-нол має виражену бактерицидну дію щодо H. pylori внаслідок виділення вільного активного іона вісмуту. Причому, на відміну від інших антибактеріальних засобів, де-нол внаслідок щільного контакту зі слизовою оболонкою проявляє бактерицидну дію не тільки на поверхні покривного епітелію, але й у глибині складок. Зручніше за все призначати пацієнтам рідку форму препарату, розводячи 5 мл його у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Велике значення у профілактиці гострих виразок травного каналу мають методи системного впливу, основним завданням яких є підтримка адаптивних і обмеження патологічних реакцій. Найбільш важливими напрямками терапії є детоксикація, імунокорекція, обмеження гіпоксії та її наслідків шляхом застосування антиоксидантів, антигіпоксантів, вазоактивних препаратів і раціональна антибіотикотерапія.

Для стимуляції репаративних процесів в організмі підбирають препарати залежно від терміну розвитку травматичної хвороби в післяопераційний період. Із анаболічних засобів для профілактики утворення гострих виразок травного каналу найкраще підходить ретаболіл, який найбільшою мірою впливає на репаративні процеси у слизовій оболонці шлунка та кишок, а крім того, викликає значне збільшення захисного слизоутворення.

У клінічній практиці досить широко застосовуються різні препарати, що стимулюють метаболічну активність і прискорюють процеси репарації у слизовій оболонці травного каналу. Це мукостабіл, гастрофарм, трихопол (метронідазол), репарон, метилурацил (метацил).

Метилурацил стимулює синтез нуклеїнових кислот і білків, має протизапальну дію, сприяючи швидкому загоєнню гострих виразок травного каналу. Трихопол, як правило, входить у програму антибактеріальної терапії при ускладненому перебігу післяопераційного періоду, його ефективність при виразках слизової оболонки травного каналу зумовлена пригніченням життєдіяльності H. pylori. Виражені протективні властивості має даларгін. Він підсилює регенеративні та репаративні процеси, покращує мікроциркуляцію у слизовій оболонці, має імуномоделюючий вплив, а також пригнічує шлункову й панкреатичну секрецію.

Література

1. Осипов И.С., Скрябин О.Н., Вербицкий В.Г. Профилактика и лечение стресс-язв у больных с полиорганной недостаточностью после хирургических вмешательств и термических травм // Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. — СПб, 1992. — С. 42–46.
2. Водолагин В.Д. Клиника, диагностика и лечение эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин. медицина. — 1990. — №9. — С. 102–111.
3. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы. — Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1995. — 360 с.
4. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук-во для практ. врачей. М.: Литература, 2003. — 1046 с.
5. Патологическая физиология // Под ред. А.Д. Адо, М.А. Адо, В.И. Пыцкого и др. — М.: Триада-Х, 2000. — 574 с.
6. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. // Вестник интенсивной терапии. — 2002. — №4. — С. 20–24.

Повний список літератури, що включає 19 пунктів, знаходиться в редакції.