Антибиотики в современной нефрологии

В современной нефрологии место антибиотиков достаточно четко очерчено: инфекции мочевой системы, не связанные с нарушением уродинамики. При всех остальных заболеваниях почек антибактериальная терапия не имеет доказательной базы как метод терапевтического выбора. Ушло в историю использование антибиотиков в виде базисной терапии гломеруло- и интерстициального нефрита. Антибиотики можно назначать лишь для купирования микробных процессов, являющихся факторами риска прогрессирования почечной патологии: например, тонзиллитов при IgA-нефропатии, стрептококковых инфекций при хронических гломерулонефритах, диареи при гемолитикоуремическом синдроме. Намного чаще нефрологическая помощь требуется пациентам, которые получают антибактериальные препараты по иным, не связанным с нефрологическими заболеваниями причинам, но имеющим ограничение функции почек. Принято считать, что в современном мире хронические заболевания почек встречаются у 10–12% людей, т.е. фактически 10–12% населения при использовании антибактериальной терапии должны учитывать функциональное состояние почек (рисунок).

Современные режимы антибиотикотерапии (АБТ) при инфекциях мочевых путей (в первую очередь — при пиелонефрите) исчерпывающе представлены в последних рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2008) [2], переиздающихся каждые 2 года. Ниже кратко изложены основные положения, касающиеся правил назначения антибиотиков при инфекциях мочевых путей. 1. На сегодняшний день отсутствуют убедительные доказательные данные относительно того, что удлинение сроков АБТ или ее интенсификация позволяют сократить лечение больных пиелонефритом или уменьшить частоту осложнений. Практические рекомендации состоят в назначении при остром пиелонефрите стандартного 7–10-дневного курса АБТ одним препаратом: фторхинолоном (для мужчин и женщин), цефалоспорином 3-й генерации (для женщин и детей); как второй ряд выбора могут быть использованы защищенные пенициллины или аминогликозиды (рекомендации 1а, b, А, приложение 1). При осложненном (хроническом) пиелонефрите длительность АБТ составляет 14–21 день.
2. Беременным при пиелонефрите показана АБТ цефалоспоринами 2–3-го поколения, защищенными пенициллинами или аминогликозидами (1вА). Таким пациентам фторхинолоны не назначаются.
3. АБТ при особых состояниях: при поликистозе почек показаны фторхинолоны и длительная антибактериальная профилактика (рекомендации В); при мочекаменной болезни манифестное течение пиелонефрита требует стандартного лечения, в остальных случаях — минимизации АБТ, нефрэктомия рассматривается как последний шаг.
4. Антибактериальная профилактика назначается женщинам и девочкам (1/3–1/4 суточной дозы перед сном) (1аА). Посткоитальная профилактика также может быть рекомендована тем пациентам, у которых рецидивы заболевания развиваются после секса.
5. Пациентам с сахарным диабетом необходимо стандартное лечение. Эффективной признана длительная антибиотикопрофилактика с использованием низких доз.
6. Для спинальных пациентов рекомендована эмпирическая терапия фторхинолонами, защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 2–3-го поколения, аминогликозидами длительностью 7–10 дней, при рецидиве — фторхинолонами (если не использовались ранее), цефалоспоринами 3-го поколения, карбапенемами или комбинированная терапия: аминогликозиды + фторхинолоны. Фосфомицин, триметроприм и ампициллин — не рекомендованы.
7. При наличии мочевого катетера АБТ показана только больным с манифестными проявлениями инфекции (рекомендации В), за исключением случаев травматического поражения или подготовки к операции. При этом мочевой катетер должен быть закрыт, а его пребывание в мочевых путях должно быть минимальным (1А). Катетеры с антибактериальным или серебряным покрытием обеспечивают антимикробную защиту в течение лишь первой недели (В), местные антибиотики неэффективны, поэтому их использование не рекомендуется (А). Взятие мочи для посева культуры у пациентов без симптомов инфекции нецелесообразно (В). Для коррекции манифестной инфекции у катетеризированного пациента используют стандартные режимы АБТ (В). Длительная антибиотикопрофилактика минимальными супрессивными дозами не показана (А).
8. У пациентов, получающих диализ, назначение антибиотиков целесообразно после процедуры диализа.
9. У пациентов, получающих петлевые диуретики (фуросемид, торасемид), цефалоспорины проявляют выраженную нефротоксичность.
10. У пациентов с почечным трансплантатом препаратами выбора являются фторхинолоны и триметоприм, возможна длительная 6-месячная профилактика триметопримом (1вА). Следует помнить о взаимодействии рифампицина, эритромицина, аминогликозидов, триметоприма и амфотерицина В с циклоспорином и такролимусом.

Более подробная информация о применяемых антибактериальных препаратах представлена в приложении.

Вторая клиническая ситуация, когда пациенту нефрологического профиля требуется АБТ, — наличие у него хронического почечного заболевания (например, гломерулонефрита или IgA-нефропатии). Хорошо известно, что стрептококковая агрессия может быть провоцирующим фактором гломерулопатий. Однако, уже запустив почечный процесс, стрептококки могут продолжать негативно влиять на структурно-функциональные характеристики заболевания. Поэтому при повышенных титрах антистрептолизина-О (АСЛО) или клинических проявлениях в виде тонзиллита, стрептодермии нередко требуется длительная АБТ. Наиболее часто с этой целью используют адъювантные формы пенициллина (ретарпен, экстенциллин, бициллин). Критериями их эффективности являются исчезновение клинических проявлений стрептококковой инфекции, нормализация показателя АСЛО, относительным критерием — угасание мочевого синдрома. Как правило, тактику АБТ у таких пациентов определяет нефролог на основании обновляемых доказательных данных.

В редких случаях, например при гемолитикоуремическом синдроме с диарей, кишечная группа инфекций является провоцирующим и реализующим фактором заболевания. Как и в случае гломерулопатий, остановить патологический процесс уже невозможно. Назначение цефалоспоринов или защищенных пенициллинов (реже — фторхинолонов, так как этот синдром встречается преимущественно у детей) нередко является жизнеспасающим. К сожалению, у взрослых пациентов гемолитикоуремический синдром с диарей или без нее примерно в 50% случаев имеет плохой прогноз для жизни.

И, наконец, третья группа состояний, когда требуются нефрологические знания, касающиеся назначения АБТ, — это различные микробные соматические процессы, не связанные с заболеваниями почек. Учитывая, что лишь 1% населения имеет хронический почечный процесс и осведомлен о его наличии, то 10–11% населения потенциально требуют осторожности при назначении АБТ. Хроническая болезнь почек как интегральное понятие хронической невыявленной либо известной почечной патологии характеризуется, прежде всего, снижением функции почек. Это снижение документируется показателями креатинина крови и рассчитываемой по ним скорости клубочковой фильтрации (СКФ)*. СКФ определяет клиренс антибиотиков с почечным путем выведения. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологии (EAU, 2008) большинство АБ не требуют коррекции дозы при СКФ ≥ 20–30 мл/мин (приблизительный уровень креатинина 250–300 мкмоль/л). Вместе с тем, назначение аминогликозидов или комбинированная АБТ могут быть потенциально опасны даже при СКФ 30–60 мл/мин. Поэтому уровень креатинина крови более 150 мкмоль/л уже определяет осторожную тактику лечения АБ, а назначение двух антимикробных препаратов обязывает рассчитать СКФ.

Особую осторожность следует проявлять при острых нарушениях функции почек. Для оценки степени нарушения используют критерии RIFLE: Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage kidney disease (таблица) [1].

Для оценки функции почек используется критерий концентрации креатинина крови либо количество выделяемой мочи или оба критерия вместе. Если предыдущий показатель уровня креатинина крови неизвестен, предполагается, что он соответствовал уровню СКФ 75 мл/1,73 м² в минуту, рассчитанной по формуле MDRD. Острое поражение почек (ОПН) развивается в течение 1–7 дней и сохраняется не менее 24 часов. Для его ранней верификации сегодня предложен тест на наличие нейтрофильного желатин-ассоциированного липокаина (NGAL), который появляется в моче уже через 2–4 часа после острого повреждения почки и на 1–2 суток раньше увеличения сывороточного содержания креатинина.

Таким образом, оценив хроническое снижение функции почек по СКФ или острую ее утрату по критериям RIFLE, можно скорректировать дозу антибактериального препарата для коррекции соматической патологии. При этом следует обратить внимание на то, что у пациентов с ограниченной функцией почек целесообразно не использовать нефротоксичные препараты, осмотрительно относиться к сочетанной антибактериальной терапии и совместному назначению петлевых диуретиков и цефалоспоринов.

Использование АБТ у пациентов с ограниченной функцией почек может приводить к усугублению почечных нарушений, что проявляется в параллельном увеличении уровня креатинина-мочевины и соответствующем снижении СКФ. Предупреждать такие состояния поможет корректное отношение к назначению антибиотиков, их дозированию и определению длительности лечения. Улучшение почечной гемодинамики, для чего наиболее часто применяют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, очевидно, позволяет обеспечить дополнительную защиту функции почек при состояниях, требующих длительной или агрессивной АБТ.

* — Доступно на сайте www.nephrology.kiev.ua.

Литература

1. Crit Care. — 2007. — Vol. 11 (1). — P. 401.
2. Guidelines on the Management Urinary and Mail Genital Tract
Infections (European Association of Urology. — 2008, March. — 116 p.
3. Смирнов А.В., Каюков И.Г., Добронравов В.А., Кучер А.Г. Острое повреждение почек и острая почечная недостаточность: некоторые уроки международных инициатив//Нефрология. — 2008. — Том 12, №3. — С. 7–12.