Нормализация гликемии улучшает исходы у больных с острым инфарктом миокарда

Хотя связь между гипергликемией и повышенной смертностью больных, госпитализированных по поводу острого инфаркта миокарда (ИМ), установлена, необходимость фармакологического снижения уровня глюкозы у этих пациентов остается недостаточно обоснованной. Не ясно, следует ли при ИМ стремиться к быстрому достижению нормогликемии, улучшается ли при этом выживаемость, отличаются ли исходы у больных со спонтанной нормализацией гликемии, у пациентов, получающих пероральные сахароснижающие средства (ПСС) или инсулин. Для ответа на эти вопросы д-р Mikhail Kosiborod и его коллеги провели анализ национальной базы данных Health Facts Cerner Corporation's (Канзас Сити, штат Миссури), включающей сведения из 40 госпиталей США за период 1 января 2000 года — 31 декабря 2005 года.

Собрана информация о 7820 пациентах с ИМ, имевших гипергликемию (≥ 140 мг/дл) при поступлении в госпиталь. Данные включали демографические характеристики, медицинский анамнез, сведения о сопутствующей патологии, лабораторных показателях, проводимом фармакологическом и инвазивном лечении, госпитальной смертности. Все измерения гликемии были представлены в виде содержания глюкозы в плазме крови в миллиграммах на децилитр (показатели гликемии цельной крови умножали на 1,15). Оценивали данные двух измерений гликемии: при поступлении в клинику и средний уровень за время госпитализации после назначения терапии.

Пациенты были разделены на группы в зависимости от средних уровней гликемии за время госпитализации (< 110, от 110 до < 140, от 140 до < 170, от 170 до < 200 и ≥ 200 мг/дл), а также получения или неполучения инсулинотерапии.

В многофакторных моделях логистической регрессии оценивалась независимость связи между уровнем гликемии и выживаемостью во всей когорте, в группах пациентов с сахарным диабетом и без него в анамнезе, при инсулинотерапии и без таковой (у больных с сопоставимыми характеристиками). Основным клиническим исходом была госпитальная смерть.

Средний возраст в когорте составил около 70 лет, женщин было почти 50%, больных сахарным диабетом — около 50%, инсулин получили 39% пациентов. По сравнению с пациентами, имевшими наименьший уровень гликемии за время госпитализации, у больных с наибольшим ее уровнем чаще наблюдалась сердечная недостаточность (50,6 против 41,8%; р < 0,001) и сахарный диабет (80,0 против 21,3%; р < 0,001). Кроме того, они реже подвергались чрескожному коронарному вмешательству, имели выше уровни креатинина и лейкоцитов в крови, чаще получали диуретики, ПСС, реже — аспирин, другие антиагреганты и β-блокаторы.

У пациентов, получивших инсулин, отмечены более высокие уровни гликемии при поступлении (280 против 202 мг/дл; р < 0,001) и большее снижение ее в период госпитализации (на 98 против 60 мг/дл; р < 0,001). Однако средний уровень гликемии у них оставался выше как во время госпитализации (181 против 143 мг/дл; р < 0 ,001), так и перед выпиской (165 против 135 мг/дл; р < 0,001). Пациенты, леченные инсулином, в среднем получили 3 дозы препарата, в том числе 59% из них — инсулин короткого действия, 2,7% — длительного действия, 38,3% — оба инсулина. В 17% случаев инсулин вводили внутривенно.

Меньшие уровни гликемии за время госпитализации коррелировали с лучшей выживаемостью больных. Смертность в группах гликемии < 110, от 110 до < 140, от 140 до < 170, от 170 до < 200 и ≥ 200 мг/дл составила 3,1%, 5,7%, 10,8%, 11,6% и 19,6% соответственно (р < 0,001). При многофакторном анализе независимая связь среднего уровня гликемии за время госпитализации со смертностью сохранялась. В сравнении с группой с наименьшим уровнем гликемии (< 110 мг/дл) отношение шансов смерти в следующих группах составило 2,1 (р = 0,003), 5,3 (р < 0,001), 6,9 (р < 0,001) и 13,0 (р < 0,001). Примерно такие же результаты отмечены у больных, получивших и не получивших инсулин, причем без статистически значимых различий в группах с разными видами терапии (р = 0,74). Уровень гликемии при поступлении не показал себя независимым предиктором смертности (р = 0,89).

При анализе 1774 пар больных, получивших и не получивших инсулин, и соответствующих по исходным характеристикам, связь между большими уровнями гликемии и смертностью сохранялась в обеих группах. Однако статистически значимых различий между группами, отличающимися по виду терапии, в отношении смертности не отмечено ни при одном из 5 уровней гликемии. В целом влияние инсулинотерапии на смертность было недостоверным (р = 0,07), в том числе и у больных, получивших инсулин в первые 24 часа госпитализации.

Результаты данного крупного когортного исследования показали, что снижение уровня гликемии во время госпитализации связано с лучшей выживаемостью больных с ИМ, имевших гипергликемию при поступлении в стационар, независимо от вида использованного гипогликемического вмешательства. По-видимому, инсулинотерапия как таковая не является независимым предиктором меньшей смертности. Напротив, нормализация гликемии до уровня 80–130 мг/дл (с применением инсулина или без него) приводит к меньшей смертности больных. Стратегии снижения гликемии и ее целевые уровни у пациентов с ИМ должны быть изучены в рандомизированных клинических исследованиях, заключают авторы публикации.

Kosiborod M., Inzucchi S.E., Krumholz H.M. et al. Glucose normalization and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Arch Intern Med. March 9, 2009; 169 (5): 438–446.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com