Сучасні підходи до лікування болю у нижній частині спини

Захворювання периферичної нервової системи в Україні за поширеністю посідають друге місце після цереброваскулярної патології [9]. Серед них біль у нижній частині спини (БНЧС) грає провідну роль в загальній структурі захворювань із тимчасовою втратою працездатності [2].

БНЧС — це біль, який локалізується між горизонтальною лінією, проведеною через остистий відросток першого поперекового хребця і сідничними складками. Диференційована ефективна терапія БНЧС повинна грунтуватися на оцінці патогенетичних механізмів виникнення клінічних вертебро-неврологічних проявів [25].

Найчастішою причиною такого болю вважають дегенеративно-дистрофічні зміни хребта — остеохондроз і спондилоартроз, які характеризуються проявами дегенерації міжхребцевих дисків і дуговідросчатих суглобів із подальшим залученням у патологічний процес зв’язок, м’язів, сухожиль, фасцій, спінальних корінців і спинномозкових нервів [5].

При остеохондрозі попереково-крижового відділу хребта насамперед страждає пульпозне ядро диска. У стоншеному фіброзному кільці на периферії утворюються тріщини, через які драглиста частина ядра зміщується, утворюючи випинання (пролапс), а при розриві фіброзного кільця — грижу, з формуванням нестабільності хребетно-рухового сегмента (ХРС), остеофітозу тіл хребців (спондилоз), стисненням спинномозкового корінця (радикулопатія), спинного мозку (мієлопатія). При цьому рефлекторні больові синдроми зумовлені впливом на іннерваційні рецептори, головним чином, закінчень спинномозкового нерва (синувертебрального нерва Лушки).

Радикулопатія супроводжується компресійним больовим синдромом, спричиненим мікротравмою корінця, його стисненням, натягненням, дислокацією, набряком, мікроциркуляторними розладами, реактивним запаленням з появою м’язового спазму, що призводить до обмеження рухливості в ураженому відділі хребта.

При тривалому спазмі порушується нормальне положення хребта із формуванням порочного кола біль — спазм — біль [7]. Больова імпульсація призводить до рефлекторної напруги періартикулярних м’язів з розвитком міофіксації хребта, перевантаженням м’язів, зв’язок, суглобів, появою в них дистрофічних змін (міофіброз і нейроостеофіброз). За механізмом подразнення корінців крім компресійного виділяють ще дисфіксаційний, дисгемічний та запальний синдроми [26].

Спондилоартроз супроводжується ураженням синовіальних суглобів хребта [4]. На ранній стадії хрящ потовщується з наступним його стовщенням із подальшим ураженням синовіальної оболонки всього суглоба, його капсули, зв’язок, а також м’язів. Спондилоартроз є основною причиною дорсалгії у 20% пацієнтів із дегенеративно-дистрофічною патологією хребта і у 65% осіб віком старше 60 років [15].

На сьогодні для об’єктивізації больових синдромів, вираженості болю та контролю за ефективністю терапії використовують візуально-аналогову шкалу, шкалу вербальних оцінок, опитувальник болю Мак-Гілла і опитувальник Роланда — Морріса [32–34].

Метою терапії при гострому БНЧС, зумовленому дегенеративно-дистрофічними змінами хребта або міофасциальним синдромом, є, з одного боку, ослаблення болю і найшвидше повернення пацієнта до активного способу життя, з іншого — попередження повторних загострень і хронізації больового синдрому [23].

Якщо раніше при лікуванні цієї категорії хворих вважали за доцільне обмежувати фізичне напруження протягом тривалого часу, то зараз дотримання ліжкового режиму обгрунтовано лише в початковий період захворювання — у перші 2–4 дні, в основному у випадках вираженої радикулопатії [19]. Тривалий ліжковий режим тільки сповільнює видужання і негативно впливає на процес реабілітації пацієнтів [35].

У гострий період БНЧС необхідним є створення помірного режиму. Рекомендовано спати на жорсткому ліжку, іммобілізаційних щитах. При цьому нівелюється навантаження ХРС. Корисною є поза лежачи на спині з опорою на зігнуті ноги (штучне кіфозування). Лікування має бути направлене на уражений ХРС, м’язово-тонічні прояви і міогенні тригерні пункти, на вогнища нейроміоостеофіброзу, вісцеральні вогнища подразнення, аутоалергічні процеси із урахуванням фази захворювання, вираженості больового синдрому [17].

Сьогодні при больовому синдромі широко застосовують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Усі вони мають загальний механізм дії — пригнічують активність ферменту циклооксигенази (ЦОГ-1 і ЦОГ-2), який конвертує арахідонову кислоту у простагландини [28]. Селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам, рефекоксиб, ранселекс, лорноксикам, целекоксиб) [16, 24] мають протизапальний і аналгезуючий ефекти і менший негативний вплив на травний канал. Аналгезуюча дія кетопрофену (дексалгін) та кетаміну пов’язана із селективним інгібуванням рецепторів NMDA, які беруть участь у модуляції больового імпульсу в центральній нервовій системі [29].

М’які лікарські форми НПЗП (диклак 5% гель), застосовані місцево або шляхом фізіотерапії, знімають набряк, зменшують вираженість больового синдрому [14, 22], дозволяють скоротити курс лікування. НПЗП включають в алгоритми аналгезуючої терапії при больових синдромах різного ступеня вираженості. Так, при болю слабкої інтенсивності використовують тільки НПЗП, помірної інтенсивності — неопіоїдні анальгетики і НПЗП, при сильному болю — опіоїдні анальгетики, анестетики і НПЗП [13].

Вплив на м’язовий тонус є одним із ключових ефектів при лікуванні хворих із БНЧС. Без його нормалізації неможливо усунути деформації, зняти функціональний блок, відновити рухову активність хребта. Так, антиспастичні засоби тіназидину (сирдалур), толпірезону (мідокалм), ліорезалу (баклофен), які діють на м’язовому, сегментарному та супрасегментарному рівнях, викликають виражений міорелаксуючий ефект і добре комбінуються з нестероїдними та седативними препаратами у всіх вікових групах пацієнтів [1, 18, 31].

Ефективна боротьба з болем вимагає також використання психотропних заходів. У гострий період слід застосовувати транквілізатори з релаксуючою дією. При рецидивуючих, хронічних больових синдромах призначають антидеприсанти протягом 2 місяців. Дегідратуючі та судинні препарати, які покращують мікроциркуляцію і венозний відтік, рекомендовані при компресійній радикулопатії. У підгострий період помітний аналгезуючий ефект дає використання вітамінних комплексів групи В (нейровітан, нейрорубін) [6]. Суттєву роль у лікуванні хворих із болем у спині відіграють нефармакологічні засоби: постізометрична релаксація, мануальна терапія, масаж, голкорефлексотерапія, фізіотерапія, лікувальна фізкультура, тракція хребта [5]. Серед фізіотерапевтичних методів при дорсалгіях ефективними є діаденамічна терапія, флюктофорез, магнітно-лазерна терапія, електрофонофорез.

У разі виявлення у спазмованих м’язах тригерних точок використовують локальне введення в активну зону розчинів анестетиків (новокаїн, лідокаїн), аплікації димексидом.

При істинних радикулопатіях, зумовлених пролапсами і протрузіями дисків, засоби терапії підбирають індивідуально з урахуванням психологічних особливостей пацієнта: НПЗП, міорелаксанти, сечогінні препарати, антидепресанти, різні види блокад із використанням комбінації місцевих анестетиків з кристалічними формами глюкокортикоїдів — бетаметазону, метилпреднізолону, гідрокортизону [21, 10].

При хронічному БСНЧ призначають антидепресанти, антиконвульсанти, місцеві анестетики та опіати [8]. За допомогою трициклічних антидепресантів (амітриптиліну, флуоксетину) лікар має можливість контролювати серотонінову та норадренергічну системи пацієнта.

Антиконвульсанти (гатапептин і прегабалін) блокують викид глутамату у синаптичну щілину через кальцієвий механізм, що приводить до зменшення болю [12].

Хондропротекторна терапія базується на застосуванні препаратів, які містять у своєму складі природні компоненти суглобового хряща (хондроїтин сульфат і глюкозамін), що позитивно впливає на структуру хрящової тканини і підвищує резистентність до взаємодії прозапальних цитокінів. Призначення препарату артрон/комплекс забезпечує анальгетичний та протизапальний ефекти, приводить до нормалізації обмінних процесів у хрящі, особливо при пролонгованому болю на тлі спондилоартрозу [4).

Отже, у пацієнтів із тривожними, депресивними розладами показано застосування антидепресантів, седативних препаратів, антиконвульсантів та хондропротекторів, мануальної терапії, лікувальної гімнастики, необхідним є вироблення правильного рухового стереотипу, навчання навичкам самостійного попередження і своєчасного купірування больового синдрому, що допоможе запобігти повторним загостренням при хронічному БНЧС.

У разі стискання спинного мозку або кінського хвоста при радикулопатії з наростаючими парезами, при вираженому стійкому больовому синдромі та відсутності ефекту консервативної терапії, яка проводилася не менше 4 місяців в умовах спеціалізованого стаціонару, показане нейрохірургічне лікування[3].

Література

1. Андреев В.В. О нейрохимических механизмах болеутоляющего действия ГАМК-позитивных препаратов //Нейропсихофармакология болеутоляющих средств. — Л., 1986. — С.75–86.
2. Алексеев В.В Дифференциальная диагностика и лечение болей в пояснице // СМЖ. — 2002. — Т.10, №12–13. — С.27–30.
3. Антонов И.П. Заболевания пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы //Невропатология и психиатрия. — 1978. — Вип.3. — С. 321–330.
4. Борткевич О.П. Синдром боли в спине (БС) и перспективы хондропротекторной терапии // Новости медицины и фармации. — 2006. — №19 (201). — С. 19–20.
5. Веселовский В.П. Практическая вертебро-неврология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с.
6. Віничук С.М., Уніч П.П., Ілляш Т.І., Рогоза С.В. Вертеброгенні больові синдроми попереково-крижового відділу хребта та їх лікування з використанням вітамінів групи В // Новости медицины и фармации. — 2008. — №16. — С. 18–20.
7. Вознесенская Т.Г. Болевые синдромы в неврологической практике. — М.: Мед.пресс, 1999. — Гл.6. — С. 217–280.
8. Данилов А.Б. Когда от боли не помогают обезболивающие // Здоров’я України. — 2006. — №19 (152). — С. 69.
9. Жданова М.П., Голубчиков М.В., Міщенко Т.С. Стан неврологічної служби України в 2006 році та перспективи розвитку. — Харків, 2007. — 24 с.
10. Камчатов П.Р., Чугунов А.В., Умарова Х.Я., Воловец С.А. Алгоритм терапии острого вертеброгенного болевого синдрома//Здоров’я України. — 2007. — №7 (164) — С. 58.
11. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. — М., 1996. — 652 с.
12. Карпачев В.В., Гирина М.М. Габапентин в фармакотерапии нейропатического болевого синдрома // Здоров’я України. — 2007. — №8 (165). — С. 56–57.
13. Маздренко О.П. Диагностика и лечение. // Здоров’я України. — 2007. — №24 (181). — С. 15–16.
14. Матюшко М.Г., Прокопів М.М. Диклак гель у комплексному лікуванні хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу // Новости медицины и фармации. — 2006. — №20–22. — С. 20–21.
15. Никифоров А.С., Мендель О.С. Дегенеративные заболевания позвоночника, их осложнения и лечение //Здоров’я України. — 2006. — №20 (153). — С. 54–55.
16. Паворознюк В.В., Креслов Е.А. Эффективность препарата ранселекс в лечении боли в нижней части спины у больных различного возраста с остеохондрозом позвоночника // Мистецтво лікування. — 2006. — №8 (034). — С. 64–67.
17. Парфенов В.А. Боль в спине в общетерапевтической практике // Здоров’я України. — 2006. — №23 (124). — С. 54–55.
18. Парфенов В.А. Мидокалм в лечении болезненного мышечного спазма при болях в спине //Здоров’я України. — 2005. — №13 (112). — С. 3.
19. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2005. — Т.2. — С. 306–331.
20. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1989. — 462 с.
21. Радченко В.А. Острая и хроническая позвоночная боль // Medicus Amicus. — 2006. — N2. — С. 9–10.

Повний список літератури, що включає 35 пунктів, знаходиться в редакції.