Выбор метода хирургического лечения у больных с острыми артериальными тромбозами периферической локализации

Проблема лечения больных с острыми артериальными тромбозами периферической локализации остается одной из актуальнейших проблем ангиохирургии [1–3]. Обычные методы восстановительных операций не всегда эффективны при данной патологии, особенно при тромбозах периферической локализации с поражением артерий голени (так называемых путей оттока). В связи с этим особую актуальность в таких случаях приобретает применение регионарного тромболизиса, что позволяет добиться определенного прогресса.

В отделе неотложной и восстановительной сосудистой хирургии ГУ «ИНВХ имени В.К. Гусака АМН Украины» разработан диагностический алгоритм, позволяющий дифференцированно подходить к выбору оперативного пособия и регионарному тромболизису у данной категории пациентов. Изучен метод регионарного тромболизиса как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами хирургического лечения. В данной работе показано, как на основании разработанного нами диагностического алгоритма определяются дифференцированные показания к различным методам хирургического лечения.

За период 2000–2008 годы на клинической базе института пролечен 121 пациент с острыми тромбозами артерий нижних конечностей периферической локализации — 112 мужчин и 9 женщин; средний возраст — 59,5 года.

По этиологии окклюзионно-стенотического процесса больные распределены следующим образом: облитерирующий атеросклероз — 103 пациента, облитерирующий тромбангиит — 15, другие васкулиты — 4 больных.

При диагностике острой ишемии пользовались классификацией В.С. Савельева (1974).

Распределение больных по степени острой ишемии представлено в таблице 1.

Сроки от начала заболевания до поступления пациентов в стационар были разные — от 2 часов до одного месяца. Так, 25 пациентов поступили спустя 12 часов от начала заболевания, в сроки от 12 до 24 часов госпитализированы 34 больных, до 3 суток — 30, до 7 суток — 21, у 11 пациентов давность заболевания составила от 2 недель до месяца.

В диагностический алгоритм включены такие инвазивные и неинвазивные методы диагностики: ультразвуковая доплерография (УЗДГ), дуплексное и триплексное ангиосканирование, реовазография, ангиография, электронейромиография (ЭНМГ).

Дуплексное и триплексное сканирование выполняли на сонографе «Sonoline Elegra Edvansed» фирмы «Siemens» (Германия); УЗДГ с поэтапным измерением систолического регионарного давления (СРД) и расчетом плечелодыжечного индекса (ПЛИ) — на аппарате «Dop Skan Plus» (США). Ангиограммы получали с использованием аппарата «Sіemens angіostar plus» (Германия) с телевизионной установкой и двигающимся столом. Ангиографию выполняли по методике Сельдингера, применяя трансфеморальный или трансаксиллярный доступ. Больным, у которых предполагалась тромболитическая терапия, проводили пункцию общей бедренной артерии в антеградном направлении с последующей ангиографией и установкой катетера, подведенного непосредственно к тромбу. Реовазографию выполняли как самостоятельно, так и с нитроглицериновой пробой. С помощью этого метода определяли функциональный резерв коллатерального кровотока и, соответственно, показания к поясничной симпатэктомии.

Для объективной оценки жизнеспособности мышечной ткани и степени поражения нервно-мышечного комплекса мы применили метод ЭНМГ. С этой целью использовали игольчатые электроды. Электрические потенциалы мышечных волокон регистрировались и обрабатывались на четырехканальном электромиографе «Reporter» итальянской фирмы «EsaoteBіomedіca», что позволило визуализировать потенциал двигательной единицы, сравнивать и накапливать материал.

В таблице 2 представлены результаты применения различных методов лечения.

У 57 больных был проведен регионарный тромболизис. Для этого осуществляли бедренную ангиографию путем антеградной пункции бедренной артерии с установкой катетера для последующего лизиса.

В работе мы использовали 3 тромболитических препарата: актилизе — у 2 (3,5%) больных, стрептокиназу — у 36 (63,2%) и урокиназу — у 19 (33,3%). Благодаря селективному введению в большинстве случаев удалось получить положительные результаты с помощью меньшей дозы фибринолитиков, чем при системном применении. Доза стрептокиназы составляла от 250 000 до 15 000 000 МЕ, урокиназы — от 300 000 до 900 000, актилизе — 50–100 мг. Время лизиса — от 17 до 72 часов. Эффективность метода определяли на основании ряда субъективных и объективных критериев. Субъективными критериями считали изменение клинической динамики: потепление конечности, изменение цвета кожи, улучшение двигательной и чувствительной функций, появление пульсации дистальнее тромбоза. К объективным критериям относили: изменения показателей УЗДГ в виде улучшения кариопикнотического индекса (КПИ), изменения скоростных показателей и визуального сонографического контроля лизиса тромба. Для объективной оценки тканевого кровотока и жизнеспособности мы применили ЭНМГ, что позволило определиться с показаниями и противопоказаниями к сохранению конечности. Однако основным объективным критерием лизиса тромбов были данные ангиографии, проводимой в процессе процедуры и по ее окончании.

После завершения тромболизиса катетер не удаляли, а проводили внутриартериальную инфузию антикоагулянтов, дезагрегантов и спазмолитических препаратов. Удаляли катетер после нормализации показателей свертывающей системы крови.

Несмотря на преимущество регионарного тромболизиса при периферических тромбозах, не у всех пациентов удалось полностью лизировать тромбы. Тем не менее, даже при успешном тромболизисе не устранялись причинные факторы тромбоза. Поэтому 30 (52,6 ± 6,6%) пациентов были прооперированы на 3–6-е сутки после выполнения у них тромболизиса.

В таблице 3 представлены данные о характере и результатах операций, выполненных после тромболизиса.

Несмотря на то, что лечение данной категории больных является исключительно трудной проблемой, тем не менее, определенные перспективы связаны с оптимизацией диагностического алгоритма и, соответственно, дифференцированным выбором того или иного метода хирургического вмешательства. Как видно из приведенных в таблице 3 данных, непрямая эмболтромбэктомия является малоперспективным методом, поскольку во многих случаях недостаточна для освобождения просвета артерий от атеротромботических масс, особенно в сосудах среднего и мелкого калибра. Ампутацией подобные операции завершились у 42,3% больных.

Несколько лучшие результаты были получены при проведении различных реконструктивных операций. Но возможность их выполнения ограничена у больных, у которых отсутствует периферическое русло. Именно у этой группы пациентов единственным методом реваскуляризации является регионарный тромболизис. Достигнутый в процессе лизиса эффект, так же как и при неудачном лизисе, возможно дополнить последующей операцией.

Таким образом, считаем, что если в ходе диагностических мероприятий выявлялся тромбоз на фоне атеросклеротического процесса в сочетании с проходимым берцовым сегментом, таким больным показана первичная реконструктивная операция. Непрямая тромбэктомия показана при тромбозе магистральных артерий без значительных атероматозных поражений или при эмболиях. Показанием к проведению тромболитической терапии являются периферические формы тромбоза или давние тромбозы на фоне выраженного атеросклеротического поражения с неудовлетворительным периферическим сосудистым руслом, т.е. когда непрямая тромбэктомия прогностически неблагоприятна, а реконструктивную операцию выполнить невозможно.

• Непрямая тромбэктомия показана больным с тромбозом магистральных артерий без выраженного атеросклеротического процесса или при эмболии.
• Наличие тромбоза на фоне атеросклеротического поражения при проходимом подколенно-берцовом сегменте является показанием к первичной реконструктивной операции.
• При неудовлетворительном состоянии путей оттока показан регионарный тромболизис.
• При необходимости, после выполненного тромболизиса возможно последующее оперативное лечение. Тромболизис создает более благоприятные условия для проведения операции в подострый период ишемии.

Список литературы находится в редакции.