Нутритивная поддержка больных, находящихся в критическом состоянии

Рекомендации Общества медицины неотложных состояний и Американского общества парентерального и энтерального питания

Данные рекомендации должны быть учтены при ведении терапевтических и хирургических больных, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в критическом состоянии в течение 2–3 дней, и не относятся к пациентам, пребывающим там с целью временного наблюдения или с минимальным метаболическим или травматическим стрессом.

Значение питания в условиях стационара и особенно в ОИТ трудно переоценить. Критическое состояние обычно связано с катаболическим стрессом, о котором свидетельствует системная воспалительная реакция. Эта реакция вместе с осложнениями способствует увеличению частоты присоединения инфекции, мультиорганной дисфункции, продлению времени нахождения в стационаре и повышению уровня летальности. За последние три десятилетия в изучении значения молекулярных и биологических эффектов нутриентов для поддержания гомеостаза у критических больных достигнуты значительные результаты. Традиционно нутритивную поддержку расценивали как дополнительную помощь для обеспечения энергетического материала в целях стабилизации пациента, находящегося в тяжелом состоянии. Ее проводили для коррекции массы тела, укрепления иммунитета и предотвращения метаболических осложнений. С недавнего времени внимание стали акцентировать на нутритивной терапии, проводимой в целях ослабления метаболической реакции на стресс, предотвращения оксидативного повреждения клеток и достижения адекватной модуляции иммунного ответа. Нутритивная модуляция стрессовой реакции в критическом состоянии включает раннее энтеральное питание (ЭП), адекватное обеспечение макро- и микроэлементами и тщательный контроль уровня глюкозы в крови. Питание энтеральным путем является превентивной терапевтической стратегией, способной уменьшить тяжесть заболевания, частоту развития осложнений, длительность пребывания в ОИТ и позволяющей получить благоприятный клинический исход.

Система градации

Уровень доказательности

А. Подтверждено двумя исследованиями I уровня.
В. Подтверждено одним исследованием I уровня.
С. Подтверждено только исследованием II уровня.
D. Подтверждено двумя исследованиями III уровня.
Е. Подтверждено исследованием IV или V уровня.

Степень рекомендации

I. Большое рандомизированное исследование с четкими результатами; низкий риск ложноположительных (альфа) или ложноотрицательных (бета) ошибок.
II. Малое рандомизированное исследование с неоднозначными результатами; риск a- и b-ошибок от умеренного до высокого.
III. Нерандомизированное исследование с параллельным контролем.
IV. Нерандомизированное исследование с историческим контролем.
V. Описание серии клинических случаев, неконтролируемое исследование, мнение эксперта.

Энтеральное питание

1. Традиционные методы исследования качества питания (содержание альбумина, преальбумина, антропометрия) в медицине неотложных состояний не приняты. Перед началом проведения питания необходимо определить величину утраты массы тела, уточнить объем нутритивной поддержки, осуществляемой до поступления в ОИТ, тяжесть заболевания, наличие сопутствующей патологии и исследовать функционирование пищеварительной системы (уровень доказательности E).
2. Нутритивную терапию в виде ЭП необходимо проводить пациентам в критическом состоянии, которые не способны самостоятельно питаться (уровень доказательности С).
3. Для больных, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в нутритивной поддержке, ЭП является более предпочтительным, чем парентеральное питание (ПП) (уровень доказательности В).
4. Энтеральное питание должно быть начато в течение первых 24–48 часов после поступления в ОИТ (уровень доказательности С). Цель его должна быть достигнута в течение 48–72 часов (уровень доказательности Е).
5. При восстановлении гемодинамики (пациент нуждается в получении высоких доз препаратов катехоламина и/или большого объема жидкости или препаратов крови для обеспечения клеточной перфузии) ЭП должно быть отложено до полного восстановления сознания и/или достижения клинической стабильности (уровень доказательности Е).
6. В ОИТ ЭП должно быть инициировано, независимо от наличия или отсутствия кишечных шумов и признаков пассажа газов по кишечнику или стула (уровень доказательности В).
7. В условиях ОИТ ЭП можно осуществлять с помощью как желудочного, так и тонкокишечного зонда. При высоком риске аспирации или неэффективности использования желудочного зонда питание следует проводить через тонкокишечный зонд (уровень доказательности С). Частые образования остаточного объема в желудке также являются основанием для перехода на питание с использованием тонкокишечного зонда (показатели остаточного объема в желудке в разных клиниках могут отличаться, что важно учитывать при переводе больного) (уровень доказательности Е).

Парентеральное питание

1. Нутритивная поддержка (стандартная терапия) не проводится, если в течение первых 7 суток после поступления в ОИТ раннее ЭП пациенту не показано или неэффективно (уровень доказательности С). Для больных, у которых до поступления в ОИТ не было признаков недостатка белков или каллорий, ПП необходимо начинать после 7 суток госпитализации (при невозможности ЭП) (уровень доказательности Е).
2. Если при госпитализации выявлен недостаток белка и нет возможности провести ЭП, в экстренном порядке начинают ПП (уровень доказательности С).
3. При планировании обширного оперативного вмешательства на верхних отделах пищевого канала и отсутствии возможности осуществить ЭП проводят ПП в специфических условиях: если пациент неполноценно питался, ПП начинают за 5–7 дней до операции и продолжают в послеоперационный период (уровень доказательности В). В послеоперационный период ПП должно быть продлено на 5–7 дней, если ЭП нельзя восстановить (уровень доказательности В). ПП в течение 5–7 дней может не дать ожидаемого эффекта или увеличить риск развития осложнений, поэтому его нужно начинать, если ожидаемая продолжительность лечения составляет не менее 7 дней (уровень доказательности В).

Дозирование ЭП

1. При инициировании нутритивной терапии цель ЭП должна быть определена и обоснована в соответствии с энергетическими потребностями (уровень доказательности С). Потребность в энергии рассчитывают путем решения прогнозирующего уравнения или при помощи косвенной калориметрии. Прогнозирующие уравнения имеют меньшую достоверность (особенно для пациентов с ожирением) и поэтому должны использоваться с осторожностью (уровень доказательности Е).
2. В течение первой недели госпитализации необходимо добиться 50–60% восстановления энергетического дефицита (уровень доказательности С).
3. Если в течение 7–10 дней не удается устаранить энергетический дефицит на 100% при помощи только тонкокишечного доступа, необходимо рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП (уровень доказательности Е). Инициирование ПП у пациента, уже находящегося на ЭП, ранее 7–10 суток пребывания в стационаре может иметь негативные последствия (уровень доказательности С).
4. Мониторинг адекватности восполнения дефицита белка должен быть непрерывным. Используемые дополнительные белковые смеси в общей практике должны иметь высокое соотношение калорий, не связанных с белками, и уровня азота. Больным с индексом массы тела (ИМТ) 30 белок необходимо вводить из расчета 1,2–2,0 г/кг в день, количество его может быть увеличено при ожогах или множественных травмах (уровень доказательности Е).
5. У критических пациентов с ожирением питание рекомендуется проводить в уменьшенном объеме с более низким каллоражем. Для всех степеней ожирения при ИМТ 30 ЭП нужно проводить с 60–70% коррекцией по каллориям или из расчета 11–14 ккал/кг фактической массы тела в день (или 22–25 ккал/кг должной массы тела в день). Белок следует вводить из расчета 2 г/кг должной массы тела в день для класса I и II (ИМТ 30–40), 2,5 г/кг в день — для класса III (ИМТ 40) (уровень доказательности D).

Мониторинг толерантности и адекватности ЭП

1. При наличии признаков сократимости кишечника (отсутствии кишечной непроходимости) в условиях ОИТ ЭП не проводят (уровень доказательности Е).
2. Переносимость ЭП следует мониторировать: регистрации подлежат жалобы больного на боль и/или вздутие живота, сведения об отхождении газов и наличии стула, данные физического обследования, рентгенографии брюшной полости (уровень доказательности Е). ЭП не должно прекращаться без веских оснований (уровень доказательности Е). При выявлении в желудке остаточного объема 500 мл и отсутствии других признаков непереносимости ЭП его нужно прекратить (уровень доказательности В). При нахождении пациента в условиях nil per os продолжительность диагностических тестов и лечебных процедур должна быть минимизирована для предотвращения неадекватного усвоения нутриентов и увеличения длительности непроходимости кишечника, которая может быть следствием таких условий (уровень доказательности С).
3. Должен быть разработан и выполнен протокол ЭП для полной коррекции дефицита каллорий (уровень доказательности С).
4. Для пациентов, находящихся на ЭП, должен быть рассчитан риск аспирации (уровень доказательности Е). Необходимо предпринимать следующие меры по уменьшению риска развития аспирации (уровень доказательности Е):
    • у всех заинтубированных больных, находящихся в ОИТ и получающих ЭП, головной конец кровати должен быть приподнят на 30–45° (уровень доказательности С);
    • пациентам с высоким риском развития осложнений или при непереносимости ЭП посредством желудочного зонда должна проводиться непрерывная инфузия (уровень доказательности D);
    • при отсутствии противопоказаний должны быть назначены препараты, стимулирующие перистальтику кишечника: прокинетики, антагонисты наркотических анальгетиков (налоксон, алвимопан) (уровень доказательности С);
    • должен быть рассмотрен вопрос об отмене постпилорического ЭП (уровень доказательности С);
    • полоскание ротовой полости хлоргексидином дважды в день уменьшает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (уровень доказательности С).
5. В условиях ОИТ нельзя использовать диагностические методы выявления суррогатных маркеров аспирации, такие как окрашивание пищи и тест-полоски для определения глюкозооксидазы (уровень доказательности Е).
6. Связь диареи с питанием посредством тонкокишечного зонда является основанием для обязательного определения ее этиологии (уровень доказательности Е).

Выбор питательной смеси

1. Иммуномодулирующие питательные смеси для ЭП (обогащенные аргинином, глутамином, нуклеиновой кислотой, омега-3 жирными кислотами и антиоксидантами) необходимо использовать в соответствующих группах пациентов (перенесших обширное элективное хирургическое вмешательство, с травмой, ожогами, злокачественными новообразованиями органов головы и шеи, больных в критическом состоянии, переведенных на искусственную вентиляцию легких). С осторожностью их следует применять при тяжелом сепсисе (хирургические пациенты ОИТ — степень А; терапевтические пациенты ОИТ — степень В). Находящиеся в ОИТ пациенты, которым не показаны иммуномодулирующие смеси, должны получать стандартные смеси для ЭП (уровень доказательности В).
2. Больные с острым респираторным дистресс-синдромом и тяжелой травмой грудной клетки должны получать смеси с противовоспалительным липидным профилем (омега-3 рыбий жир, масло бурачника лекарственного) и антиоксидантами (уровень доказательности А).
3. Для достижения оптимального терапевтического эффекта питания иммуномодулирующими смесями они должны обеспечивать 50–65% энергетической потребности (уровень доказательности С).
4. При диарее можно использовать смеси с растворимыми волокнами или с низким содержанием белка (уровень доказательности Е).

Дополнительная терапия

1. Пробиотики назначают для улучшения клинического исхода (ослабления инфекционного процесса) специфическим категориям пациентов, находящихся в критическом состоянии — перенесшим трансплантацию, обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости или тяжелую травму (уровень доказательности С). Не рекомендуется их использовать у всех больных ОИТ при отсутствии ожидаемого эффекта лечения. По всей видимости, в различных группах могут наблюдаться разные эффекты, различное влияние этих препаратов на клинический исход, могут возникать трудности и препятствия, что не позволяет рекомендации быть категоричной. Также вследствие разницы доказательств в литературе и гетерогенности использумых бактериальных штаммов в настоящее время нет рекомендаций относительно использования пробиотиков при остром панкреонекрозе.
2. Все больные, находящиеся в критическом состоянии и получающие нутритивную терапию, должны быть обеспечены комплексом антиоксидантных витаминов и микроэлементов (особенно селеном) (уровень доказательности В).
3. Глутамин добавляют к ЭП в условиях ОИТ (если он не входил в его состав изначально) при ожогах, травме и сочетанной патологии (уровень доказательности В).
4. Растворимые волокна могут быть полезны для успешно реанимированных со стабильной гемодинамикой пациентов с диареей. Применять нерастворимые волокна у всех пациентов ОИТ не рекомендуется. При высоком риске ишемии кишечника и тяжелых нарушениях моторики применение любых волокон недопустимо (урвоень доказательности С).

Повышение эффективности ПП

1. Вопрос о проведении ПП необходимо рассмотреть при недоступности либо невозможности ЭП (уровень доказательности С). Если больному показано ПП, следует принять меры для повышения его эффективности (коррекция дозы, содержания, мониторинг, выбор дополнительных добавок) (уровень доказательности С).
2. Для всех пациентов ОИТ, находящихся на ПП, прежде всего, необходимо рассчитать возможное ограничение в нутриентах. Целью ПП является обеспечение 80% энергетической потребности (уровень доказательности С). Позже, при стабилизации состояния, объем ПП может быть увеличен для полного компенсирования дефицита (уровень доказательности Е). Для пациентов с ожирением (ИМТ 30) количество белка и энергетическую ценность ПП корригируют, как и при ЭП (уровень доказательности D).
3. В течение первой недели пребывания пациента в ОИТ, при отсутствии возможности проведения ЭП, смесь, применяемая для ПП, не должна содержать липиды на основе сои (уровень доказательности D).
4. При планировании нутритивной терапии необходимо организовать строгий контроль уровня глюкозы в сыворотке крови (уровень доказательности В). Самым адекватным диапазоном является 110–150 мг/дл (уровень доказательности Е).
5. Перед началом проведения ПП в ОИТ следует рассмотреть вопрос о добавлении в питательную смесь глутамина (уровень доказательности С).
6. При стабилизации состояния пациента нужно предпринимать попытки переключения его с ПП на ЭП. В связи с улучшением переносимости ЭП и увеличением числа каллорий, поступающих при ЭП, количество каллорий, получаемых с ПП, должно быть уменьшено до 60% (уровень доказательности Е).

Дыхательная недостаточность

1. Находящимся в ОИТ пациентам с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) ввиду необходимости управления дыхательным коэффициентом и уменьшения продукции СО2 не рекомендуются для обычного использования специальные смеси с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов (уровень доказательности Е).
2. При ОДН назначают питательные смеси с низким содержанием жидкости и высоким содержанием каллорий (уровень доказательности Е).
3. Необходимо контролировать и при необходимости корректировать уровень фосфатов в сыворотке крови (уровень доказательности Е).

Почечная недостаточность

1. Пациенты с острой травмой почки или с острой почечной недостаточностью в условиях ОИТ должны получать стандартные питательные смеси для ЭП с обычным содержанием белка и каллорий. При выраженных электролитных нарушениях следует рассмотреть вопрос о применении смеси с адекватным профилем электролитов, показанным при почечной недостаточности (уровень доказательности Е).
2. Пациенты, находящиеся на гемодиализе или на непрерывной заместительной терапии, должны получать в большом количестве белок — до 2,5 г/кг массы тела в день. При почечной недостаточности количество получаемого белка не уменьшается и не являеся причиной для отмены или задержки проведения диализа (уровень доказательности С).

Печеночная недостаточность

1. У пациентов с циррозом печени или печеночной недостаточностью при выполнении традиционных методов исследования необходимо обратить внимание на то, что из-за таких осложнений, как асцит, уменьшение внутрисосудистого объема, отек, портальная артериальная гипертензия и гипоальбуминурия, их результаты могут быть менее точными и надежными (уровень доказательности Е).
2. Для пациентов с острыми/хроническими заболеваниями печени предпочтительным методом нутритивной терапии в ОИТ является ЭП. При печеночной недостаточности недопустимо уменьшение должного количества белка в пищевых режимах (уровень доказательности Е).
3. При острых и хронических заболеваниях печени необходимо использовать стандартные смеси для ЭП. При энцефалопатии, когда отсутствует ответ на лактулозу и внутриполостное введение антибиотиков, необходимо использовать смеси, содержащие аминокислоты с разветвленной боковой цепью (уровень доказательности С).

Острый панкреатит

1. У пациентов с острым панкреатитом при госпитализации необходимо оценить тяжесть состояния (уровень доказательности Е). При тяжелом остром панкреатите для проведения ЭП устанавливают назоэнтеральный зонд. ЭП начинают после завершения реанимационных мероприятий (уровень доказательности С).
2. При панкреатите с активностью от умеренной до средней степени нутритивную терапию не проводят, кроме случаев, когда внезапно развиваются осложнения или в течение 7 дней ЭП невозможно (уровень доказательности С).
3. При тяжелом остром панкреатите питание можно осуществлять посредством как желудочного, так и тонкокишечного зонда (уровень доказательности С).
4. Переносимость ЭП при остром панкреатите может быть повышена несколькими путями:
    • устранение непроходимости кишечника при поступлении за счет раннего инициирования ЭП (уровень доказательности D);
    • смещением уровня инфузии при ЭП в пищевом канале более дистально (уровень доказательности С);
    • изменением состава смеси для ЭП (заменой интактного белка на низкомолекулярный и длинноцепочечных жирных кислот на среднецепочечные триглицериды) или использованием обезжиренных составов (уровень доказательности Е);
    • переходом от болюсного введения к непрерывной инфузии (уровень доказательности С).
5. При остром панкреатите, когда невозможно проведение ЭП, необходимо решить вопрос о ПП (уровень доказательности С). ПП не следует начинать в течение первых 5 дней госпитализации (уровень доказательности Е).

Прекращение нутритивной поддержки

Специальная нутритивная терапия необязательна в случае неэффективности лечения или умирания больного. Вопрос о проведении питания должно быть обсужден с родственниками больного, а при возможности — с ним самим, и решен с учетом реальных целей и уважения к независимости пациента (уровень доказательности Е).

Полный текст рекомендаций читайте на сайте: http://www.sccm.org