Гипотермия: клинико-физиологические аспекты, лечение и мониторинг

Гипотермия, ацидоз и коагулопатия — главные причины летального исхода при тяжелых травматических повреждениях, в связи с чем их называют «триада смерти». Гипотермия во время госпитализации ассоциируется с увеличением летальности, более выраженным ацидозом, более продолжительным периодом пребывания в отделении интенсивной терапии и необходимостью проведения искусственной вентиляции легких. Очень высокий риск развития гипотермии у детей, лиц пожилого возраста, пациентов с ожогами, черепно-мозговой травмой (нарушение регуляторной функции гипоталамуса), повреждениями спинного мозга (выраженные потери тепла из-за симпатической блокады). При этом низкая базальная температура является независимым фактором летальности у больных с тяжелой травмой, при которой предотвращение дальнейших потерь тепла и согревание чрезвычайно важны среди прочих мероприятий по оказанию помощи пострадавшим. Кроме того, мониторирование температуры тела и профилактика гипотермии являются компонентами интенсивной терапии и анестезиологического пособия во время хирургических вмешательств.

При гипотермии может наблюдаться изоэлектрическая электроэнцефалограмма (ЭЭГ), не отличающаяся от ЭЭГ при смерти мозга — так называемое преходящее обратимое энцефалографическое молчание коры. Поэтому смерть мозга по ЭЭГ определяется при температуре, равной, как минимум, 32 °С.

Гипотермия привлекает внимание исследователей и клиницистов не только как повреждающий фактор. Протективные свойства гипотермии исследовали корифеи отечественной реаниматологии В.А. Неговский, А.И. Трещинский и Л.П. Чепкий. Углубленные исследования различных аспектов лечебной гипотермии продолжаются [6].

Определение и патофизиология

Гипотермия определяется как снижение внутренней (базальной) температуры ниже 35 °С. Легкая степень гипотермии диагностируется при температуре 35–32 °С, средняя степень — при 32–30 °С, тяжелая — ниже 30 °С.

Как правило, гипотермия развивается при длительном воздействии низких температур, нахождении в холодной воде или при получении тяжелого повреждения в условиях низкой температуры окружающей среды.

Выделяют острую гипотермию, классическим примером которой является погружение в ледяную воду. При этом наблюдается резкое снижение базальной температуры и развивается холодовой шок в течение 3–4 минут — быстрее, чем происходит мобилизация энергетических ресурсов и изменение волемического статуса. Возникают периферическая вазоконстрикция, гипервентиляция и тахикардия, возможны рефлекторный ларингоспазм и асистолия вследствие вагусного рефлекса.

О подострой гипотермии говорят при постепенном и длительном воздействии холода, что приводит к истощению энергетических компенсаторных механизмов (к примеру, зимний туризм). В данном случае происходит выраженное перераспределение жидкости, что проявляется гиповолемией и требует инфузионной терапии во время согревания.

В литературе можно встретить термин «субхроническая гипотермия», которая характеризуется постепенным снижением температуры с истощением энергетических резервов, при этом состояние осложняется рабдомиолизом, острой почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом и гиповолемией. В качестве примера можно привести перелом шейки бедра у лица пожилого возраста (чаще одинокого) при падении дома. Интенсивная терапия осложняется кардиоваскулярной нестабильностью и сопутствующими заболеваниями (инфекции дыхательных путей), что приводит к высокой летальности. В таких случаях мероприятия по согреванию рекомендуется проводить медленно.

Другим примером субхронической гипотермии является микседематозная кома, которая характеризуется усилением симптомов гипотиреоза. Летальность при ней, по имеющимся данным, составляет 30%. Микседематозная кома обычно возникает у больных пожилого возраста с нелеченным (недиагностированным) или неправильно леченным гипотиреозом, а также под воздействием таких провоцирующих факторов, как продолжительное пребывание в холодном помещении, инфекция, травма, желудочно-кишечное кровотечение, коронарный синдром или цереброваскулярное поражение, прием медикаментов, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС) или нарушающих терморегуляцию (антипиретики и др.).

Наиболее частые клинические проявления микседематозной комы: гипотермия, брадикардия и гиповентиляция. Показатели артериального давления могут варьировать. Часто имеется выпот в перикарде, в плевральной и брюшной полостях. Нередко наблюдается парез кишечника. Неврологический статус: часто нарушено сознание с развитием ступора и комы, возможны судороги; сухожильные и периостальные рефлексы либо отсутствуют, либо снижены; можно обнаружить типичные для гипотиреоза изменения кожи и волос; зоб часто отсутствует, но может быть полезной для диагностики находкой; рубец после операции на щитовидной железе также является важным диагностическим признаком.

Клинико-лабораторные критерии микседематозной комы включают: анемию, гипонатриемию, гипогликемию, гиперкапнию и гипоксемию. Уровни тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина) в сыворотке обычно низкие, в то время как содержание тиреотропного гормона повышено.

Если гипотермия развивается у здоровых лиц под влиянием низких температур, то говорят о первичной (непреднамеренной, случайной) гипотермии. Вторичная гипотермия возникает как осложнение какого-то другого заболевания или патологического состояния (острое отравление, травма).

Cо стороны сердечно-сосудистой системы типичным проявлением по мере снижения базальной температуры является прогрессирование нарушений ритма от синусовой брадикардии до мерцательной аритмии, фибрилляции желудочков и асистолии. Характерно появление на электрокардиограмме (ЭКГ) зубца J. Этот ЭКГ-признак, впервые описанный в 1938 году, известен как волна Осборна или «гипотермический горб» (рис. 1). Он виден на стыке сегментов QRS и ST и может появляться при температуре ниже 32 °С. Чаще всего наблюдается в отведениях ІІ и V₆, однако при тяжелой гипотермии может появляться и в V₃ или V₄. Важно помнить, что у таких пациентов фатальные нарушения ритма могут возникнуть в любой момент при изменении положения тела или грубых манипуляциях в ходе транспортировки.

Тахипноэ сменяется брадипноэ со сниженным дыхательным объемом. Сопутствующая бронхорея предрасполагает к ателектазированию и пневмониям.

При первичной гипотермии до падения базальной температуры тела со стороны ЦНС наблюдаются первоначальная раздражительность и возбуждение, сменяющиеся апатией, летаргией с последующим прогрессированием в кому. Интересно, что снижение потребности головного мозга в кислороде на фоне гипотермии может иметь определенное протективное значение, предупреждая гипоксическое и ишемическое повреждения при асистолии.

Вследствие холодового диуреза и гемоконцентрации может развиться выраженная гиповолемия. Повышение мочеотделения обусловлено нарушением концентрационной способности почек на фоне ишемии и повышением центрального объема циркулирующей крови из-за периферического вазоспазма. Отмечается экстраваскулярное перераспределение объема внутрисосудистой жидкости, что обусловливает сгущение крови с вероятностью развития ДВС-синдома. Время свертывания крови удлиняется на фоне нарушения функциональной способности тромбоцитов и несостоятельности внешнего пути свертывания. Нарушение функции почек может усугубляться развитием острого канальцевого некроза из-за гипоперфузии почек и миоглобинемии, поскольку такие пациенты склонны к рабдомиолизу.

Факторы, предрасполагающие к острому некрозу скелетных мышц (адаптировано по C. Koppel, 1989)
• Дегидратация
• Гипокалиемия, гипофосфатемия, неполноценное питание
• Возбуждение, спутанность сознания, кома
• Шок, гипотензия
• Гипоксемия, ацидоз
• Эндокринопатия (гипотиреоз, диабетический кетоацидоз).

На первых этапах развития патологического процесса происходит усиление гликогенолиза для мобилизации энергетического обеспечения организма, что в дальнейшем приводит к гипогликемии.

На фоне повышенной мышечной активности (дрожательный термогенез), депрессии дыхания, спазма периферических сосудов с нарушением перфузии, резкого сдвига кривой оксигенации гемоглобина влево и повышения продукции лактата в условиях недостатка кислорода развиваются выраженный метаболический и дыхательный ацидоз.

Существует вероятность передозировки лекарственных средств в силу дисфункции рецепторов на фоне гипотермии и незначительного эффекта адреномиметиков. Также в условиях гипотермии и гипоперфузии нарушается функция печени, что способствует накоплению веществ, подвергающихся печеночному метаболизму и/или детоксикации.

В нашей стране, где подавляющая масса населения употребляет алкоголь, немаловажно знать, какая существует связь между алкоголизацией и гипотермией? Передозировка этанола чревата тяжелыми патофизиологическими нарушениями. Это самая частая сопутствующая причина потери тепла и гипотермии в городских условиях. Больные алкоголизмом более чувствительны к температурным флуктуациям из-за изменения ощущений при опьянении, несоответствия одежды погоде, неполноценного укрытия и других причин. Одним из влияний алкоголя является периферическая вазодилатация, которая способствует потере тепла. В свою очередь, термогенез нарушается из-за подавления дрожания на фоне дефицита энергетических ресурсов (подкожный жир, гликоген). Таким образом, между гипогликемией и этанолом имеется тесная корреляция.

Глубокая гипотермия наряду с брадикардией, гипотензией, миозом и угнетением глубоких сухожильных рефлексов является клиническим проявлением синдрома Вернике — Корсакова. Это патологическое состояние связано с гипоталамической геморрагией, вызванной истощением запасов тиамина. Поэтому пациентам с гипотермией показано внутривенное введение 100 мг тиамина, а также его необходимого кофактора магния, запасы которых у алкоголиков часто истощены.

Диагностика

Для определения степени гипотермии на догоспитальном этапе рекомендуется удобная методика, предложенная в Консенсусном руководстве по оказанию неотложной помощи в горах (Consensus Guidelines on Mountain Emergency Medicine). Метод не требует измерения внутренней температуры тела и может быть применен лицами, не имеющими медицинского образования (таблица).

Необходимо помнить, что на фоне глубокой гипотермии реанимационные мероприятия могут быть успешными даже после нескольких часов асистолии. Ввиду вышесказанного, пациента в состоянии глубокой гипотермии необходимо считать живым (не мертвый, пока не теплый — not dead until warm and dead) и соответственно проводить реанимационные мероприятия, пока не будет очевидно обратное. Критериями, указывающими на необратимость состояния, являются:
• очевидные повреждения, несовместимые с жизнью;
• «замерзшая» грудная клетка (выполнение компрессии невозможно);
• постоянная асистолия без появления эпизодов фибриляции желудочков;
• базальная температура ниже 13 °С;
• концентрация калия в сыворотке крови более 12 ммоль/л.

Лечение

Лечебные мероприятия определяются степенью гипотермии.

Степень І

Обеспечение укрытия и защита от воздействия холода (снег, дождь или ветер). Необходимо переодеть пострадавшего в сухую одежду, накормить его горячей едой и дать сладкие напитки. Госпитализация проводится при выявлении повреждений или состояния, вызвавшего гипотермию (интоксикация алкоголем или заболевание).

Степень ІІ

На этой стадии прекращается дрожательный термогенез. При резкой смене положения тела или грубой транспортировке пациента возникает риск развития аритмии. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и при отсутствии повреждения позвоночника пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении на боку. При сохранности защитного кашлевого рефлекса и возможности глотать ему предлагают сладкий чай и еду. У лиц, попавших в лавину или тонувших, высок риск развития поздних легочных осложнений (отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, аспирационный пневмонит).

Степень ІІІ

При этой степени охлаждения у пациентов снижен уровень сознания и крайне высокий риск развития желудочковой фибрилляции и асистолии. Для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения адекватной вентиляции важно провести интубацию. Для выполнения индукции анестезии и интубации быстро и последовательно следует обеспечить венозный доступ. Существует риск развития желудочковой фибрилляции на фоне проведения интубации трахеи. Необходимы мероприятия по согреванию и предотвращению дальнейших потерь тепла. Желательно госпитализировать пострадавшего в клинику, где есть возможность проведения экстракорпоральных методов согревания: аппарат искусственного кровообращения (АИК) и аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации (АЭМО).

Степень ІV

Это крайне тяжелая степень гипотермии, при которой высока вероятность смертельного исхода. У пострадавшего отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы, зрачки расширены и фиксированы. Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) необходимо начинать безотлагательно и продолжать до госпитализации, поскольку при такой степени гипотермии трудно оценить дыхание и сердечную деятельность. Инициация СЛР может привести к фибрилляции желудочков. Прекращение ее для пациента может стать фатальным. В европейских рекомендациях указано, что пациента обязательно нужно транспортировать в клинику с наличием АИК или АЭМО, поскольку без проведения экстракорпоральных методов согревания вероятность благоприятного исхода практически нулевая.

Особенности проведения реанимационных мероприятий

Интубацию и вентиляцию следует проводить с соблюдением легочной протективной стратегии — высокое положительное давление в конце выдоха, низкие дыхательные объемы. В течение не более 60 секунд нужно диагностировать наличие или остановку кровообращения (пальпация пульса на сонных артериях, одновременно регистрация и оценка ЭКГ). Соотношение вентиляции (вдохов) и компрессий грудной клетки такое же, как и при стандартной СЛР. Инфузионные растворы должны быть подогреты. В большинстве учебников приведена температура растворов 43 °С, хотя есть указания на внутривенное введение растворов более высокой температуры [7].

Поскольку метаболизм лактата в печени снижен, раствор Рингера не рекомендуется. В экспериментальных работах по использованию адреналина показана его способность улучшать коронарную перфузию без влияния на выживаемость. При температуре ниже 30 °С нецелесообразно вводить адреналин и амиодарон, так как снижены их метаболизм и активность адренергических рецепторов, что может привести к токсическому эффекту препаратов. При согревании до 30 °С интервал между введениями лекарственных средств увеличивают в два раза. При согревании аритмии, как правило, проходят самостоятельно (кроме фибрилляции желудочков). Дефибрилляцию можно осуществлять на догоспитальном этапе, но не более трех раз, поскольку при базальной температуре ниже 30 °С эффект невысокий. Гипотермия сопряжена с риском потенциальных осложнений.

Осложнения гипотермии
• Панкреатит
• Перитонит
• Желудочно-кишечные кровотечения
• Острый канальцевый некроз
• Тромбоз
• Метаболический ацидоз
• Рабдомиолиз
• Сердечные аритмии
• Аспирационная пневмония
• Гипотензия из-за значительной вазодилатации после согревания
• Отек легких
• Гангрена
• Компатмент-синдром.

После инициации согревания может наблюдаться снижение базальной температуры, что обусловлено снятием спазма периферических сосудов и постепенным восстановлением перфузии в более холодных периферических областях тела (конечности, кожа). Это может спровоцировать фибрилляцию желудочков на фоне охлаждения сердечной мышцы.

Описаны случаи кардиальных нарушений в течение 24 часов после согревания и стабилизации состояния, что указывает на необходимость постоянного мониторирования витальных функций в госпитальных условиях. Существует опасность фатального перераспределения внутрисосудистой жидкости, поэтому важным является нахождение пострадавшего в горизонтальном положении с постепенной мобилизацией даже стабильных пациентов.

Лечение больных с микседематозной комой имеет свою специфику. Сразу же после установления диагноза необходимо быстро восстановить уровень циркулирующих тиреоидных гормонов, восполнить дефицит глюкокортикоидов, скорректировать гипогликемию на фоне мероприятий по поддержанию жизненных функций и устранить провоцирующие состояния. Для быстрого восстановления уровня тиреоидных гормонов в крови может быть использован один из режимов терапии:
• левотироксин (LT4) в дозе 300–500 мкг в течение 5 минут внутривенно, затем — 50–100 мкг/день перорально или внутривенно;
• лиотиронин (LT3) в дозе 50–100 мкг в течение 5 минут внутривенно, затем тироксин (Т4) по 50–100 мкг/день перорально или внутривенно.

Для возмещения глюкокортикоидов внутривенно вводят гидрокортизон по 100 мг каждые 8 часов.

Мониторинг температуры тела

Для мониторирования температуры в клинике применяют несколько методов, которые можно также использовать и на догоспитальном этапе. Оптимальным в случае глубокой гипотермии является установка температурного датчика в нижней трети пищевода или в мочевом пузыре.

Ректальная температура неточно отображает базальную температуру, так как ее изменения могут происходить позже, чем внутренние. Поэтому измерение ректальной температуры рекомендуется при отсутствии возможности проведения измерения другими методами. Термометр следует вводить на 15 см и не погружать в холодные фекалии. Потенциальным осложнением является перфорация прямой кишки.

Температура барабанной перепонки достаточно точно отображает температуру мозга, поскольку кровоснабжение этой зоны происходит из внешней сонной артерии. Специальный датчик устанавливают во внешний слуховой проход. Могут быть неточности измерения, связанные с наличием ушной серы. Также существует риск травмирования барабанной перепонки.

Датчик, установленный в носоглотку, точно отображает базальную температуру, поскольку рядом расположена сонная артерия. Относительным противопоказанием является черепно-мозговая травма с ликворореей (перелом основания черепа).

Температура в подмышечной впадине измеряется при установлении датчика над подмышечной артерией при полностью приведенной верхней конечности. Температура в этой точке на 1 °C ниже, чем базальная в условиях нормо- и гипертермии. При глубокой гипотермии будет регистрироваться не базальная, а поверхностная температура тела, поэтому в данном случае эту методику не применяют.

Методы согревания

Ключевым моментом лечения пациентов с гипотермией является согревание. Существуют определенные разногласия по поводу преимуществ того или иного метода, однако клиницист принимает решение в зависимости от возможностей лечебного учреждения и состояния пациента.

Пассивное внешнее согревание проводят путем предотвращения дальнейших потерь тепла (укутывание, теплая одежда в теплой комнате), что позволяет генерировать тепло пострадавшим самостоятельно. Метод применим только при легкой гипотермии без сопутствующей патологии. Позволяет повышать базальную температуру на 0,5–2 °C в час.

Активное внешнее согревание осуществляется с помощью прикладывания тепла к коже. На догоспитальном этапе можно прикладывать теплые пакеты с водой на проекцию крупных сосудов (на шее, в паху, подмышечной области). Кроме того, используют радиаторы, конвекторы, согревающие матрасы. Согревание потоком воздуха (часто используется интраоперационно) является удобным и эффективным методом, позволяющим поднимать температуру на 2 °C в час. Понятно, что он более эффективен при комбинировании с другими методами (подача теплого кислорода и внутривенное введение теплых растворов).

Не рекомендуется погружение пациента полностью в теплую ванну, поскольку быстрое нагревание поверхности тела приведет к выраженной вазодилатации с высоким риском развития аритмий на фоне неадекватного мониторирования.

Хорошо зарекомендовал себя метод согревания путем погружения в теплую воду (42–45 °C) кистей рук, предплечий, ступней и голеней. При этом артериовенозные анастомозы пальцев конечностей служат теплообменниками. Метод позволяет нагревать до 9,9 °C в час.

Активное внутреннее согревание обеспечивается путем внутривенного введения теплых растворов в различные полости организма. Введение теплых растворов и подача теплого кислорода применяется у всех пациентов с гипотермией в комбинации с другими методами.

При проведении лаважа кишечника и желудка теплыми растворами нагревается ограниченная поверхность, поэтому метод применяется в комбинации с другими методиками. При этом существует риск регургитации.

После стернотомии или торакотомии проводят медиастенальный лаваж изотоническим раствором (40 °C). Закрытый торакальный лаваж выполняют после установки торакотомической трубки спереди и сзади. Он может спровоцировать фибрилляцию. Обе процедуры применяются в случае асистолии при наличии АИК.

Перитонеальный лаваж позволяет согревать со скоростью 1–3 °C в час и имеет определенный детоксикационный эффект при передозировке препаратов, быстрее согревает печень. Не рекомендуется применять у стабильных пациентов.

Экстракорпоральные методы согревания (гемодиализ, АИК, АЭМО) требуют определенных навыков и соответствующей аппаратуры. Использование АИК и АЭМО считается «золотым стандартом» в согревании пациентов с гипотермией. При этом необходимо системное введение антикоагулянтов, что может быть неприемлемым в случае травматических повреждений. Базальная температура может повышаться со скоростью 1–2 °C за 5 минут.

Параллельно с согреванием проводят коррекцию метаболических и электролитных нарушений с адекватной инфузионой терапией. После восстановления циркуляции придерживаются стандартной стратегии ведения постреанимационного периода. Рутинное применение стероидов, антибиотиков не рекомендуется, кроме случаев развития инфекционных осложнений.

При современных подходах к лечению гипотермии благоприятный исход с полным восстановлением неврологических функций возможен даже после нескольких часов асистолии. Выживаемость может достигать 64% в случае, если не было асфиксии до наступления гипотермии. При первичной асфиксии с последующей гипотермией (утопление, снежная лавина) прогноз крайне неблагоприятный.

Список литературы находится в редакции.